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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARI

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

MEDICINA INTERNA

PAOLO EMILIO MANCONI


2007
Il dolore
toracico
CASO CLINICO 1
 Maschio, 63 anni. Riferisce fastidio alla mano sinistra e
un dolore al petto, ma non si riesce ad acquisire
ulteriori dati per valutare il tipo di dolore.
 Avvertiva spossatezza ed uno strano formicolio alla
mano sinistra dalla sera prima. Si presenta
leggermente pallido, agitato ma non sudato né
dispnoico. Soffre da pochi giorni di cefalea episodica,
due episodi di epistassi la settimana precedente.
 Non ha mai avuto questo tipo di problemi e non soffre
di malattie cardiache.
 Parametri: SO2 97%; PAO/210/120 mmHg, FC
100/m' aritmico. Viene Consultato l’internista.
 Esito della visita: Fibrillazione atriale in iperteso.
CASO CLINICO 2

 Maschio, 57 anni, riferisce che, durante un pranzo per


festeggiare il suo pensionamento,ha avvertito un
dolore al petto, è pallido e sudato.
 D: "Mi faccia vedere dove ha male"
 R: "Sento un peso proprio qui al centro del petto" (con
la mano si tocca il petto) "Mi fa male anche la spalla"
(si tocca la spalla sinistra)
 Parametri vitali: PAO 115/75mmHg; FC 115/m'
aritmico; lieve dispnea.
 ECG + ENZIMI CARDIACI: IMA IN ATTO
CASO CLINICO 3
 Maschio, 27 anni, ciclista.
 Racconta di aver avvertito un dolore acuto all'emitorace di
sinistra, più accentuato verso la scapola.
 Non è particolarmente sofferente, ma lievemente dispnoico,
sudato (stava andando in bicicletta), il dolore non ha
irradiazione tipica.
 Non ci sono fattori di rischio, fuma 2-3 sigarette al
giorno, non ha familiari con fattori di rischio.
 Il dolore non si è presentato in seguito ad uno sforzo acuto:
era in bicicletta da ½ ora e stava percorrendo un tratto in
piano.
 Enfisema scoperto in occasione di un RX torace eseguito per
intervento di appendicectomia a 22 anni. In seguito non era
stato più visitato.
 Parametri vitali: SO2 84/86%, PAO 150/90mmHg, FC
110/m' ritmico. ECG nella norma.
 Visita + Rx torace: PNEUMOTORACE SPONTANEO (da rottura
di bolla apicale) IN PAZIENTE CON ENFISEMA POLMONARE.
CASO CLINICO 4
 Ragazza di 29 anni.
 Avverte un improvviso dolore retrosternale descritto
come oppressivo-costrittivo.
 Il dolore si aggrava con gli atti del respiro e la
posizione supina.
 Parametri vitali nella norma, ECG nella norma
 Si ricovera in osservazione per sospertta pericardite.
 Ecocardiografia: nella norma.
 Ad un’ anamnesi più approfondita emerge che la
paziente soffre di dispepsia, senso di peso gastrico,
aerofagia con frequenti eruttazioni.
 Endoscopia digestiva: Malattia da Reflusso Gastro-
esofageo
 Manometria esofagea: Spasmo Esofageo
Caso clinico 5
 Maschio di 50 anni, lievemente
iperteso, fumatore. Improvviso
gravissimo dolore trafittivo “lacerante”
al precordio, irradiato all’epigastrio e
alla zona lombare, sudorazione algida,
caduta al suolo
 Interviene 118, arriva al PS. ECG non
indicativo per ischemia. Enzimi
cardiaci e troponina normali. Il dolore e
lo schock persistono
Caso clinico 5
 Ecocardiogramma e TC torace:
aneurisma dissecante dell’aorta
toracica (III tipo, “distale”.
 Mentre si allestisce la sala
operatoria, il paziente muore
Qualsiasi struttura che si
trova all’interno del torace,
fatta eccezione per il
parenchima polmonare e la
pleura viscerale, può essere
responsabile di
dolore.
Il dolore toracico
 Rappresenta il 5% circa delle
visite effettuate in pronto
soccorso.
 Può essere l’ espressione
(talvolta unica) di svariate
patologie con diversi significati
prognostici.
 Può porre seri problemi di
diagnosi differenziale.
CAUSE DI DOLORE
TORACICO(1)
CARDIOVASCOLARI
 Angina Pectoris
 Infarto del miocardio
 Tachiaritmie
 Bradiaritmie
 Pericardite
 Dissecazione Aortica
 Rottura di Aneurisma
CAUSE DI DOLORE
TORACICO(2)
POLMONARI
 Pneumotorace
 Pneumomediastino
 Pleurite e Pleurodinia
 Embolia Polmonare
 Infarto Polmonare
 Ipertensione Polmonare
 Polmonite
 Tracheobronchite
 Tumori
CAUSE DI DOLORE
TORACICO(3)
GASTROINTESTINALI
 Malattie dell’ esofago (RGE, spasmo
esofageo, ernia iatale, esofagite, S. di
Mallory-Weiss)
 Ulcera Peptica
 Pancreatite
 Colecistite
 Sindrome della flessura splenica
 Perforazione di esofago, stomaco,
duodeno
CAUSE DI DOLORE
TORACICO(4)
MUSCOLO-SCHELETRICHE
 Costocondrite
 Discopatie o Artropatie cervico-dorsali
 Spasmo muscolare e fibrosite
 Algie della parete toracica(aspecifiche)
CAUSE DI DOLORE
TORACICO(5)
MISCELLANEA
 Stati ansiosi (sindrome da
iperventilazione)
 Herpes Zoster
 Neoplasie della parete toracica
 Dolori mammari
CARATTERIZZAZIONE DEL
DOLORE
 STORIA DEL PZ.
 SEDE
 TIPO
 IRRADIAZIONE
 DURATA
 SINTOMI ASSOCIATI
 FATTORI SCATENANTI O
AGGRAVANTI
 FATTORI ALLEVIANTI
Dati anamnestici
 Eta’
 Abitudini di vita
(fumo,caffè,attività lavorativa…)
 Malattie pregresse
 Costituzione fisica
 Precedente dolore
Sede
 Emitorace (dx o sx)
 Retrosternale
 Precordiale
 Interscapolare
Tipo di dolore
 Costrittivo - gravativo
 Puntorio
 Trafittivo
 Urente
Irradiazione
 Spalla sx
 Braccio sx
 Collo
 Mandibola
 Regione interscapolare
 Regione epigastrica
Durata

