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UNITTA’ LOCALE SOCIOSANITARIA DELLA REGIONE VENETO

DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
U.O. di MEDICINA DELLO SPORT
Progetto:

IL MALATO CRONICO IN PALESTRA CERTIFICATA

Valutazione & Allenamento


del Cardiopatico Cronico

Treviso 11 dicembre 2010


L’ ALLENAMENTO NEL
CARDIOPATICO CRONICO

ALLENAMENTO ALLENAMENTO
AEROBICO DI FORZA

Migliora la capacità Allenamento di forza abbinato


funzionale. all’allenamento aerobico ha effetti
maggiori rispetto al solo aerobico.
Riduce la mortalità. (Bartlo P. 2007)

Correla negativamente con la prognosi.


Migliora la qualità della vita. (Huelsmann M. 2004)
Quale cardiopatico cronico?

• Scompenso Cardiaco Cronico


In stabilità clinica, classe NYHA II-III

• Angioplastica coronarica
2 vasi e/o diabetici e/o con restenosi e/o stent

• Arteriopatia obliterante periferica


con claudicatio Stadio II di Fontane

• Cardiotrapianto
da almeno 6 mesi
Dovrebbero rispondere ad alcune domande:

• Quale intensità?
• Quale durata?
• Con che frequenza?
• Rapporto tra fase di lavoro/fase di
recupero?
• Numero di serie e ripetizioni?
• Numero e tipo di esercizi?
• Tipo di contrazione e tecnica di
esecuzione?
Indicazioni Esercizio Aerobico
Aerobic exercise programming (ACSM)

PATOLOGIA INTENSITA’ FREQUEN DURATA DURATA


ZA SESSIONE PROGRAM
MA
-40-70% VO2max o 4-7 gg./sett. 20-60 minuti 3 mesi
SCC - “ HR O
cycle reserve o 2-3
- RPE 11-14 sessioni/giorno
di 10-20 min.
-40-80% VO2max o 4-7 gg./sett. 20-60 minuti 4-6 mesi
P.PTCA - “ HR reserve
cycle or treadmill
o
-RPE 11-16
-40-60% VO2max o Intermittent 15-60 minuti 3-6 mesi
AOP - “ HR reserve walk
treadmill
3-5 gg./sett
-40-80% VO2max o 4-7 gg./sett. 15-60 minuti > 6 mesi
CT -RPE 11-14
cycle or treadmill

Valutazione: di competenza medica


Indicazioni Esercizio di Forza
Strenght exercise programming (ACSM)

PATOLOGIA INTENSITA’ FREQUENZA DURATA DURATA


PROGRAMMA
50-70% 1RM 2-3 gg/sett. 1-2 serie 3 mesi
SCC 8-12 rip.

40-50% 1RM 2-3 gg./sett. 2-4 serie 4-6 mesi


P.PTCA 12-15 rip.
8-10 esercizi
2 gg./sett 1-2 serie 3-6 mesi
AOP 8-12 rip.

~ 40-60% 1RM 2-4 gg./sett. 1-2 serie > 2 mesi


CT 10-15 rip.

Valutazione:
P.PTCA: test isocinetico o isotonico 3RM
CT: pesi liberi o macchine, 1 RM grossi gruppi muscolari (es. chest press – Leg press - Lat puldown)
Indicazioni Esercizi di Flessibilità
Flexibility exercise programming (ACSM)

PATOLOGIA TIPOLOGIA FREQUENZA DURATA DURATA


PROGRAMMA
2-3 gg/sett. 20-60 secondi 4-6 mesi
SCC

Static stretching 2-3 gg./sett. 10-30 secondi 4-6 mesi


P.PTCA

AOP

2-3 gg./sett. > 1 mesi


CT

Valutazione:
CT: Spine: flexion/extension; schoulder: flexion/extension/abduction; hip: flexion/extension/abduction; knee:
flexion/extension; Ankle: dorsiflexion/plantarflexsion; sit and reach test
Informazioni e raccomandazioni
per l’esercizio in sicurezza

Exercise is Medicine
www.exerciseismedicine.org
UN APPROCCIO TERAPEUTICO INTEGRATO AI PAZIENTI
CARDIOVASCOLARI: RUOLO DI UN SERVIZIO DI MEDICINA DELLO
SPORT IN COLLABORAZIONE CON PALESTRE DEL TERRITORIO

