Iª LEZIONE

“IL MALATO CRONICO IN

PALESTRA CERTIFICATA”

DOTT.SSA C.PEGORARO
CARDIOPATIE
PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO

• POST INFARTUATI
• POST ANGIOPLASTICATI
• SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
• VASCULOPATICI
• IPERTESI
• DIABETICI
• OBESITÀ
• OSTEOPOROSI
• BPCO
• ASMA DA SFORZO
• ANZIANI
 CARDIOMIOPATIA

• PRIMITIVA

• SECONDARIA
 CMP primitive
“Le cardiomiopatie sono un eterogeneo gruppo di
malattie del miocardio associate a disfunzioni
elettrica e/o meccanica che abitualmente (ma
non necessariamente) mostrano una ipertrofia
o dilatazione ventricolare inappropriata e sono
dovute ad una varietà di cause, spesso di
natura genetica”.
 CMP primitive

• GENETICHE

• MISTE

• ACQUISITE
CMP secondarie: Il coinvolgimento miocardico è parte
di disordini generalizzati sistemici (multiorgano)

•Infiltrative •Neuromuscolari/
•Accumulo Distrofia muscolare
•Tossicità •Deficienza nutritiva
•Endomiocardiche •Autoimmuni/Malattie del
•Granulomatose collageno
•Endocrine •Squilibri elettrolitici
•Cardio-facciali •Terapia antineoplastica
 CLASSIFICAZIONE
• Miocardiopatie idiopatiche: interessano
primitivamente il muscolo cardiaco
• Cardiopatie secondarie: C.ipertensiva,
alcolica, miocarditi
• C. ischemica: modificazioni dell’apporto di
sangue al cuore per patologia delle coronarie
• Valvulopatie: modificazione apparato
valvolare
• Aritmie: alterazioni dell’attività elettrica
• Pericarditi: malattie che interessano il “sacco”
che avvolge il cuore
• Tumori del cuore
ISCHEMIA MIOCARDICA:
RIDUZIONE CRITICA DEL FLUSSO
CORONARICO

danno vascolare

ATEROSCLEROSI
 LE CIFRE
• I malati affetti da cardiopatia ischemica in Italia sono
1.500.000
• Ogni anno 160.000 persone tra i 35 e i 64 anni hanno
un attacco cardiaco
• La mortalità cardiovascolare rappresenta il 44% di tutti
i decessi
• È la più frequente causa di morte improvvisa da sforzo
in atleti >35 aa
 EPIDEMIOLOGIA
DELL’ATEROSCLEROSI
(Fonte: Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2000)

Il numero di decessi per malattie cardiovascolari è

in discesa negli ultimi anni
Il numero di eventi cardiovascolari non fatali è in
aumento:
1. aumento della vita media del paziente
cardiopatico
2. aumento della vita media della popolazione
 ATEROSCLEROSI
Patologia degenerativa ed evolutiva, che
presenta diverse fasi:
1. STRIA LIPIDICA è una area giallastra
per la presenza di colesterolo all’interno
delle cellule schiumose, presente nei
punti di maggior turbolenza dei vasi.
2. LESIONE INTERMEDIA
PRIME FASI DELL’ATEROSCLEROSI

Packard RRS et al. Clin Chem 2008; 54: 24-38

 ATEROSCLEROSI
3. ATEROMA Placca di lieve entità
presente nei giovani, a lenta evoluzione,
costituita da cell. Muscolari liscie e da
macrofagi ricchi di colesterolo e di esteri
del col.
4. PLACCA FIBROSA placca in cui è
presente un cappuccio fibroso, con un
ulteriore arricchimento di lipidi
PROGRESSIONE DELL’ATS

Packard RRS et al. Clin Chem 2008; 54: 24-38

 ATEROSCLEROSI
5. PLACCA COMPLICATA lesione/rottura
della placca con fuoriuscita di materiale
(embolia colesterolinica?) e formazione di
trombosi in situ.
OCCLUSIONE DEL VASO

