T i n j a u a np u s t a k a

MANAJEMEN PERIOPERATIF PADA HIPERTENSI

Ma d e Wi r y a n a B a g i a n / S M FI l muAn e s t e s i d a nR e a n i ma s i F K Un u d / R S UPS a n g l a hDe n p a s a r

e-mail: wiryana_made@yahoo.com

S UM M AR Y P E R I OP E R A T I VE M ANAGE ME NT OF HYP E R T E NS I ON

Hy p e r t e n s i o ni s a l e a d i n gc a u s e o f d e a t ha n dt h e mo s t f r e q u e n t p r e o p e r a t i v e a b n o r ma l i t yi ns u r g i c a l p a t i e n t s , a n db e c o me ma j o rr i s kf a c t o rf o rc a r d i a c , c e r e b r a l , r e n a l a n dv a s c u l a rd i s e a s ed u r i n gi n t r a o p e r a t i v eo rp o s t -o p e r a t i v ep e r i o d e . Ag r e s s i v e c o n t r o l l e dh y p e r t e n s i o nwi l l d e c r e a s e c o mp l i c a t i o n s d u e t ot h e d a ma g e o f e n do r g a n s . C o n s e q u e n c e s b yt a k i n ga n t i -h y p e r t e n s i v e a g e n t s i s t h e i n t e r a c t i o nwi t ho t h e r me d i c a t i o n s t h a t b e i n gu s e dd u r i n gs u r g e r y . C o n s i d e r a t i o nmu s t b e t a k e ne s p e c i a l l yd u e t ot h e h a l f l i f ea n da d j u s t me n t d o s eo f t h i s me d i c a t i o n s . T h eNa t i o n a l C o mmi t t e e7( J NC 7 ) o np r e v e n t i o n , d e t e c t i o n , e v a l u a t i o na n d t r e a t me n t o f h i g hb l o o dp r e s s u r e 2 0 0 3 , d e g r e e o f h y p e r t e n s i o nc a nb e c l a s s i f i e di n t op r e -h y p e r t e n s i o n( 12 0 -13 9 / 8 0 -8 9 ) , h y p e r t e n s i o ns t a g e 1( 140 -15 9 / 9 0 -9 9mmHg ) a n dh y p e r t e n s i o ns t a g e 2( s y s t o l i c p r e s s u r e

16 0mmHgo r d i a s t o l i c p r e s s u r e 10 0mmHg ) .

Ac c o r d i n gt ot h ee t i o l o g y , h y p e r t e n s i o nc a nb ec l a s s i f i e di n t op r i ma r yh y p e r t e n s i o n( 8 0 -9 5 %) a n ds e c o n d a r yh y p e r t e n s i o n( 10 15 %) d u et ot h ec a u s e s . Us u a l l yh y p e r t e n s i o na l wa y sh a sa s s o c i a t i o n wi t ha b n o r ma l i t yo f s y mp a t h e t i ca c t i v i t y , i n c r e a s i n gt h e p h e r i p h e r a l v a s c u l a r r e s i s t a n c e( S VR ) o r i n c r e a s i n gb o t ho f t h e m. B u t t h emo s t c o mmo nc a u s eo f h y p e r t e n s i o ni s i n c r e a s i n gt h e p h e r i p h e r a l v a s c u l a r r e s i s t a n c e . Ma n a g e me n t p e r i o p e r a t i v eo f h y p e r t e n s i o ni n c l u d e s e v a l u a t i o na n do p t i ma l i s e dp a t i e n t s c o n d i t i o np r e o p e r a t i v e , ma n a g e me n t p a t i e n t swh ou n d e r i n f l u e n c e do f a n e s t h e t i ca g e n t sa n dt r e a t me n t p o s t o p e r a t i v e . P a t i e n t wi t h h y p e r t e n s i o ni n c l i n e t oh a v e i n s t a b i l i t yh a e mo d i n a mi c a n dmo r e s e n s i t i v e t oa n e s t h e s i a a n ds u r g e r yp r o c e d u r e s , s oc a r e f u l l mu s t b e t a k e na t t h e b e g i n n i n go f a n e s t h e s i a a n ds u r g e r yu n t i l p o s t o p e r a t i v e l y , e s p e c i a l l yt oc o n t r o l h e mo d y n a mi c . T h e b e s t mo n i t o r i n gf o r p a t i e n t wi t hh y p e r t e n s i o ni s b yu s i n gs u i t a b l ea n e s t h e t i ct e c h n i q u e s , a n e s t h e t i ca g e n t s a n da n t i h y p e r t e n s i v ea g e n t s . P o s t o p e r a t i v eh y p e r t e n s i o nc a nb eh a p p e n e dd u et os e v e r a l f a c t o r ss u c ha s , i n a d e q u a t ea n t i h y p e r t e n s i v ea g e n t s , r e s p i r a t o r yd i s t u r b a n c e , p a i n , f l u i do v e r l o a d , o r d i s t e n d e do f t h eb l a d d e r .E x c e l l e n t p e r i o p e r a t i v ema n a g e me n t o f h y p e r t e n s i o np a t i e n t sb e f o r e s u r g e r ywi l l d e c r e a s emo r b i d i t ya n dmo r t a l i t yr a t e . Ke y wo r d s : p e r i o p e r a t i v ema n a g e me n t o f h y p e r t e n s i o n , h y p e r t e n s i v ed i s e a s e