COMPREHENSIVE THERAPEUTIC PROGRAM FOR CARDIOVASCULAR PATIENTS: ROLE OF


A SPORTS MEDICINE UNIT IN COLLABORATION WITH LOCAL GYMNASIUMS

Patrizio Sarto*°, Laura Merlo*, Paola Astolfo*, Marzia Sarto*, Luisa Bedin* and
Donatella Noventa*

for the Long Term Therapeutic Exercise Training (LoTTET) group

Stefano Scarpa, Diego Mazzocato, Luana Salviato, Elena Di Stefano, Roberta


Galler, Martina Pometto, Maria Antonietta Facchini, Ruggero Marin, Marco Boffo,
Lucia Vianello, Aurelio Conte, Elisa Sandoli, Giorgia Babato, Elena Bonora, Luca
Mastrogiovanni, Arianna Marcuglia, Simone Diotallevi, Andrea Tamiazzo, Mirco
Boccolini, Luca Mason, Federico Candeo, Loredana Bastini, Anna Maretto, Marco
Ferrarese, Enrico Farinati, Silvia Maran, Lionello Sechet

J Cardiovasc Med 2009


La Nostra Valutazione
VALUTAZIONE FUNZIONALE

VALUTAZIONE CARATTERISTICHE
AEROBICHE
Test di mader
VALUTAZIONE CARATTERISTICHE DI
FLESSIBILITÁ
VALUTAZIONE CARATTERISTICHE DI
FORZA
Test submassimale
TEST DI FLESSIBILITÁ
Consiste nella valutazione globale della flessibilità del paziente, in
particolare devono eseguire:

Il Sit and Reach Test: per la valutazione della flessibilità della catena
posteriore.
Il soggetto seduto a terra con la schiena e la testa contro il muro, le gambe tese
avanti e i piedi in flessione dorsale, dovrà flettersi in avanti e allungarsi verso la
punta dei piedi e mantenere la massima escursione per almeno 2 secondi. Si
rileva la differenza in centimetri tra le dita delle mani (dita medie) e le punte dei
piedi, la misura assume valore positivo se il soggetto raggiunge le punte dei piedi
(punto zero) o le supera, negativo se non le raggiunge.

Il Test Flessibilità Laterale Tronco: per la valutazione della flessibilità


laterale della colonna vertebrale.
Il soggetto in posizione eretta con la schiena appoggiata al muro, gli arti inferiori
divaricati alla larghezza delle spalle e gli arti superiori lunghi i fianchi, dovrà
flettere il busto sul piano frontale a destra e a sinistra senza staccare le spalle dal
muro, basculare con il bacino, piegare le gambe e senza alzare il tallone da
terra. Si rileva la differenza in centimetri tra la posizione di partenza della mano
(dito medio) e quella di arrivo nel punto di massima escursione.

Il Back Scratch Test: per la valutazione della mobilita dell’articolazione


scapolo-omerale.
Il soggetto in posizione eretta e gli arti inferiori divaricati alla larghezza delle
spalle, dovrà eseguire un’extrarotazione del braccio per alto e un’ intrarotazione
del braccio per basso e cercare di avvicinare le mani il più possibile dietro la
schiena. Si misura la distanza in centimetri tra le due dita medie della mano sx e
dx sia da un lato che dall’ altro. La misura assume valore positivo se le dita delle
mani si toccano (punto zero) o si sovrappongono, negativo se le dita non si
toccano.
•Perché solo 3 esercizi?

-Esercizi più significativi che rappresentano tutto il corpo.


-Relativamente di semplice esecuzione e valutazione.
-Per non stancare troppo il paziente.
-In relazione alle attrezzature a disposizione.
TEST DI VALUTAZIONE DELLA FORZA

Possiamo riconoscere 2 metodologie di


valutazione delle capacità di forza:

Metodo massimale

Metodo submassimale
TEST DI VALUTAZIONE DELLA FORZA

Metodo submassimale
“metodo delle MR” (massimo
numero di ripetizioni) per
cui il carico viene scelto in
modo tale che, al massimo,
è possibile solo un certo
numero di ripetizioni
(3RM, 5RM, 10RM, in alcuni
studi anche 15 RM).
TEST DI VALUTAZIONE DELLA FORZA
Test sub massimale
Misura indiretta della
forza massima

Formula Matt Brzyski

Kg. _______
1,0278 – (0,0278 x Rip.)

