Stefano Govoni

I FARMACI E LA CURA DELLE MALATTIE (II)

Dormire bene e vincere l’ansia – Unit 1: Il sonno e l’ansia:

aspetti biologici

Lezione n.
3

Parole chiave:
ansiolitici, benzodiazepine, flumazenil, ipnotici, ipnotici non
benzodiazepinici, recettore gabaergico, sonno .eu
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Dormire bene e vincere l’ansia – Unit 1

Il sonno non è la semplice assenza di veglia,

una condizione nella quale si “spegne” lo Il sonno è un’attività
stato di coscienza, ma uno stato fisiologico
durante il quale si registrano variazioni cerebrale complessa ed
complesse dell’attività cerebrale, dei organizzata in diverse fasi
movimenti oculari e del tono muscolare.
Esistono diversi stadi del sonno dalla fase di caratterizzate da tracciati
addormentamento al sonno profondo e due
categorie principali: sonno REM (da Rapid
elettroencefalografici
Eye Movements – rapidi movimenti oculari) caratteristici.
e sonno non-REM. Mano a mano che si passa
dalla veglia agli stati più avanzati del sonno l’elettroencefalogramma mostra un
aumento dell’ampiezza e una riduzione della frequenza fino allo stadio 4 del sonno
profondo a onde delta. Il tono muscolare viene perso e i movimenti oculari
rallentano. Nel sonno REM o sonno paradosso l’elettroencefalogramma mostra un
tracciato a bassa ampiezza e alta frequenza e i movimenti oculri sono vivaci così
come nello stato di veglia, mentre l’attività muscolare rimane inibita. È’ la fase del
sonno durante la quale si sogna. In genere si ricordano i sogni se ci si sveglia
immediatamente dopo o durante la fase REM. Le diverse fasi del sonno si alternano
nel corso dlla notte con brevi risvegli. Verso la mattina, in genere dopo l’ultima fase
REM vi è il risveglio definitivo. L’andamento del sonno può essere monitorato e
tradotto in tracciati, dtti ipnogrammi (mostrato nell’immagine successiva).
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Dormire bene e vincere l’ansia – Unit 1

ALTERNANZA DELLE DIVERSE FASI DEL SONNO DURANTE LA NOTTE

IPNOGRAMMA
Brevi risvegli
Veglia
Sonno REM
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4

Mezzanotte
Di I, RazerM, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=17745252

Nell’immagine vien riportato un ipnogramma che descrive l’alternanza delle varie fasi del
sonno nel corso della notte. Si notino i brevi tempi fisiologici di addormentamento e la fase
REM prossima al risveglio mattutino. Appare evidente dall’immagine come per una corretta
salute del sonno vada rispettata non solo la quantità di sonno, ma anche l’aspetto qualitativo
(cioè la corretta alternanza delle fasi, p.es. la deprivazione selettiva del sonno REM produce
importanti alterazioni comportamentali). Questi aspetti sono ricordati anche nell’immagine
successiva.
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Dormire bene e vincere l’ansia – Unit 1

1) Nell’insonnia aumenta 2) Nell’insonnia le benzodiazepine

il tempo necessario ad a breve emivita riducono il tempo
addormentarsi necessario per addormentarsi

3) Le benzodiazepine a emivita
5) Alcuni farmaci,
intermedia o lunga riducono il
p.es. i barbiturici, IPNOGRAMMA numero di risvegli precoci
riducono il sonno REM

Brevi risvegli
Veglia
Sonno REM
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4

Mezzanotte

4) La caffeina aumenta la
frammentazione e diminuisce il
tempo totale di sonno
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Le aree cerebrali coinvolte nei processi di

alternanza sonno/veglia sono numerose e così
anche i trasmettitori. Molte informazioni derivano
SONNO
ex adiuvantibus dalla conoscenza dell’effetto di
numerose sostanze e farmaci sul sonno. Ad
esempio, farmaci che aumentano acutamente la
CIRCUITI
trasmissione catecolaminergica e colinergica
tendono ad aumentare lo stato di allerta e sono
CEREBRALI
eccitanti. Sostanze che bloccano i recettori
colinergici o dell’istamina tendono a produrre
sonnolenza. Il sistema trasmettitoriale con
NEURO-
maggiori ricadute sui processi di veglia-sonno,
sfruttabile per gli interventi farmacologici, è
TRASMETTITORI
quello GABAergico, il principale sistema inibitorio
cerebrale. La maggior parte delle sostanze che
agiscono come ipnotici-sedativi hanno infatti
azione sul GABA. Barbiturici, benzodiazepine,
ipnotici non benzodiazepinici (imidazopiridine,
ciclopirroloni, pirazolopirimidine) e anche alcuni
principi di origine naturale come l’acido
valerenico, estratto dalla Valeriana Officinalis,
condividono la proprietà di agire sui recettori
GABAergici.
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Dormire bene e vincere l’ansia – Unit 1

