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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARI

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA


DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E TRAPIANTI D’ORGANO
CLINICA UROLOGICA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN UROLOGIA
Direttore: Prof. Antonello De Lisa

INFEZIONI DELLE
VIE URINARIE
Prof. Antonello De Lisa

Anno Accademico 2006/2007 1


PREMESSA 1
 Parlando di infezioni in urologia, ci riferiamo a
patologie di tipo infiammatorio sostenute da
microorganismi quali:
 batteri Gram positivi Chlamidie
Gram negativi Micoplasmi
Micobatteri Miceti

 virus (casi particolari spesso legati a immuno-


depressione e nelle infezioni sessualmente trasmesse)

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PREMESSA 2
 Convenzionalmente usiamo:
a) la desinenza -ITE per le infiammazioni
b) la desinenza -OSI per patologie
degenerative e/o vaghe

 Nella pratica comune definiamo un certo


numero di flogosi (suffisso -ite), acute o
croniche, che non sono però necessariamente
causate da microrganismi.
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 Un esempio tipico è il caso della pielonefrite:
secondo Stamey questa denominazione dovrebbe
essere riservata a un preciso quadro clinico
“acuto”, composto da brividi, febbre e dolore
lombare, poiché ragionevolmente imputabile a
una infezione vera.
 Tuttavia si usa definire come PIELONEFRITE
(cronica) anche quadri radiologici con grossolane
cicatrici focali della corticale, dovute a varie
patologie non batteriche (infarto, reflusso etc).
(T. A. Stamey 1975; Hartman, Segura, Hattery 1977)
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PREMESSA 3
 Le infezioni urinarie che capitano
all’osservazione del nefrologo sono generalmente
semplici, mentre all’urologo afferiscono infezioni
urinarie complesse, complicate, ricorrenti, per via
di malformazioni congenite, ostruzioni
calcolotiche o neoplastiche, corpi estranei,
manovre strumentali.
 Lo stretto rapporto tra apparato urinario e genitale

nel maschio adulto, inoltre, impone di considerare


qualsiasi infezione urinaria, specie se del basso
tratto, come potenzialmente complicata. 5
CLASSIFICAZIONE TRADIZIONALE
(TOPOGRAFICA)
 A) INFEZIONI URINARIE
(Urinary tract infections - UTI)

– a) Infezioni delle alte vie urinarie


(Upper urinary tract infections - UUTI)

– b) Infezioni delle basse vie urinarie


(Lower urinary tract infections - LUTI)

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CLASSIFICAZIONE TRADIZIONALE
(TOPOGRAFICA)
INFEZIONI DELLE ALTE VIE URINARIE
 Pielonefrite acuta e cronica
 Pielite acuta (e ureterite)

INFEZIONI DELLE BASSE VIE URINARIE


 Cistite: prevalentemente nella donna (età 18-65: ♀3: ♂1;
età > 65: ♀3: ♂2,5)
 Uretrite acuta (prevalente nel maschio)
 Malattia infiammatoria pelvica acuta (nella donna)
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Apparato urinario e genitale

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Apparato urinario e genitale

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CLASSIFICAZIONE TRADIZIONALE
(TOPOGRAFICA)

INFEZIONI DELL’APPARATO GENITALE


MASCHILE
 1 Epididimite semplice o con deferentite

 2 Prostatite

 3 Vesciculite

 4 Prostatovesciculite

 5 Uretrite

 6 Cowperite (spesso confusa con la prostatite)

 7 Postite e balanopostite

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CLASSIFICAZIONE TRADIZIONALE
(BATTERIOLOGICA)

 INFEZIONI SPECIFICHE
ASPECIFICHE

Tale classificazione si riferisce alla necessità


di indicare in modo implicito l’infezione da
micobatterio tubercolare.

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CLASSIFICAZIONE TRADIZIONALE
(CLINICA)

 Infezioni ACUTE
SUBACUTE
CRONICHE
 Le infezioni genitourinarie venivano divise in

ACUTE, SUBACUTE e CRONICHE con un


criterio clinico semplice, anche molto utile ma
legato alle limitate conoscenze etiopatogenetiche.