Forza massima
1 RM
Consiste nella valutazione della forza massimale dei
principali gruppi muscolari (sia degli arti inferiori che degli
arti superiori) con test submassimali che rappresentano
esercizi noti nell’allenamento di forza.
I test vengono ritenuti validi nel momento in cui i soggetti,
con un carico dato, raggiungono l’esaurimento con un
numero di ripetizioni pari o inferiore a 12. Ottenuto il carico
e le ripetizioni valide per il test, tramite una formula
indiretta (formula di Brzyski, www.health-calc.com) è
possibile calcolare l’ 1RM e successivamente calcolare le
percentuali di lavoro personali per ogni paziente (50% di
1RM per gli arti superiori e 35% di 1RM per gli arti inferiori).
I test vengono eseguiti con il paziente in telemetria in
modo da controllare in tempo reale l’ECG e la frequenza
cardiaca che non deve superare il range di frequenza
indicato dal medico. Al termine di ogni esecuzione viene
misurata la pressione arteriosa. Prima di iniziare il test e alla
fine viene fatto un prelievo di sangue capillare dal lobo
dell’orecchio per il dosaggio del lattato.
FASI FONDAMENTALI PER ESEGUIRE UN TEST DI 1 RM

1)Il soggetto deve svolgere un leggero riscaldamento eseguendo per


5-10 volte il sollevamento di un peso pari al 40-60% di quello massimo
previsto.
2)Dopo un periodo di riposo di 1 minuto, il soggetto esegue 3-5
ripetizioni con un peso pari al 60-80% di quello massimo previsto.
3)Il soggetto conclude la fase 2 raggiungendo 1 RM, come previsto. Poi
si aggiunge un piccolo peso e si tenta di nuovo il sollevamento. Se il
sollevamento ha successo si trascorre un periodo di riposo di 3-5 minuti.
L’obiettivo è di raggiungere lo sforzo massimale 1 RM in 3-5 tentativi.
Il processo prosegue aumentando i pesi, partendo da un peso
iniziale vicino a quello massimale sollevabile. Il peso iniziale si determina
parlandone con il soggetto. La procedura prosegue fintanto che il
tentativo non fallisce.
4)La prova 1 RM che viene registrata è quella che ha consentito
l’alzata, con movimento completo, del peso maggiore.

Possono essere svolti i test 6 RM o 10 RM per semplificare le procedure


che consentono di determinare la misura del test 1 RM, utilizzando una
formula indiretta.

(Linee guida ACSM 2004)


TEST DI FORZA (1)
I test per gli ARTI INFERIORI sono:

Spinte monopodaliche alla pressa per la


valutazione della forza del muscolo quadricipite.

Test eseguito in posizione seduto sulla pressa orizzontale


con schienale inclinato di 45°e l’arto inferiore considerato
appoggiato sulla pedana in modo che femore e tibia
formino un angolo di 90°. Il soggetto deve eseguire delle
spinte in modo da estendere la gamba con velocità pari
a 2” per la fase concentrica e 2” per la fase rilasciamento.

Calf monopodalico alla pressa per la valutazione


della forza del muscolo tricipite surale.

Test eseguito in posizione seduto sulla pressa orizzontale


con schienale inclinato di 45°, la gamba deve essere
estesa con l’appoggio sulla pedana solo dell’avampiede.
Il soggetto deve eseguire delle spinte partendo con il
piede in massima flessione dorsale e raggiungere la
massima flessione plantare, con velocità pari a 2” per la
fase di contrazione e 2” per la fase di rilasciamento.
TEST DI FORZA (2)
I test per gli ARTI SUPERIORI sono:

Alzate laterali con manubri per la valutazione della forza dei muscoli
deltoidi.
Test eseguito in posizione seduta su sedia senza braccioli, arti inferiori
divaricati ben stabili a terra e arti superiori distesi lungo i fianchi. Il soggetto
deve eseguire delle abduzioni delle braccia fino a raggiungere i 90° di
escursione (a livello delle spalle), le braccia non sono completamente
estese ma leggermente flesse sul gomito e i polsi in lieve intrarotazione.
Velocità pari a 2” per la fase di contrazione e 2” per la fase di rilasciamento.