Molto importante nel sospetto di


dolore toracico di origine
cardiaca!

 < 2 min.: Nessun significato


 >2 min. e <15 min.: Angina
pectoris
 <15 min. e >30 min.: Significato
incerto
 >30 min.:Infarto miocardico
Sintomi Associati
 Sudorazione
 Nausea e vomito
 Cardiopalmo
 Dispnea
 Febbre
 Tosse (secca, produttiva..)
Fattori
scatenanti/aggravavan
ti
 Stress fisico
(sforzi,malattie,traumi)
 Stress emotivo
 Posizione
 Movimenti respiratori
 Pasti abbondanti
Sollievo dal dolore
 Riposo
 Postura
 Nitroderivati
 Antiacidi
ORIENTAMENTO
DIAGNOSTICO
 Primo obiettivo
 Riconoscimento di emergenza
e di quadro clinico minaccioso per
la vita:
 dolore con dispnea, sincope,
ipotensione grave, cianosi,
sudorazione profusa,turbe del
ritmo cardiaco,alterazioni ECG.
ORIENTAMENTO
DIAGNOSTICO
Secondo obiettivo
Differenziare tre situazioni:

 DOLORE ACUTO GRAVE DI NUOVA


INSORGENZA

 DOLORE EPISODICO RICORRENTE

 DOLORE TORACICO PERSISTENTE


DOLORE ACUTO GRAVE DI
NUOVA INSORGENZA
 Anamnesi accurata
 ESAME OBIETTIVO:
 PRESSIONE ARTERIOSA
 POLSO
 PARETE TORACICA
 CAMPI POLMONARI
 CUORE E VASI
 ADDOME
 ARTI
DOLORE ACUTO GRAVE DI
NUOVA INSORGENZA
 FATTORI DI RISCHIO PER CORONAROPATIA
 SESSO (M>F)
 ETA’
 FAMILIARITA’
 FUMO DI TABACCO
 IPERTENSIONE
 IPERCOLESTEROLEMIA
 IPERTRIGLICERIDEMIA
 OBESITA’
 VITA SEDENTARIA
 ECCESSIVO CONSUMO DI ALCOLICI
 DIABETE MELLITO
 CONTRACCETTIVI ORALI, ESTROGENI, MENOPAUSA
DOLORE EPISODICO
RICORRENTE
Anamnesi dettagliata ed es. obiettivo accurato.
Tre gruppi di situazioni:
a) correlate con alta probabilità ad angina
b) atipiche, ma possibile correlazione con angina
c) scarsissima probabilità di correlarsi con angina o
ischemia miocardica.
DOLORE TORACICO
PERSISTENTE
Dolore persistente per molte ore o giorni:
- più probabilmente non coronarico;
- più probabilmente riferibile ad altre
patologie come pericardite, disturbi
muscolo-scheletrici, polmonari o
gastrointestinali.
APPROCCIO AL PAZIENTE CON
DOLORE PERSISTENTE

1. Anamnesi ed esame obiettivo completo


2. Indagini eventualmente da richiedere
a. ECG
b. Rx Torace
c. TC Torace
d. EGDS, pH-metria, Monometria, ecc.
e. Rx spalla, rachide, coste
f. Ecocardiogramma
Angina Pectoris (1)