P E NDAHUL UAN

d i p e r o l e hd a r i F raming h am Heart S t ud y me n y a t a k a n b a h wa p r e v a l e n s ih i p e r t e n s it e t a pa k a n me n i n g k a t

Hi p e r t e n s i a d a l a hp e n y a k i t y a n gu mu m d i j u mp a i . Di p e r k i r a k a n s a t u d a r i e mp a t p o p u l a s i d e wa s a d i Ame r i k a a t a us e k i t a r6 0j u t ai n d i v i d ud a nh a mp i r1 mi l y a r p e n d u d u kd u n i a me n d e r i t a h i p e r t e n s i , d e n g a nma y o r i t a s d a r i p o p u l a s i i n i me mp u n y a i r i s i k oy a n gt i n g g i u n t u k me n d a p a t k a nk o mp l i k a s i k a r d i o v a s k u l e r .
1-4

me s k i p u n s u d a h d i l a k u k a n d e t e k s i d i n i d e n g a n d i l a k u k a n p e n g u k u r a nt e k a n a nd a r a h( T D)s e c a r at e r a t u r . P a d a p o p u l a s ib e r k u l i tp u t i h d i t e mu k a n h a mp i r 1/ 5 me mp u n y a i t e k a n a n d a r a h s i s t o l i k ( T DS ) l e b i h b e s a r d a r i 16 0 / 9 5 mmHg d a n h a mp i r s e p a r u h n y a me mp u n y a i T DS l e b i hb e s a r d a r i 140 / 9 0 mmHg .P r e v a l e n s i h i p e r t e n s i

J Peny Dalam, V olume 9 Nomor 2 Mei 2008

Da t ay a n g

144

tertinggi ditemukan pada populasi bukan kulit putih.

2,5

of high b lood p res s ure tahun 2003, klasifikasi hipertensi dibagi atas prehipertensi, hipertensi derajat 1 dan 2 (lihat tabel 1).

Hipertensi yang tidak terkontrol yang dibiarkan lama akan mempercepat terjadinya arterosklerosis dan hipertensi sendiri merupakan faktor risiko mayor terjadinya penyakit-penyakit jantung, serebral, ginjal dan vaskuler.
3

Tabel 1. Klasifikasi hipertensi menurut JNC 7

Pengendalian hipertensi yang agresif akan Klasifikasi TD TDS (mmHg) TDD (mmHg)

menurunkan komplikasi terjadinya infark miokardium, gagal jantung kongestif, stroke, gagal ginjal, penyakit oklusi perifer dan diseksi aorta, sehingga morbiditas dapat dikurangi.
3,6

Normal Prehipertensi Hipertensi derajat 1 Hipertensi derajat 2

< 120 120-139 140-159

dan < 80 atau 80-89 atau 90-99 atau

Konsekuensi dari penggunaan obat-

obat antihipertensi yang rutin mempunyai potensi terjadinya interaksi dengan obat-obat yang digunakan selama pembedahan. Banyak jenis obat-obatan yang

160

100

harus tetap dilanjutkan selama periode perioperatif, dimana dosis terakhir diminum sampai dengan 2 jam sebelum prosedur pembedahan dengan sedikit air dan dilanjutkan kembali pada saat pemulihan dari pengaruh anestesia.
7

TD, Tekanan Darah; TDS, Tekanan Darah Sistolik; TDD, Tekanan darah diastolik.

Klasifikasi di atas untuk dewasa 18 tahun ke atas. Hasil pengukuran TD dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk posisi dan waktu pengukuran, emosi, aktivitas, obat yang sedang dikonsumsi dan teknik pengukuran TD. Kriteria ditetapkan setelah dilakukan 2 atau lebih

Tingginya angka penderita hipertensi dan

bahayanya komplikasi yang bisa ditimbulkan akibat hipertensi ini menyebabkan pentingnya pemahaman para ahli anestesia dalam manajemen selama periode perioperatif. Periode perioperatif dimulai dari hari

pengukuran TD dari setiap kunjungan dan adanya riwayat peningkatan TD darah sebelumnya. dengan klasifikasi prehipertensi
3

dimana dilakukannya evaluasi prabedah, dilanjutkan periode selama pembedahan sampai pemulihan pasca bedah.
1,7

Penderita

mempunyai

progresivitas yang meningkat untuk menjadi hipertensi. Nilai rentang TD antara 130-139/80-89 mmHg

DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI HIPERTENSI

mempunyai risiko 2 kali berkembang menjadi hipertensi dibandingkan dengan nilai TD yang lebih rendah dari nilai itu.
2

Diagnosis suatu keadaan hipertensi dapat ditegakkan bila ditemukan adanya peningkatan tekanan arteri diatas nilai normal yang diperkenankan berdasarkan umur, jenis kelamin dan ras. Batas atas tekanan darah

Di

samping

itu

klasifikasi

hipertensi

berdasarkan penyebabnya, dapat dibagi dalam 2 penyebab dasar, yaitu sebagai berikut:
5,8

1. Hipertensi primer (esensial, idiopatik). 2. Hipertensi sekunder: A. Hipertensi sistolik dengan tekanan nadi melebar:

normal yang diijinkan adalah sebagai berikut : Dewasa Dewasa muda (remaja) Anak usia prasekolah Anak < 1 tahun (infant) 140/90 mmHg 100/75 mmHg 85/55 mmHg 70/45 mmHg

Regurgitasi aorta, tirotoksikosis, PDA. sistolik dan diastolik dengan

B. H i p e r t e n s i

peningkatan SVR:

Renal: glomerulonefritis akut dan kronis, pyelonefritis, polikistik ginjal, stenosis arteri renalis.