Curl concentrato monolaterale con manubrio per la valutazione del


muscolo bicipite brachiale.
Test eseguito in posizione seduto su sedia senza braccioli, gli arti inferiori sono
divaricati e ben stabili a terra, busto dritto leggermente flesso in avanti e
braccio considerato disteso verso il basso con il gomito appoggiato
sull’interno coscia della gamba omolaterale, poco prima del ginocchio. Il
soggetto deve eseguire delle flessioni dell’avambraccio sul braccio con
velocità pari a 2” per la fase di contrazione e 2” per la fase di rilasciamento.

French press monolaterale con manubrio per la valutazione della forza del
muscolo tricipite brachiale.
Test eseguito in posizione supina, arti inferiori piegati, braccio considerato
disteso in avanti con gomito in massima flessione con la mano opposta che
sostiene il braccio per mantenerlo il più possibile perpendicolare al terreno.
Il soggetto deve eseguire delle estensioni dell’avambraccio sul braccio con
velocità pari a 2” per la fase di contrazione e 2” per la fase di rilasciamento.
•Perché test submassimale?
Massimale sarebbe troppo pesante da sopportare per il soggetto
cardiopatico: > aum. pressorio > sforzo x il cuore > gravoso per
articolazioni.

•Perché monopodalico?
Per evitare grossi carichi e sovraccaricare troppo l’apparato
cardiovascolare e un coinvolgimento di troppi grossi muscoli.

•Perché solo 5 esercizi?


-Esercizi più significativi che rappresentano tutto il corpo.
-Relativamente di semplice esecuzione e valutazione.
-Per non stancare troppo il paziente.
-In relazione alle attrezzature a disposizione.
-Di facile utilizzo anche in palestra.
CARATTERISTICHE DI FORZA
sani vs cardiopatici

Dati personali
CARATTERISTICHE DI FORZA
Cardiopatici divisi per patologia

Dati personali
Il nostro protocollo
di allenamento
• Il training ha la durata variabile con frequenza tri-settimanale.

• Ogni seduta, dura circa 90’ e prevede il susseguirsi di 5 fasi:

 fase di riscaldamento di 10’, di cui 5’ sono dedicati agli esercizi di


mobilità articolare generale e 5’ di riscaldamento al cicloergometro o
treadmill.

 fase di allenamento della forza di circa 30’

 fase di allenamento aerobico che può variare tra 35-45’

 fase di defaticamento di 5 minuti al cicloergometro o treadmill.

 fase di allungamento muscolare di 5 minuti.


1. Fase di Riscaldamento
• Esercizi di Mobilità Articolare.

 La fase di riscaldamento prevede circa 5 minuti di esercizi di mobilità articolare generale per
riscaldare tutte le articolazioni del corpo. Si esegue in stazione eretta con 10 ripetizione per ogni
movimento e prevede esercizi di:

•Flesso/Estensione, circonduzione delle caviglie;


•Flesso/Estensione delle ginocchia;
•Circonduzione delle anche;
•Basculamento dx-sx, antero-retroversione, circonduzione del bacino;
•Torsione, inclinazione del busto;
•Circonduzioni delle spalle;
•Torsione, inclinazione, traslazione antero-retroposizione della testa.
•Importante perché?
-Migliora la lubrificazione di tutte le articolazioni attraverso il
coinvolgimento del liquido sinoviale che prepara l’apparato articolare
ad affrontare il lavoro.

•Attenzione:
- Ricordarsi di spiegare a cosa servono.
-All’esecuzione dei movimenti (persone non abituate a muoversi
spesso mai fatto attività motoria prima).
-A ripetere all’infinito come sono gli esercizi, persone con difficoltà a
memorizzare.
1. Fase di Riscaldamento

• Riscaldamento : ~ 5’ al Cicloergometro/Treadmill
•Importante perché?
Stimola la funzionalità cardiocircolatoria aumentando il n° dei battiti e
l’attività respiratoria. Prepara quindi il corpo a passare gradualmente
dall’innattività all’attività più vigorosa senza bruschi sforzi.