RIDUZIONE DEL LUME VASALE

ANGINA INFARTO MIOCARDICO

ACUTO (IMA)
TROMBOSI SU ATS

Packard RRS et al. Clin Chem 2008; 54: 24-38

 Sviluppo dell’aterosclerosi

Cellule Strie Lesione Placca

Lesione/rottura
SchiumoseLipidiche Ateroma Fibrosacomplicata
Intermedia

Disfunzione
endoteliale
Prima decade Dalla terza decade
Dalla quarta decade
Muscolo liscioTrombosi,
Crescita dovuta principalmente
e collagene ematoma
all’accumulo di lipidi
Adattato da Stary HC et al. Circulation.
Circulation. 1995;92:1355-1374.
 Disfunzione endoteliale
L’endotelio è il più esteso organo paracrino-
endocrino del nostro organismo. Attraverso la
produzione di ossido nitrico (NO) svolge un ruolo
centrale nella regolazione del tono e
dell’integrità vascolare, nonché nell’inibizione
dell’aggregazione piastrinica. Una riduzione
nella produzione di NO è stata dimostrata
essere alla base di effetti pro-infiammatori, pro-
coagulanti e di adesione di piastrine ed altre
cellule.
Repair of injured vessels

Hristov M; J Cell Mol Med. 2004

CELLULE PROGENITRICI ENDOTELIALI CIRCOLANTI
paziente affetto da scompenso cardiaco cronico

Sarto P., Balducci E. Dati non pubblicati

 EPC paziente
scompensato

Basale
Cellule/ml
120

100

80

60

40

20

0
base 4 8 16

Dopo 8 settimane di training a 2 mmol/l

Sarto P., Balducci E

ATS E ORGANI COLPITI
 FATTORI DI RISCHIO
CARDIOVASCOLARE

Sono fattori che possono favorire la

comparsa dell’aterosclerosi e accelerarne
l’aggravamento.
 FATTORI DI RISCHIO

• NON MODIFICABILI • MODIFICABILI

– ETA’ > 45 aa. – IPERTENSIONE ARTER.

– DISLIPIDEMIA
– SESSO maschile
– DIABETE
– RAZZA bianca
– FUMO
– FAMILIARITA’ – OBESITA’
– SEDENTARIETA’
– STRESS e personalita’A
 FATTORI DI RISCHIO
MODIFICABILI

– IPERTENSIONE ARTERIOSA
– DISLIPIDEMIA
– DIABETE
– FUMO
– OBESITA’
– SEDENTARIETA’
– STRESS e personalita’A
IPERTENSIONE ARTERIOSA
IPERTENSIONE ARTERIOSA

Sempre inferiore
a 140/90 mmHg !
 IPERTENSIONE ARTERIOSA
Il rischio cardiovascolare inizia già per
valori pressori di 115/75 mmHg, e si
raddoppia per ogni aumento di 20/10
mmHg.

COM’E’ LA PRESSIONE OGGI?

SA COM’E’ DI SOLITO LA SUA

PRESSIONE A RIPOSO?
 Fattori di Normale Normale Alto Grado 1 Grado 2 Grado 3
rischio S 120-129 S 130-139 S 140-159 S 160-179 S > 180
D 80-84 D 85-89 D 90-98 D 100-109 D > 110
No FR Non rischio Non rischio Rischio Rischio Rischio
agg. agg. basso Moderato Alto

1-2 FR Basso Basso Rischio Rischio Rischio

Rischio Rischio Moderato Moderato Alto

>3 FR , Danno Rischio Rischio Rischio Rischio Rischio

d’organo/ Moderato Alto Alto Alto Molto Alto
Diabete

Patologie Rischio Alto Rischio Rischio Rischio Rischio

Associate Molto Alto Molto Alto Molto Alto Molto Alto

Rischio Basso <15%, Rischio Moderato 15-20%, Rischio Alto 20-30%, Rischio Molto Alto > 30 %

ESH-ESC J. Hypertens 2003

 IPERTENSIONE ARTERIOSA
La soglia pressoria per iniziare il trattamento è flessibile,
dipendendo dal rischio cardiovascolare globale individuale.
Per esempio, se la pressione di un paziente è di 135/85 e il
suo profilo di rischio globale non è alto, si può adottare una
strategia di attesa e controllo, con consigli di modificazione
dello stile di vita. D’altra parte, se lo stesso paziente ha una
pressione di 135/85 e ha un diabete mellito o un pregresso
infarto del miocardio, si dovrebbe ridurre la sua pressione a
valori inferiori a 130/80.
 IPERTENSIONE ARTERIOSA
Meta-analisi di 61 studi prospettici e osservazionali
1 milione di adulti, 12.7 millioni persone-anno

7% di riduzione del
a rischio di
mortalità per
2 mmHg di cardiopatia
riduzione della ischemica
pressione
sistolica 10% riduzione del
rischio di mortalità
per stroke
 FATTORI DI RISCHIO
MODIFICABILI