Menurut T he Joint National C ommittee 7 (JNC 7) on p rev ention, detec tion, ev aluation, and treatment

Manajemen Perioperatif pada Hipertensi Made Wiryana

145

Endokrin: Sindroma Chusing, hiperplasia adrenal congenital, sindroma Conn

hipertensi dipertahankan pada tekanan yang tinggi.

Tekanan darah berbanding lurus dengan curah jantung dan SVR, dimana persamaan ini dapat dirumuskan dengan menggunakan hukum Law, yaitu:
1,9

(hiperaldosteronisme primer), phaeochromacytoma, hipotiroidisme.

Neurogenik: peningkatan TIK, psikis (White Coat Hypertension), porfiria akut, tanda-tanda keracunan. BP = CO x SVR

Penyebab

lain:

c o a rc t a t i o n

dari

aorta,

Secara fisiologis TD individu dalam keadaan normal ataupun hipertensi, dipertahankan pada CO atau SVR tertentu. Secara anatomik ada 3 tempat yang mempengaruhi TD ini, yaitu arterial, vena-vena post

polyarteritis

nodosa,

hiperkalsemia,

peningkatan volume intravaskuler (overload).

PA TOGENESIS TERJADINY A HIPERTENSI

kapiler (venous capacitance) dan jantung. Sedangkan ginjal merupakan faktor keempat lewat pengaturan

Hanya berkisar 10-15% kasus hipertensi yang diketahui penyebabnya secara spesifik. Hal ini penting menjadi bahan pertimbangan karena beberapa dari kasus-kasus hipertensi tersebut bisa dikoreksi dengan terapi definitif pembedahan, seperti penyempitan arteri

volume cairan intravaskuler (gambar 1). Hal lain yang ikut berpengaruh adalah baroreseptor sebagai pengatur aktivitas saraf otonom, yang bersama dengan mekanisme humoral, termasuk sistem rennin-angiotensin-aldosteron akan menyeimbangkan fungsi dari keempat tersebut. Faktor terakhir adalah pelepasan hormon-hormon lo-

renalis, coarctation dari aorta, pheochromocytoma , cushing s disease, akromegali, dan hipertensi dalam kehamilan. Sedangkan hipertensi yang tidak diketahui

kal yang berasal dari endotel vaskuler dapat juga mempengaruhi pengaturan SVR. Sebagai contoh, nitrogen oksida (NO) berefek vasodilatasi dan endotelin-1 berefek vasokonstriksi.
9

penyebabnya sering disebut sebagai hipertensi esensial. Hipertensi esensial menduduki 80-95% dari kasus-kasus hipertensi.
1,3,9,10

Secara umum hipertensi selalu

dihubungkan dengan ketidaknormalan peningkatan aktivitas simpatis, yaitu terjadi peningkatan baseline dari curah jantung (CO), seperti pada keadaan febris, hipertiroidisme atau terjadi peningkatan resistensi pembuluh darah perifer (SVR) atau kedua-duanya. Peningkatan SVR merupakan penyebab hipertensi pada mayoritas penderita hipertensi.
1,3

Pola perkembangan

terjadinya hipertensi, awalnya CO meningkat, tetapi SVR dalam batas-batas normal. Ketika hipertensi semakin progresif, CO kembali normal tetapi SVR meningkat menjadi tidak normal. A fterload jantung yang meningkat secara kronis menghasilkan LVH ( left ventricle hypertrophy) dan merubah fungsi diastolik. Hipertensi juga merubah autoregulasi serebral sehingga cerebral blood flow (CBF) normal untuk penderita Gambar 1. Anatomi tempat bekerjanya obat-obat
9

antihipertensi dalam tubuh

146

Peny Dalam, V olume 9 Nomor 2 Mei

2008

FARMAKOLOGI DASAR OBA T-OBA T ANTIHIPERTENSI

Penilaian ada tidaknya kerusakan atau komplikasi target organ yang telah terjadi. Penilaian yang akurat tentang status volume cairan tubuh penderita.

Obat antihipertensi bekerja pada reseptor tertentu yang tersebar dalam tubuh.
8,9

Kategori

obat

Penentuan kelayakan penderita untuk dilakukan tindakan teknik hipotensi, untuk prosedur

antihipertensi dibagi berdasarkan mekanisme atau prinsip kerjanya, yaitu: 1. Diuretika, menurunkan TD dengan cara mengurangi natrium tubuh dan volume darah, sehingga CO berkurang. diuretics. 2. Golongan simpatolitik / simpatoplegik, menurunkan TD dengan cara menumpulkan refleks arkus simpatis sehingga menurunkan resistensi pembuluh darah p e r i f e r, menghambat fungsi kardiak, Contohnya: golongan thiazide, loop

pembedahan yang memerlukan teknik hipotensi. Semua data-data di atas bisa didapat dengan melakukan anamnesis riwayat perjalanan penyakitnya, pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin dan prosedur diagnostik lainnya.
2,11