•Attenzione:
-Ricordarsi di spiegare a cosa serve.
-Ad insegnare a come si usa l’attrezzo: altezza sellino, n°e tecnica
delle pedalate, ad impostare il carico e il tempo del riscaldamento.
-Alla frequenza cardiaca.
ALLENAMENTO DELLA FORZA MUSCOLARE

L’allenamento di forza viene eseguito in genere da


tutti i pazienti.

Vengono esclusi dall’allenamento di forza tutti


quei pazienti con patologie incompatibili con
l’allenamento della forza.
Protesi anca (pressa)
Patologie al ginocchio (pressa)
Lesioni al sovraspinato (m.deltoide)
Retinopatia diabetica
Aneurisma
Ernia ombelicale/inguinale

Altre controindicazioni vengono decise caso per


caso dal medico in base ai problemi che
possono emergere nel corso delle settimane.
2. Fase di Allenamento della Forza (1)

Sarto P., Merlo L., Astolfo P., Noventa D. et al. Journal of Cardiovascular Medicine 2009
2. Fase di Allenamento della Forza (2)

Sarto P., Merlo L., Astolfo P., Noventa D. et al. Journal of Cardiovascular Medicine 2009
VALORI PRESSORI DURANTE L’ALLENAMENTO DELLA
FORZA DEL MUSCOLO QUADRICIPITE

Sarto P., Merlo L.,


Astolfo P. et al.
Journal of Sport
Cardiology 2009
VALORI PRESSORI DURANTE L’ALLENAMENTO DELLA
FORZA DEL MUSCOLO BICIPITE BRACHIALE

Sarto P., Merlo L.,


Astolfo P. et al.
Journal of Sport
Cardiology 2009
LATTATO EMATICO PRIMA E DOPO L’ALLENAMENTO
DELLA FORZA

* P < 0.05

Sarto P., Merlo L., Astolfo P. et al.


Juornal of Sport Cardiology in press
•Perché monopodalico? •Perché 50% di 1RM per gli
arti superiori?
Per evitare grossi carichi e un
coinvolgimento di troppi grossi muscoli.
-Per allenare la forza resistente.
-Muscoli più piccoli.
•Perché solo pochi esercizi?
-Esercizi più significativi che •Attenzione:
rappresentano tutto il corpo.
-Relativamente di semplice esecuzione. -Esecuzione corretta.
-Per non stancare troppo il paziente. -Fase concentrica 2” fase eccentrica 2”.
-In relazione alle attrezzature a -Espirazione nella fase concentrica.
disposizione. -Alle serie e ripetizioni eseguite.
-Di facile utilizzo anche in palestra. -Che i carichi siano corretti.

•Perché 35% di 1RM per gli


arti inferiori?
-Per allenare la forza resistente.
-Per ridurre il più possibile lo sforzo al
cuore.
-Allenare senza aggravare.
3. Fase di Allenamento Aerobico

• Al CICLOERGOMETRO: Allenamento a CARICO COSTANTE e a


FREQUENZA CARDIACA corrispondente alle 2-2.5 mmol/L di lattato.

• Al TREADMILL: alla velocità individuata dal Test di Mader inferiore alla


comparsa di Claudicatio.
•Attenzione:
-Ad insegnare a come si usa l’attrezzo: altezza sellino, n°e tecnica
delle pedalate, ad impostare il carico e il tempo.
-Alla frequenza cardiaca.
- Ai segnali verbali e non verbali che il paziente mostra (stanchezza,
pallore, stornità, affanno, mal di testa, dolore…).
4. Fase di Defaticamento

• ~ 5’ al Cicloergometro/Treadmill.
•Importante perché?
Favorisce lo smaltimento delle sostanze prodotte dal lavoro
muscolare (acido lattico, altri metaboliti). Evita il brusco passaggio
dall’attività all’innatività, dannoso per il cuore.

•Attenzione:
-Ricordarsi di spiegare a cosa serve.
-Ad insegnare a come si usa l’attrezzo: altezza sellino, n° e tecnica
delle pedalate, ad impostare il carico e il tempo del defaticamento.
-Alla frequenza cardiaca.
5. Fase di Allungamento Muscolare

Allung M. Quadricipite. Allung M.Tricipite Surale. Allung M.Rotatori Spalla.