– IPERTENSIONE ARTERIOSA
– DISLIPIDEMIA
– DIABETE
– FUMO
– OBESITA’
– SEDENTARIETA’
– STRESS e personalita’A
 DISLIPIDEMIA
• COLESTEROLO = HDL+LDL
+
• TRIGLICERICI

• FORME FAMILIARI

• FORME ACQUISITE
 VALORI DI RIFERIMENTO

Soggetti a Soggetti ad alto rischio

basso rischio (MCV e diabetici)
Colesterolo totale < 190 mg/dl < 175 mg/dl
< 155 mg/dL se fattibile
Colesterolo LDL < 115 mg/dl < 100 mg/dl
< 70 mg/dL se fattibile
Colesterolo HDL >40/50 mg/dl

Nel caso questi valori non fossero

raggiungibili, il rischio totale può
essere ancora ridotto attraverso
ulteriori sforzi diretti al controllo
degli altri fattori di rischio

European Guidelines on CVD prevention in clinical practice Eur H J 2007

 VALORI TARGET DI LDL

Alto rischio Rischio Rischio moderato Basso rischio

moderatamente alto
Coronaropatia o ≥ 2 fattori di rischio < 2 fattori di rischio
equivalenti di rischio ≥ 2 fattori di rischio
(rischio a 10 aa. <10%)
(rischio a 10 aa. >20%) (rischio a 10 aa. 10-20%)
190
Target
Livelli di colesterolo LDL

160
mg/dL

160
Target Target
130 130
mg/dL mg/dL

130
Target Opzionale
100 100
mg/dL mg/dL**

100
Opzionale
70
mg/dL*

70
*Opzione terapeutica nei pz. a rischio molto alto e nei pz. con TG alti e C-non-HDL<100 mg/dL;
**Opzione terapeutica.
Grundy SM et al. Circulation 2005;112:2735-2752
RISCHIO CARDIOVASCOLARE

PER SOGGETTI TRATTATI ADEGUATAMENTE

 FATTORI DI RISCHIO
MODIFICABILI

– IPERTENSIONE ARTERIOSA
– DISLIPIDEMIA
– DIABETE
– FUMO
– OBESITA’
– STRESS e personalita’A
– SEDENTARIETA’
 DIABETE MELLITO
• Elevati livelli di glicemia
• Alterata secrezione insulinica
• Ridotta sensibilità all’insulina (insulino
resistenza)
• Alterazione del metabolismo di lipidi e
proteine
• Predisposizione a complicanze acute e
croniche
 DIABETE MELLITO
• L’aterosclerosi accelerata che caratterizza il DM
inizia anni prima del riscontro di iperglicemia
• Più del 50% dei soggetti con nuova diagnosi di
DM hanno già la cardiopatia ischemica
• Il rischio di eventi cardiaci avversi è da 2 a 4
volte superiore nei diabetici rispetto ai non-
diabetici
• L’aterosclerosi spiega almeno il 70% dei decessi
nel DM (45% per CI, 15% per altra malattia CV,
10% per ictus)
DIABETE MELLITO
 CONTROLLO GLICEMICO

Glicemia Tipo I Tipo II

A digiuno mmol/l 5.1-6.5 3.5-5.5

mg/dl 91-120 65-100
Post-prandiale mmol/l 7.6-9.0 5.5-7.0
mg/dl 136-160 100-125
Serale mmol/l 6.0-7.5 -
mg/dl 110-135 -
HbA1c%Hb 6.2-7.5 <6.5
 FATTORI DI RISCHIO
MODIFICABILI

– IPERTENSIONE ARTERIOSA
– DISLIPIDEMIA
– DIABETE
– FUMO
– OBESITA’
– STRESS e personalita’A
– SEDENTARIETA’
 FUMO
• Il fumo di sigaretta è una miscela di 4000
sostanze gassose e corpuscolari che
originano dalla combustione delle foglie di
tabacco (nicotina, ossido di carbonio,
benzopirene…)
• La nocività aumenta proporzionalmente al
n° di sigarette.
 FUMO

• La percentuale di decessi attribuibili al

tabacco varia dal 25% al 50%.
• Ogni fumatore abituale perde circa 15 anni
di vita.
• Anche il fumo passivo è dannoso
 FUMO
1. Incoraggiare la sospensione del fumo di qualsiasi forma di
tabacco.
2. Evitare il fumo passivo.
3. Estendere le raccomandazioni ad altri membri della
famiglia
4. Terapia farmacologica in pazienti selezionati
 FATTORI DI RISCHIO
MODIFICABILI