Penilaian status volume cairan

tubuh adalah menyangkut apakah status hidrasi yang dinilai merupakan yang sebenarnya ataukah suatu relatif hipovolemia (berkaitan dengan penggunaan diuretika dan vasodilator). Disamping itu penggunaan diuretika yang rutin, sering menyebabkan hipokalemia dan hipomagnesemia yang dapat menyebabkan peningkatan risiko terjadinya aritmia.
5,11,12

meningkatkan pengisian vena sehingga terjadi penurunan CO. Contohnya: beta dan alpha block er ,

methyldopa dan clonidine, ganglion block er , dan post ganglionic symphatetic block er (reserpine, guanethidine). 3. V asodilator langsung, menurunkan TD dengan cara relaksasi otot-otot polos vaskuler. Contoh: nitroprusside, hydralazine, calcium channel block er . 4. Golongan penghambat produksi atau aktivitas Angiotensin, penghambatan ini menurunkan resistensi perifer dan volume darah, yaitu dengan menghambat angiotensin I menjadi angiotensin II dan menghambat metabolisme dari bradikinin.

Untuk evaluasi jantung,

EKG dan x-ray toraks akan sangat membantu. Adanya LVH dapat menyebabkan meningkatnya risiko iskemia miokardial akibat ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Untuk evaluasi ginjal, urinalisis, serum kreatinin dan BUN sebaiknya diperiksa untuk memperkirakan seberapa tingkat kerusakan parenkim ginjal. Jika ditemukan ternyata gagal ginjal kronis, maka adanya hiperkalemia dan peningkatan volume plasma perlu diperhatikan. Untuk evaluasi serebrovaskuler, riwayat adanya stroke atau TIA dan adanya retinopati
5

MANAJEMEN PERIOPERA TIF PENDERITA HIPERTENSI

hipertensi perlu dicatat.

Tujuan pengobatan hipertensi

adalah mencegah komplikasi kardiovaskuler akibat tingginya TD, termasuk penyakit arteri koroner, stroke, C H F, aneurisme arteri dan penyakit ginjal. akan

Pe n i l a i a n Pr e o p e r a t i fd a n Pe r s i a p a n Pr e o p e r a t i f Pe n d e r i t a Hi p e r t e n s i Penilaian preoperatif penderita-penderita

Diturunkannya

TD

secara

farmakoligis

menurunkan mortalitas akibat penyakit jantung sebesar 21%, menurunkan kejadian stroke sebesar 38%, menurunkan penyakit arteri koronaria sebesar 16%.
11

hipertensi esensial yang akan menjalani prosedur pembedahan, harus mencakup 4 hal dasar yang harus dicari, yaitu:
10,11

Jenis pendekatan medikal yang diterapkan dalam terapi hipertensinya.

Pe r t i mb a n g a nAn e s t e s i aPe n d e r i t aHi p e r t e n s i Sampai saat ini belum ada protokol untuk

Manajemen Perioperatif pada Hipertensi Made Wiryana

147

penentuan TD berapa sebaiknya yang paling tinggi yang sudah tidak bisa ditoleransi untuk dilakukannya penundaan anestesia dan operasi.
12,13

dengan pemberian obat antihipertensi yang bersifat rapid acting.

16

Perlu dipahami bahwa penderita hipertensi

Namun banyak

cenderung mempunyai respon TD yang berlebihan pada periode perioperatif. Ada 2 fase yang harus menjadi

literatur yang menulis bahwa TDD 110 atau 115 adalah cut-off point untuk mengambil keputusan penundaan anestesia atau operasi kecuali operasi emergensi.
11,12

pertimbangan, yaitu saat tindakan anestesia dan postoperasi. Contoh yang sering terjadi adalah hipertensi akibat laringoskopi dan respons hipotensi akibat pemeliharaan anestesia. Pasien hipertensi preoperatif yang sudah dikontrol tekanan darahnya dengan baik akan mempunyai hemodinamik yang lebih stabil
11,13,14

Kenapa TD diastolik (TDD) yang dijadikan tolak ukur, karena peningkatan TD sistolik (TDS) akan meningkat seiring dengan pertambahan umur, dimana perubahan ini lebih dianggap sebagai perubahan fisiologik dibandingkan patologik. Namun beberapa ahli

dibandingkan yang tidak dikontrol dengan baik..

menganggap bahwa hipertensi sistolik

lebih besar Perlengkapan Monitor Berikut ini ada beberapa alat monitor yang bisa kita gunakan serta maksud dan tujuan penggunaanya:
5

risikonya untuk terjadinya morbiditas kardiovaskuler dibandingkan hipertensi diastolik. Pendapat ini muncul karena dari hasil studi menunjukkan bahwa terapi yang dilakukan pada hipertensi sistolik dapat menurunkan yang terapi akan

EKG: minimal lead V5 dan II atau analisis multipel lead ST, karena pasien hipertensi punya risiko tinggi untuk mengalami iskemia miokard.

risiko terjadinya stroke dan MCI pada populasi berumur tua. Dalam pada banyak uji klinik,

antihipertensi

penderita

hipertensi

TD: monitoring secara continuous TD adalah esensial kateter Swan-Ganz: hanya digunakan untuk penderita hipertensi dengan riwayat CHF atau MCI berulang.

menurunkan angka kejadian stroke sampai 35%-40%, infark jantung sampai 20-25% dan angka kegagalan jantung diturunkan sampai lebih dari 50%.
2,12

Menunda

operasi hanya untuk tujuan mengontrol TD mungkin tidak diperlukan lagi khususnya pada pasien dengan kasus hipertensi yang ringan sampai sedang. Namun pengawasan yang ketat perlu dilakukan untuk menjaga kestabilan hemodinamik, karena hemodinamik yang labil mempunyai efek samping yang lebih besar terhadap kardiovaskular dibandingkan dengan penyakit

Pulse ox ymeter: digunakan untuk menilai perfusi dan oksigenasi jaringan perifer.