LA GALASSIA DELLE APNEE NOTTURNE

INSONNIE • Perdere peso
Definizione di insonnia: è la • Evitare la posizione
difficoltà ad addormentarsi o a supina
mantenere un sonno regolare, può • Ridurre l’alcol la sera
consistere in disturbi del pattern del
sonno tali da esitare in un sonno
quantitativamente e qualitativamente
insufficiente. L’insonnia è diffusa, è Edemi Compromissione
stato stimato che oltre il 60% di cognitiva
coloro che si rivolgono al medico di Sì No
No Sì
medicina generale (per qualsiasi
motivo) presentano disturbi del Acetazolamide Ipnotici • Ossigeno terapia
sonno. I motivi di insonnia possono • Chirurgia
essere diversi, p.es. disturbi
metabolici possono portare a apnee MIOCLONO NOTTURNO FORME PRIMARIE
notturne, spesso rilevate dal partner, • Sussulti ipnici • Terapia
che vanno risolte curando gli aspetti • Crampi notturni, comportamentale
metabolici e non con ipnotici che insufficienza vascolare • Igiene del sonno
possono peggiorare la condizione. I periferica
miocloni notturni possono rispondere
anche a farmaci diversi dagli ipnotici.
Sì No
Le insonne primarie, prima di • Se difficoltà di
richiedere un ipnotico, possono addormentamento: BDZ a
Levodopa Triciclici
essere affrontate con una corretta brevissima emivita
Bromocriptina Serotoninergici
igiene del sonno e con interventi Baclofene • Se risveglio precoce: BDZ a
comportmentali. Ipnotici media/lunga emivita
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Perché unire sonno e ansia nelle premesse di

L’ANSIA PUÒ ESSERE ESPRESSA
questa lezione? Per un motivo pratico e cioè il CON SINTOMI PSICOLOGICI E
fatto che i farmaci ansiolitici sono in larga FISICI
misura coincidenti con i farmaci ipnotici. Le
benzodiazepine hanno la duplice attività, • Inquietudine • Neurologici
cambia la dose. Per le benzodiazepine • Apprensione • Cardiovascolari
registrate sia come ipnotici, sia come • Irritabilità • Respiratori
ansiolitici la dose ipnotica è maggiore di • Irrequietezza • Gastrointestinali
quella ansiolitica (ovviamente: il paziente • Disturbi della • Genitourinari
deve ridurre l’ansia, ma avere una normale concentrazione, • Disturbi del
vita di relazione, non dormire!). Dall’azione della memoria sonno
dei farmaci si può desumere che anche etc.
nell’ansia sia coinvolta in modo importante la • Ipersensibilità
trasmissione GABAergica (vedi oltre).
In senso clinico, l’ansia è un’emozione “normale” la cui esasperazione può diventare
quantitativamente patologica. L’ansia anticipatoria (a fronte di una prova) può essere di
stimalo a fare bene. L’ansia patologica blocca invece i comportamenti, è di ostacolo al fare.
L’ansia può essere secondaria a patologie neurologiche organiche (epilessia temporale,
demenza (quadri iniziali), patologie endocrine, prolasso della mitrale, tachicardia parossistica
atriale, angina pectoris. L’ansia può anche costituire l’effetto collaterale di numerosi
farmaci/sostanze tra cui: ormoni tiroidei, aminofillina, antidepressivi, caffè, tabacco,
amfetamine, cocaina, benzodiazepine al momento della sospensione, ecc.
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Dormire bene e vincere l’ansia – Unit 1

L’ansia comprende uno spettro di condizioni che vale la pena

di ricordare e definire brevemente anche perché alcune di
esse non rispondono al trattamento con benzodiazepine
(p.es. DOC, PTSD). LO SPETTRO DELL’ANSIA
GAD (DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO): condizione
di ansietà cronica, che interferisce con il funzionamento del Ansia non patologica
soggetto e la qualità della sua vita, ad elevata comorbilità
AGORAFOBIA, FOBIA SOCIALE, ALTRE FOBIE: ansietà GAD (disturbo d’ansia
invalidante provocata dal trovarsi soli, in luoghi pubblici, vasti, generalizzato)
affollati oppure dal timore di ricevere giudizi negativi, fare DAP (disturbo da attacchi di
brutte figure, coprirsi di ridicolo in pubblico panico)
DAP (DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO): improvvise
crisi di angoscia che si presentano prevalentemente con Fobie specifiche - fobia sociale
sintomi fisici e con paura di non poter sopravvivere allattacco
DOC (disturbo ossessivo-
DOC (DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO): compulsivo)
caratterizzato da azioni (compulsioni) o pensieri (ossessioni)
ripetitivi, intrusivi, stereotipati a cui il soggetto non può Disturbo dell’adattamento con
sottrarsi, pena un incremento dell’angoscia. ansia
PTSD (Post Traumatic Stress Disorder): si manifesta dopo PTSD (Post Traumatic Stress
un evento traumatico importante ed è caratterizzato da Disorder)
intorpidimento generale, da una eccessiva reazione agli
stimoli improvvisi e da incubi
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Dormire bene e vincere l’ansia – Unit 1

BASI BIOLOGICHE DELL’ANSIA

Ansia può essere interpretata come stato di
eccessiva eccitazione encefalica che impedisce una
corretta performance. Una modesta ansia
anticipatoria può favorire la prestazione, ma, oltre
un certo limite, si entra in conflitto e si “oscilla” tra il
desiderio di fare qualcosa e la paura delle
conseguenze.
ANSIA, CIRCUITI CEREBRALI E
NEUROTRASMETTITORI
Le aree cerebrali coinvolte nei processi emotivi sono
numerose e così anche i trasmettitori. Molte
informazioni derivano ex adiuvantibus dalla
conoscenza dell’effetto delle benzodiazepine e di ANSIA
altri farmaci sullo stato di ansia. Il sistema Fisiologico Patologico
trasmettitoriale con maggiori implicazioni è quello
GABAergico, il principale sistema inibitorio
cerebrale. Tra gli altri sistemi coinvolti vi sono
quello noradrenergico e serotoninergico. I più
diffusi ansiolitici, le benzodiazepine, agiscono sulla
trasmissione GABAergica. Alcuni ansiolitici non
benzodiazepinici, come il buspirone, agiscono sul
sistema serotoninergico.