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Negli anni ‘70, l’accumularsi di
sufficienti conoscenze
etiopatogenetiche ha permesso
l’elaborazione di una classificazione
analitica senz’altro più aderente a tali
criteri e alla clinica.
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Negli anni 1975-80, T.A. Stamey dà inizio a una
critica semantica e clinica su alcuni termini
comunemente usati e abusati in tema di infezioni
e infiammazioni dell’apparato genito-urinario
(“batteriuria”, “cronico”, “complicato”,
“pielonefrite”,
“farmacoterapia profilattica”..) e mette a punto
una classificazione che tiene conto della
manifestazione clinica, degli aspetti
microbiologici e della risposta alla
farmacoterapia. 14
Stamey, 1975 - 80

1) PRIMA INFEZIONE
2) BATTERIURIA NON RISOLTA
3) INFEZIONI RICORRENTI:
a) DA PERSISTENZA BATTERICA
b) DA REINFEZIONE

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1 - PRIMA INFEZIONE
 E’ il primo episodio documentato di
IVU in un soggetto
 Nelle giovani donne tende a essere

un episodio non complicato (solo un


quarto delle pazienti svilupperà un
successivo episodio negli anni
immediatamente successivi)
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2 - BATTERIURIA NON
RISOLTA
 In questi casi l’infezione non si
risolve durante la terapia.
 Le colture effettuate durante o
immediatamente dopo, dimostrano
che il microrganismo infettante non è
stato completamente eradicato dalla
terapia (eventuale diminuzione delle
CFU: colony forming units).
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Principali cause di batteriuria
non risolta
 Resistenza batterica al farmaco
 Sviluppo di resistenza da parte di un ceppo inizialmente
sensibile
 Infezioni miste da parte di germi con differente resistenza ai
farmaci
 Rapida reinfezione durante terapia con un nuovo agente non
sensibile al farmaco
 Insufficienza renale (azotemia)
 Necrosi papillare
 Calcolosi coralliforme infetta
 Ridotta compliance del paziente
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3 - INFEZIONI RICORRENTI
a) PERSISTENZA BATTERICA

 Le colture urinarie diventano sterili


durante la terapia, ma la fonte di
infezione persistente non è sterilizzata,
con risultante reinfezione da parte dello
stesso microrganismo

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Principali cause
di persistenza batterica
 Litiasi urinaria infetta  Necrosi papillare
 Nefropatia ostruttiva  Duplicazione ureterale
 Prostatite cronica batterica  Diverticolo uretrale
 Rene midollare a spugna  Cisti dell’uraco infetta
infetto  Fistole vescicovaginali e
 Diverticolo pielocaliceale vescicoenteriche
infetto  Moncone ureterale infetto
 Rene atrofico, infetto, dopo nefrectomia
monolaterale  Corpi estranei

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3 - INFEZIONI RICORRENTI
b) REINFEZIONE
 Si verifica una nuova infezione
(generalmente per via ascendente) con
nuovi agenti patogeni, dopo la risoluzione
di un precedente episodio infettivo.
 Almeno il 95% di tutte le IVU ricorrenti

nella donna sono reinfezioni.

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Fattori di rischio per le infezioni delle basse vie urinarie

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Frequenza di infezioni dopo chirurgia genitourinaria,
ESWL o cateterizzazione

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Principali patogeni responsabili di infezioni urinarie in rapporto
alla provenienza ed al quadro clinico prevalente
(modificata da Neu Ch., Am. J. Med., 1992)

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MECCANISMI DI DIFESA FISIOLOGICI:

• FLUSSO UNIDIREZIONALE DELL’URINA

• MECCANISMO ANTIREFLUSSO DELLA PAPILLA

• PERISTALSI URETERALE

• VALVOLA URETERO-VESCICALE

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Vie di ingresso dei
microrganismi nell’apparato
urinario

• Via canalicolare ascendente


• Via linfatica o linfo-ematica
• Via ematogena o discendente
• Via parietale o contigua

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Via canalicolare
E’ certamente la più importante e frequente

• Contaminazione dall’esterno
– Uretra anteriore
– Vestibolo vaginale
– Perineo
• Scarsa igiene
• Rapporti sessuali
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Via linfatica

• Importanti connessioni linfatiche


– nell’alto apparato
– tra organi bassi e grosso intestino

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Via ematogena

• Meno frequente (da’ grave sepsi


extraurinaria, t.b.c.)
• Prima localizzazione nel rene e
quindi diffusione per via discendente