Analiz er end-tidal CO2: Monitor ini berguna untuk membantu kita mempertahankan kadar CO2. Suhu atau temperature.

Premedikasi Premedikasi dapat menurunkan kecemasan preoperatif penderita hipertensi. Untuk hipertensi yang ringan sampai dengan sedang mungkin bisa

hipertensinya itu sendiri. Penundaan operasi dilakukan apabila ditemukan atau diduga adanya kerusakan target organ sehingga evaluasi lebih lanjut perlu dilakukan sebelum operasi. American
15

The American Heart Association / of C a rd i o l o g y (AHA/ACC)

menggunakan ansiolitik seperti golongan benz odiaz epin atau midaz olam. Obat antihipertensi tetap dilanjutkan sampai pada hari pembedahan sesuai jadwal minum obat dengan sedikit air non partikel. Beberapa klinisi

College

mengeluarkan acuan bahwa TDS TDD

180 mmHg dan/atau

110 mmHg sebaiknya dikontrol sebelum

dilakukan operasi, terkecuali operasi bersifat urgensi. Pada keadaan operasi yang sifatnya urgensi, TD dapat dikontrol dalam beberapa menit sampai beberapa jam

menghentikan penggunaan ACEinhibitor dengan alasan bisa terjadi hipotensi intraoperatif.

148

Peny Dalam, V olume 9 Nomor 2 Mei

2008

Induksi Anestesi Induksi anestesia dan intubasi endotrakea sering menimbulkan goncangan hemodinamik pada pasien hipertensi. Saat induksi sering terjadi hipotensi namun saat intubasi sering menimbulkan hipertensi. Hipotensi diakibatkan vasodilatasi perifer terutama pada keadaan kekurangan volume intravaskuler sehingga preloading cairan penting dilakukan untuk tercapainya

penderita hipertensi.

Untuk pemilihan pelumpuh otot

vekuronium atau cis-atrakurium lebih baik dibandingkan atrakurium atau pankuronium. Untuk volatile,

sevofluran bisa digunakan sebagai obat induksi secara inhalasi.

8,10

Pemelih araan Anestesia dan Monitoring Tujuan pencapaian hemodinamik yang diinginkan selama pemeliharaan anestesia adalah meminimalkan terjadinya fluktuasi TD yang terlalu l e b a r.

normovolemia sebelum induksi. Disamping itu hipotensi juga sering terjadi akibat depresi sirkulasi karena efek

dari obat anestesi dan efek dari obat antihipertensi yang sedang dikonsumsi oleh penderita, seperti ACE inhibitor dan angiotensin receptor blocker .
3,8,10

Mempertahankan kestabilan hemodinamik selama periode intraoperatif adalah sama pentingnya dengan pengontrolan hipertensi pada periode preoperatif.
10

Hipertensi yang

Pada

terjadi biasanya diakibatkan stimulus nyeri karena laringoskopi dan intubasi endotrakea yang bisa

hipertensi kronis akan menyebabkan pergeseran kekanan autoregulasi dari serebral dan ginjal. Sehingga pada penderita hipertensi ini akan mudah terjadi penurunan aliran darah serebral dan iskemia serebral jika TD diturunkan secara tiba-tiba. Terapi jangka panjang dengan obat antihipertensi akan menggeser kembali kurva autregulasi kekiri kembali ke normal. Dikarenakan kita tidak bisa mengukur autoregulasi serebral sehingga ada beberapa acuan yang sebaiknya diperhatikan, yaitu:
8

menyebabkan takikardia dan dapat menyebabkan iskemia miokard. Angka kejadian hipertensi akibat tindakan laringoskopi-intubasi endotrakea bisa mencapai 25%. Dikatakan bahwa durasi laringoskopi dibawah 15 detik dapat membantu meminimalkan terjadinya fluktuasi hemodinamik Beberapa teknik dibawah ini bisa dilakukan sebelum tindakan laringoskopi-intubasi untuk menghindari terjadinya hipertensi.
3,10

Penurunan MAP sampai dengan 25% adalah batas bawah yang maksimal yang dianjurkan untuk penderita hipertensi.

Dalamkan anestesia dengan menggunakan gas volatile yang poten selama 5-10 menit. Berikan opioid (fentanil 2,5-5 mikrogram/kgbb, alfentanil 15-25 mikrogram/kgbb, sufentanil 0,250,5 mikrogram/kgbb, atau ramifentanil 0,5-1 mikrogram/kgbb).

Penurunan MAP sebesar

55% akan menyebabkan

timbulnya gejala hipoperfusi otak. Terapi dengan antihipertensi secara signifikan menurunkan angka kejadian stroke. Pengaruh hipertensi kronis terhadap autoregulasi ginjal, kurang lebih sama dengan yang terjadi pada serebral. Anestesia aman jika dipertahankan dengan berbagai teknik tapi dengan memperhatikan kestabilan hemodinamik yang kita inginkan. Anestesia dengan volatile (tunggal atau dikombinasikan dengan N O),
2

Berikan lidokain 1,5 mg/kgbb intravena atau intratrakea. Menggunakan beta-adrenergik blockade dengan esmolol 0,3-1,5 mg/kgbb, propanolol 1-3 mg, atau labetatol 5-20 mg).