Allungamento M. Ileopsoas. Allungamento M. Ischiocrurali.

• Stretching statico mantenuto per circa 40 secondi.


•Importante perché?
-Facilita i processi di recupero e di risoluzione di tensioni muscolari
residue.
-Aiuta ad aumentare/mantenere l’estensibilità muscolare.

•Attenzione:
- Ricordarsi di spiegare a cosa serve.
-All’esecuzione dei movimenti (persone non abituate a muoversi
spesso mai fatto attività motoria prima).
-A ripetere all’infinito come sono gli esercizi (persone con difficoltà a
memorizzare).
Alcune raccomandazioni (1)
• La proposta di allenamento deve essere personalizzato in base alla
valutazione funzionale fatta.

• Sospensione degli esercizi prescritti davanti a problemi osteoarticolari e


discuterne con il medico inviante.

• Fasi di riscaldamento e defaticamento importanti (e prolungati nei soggetti


con CT).

• Per l’allenamento aerobico:


la FC, il carico (watt/velocità) e il livello di sforzo percepito, sono i tre
parametri che ci aiutano a monitorizzare l’allenamento.
Utilizzare il carico e la scala di Borg: CT, nei soggetti con continue variazioni di terapia B-
bloccante, portatori di pacemaker)

• Gli esercizi di mobilità articolare e stretching non sono controindicati


nella patologia cardiovascolare e possono essere di aiuto per una maggior
variabilità del programma purchè non siano causa di algie muscolo-
tendinee.
Alcune raccomandazioni (2)
• Negli esercizi di forza:

 La FC cardiaca non deve mai superare la frequenza indicata per l’allenamento,


utilizzare eventualmente la scala di Borg (valore 11-14).

 Rapporto tra fase di carico e di recupero: lavoro-carico devono essere di breve


durata (≤ 60’’) e seguiti da un adeguato tempo di recupero (rapporto tra tempo di
lavoro e di recupero 1:2) (Meyer 2001).

 Gli esercizi devono esser eseguiti lungo tutto il massimo range di movimento
possibile, senza provocare disagio o dolore. Ciascuna ripetizione deve esser
eseguita lentamente per favorire gli effetti dell’allenamento e minimizzare il
sovraccarico per il ventricolo sinistro.

 Tempo di esecuzione completo tra i 3’’e i 6’’.


(2-3” per la fase concentrica, 2-3” per la fase eccentrica)

 I soggetti devono essere addestrati alla corretta tecnica di esecuzione, al fine di


evitare la “Manovra di Valsalva”. Per tale motivo essi devono espirare durante il
sollevamento del sovraccarico (fase concentrica) ed inspirare quando il peso viene
fatto scendere (fase eccentrica).
Non si esegue l’esercizio:
• Se non si è preso tutti i farmaci.
• Se non si è fatta colazione.
• Con una pressione sistolica >200 mmHg. e diastolica
>115 mmHg.
• Con una glicemia >250 mg/dl e <80 mg/dl.
• Con influenza, febbre, episodi di diarrea.
• Frequenze cardiache alterate rispetto alla normalità.
Criteri di sospensione del training

Affaticamento
Sproporzionato
Dispnea

STOP TRAINING!!!
Dolore anginoso
Pallore

Palpitazioni Vertigine
… ALCUNI RISULTATI
FORZA MASSIMA ARTI INFERIORI
Pre – post training

200
* 182,59
180
159,78
160 * 140,16
140 127,93

120
>16,62% >11,39%
100
80
quadricipite tricipite surale

base post training

Sarto P. et al. Journal of Sport Cardiology 2009


FORZA MASSIMA ARTI SUPERIORI
Pre – post training

15 *
12,6
13 11,71
*
11 9,68
* 8,85
9 7,77
6,9
7 >9,88% >11,74%
>15,03%
5
deltoide bicipite tricipite

base post training

Sarto P. et al. Journal of Sport Cardiology 2009


ALLENAMENTO AEROBICO: FC alle 2 mmol/L

78
W

35
W
ALLENAMENTO AEROBICO:
TAPPETO: 1,5 km/h x 40 minuti con aumenti di velocità progressivi fino al
raggiungimento di 2.83 km/h

2.83 km/h

1.5 km/h