VIA VENOSA ENTERICO-UROGENITALE


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Via parietale
• Comunicazioni anomale tra organi
addominali e apparato urinario
(fistole colon-ureterali e colon-
vescicali)
• Poco frequente ma spesso
responsabile di infezioni persistenti

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MANIFESTAZIONE CLINICA
DELLE I.U.
SINTOMI:
Alte vie: Prostata:
• Dolore lombare • Disuria intensa e
• Febbre settica febbre (settica)
Basse vie:
Testicoli:
• Disuria
• Dolore localizzato
• Febbricola
• Ematuria 35
Approccio
diagnostico al
paziente con
infezione urinaria

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Urinocoltura

• Prelievo accurato
• Agente patogeno
(associazione batterica)
• Titolo batterico
• Antibiogramma (deve concordare con
la clinica e l’esame urine standard
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TERAPIA:
• IDRATAZIONE
•ANTIBIOTICO
•STIMOLAZIONE SISTEMA IMMUNITARIO

IN BASA ALLA SEDE DELL’INFEZIONE,


ALL’AGENTE INFETTIVO, ALLA CARICA
INFETTIVA E ALLE CARATTERISTICHE
FISIOLOGICHE DEL PZ

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Terapia antimicrobica empirica
PATOGENI PIU’ iniziale
TERAPIA ANTIMICROBICA EMPIRICA DURATA
DIAGNOSI
FREQUENTI INIZIALE TERAPIA
Trimetoprim/sulfametossazolo 3 giorni
E.Coli
Fluorochinoloni 3 giorni
Cistite acuta non Klebsiella
Alternative:
complicata Proteus
Fosfomicina 1 giorno
Staphylococco
Nitrofurantoina 7 giorni
E.Coli Fluorochinolonici
Proteus Cefalosporine 2°/3° generazione
Pielonefriti acute
Klebsiella Alternative: 7-10 giorni
non complicate
Altri enterobatteri Aminopenicilline
Staphylococco Aminoglicosidi
E.Coli Fluorchinolonici 3-5 giorni dopo
I.U.con fattori l’eliminazione del
Enterococco Aminopenicillina
complicanti fattore
Staphylococco Cefalosporine 2°/3° generazione complicante
Staphylococco
Infezioni
Klebsiella Aminoglicosidi
nosocomiali
Proteus
Farmaci attivi su Pseudonomas
Enterobatteri Fluorochinolonico
Pielonefrite acuta Altri enterobatteri Cefalosporine 3 Generazione
complicata Pseudomonas Carbapenem
Candida Aminoglicosidi
Fluconazolo ( per Candida ) 39
Linee guida E.A.U. 2000
Terapia antimicrobica empirica iniziale
PATOGENI TERAPIA
DURATA
DIAGNOSI PIÙ ANTIMICROBICA
TERAPIA
FREQUENTI EMPIRICA INIZIALE
Acute: 2
Fluorchinolonici settimane
E.Coli
Prostatite
Altri
acuta o Alternative: Croniche:
Enterobatteri
cronica Cefalosporine 2/3 4-6
Pseudomonas
generazione settimane o
più
Cefalosporine 2 gen.
Enterococco (Oraxim)
Staphylococco 3 gen. (Rocefin)
Epididimiti
Aminoglicosidi 2 settimane
acute
Chlamidia
Ureaplasma Doxicillina (Bassado)
Macrolide (Macladin) 40
Linee guida E.A.U. 2000
Terapia antimicrobica empirica iniziale
TERAPIA
PATOGENI PIU’ ANTIMICROBICA DURATA
DIAGNOSI
FREQUENTI EMPIRICA TERAPIA
INIZIALE

Extraospedaliere
E.Coli Fluorochinolonici
Altri Enterobatteri Cefalosporine

Ospedaliere 3-5 giorni dopo il


Dopo interventi controllo /
UROSEPSI urologici –patogeni eliminazione dei
multiresistenti: fattori
Proteus complicanti
Serratia Anti Pseudomonas
Enterobatteri Carbapenem
Pseudomonas Aminoglicosidi
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Linee guida E.A.U. 2000
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARI
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E TRAPIANTI D’ORGANO
CLINICA UROLOGICA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN UROLOGIA
Direttore: Prof. Antonello De Lisa

INFEZIONI DELLE
VIE URINARIE

FINE

Anno Accademico 2006/2007 42