Menggunakan anestesia topikal pada airway. Pemilihan obat induksi untuk penderita

hipertensi adalah bervariasi untuk masing-masing klinisi. Propofol, barbiturate, benzodiazepine dan etomidat tingkat keamanannya adalah sama untuk induksi pada

anestesia imbang (balance anesthesia) dengan opioid + N O +pelumpuh otot, atau anestesia total intravena bisa
2

digunakan untuk pemeliharaan anestesia. Anestesia re-

Manajemen Perioperatif pada Hipertensi Made Wiryana

149

gional dapat dipergunakan sebagai teknik anesthesia, namun perlu diingat bahwa anestesia regional sering menyebabkan hipotensi akibat blok simpatis dan ini sering dikaitkan
10

Labetatol Propanolol Trimethapane Phentolamine Diazoxide Hydralazine Nifedipine (sublingual) Methyldopa Nicardipine

5-20 mg 1-3 mg 1-6 mg/menit 1-5 mg 1-3 mg/kgbb perlahan 5-20 mg

1-2 menit 1-2 menit 1-3 menit 1-10 menit 2-10 menit 5-20 menit

4-8 jam 4-6 jam 10-30 menit 20-40 menit 4-6 jam 4-8 jam

pada

pasien

dengan

keadaan

hipovolemia.

Jika hipertensi tidak berespon terhadap

obat-obatan yang direkomendasikan, penyebab yang lain harus dipertimbangkan seperti phaeochromacytoma, carcinoid syndrome dan tyroid storm.
17

10 mg 250-1000 mg 0,25-0,5 mg515 mg/jam

5-10 menit 2-3 jam

4 jam 6-12 jam

Kebanyakan

1-5 menit 6-15 menit 5 menit

3-4 jam 4-6 jam 5 menit

Enalaprilate Fenoldopam

0,625-1,25 mg 0,1-1,6 mg/kgbb/menit

penderita hipertensi yang menjalani tindakan operasi tidak memerlukan monitoring yang khusus. Monitor-

ing intra-arterial secara langsung diperlukan terutama untuk jenis operasi yang menyebabkan perubahan preload dan afterload yang mendadak. EKG diperlukan untuk mendeteksi terjadinya iskemia jantung. Produksi urine diperlukan terutama untuk penderita yang mengalami masalah dengan ginjal, dengan pemasangan kateter urine, untuk operasi-operasi yang lebih dari 2 jam. Kateter vena sentral diperlukan terutama untuk memonitoring status cairan pada penderita yang m e m p u n y a i d i sf u n g si v e n t r i k e l k i r i a t a u a d a n y a kerusakan end organ yang lain.
3,10

Pemilihan obat antihipertensi tergantung dari berat, akut atau kronik, penyebab hipertensi, fungsi baseline ventrikel, heart rate dan ada tidaknya penyakit bronkospastik pulmoner dan juga tergantung dari tujuan dari pengobatannya atau efek yang diinginkan dari pemberian obat tersebut (lihat tabel 3).
3,19

Berikut ini

ada beberapa contoh sebagai dasar pemilihan obat yang akan digunakan:
3

B eta-adrenergik blockade: digunakan tunggal atau tambahan pada pasien dengan fungsi ventrikuler yang masih baik dan dikontra indikasikan pada bronkospastik.

Hipertensi Intraoperatif Hipertensi pada periode preoperatif mempunyai risiko hipertensi juga pada periode anestesia maupun saat pasca bedah.
13

Nicardipine: digunakan pada pasien dengan penyakit bronkospastik. Nifedipine: refleks takikardia setelah pemberian sublingual sering dihubungkan dengan iskemia

Hipertensi intraoperatif yang

tidak

berespon dengan didalamkannya anestesia dapat diatasi dengan antihipertensi secara parenteral (lihat tabel 2), namun faktor penyebab bersifat reversibel atau bisa diatasi seperti anestesia yang kurang dalam, hipoksemia atau hiperkapnea harus disingkirkan terlebih dahulu.
3

miokard dan antihipertensi yang mempunyai onset yang lambat.

Nitroprusside: onset cepat dan efektif untuk terapi intraoperatif pada hipertensi sedang sampai berat. Nitrogliserin: mungkin kurang efektif, namun bisa digunakan sebagai terapi atau pencegahan iskemia miokard.

Tabel 2. Antihipertensi parenteral untuk mengatasi hipertensi akut

Nama Obat
3

Rentang dosis

Onset

Durasi kerja

Fenoldopam : dapat digunakan untuk mempertahankan atau menjaga fungsi ginjal. Hydralazine: bisa menjaga kestabilan TD, namun obat ini juga punya onset yang lambat sehingga menyebabkan timbulnya respon takikardia.