Dolore retrosternale percepito


come sensazione di tensione,
pesantezza, compressione o
bruciore caratteristicamente non
focale. Il dolore anginoso è
tipicamente esacerbato dallo
sforzo fisico o dallo stress
emozionale
Angina Pectoris (2)

Sintomatologia Classica:
 Il dolore può essere irradiato alla spalla
sinistra o al braccio, oppure al collo e alla
mandibola
Forme Atipiche:
 Dolore puntorio
 Dolore simile a eccesso di gas intestinali
 Fastidio alla mascella, ai denti, alle braccia, o
alla schiena
 Fastidio che comincia all’epigastrio e dopo si
irradia al torace
 Dispnea (accorciamento del respiro) con un
dolore non ben definito
Angina Pectoris (3)

L’angina pectoris solitamente


comincia gradualmente e termina
in pochi minuti (da 2 a 10 minuti).

Il dolore si interrompe
precocemente con il riposo o la
somministrazione di
“nitroglicerina sublinguale”.
Infarto Miocardico
Acuto (IMA)(1)
Il dolore toracico dell’infarto acuto
del miocardio è generalmente un
dolore molto forte e prolungato nel
tempo (> 30 min), non attenuato
dalla somministrazione di
nitroglicerina sublinguale.
È solitamente accompagnato da
nausea e sudorazione profusa.
Infarto Miocardico
Acuto (IMA)(2)
Il dolore toracico a volte può non
essere presente o essere di
scarsa intensità in soggetti con
IMA.
Ciò viene definito “infarto
silente”.
Risulta più frequente nell’anziano
e nel diabetico.
Embolia Polmonare

Dolore ad insorgenza improvvisa,


simil-anginoso, in genere
soffocante.
Localizzato preferenzialmente ad
un emitorace.
Da sospettare in soggetti allettati
e/o con storia di trombosi venosa
profonda.
Pericardite

Il dolore nella pericardite è


solitamente ad insorgenza acuta e
coinvolge l’area toracica
precordiale o retrosternale,
irradiandosi al collo, alla spalla
sinistra o al “trapezio”.
Risulta spesso esacerbato dagli
atti del respiro e dalla posizione
sdraiata. È invece alleviato dal
Pericardite
Pericardite
Dissezione Aortica

Il dolore è assolutamente
improvviso, intenso e prolungato
nel tempo. In base alla sede in cui
è avvenuta la dissezione, il dolore
può essere irradiato alla schiena.
Il dolore viene descritto come “da
strappo” ed è così violento che i
pazienti riferiscono di non aver
mai provato nulla di simile in tutta
Dissezione Aortica
Reflusso Gastro-
esofageo
È una causa abbastanza comune di
dolore viscerale in regione epigastrica e
retrosternale.

Consiste di solito in una diffusa


sensazione di bruciore che si riaccende
quando i succhi gastrici risalgono lungo
l’esofago.

Si acuisce tipicamente dopo pasti


abbondanti, in posizione sdraiata,
piegando in avanti il torace e in seguito
Spasmo Esofageo
Diffuso
Dolore retrosternale molto simile
a quello dell’angina pectoris, e
che può irradiarsi anche al
braccio sinistro.

Può essere alleviato


dall’assunzione di nitroderivati
per via sublinguale, che
determinano rilassamento della
Costocondrite

Il dolore può essere sia acuto e di


breve durata, che un dolore
smorzato che dura da alcune ore
a interi giorni.

E’ solitamente acuito dai


movimenti toracici o dalle
profonde ispirazioni
Pneumotorace

Un pneumotorace spontaneo
scatena un violento dolore
toracico accompagnato da
dispnea.
Pneumo
torace
Dolore Toracico Ansia-
correlato
Il dolore toracico correlato ad uno
stato ansioso può assumere
molte forme diverse.

Spesso è focale e può avere sede


precordiale.

Palpitazioni ed altri disturbi


somatici sono molto comuni in
DOLORE TORACICO

Alterazioni ECG

Dolore acuto Dolore ricorrente

Controllare enzimi Valutazione per


cardiaci angina

enzimi Prova da sforzo o


normali ECG sec. Holter
enzimi elevati

Negativ
ANEURISMA
INFARTO ANGINA a
DISSECANTE
MIOCARDIO Valutazione
EMBOLIA per dolore
Negativa
POLMONARE pleurico
DOLORE TORACICO

Nessuna alterazione ECG

Rx torace Valutazione per


patologico dolore pleurico

DOLORE
PLEURICO Negativa
Neoplasia Patologia
polmonare delle coste
Rx transito Alterazioni
Endoscopia muscolo -
scheletriche

Reflusso Osteocondrit
Normali
GE TUMORE e
Herpes
ESOFAGEO
zooster
pH-metria
24 h
Alterata
Normale
Manometria
esofagea Reflusso
GE

Normale Alterata

DOLORE IDIOPATICO
CRONICO
ACALASIA SPASMO
ESOFAGEO
DIFFUSO
ESOFAGO A
SCHIACCIANOCI