– IPERTENSIONE ARTERIOSA
– DISLIPIDEMIA
– DIABETE
– FUMO
– OBESITA’
– SEDENTARIETA’
– STRESS e personalita’A
L’EVOLUZIONE
 OBESITA’
BMI(kg/m2)
Sottopeso < 18.5
Normale 18.5 - 24.9
Sovvrapeso 25.0 - 29.9
Obesità I° 30.0 - 34.9
Obesità II° 35.0 - 39.9
Obesità III° > 40

NB: questa classificazione vale per uomini e donne di

etnia caucasica in età compresa tra 18 e 65 anni.
 “Livelli di azione” in base alla
circonferenza della vita in uomini e donne

Non-obesi Livello di azione 1 (Zona Livello di azione 2

di allerta) (Raccomandazione
clinica necessaria)

Uomini < 94 cm 94-101 cm ≥ 102 cm

Donne < 80 cm 80-87 cm ≥ 88 cm

ABITUDINI ALIMENTARI
• Introito totale di grasso <30% dell’apporto
totale
• Introito di grassi saturi ≤ 1/3 dell’introito
totale di grassi
• Introito di colesterolo < 300 mg/die
• Sostituire i grassi saturi con grassi mono e
poliinsaturi (verdure e pesce)
• l’introito di frutta, cereali e verdura
• l’introito calorico totale quando sia
necessario un calo ponderale
• l’introito di sale ed alcol se è presente
ipertensione arteriosa
N.B.
 FATTORI DI RISCHIO
• MODIFICABILI

– IPERTENSIONE ARTERIOSA
– DISLIPIDEMIA
– DIABETE
– FUMO
– OBESITA’
– SEDENTARIETA’
– STRESS e personalita’A
EVIDENZE CLINICHE
 LA SINDROME METABOLICA
Fattori di rischio
Obesità addominale
(Circonferenza vita)
Trigliceridi
Livelli soglia
Uomini >102 (94) cm
Donne > 88 (80) cm
≥ 150 mg/dL

Colesterolo HDL Uomini <40 mg/dL

Donne <50 mg/dL
PA ≥ 130/≥ 85 mm Hg
Glicemia a digiuno ≥ 100 mg/dL

Criteri AHA/NIH 2005: La Sindrome Metabolica viene diagnosticata

in presenza di almeno 3 dei fattori di rischio sopra riportati.
CARTE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE
 FUMO OBESITA’

FAMILIARITA’ STRESS

DISLIPIDEMIA DIABETE IPERTENSIONE

ARITMIE
 INTERVALLO
NORMALE
DI FC NEL SANO
60-100 BPM
 CLASSIFICAZIONE
• Aritmie ipocinetiche: alterata formazione
e/o trasmissione dell’impulso

• Aritmie ipercinetiche: aumento dei cicli

cardiaci rispetto alla sequenza di base
normale
 Aritmie Ipocinetiche

• Bradicardia sinusale: Fc <60 bpm (cause:

vagotonia, farmaci, IMA…)

• Arresto sinusale: il segnapassi sinusale si

blocca, e segue una nuova attività
sinusale o un ritmo di scappamento.
<60 bpm
 Aritmie Ipocinetiche
• Blocco senoatriale (giunzione nodo del seno atriale)
• Blocco intra-atriale
• Blocco A-V di I°: PR >0.22 sec
• Blocco A-V di II°: primo tipo: Mobitz 1 o periodismo di
L.W., secondo tipo: Mobitz 2
• Blocco A-V di III°: dissociazione A-V (snd di Morgagni-
Adams-Stokes)
 Aritmie Ipercinetiche
Meccanismi elettrofisiologici

1. A. da alterato automatismo
2. A. da rientro
3. A. da triggered activity
 Aritmie Ipercinetiche

• EXTRASISTOLE
ATRIALE
• TACHICARDIA
• FLUTTER
• FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE
 EXTRASISTOLE

V
 TACHICARDIA

V
FA: fibrillazione atriale
FV: fibrillazione ventricolare
 SINTOMI
• Cardiopalmo
• Vertigini
• Dispnea
• Astenia marcata
• Dolore toracico

SINCOPE

SCOMPENSO CARDIACO

MORTE IMPROVVISA
 TERAPIA
• Farmaci antiaritmici (cordarone, beta-
bloccanti, calcio-antagonisti…)

• PM-ICD (BIVENTRICOLARE)