Nitropruside

0,5-10 mcg/kgbb

30-60 detik

1-5menit

Nitroglyserin

0,5-10 mcg/kgbb

1 menit

3-5 menit

Esmolol

0,5 mg/kgbb selama 1 menit; 50-300 mcg/ kgbb/menit

1 menit

12-20 menit

150

Peny Dalam, V olume 9 Nomor 2 Mei

2008

Tabel 3. Golongan dan efek obat-obat antihipertensi

19

hipertensi kronis sampai TDD melebihi 150 mmHg sedangkan pada wanita hamil yang mengalami hipertensi

Golongan Obat

Preload

Afterload

HR

Kontraktilitas

dapat mengalami tanda-tanda ensefalopati pada TDD < 100 mmHg. Sehingga walaupun tidak ada gejala, wanita hamil dengan TDD > 109 mmHg dianggap sebagai hipertensi emergensi dan memerlukan terapi segera. Bila TD diturunkan secara cepat akan terjadi iskemia koroner

V asodilator Calsium Channel Blocker ACE inhibitor Beta-Blockers ?

akut, sehingga MAP diturunkan sekitar 20% dalam 1 jam pertama, selanjutnya pelan-pelan diturunkan sampai160/110 selama 2-6 jam. Tanda-tanda penurunan

HR: Heart Rate; ACE: Angiotensin Converting Enzime.

TD ditoleransi dengan baik adalah selama fase ini tidak ada tanda-tanda hipoperfusi target organ.
8,10,20

Hipertensi

Krisis Hipertensi Dikatakan krisis hipertensi jika TD lebih tinggi dari 180/120 mmHg dan dapat dikategorikan dalam hipertensi urgensi atau hipertensi emergensi, berdasarkan ada tidaknya ancaman kerusakan target organ atau kerusakan target organ yang progresif. Pasien dengan hipertensi sistemik kronis dapat mentoleransi TDS yang lebih tinggi dibandingkan individu yang sebelumnya normotensif dan lebih mungkin mengalami hipertensi yang sifatnya urgensi dibandingkan emergensi.
10

urgensi adalah situasi dimana TD meningkat tinggi secara akut, namun tidak ada bukti adanya kerusakan target organ. Gejala yang timbul dapat berupa sakit kepala, epitaksis atau ansietas. Penurunan TD yang segera tidak merupakan indikasi dan pada banyak kasus dapat ditangani dengan kombinasi antihipertensi oral bertahap dalam beberapa hari.
10,20

Manaj emen Postoperatif Hipertensi yang terjadi pada periode pasca operasi sering terjadi pada pasien yang menderita hipertensi esensial. Hipertensi dapat meningkatkan kebutuhan sehingga berpotensi menyebabkan

Hal-

hal yang paling sering menimbulkan krisis hipertensi adalah antara lain karena penggunaan obat antihipertensi seperti clonidine , hiperaktivitas autonom, obat-obat penyakit kolagen-vaskuler, glomerulonefritis akut, cedera kepala, neoplasia seperti pheokromasitoma, preeclampsia dan eklampsia. Manifestasi klinis yang

oksigen miokard

iskemia miokard, disritmia jantung dan CHF. Disamping itu bisa juga menyebabkan stroke dan perdarahan ulang luka operasi akibat terjadinya disrupsi vaskuler dan dapat berkonstribusi menyebabkan hematoma pada daerah luka operasi sehingga menghambat penyembuhan luka operasi.
3,10

timbul adalah sesuai dengan target organ yang rusak akibat hipertensi ini.
8

Krisis hipertensi terbagi atas

hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi. Hipertensi emergensi adalah pasien dengan bukti adanya kerusakan target organ yang sedang terjadi atau akut (ensefalopati, perdarahan intra serebral, kegagalan ventrikel kiri akut dengan edema paru, unstable angina, diseksi aneurisme aorta, IMA, eclampsia, anemia hemolitik mikro angiopati atau insufisiensi renal) yang memerlukan intervensi farmakologi yang tepat untuk menurunkan TD sistemik. Ensefalopati jarang terjadi pada pasien dengan

Penyebab terjadinya hipertensi pasca operasi

ada banyak faktor, disamping secara primer karena penyakit hipertensinya yang tidak teratasi dengan baik, penyebab lainnya adalah gangguan sistem respirasi,

nyeri, overload cairan atau distensi dari kandung kemih. Sebelum diputuskan untuk memberikan obat-obat antihipertensi, penyebab-penyebab sekunder tersebut harus dikoreksi dulu.
3

Nyeri merupakan salah satu fak-

tor yang paling berkonstribusi menyebabkan hipertensi

Manajemen Perioperatif pada Hipertensi Made Wiryana

151

pasca operasi, sehingga untuk pasien yang berisiko, nyeri sebaiknya ditangani secara adekuat, misalnya dengan morfin epidural secara infus kontinyu. Apabila hipertensi masih ada meskipun nyeri sudah teratasi, maka intervensi secara farmakologi harus segera dilakukan dan perlu diingat bahwa meskipun pasca operasi TD kelihatannya normal, pasien yang prabedahnya sudah mempunyai riwayat hipertensi, sebaiknya
14

terjadinya komplikasi, baik yang terjadi selama intraoperatif maupun yang terjadi pada pasca

pembedahan. Goncangan hemodinamik mudah terjadi, baik berupa hipertensi maupun berupa hipotensi, yang bisa menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi. Hal ini harus diantisipasi dengan perlunya pemahaman tentang teknik anestesia yang benar, manajemen cairan perioperatif, pengetahuan farmakologi obat-obat yang digunakan, baik obat-obatan antihipertensi maupun obatobatan anestesia serta penanganan nyeri akut yang adekuat. Dengan manajemen perioperatif yang benar terhadap penderita-penderita hipertensi yang akan menjalani pembedahan, diharapkan bisa menurunkan atau meminimalkan angka morbiditas maupun mortalitas.

obat

antihipertensi pasca bedah tetap diberikan. pasca operasi sebaiknya diterapi

Hipertensi obat

dengan

antihipertensi secara parenteral misalnya dengan betablocker yang terutama digunakan untuk mengatasi hipertensi dan takikardia yang terjadi. Apabila

penyebabnya karena overload cairan, bisa diberikan diuretika furosemid dan apabila hipertensinya disertai dengan heart failure sebaiknya diberikan ACE-inhibitor. Pasien dengan iskemia miokard yang aktif secara langsung maupun tidak langsung dapat diberikan nitrogliserin dan beta-blocker secara intravena sedangkan untuk hipertensi berat sebaiknya segera diberikan sodium nitroprusside.
13

DAFTAR RUJUKAN

1.

Murray MJ. Perioperative hypertension: evaluation and management; Av a i l a b l e at: http://

www.anesthesia.org.cn/asa2002/rcl.source/512 Murray.pdf. Accesed Aug 13 2.

th

Apabila penderita sudah bisa makan dan

2007.

minum secara oral sebaiknya antihipertensi secara oral segera dimulai.

3,10,14

The seventh report of Joint National Committee on Prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure, NIH publication No.03-

RINGKASAN 3. Hipertensi adalah penyakit yang umum dijumpai, dengan angka penderita yang cukup tinggi. Hipertensi

5233, December 2003. Morgan GE, Michail MS, Murray MJ. Anesthesia for patients with cardiovaskular disease. Clinical Anesthesiology. 4 2006.p.444-52. 4. Perez-Stable EJ. Management of mild hypertension-selecting an antihypertensive regimen. West J Med 1991;154:78-87. 5. Y ao FSF, Ho CY A. Hypertension. Anesthesiologyproblem oriented patient manajement. 5 delphia: Elsevier; 2003.p.337-57. 6. Anderson FL, Salgado LL, Hantler CB.
th th

ed. New Y ork: McGraw-Hill;

sendiri merupakan faktor risiko mayor yang bisa menyebabkan terjadinya komplikasi seperti penyakitp e n y a k i t j a n t u n g , s e r e b r a l , g i n j a l d a n v a s k u l e r. Mengingat tingginya angka kejadian dan komplikasi yang bisa ditimbulkan oleh penyakit hipertensi ini, maka perlu adanya pemahaman para ahli anestesia dalam manajemen selama periode perioperatif. Manajemen perioperatif dimulai sejak evaluasi prabedah, selama operasi dan dilanjutkan sampai periode pasca bedah. Evaluasi prabedah sekaligus optimalisasi keadaan penderita sangat penting dilakukan untuk meminimalkan

ed. Phila-

Perioperative hypertension (HTN). Decision making in anesthesiology-an algorithmic approach. 4 ed. Philadhelpia: Elsevier; 2007.p.124-6.
th

152

Peny Dalam, V olume 9 Nomor 2 Mei

2008

7.

Kuwajerwala NK. Perioperative medication management; Available at: http://www. emedicine.com/ MED/ topic3158.htm. Accessed Aug 18
th

14.

Laslett L. Hypertension-preoperative assesment and perioperative management. West J Med 1995;162:215-9.

2007. 15.

8.

Neligan P . Hypertension and anesthesia; Available at: http:// www. 4um.com/ tutorial/anaesthbp.htm. Accessed Aug 16
th

Hanada, et al. Anesthesia and medical disease-hypertension and anesthesia. Current Opinion in Anesthesiology 2006;19(3):315-9.

2007. Antihypertensive agent16.

9.

Benowitz

NL.

Howell SJ, Foex P . Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk. British Journal of Anesthesia 2004;92(4):570-83.

cardiovaskular-renal drugs. In: Katzung BG, editor. Basic and clinical pharmacology. 9 Y ork: McGraw-Hill; 2004.p.160-83. 10. Wallace MC, Haddadin AS. Systemic and pulmonary arterial hypertension. In: Hines RL, Marschall KE, editors. Stoelting s anesthesia and co-existing disease. 5 102. 11. Stier GR. Preoperative evaluation and testing. In: Hines RL, editor. Adult perioperative anesthesiathe requisites in anesthesiology. Philadelphia: Elsevier; 2004.p.3-82. 12. Dix P , Howell S. Survey of cancellation rate of hypertensive patient undergoing anesthesia and elective s u rg e r y. British Journal of Anesthesia 20. 19.
th th

ed. New 17.

Paix AD, et al. Crisis management during anesthesia: hypertension. Qu a l Saf Health Care

2005;14:e12. 18. Barisin S, et al. Perioperatif blood pressure con-

ed. Philadelphia: Elsevier; 2008.p.87-

trol in hypertensive and normotensive patient undergoing off-pump coronary bypass grafting. Croat Med J 2007;48:341-7. Common problem in the cardiac surgery recovery unit in perioperative care. In: Cheng DCH, David TE, editors. Cardiac anesthesia and surgery. Philadelphia: Lippincott Wi l l i a m s & Wi l k i n s ;

2006.p.1178-22. Hypertensive e m e rg e n c i e s . Av a i l a b l e at:

2001;86(6):789-93. 13. Kaplan NM. Perioperative management of hypertension. In: Aronson MD, Bakris GL. editors. Available at: www.uptodate.com. Accessed Aug 16 2007.
th

www.ehs.egypt.net/pdf/11-guideline.pdf. Accessed Aug 13

th

2007.

Manajemen Perioperatif pada Hipertensi Made Wiryana

153