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REGIONE VENETO

U.L.S.S. 9- TREVISO
DIPERTIMENTO MEDICINE SPECIALISTICHE

Sindrome metabolica
e diabete

Dr. Agostino Paccagnella


U.O. Malattie Metaboliche e Nutrizione Clinica
Cos’è il diabete
Alfa cell: glucagone
Beta cell: insulina
Delta cell: somatostatina
PP cell: polipeptide pancreatico
Epsilon cell: gherlina
Isole di Langerhans

Isola di Langerhans di topo.Insilina in verde,


glucagone in rosso; i nuclei cell. Sono in blu
Evoluzione della disfunzione beta cellulare nel diabete

Pre-diabete

Nella storia naturale del diabete la disfunzione beta cellulare


insorge precocemente ed è progressiva
Mod. da Lebovitz, 2000
Le beta-cell nel T2DM

• Diminuzione della massa cellulare delle


insule (Westermark P et al al, 1978; Saito K et al, 1978; Gepts W et al,
1981)

• Diminuzione della massa beta-cellulare


(Stefan Y et al, 1982; Foulis AK et al, 1986; Sakuraba H et al, 2002; Butler
AE et al, 2003)

• Diminuzione della secrezione di insulina


(Marchetti P et al, 2004)
Le beta-cell normali
• La durata delle beta-cellule è di circa 60 giorni
nei roditori, 3-4 anni (?) nell’uomo
• Il principale meccanismo di eliminazione delle
beta-cellule che devono essere sostituite è
l’apoptosi, un particolare tipo di morte
programmata
• Nuove beta-cellule possono derivare da
cellule beta pre-esistenti che si replicano o
provenire dalla differenziazione di precursori
(neogenesi)
t e nce
na
l d sce
o i le
ne Ch ado adult

4
(arbitrary units)
Beta cell mass
Beta cell mass

2 Normal

Type 2 diabetes
0
t e nce
na ild sce
o le
ne Ch ado adult
Non-diabetic
2
(arbitrary units)

obesity
Beta cell size

Beta cell size


Normal
1

Type 2 diabetes
0
Rhodes, Science 2005
The Beta Cell

~ 10,000
10 µm
granules

Micrograph: Lelio Orci, Geneva


Difetti secretori nel
Diabete tipo 2
Difetti quantitativi
secrezione inadeguata ai
livelli glicemici
Difetti qualitativi
Perdita della prima fase
Pulsatilità
Proinsulina
Francesco Purrello
Centro di Diabetologia “Signorelli”
Cos’è la sindrome
metabolica
(X syndrome)
a
ic
ol
Ipertensione arteriosa

ab
et
em
Iperglicemia

om
dr
Dislipidemia
n
Si

Obesità
Circulation 11/11/09
Conseguenze della Sindrome Metaboliche

Dislipidemia
Obesità aterogenica
Addominale
(viscerale)

Ipertensione
arteriosa
Stato
Pro-Trombotico

Insulino resistenza
Stato +
Pro-Infiammatorio Intolleranza glucosio
Adipochine
Chemiochine pro-infiammatorie e citochine nell’obesità
e nella sindrome metabolica

Tessuto adiposo

Infiammazione del tessuto

M F-a
MCP-1 RANTES,

CP ,
TN
IL ,
b, E S
-6

-1 IL-1
IL ANT

RA b ,
TNF-a, IL-6
F- -1 R
-1

NT IL-
ES 6
TN CP
a,

,
M

Arteria Fegato Pancreas


= = =
Aterosclerosi Steatosi Epatica Degenerazione
Beta-Cell
La sindrome metabolica è una condizione
a elevato rischio di diabete la cui presenza
va ricercata con attenzione sia al momento della
prima osservazione del paziente che nel
successivo follow-up (Livello della prova III,
Forza della raccomandazione B)
REGIONE VENETO
U.L.S.S. 9- TREVISO
DIPERTIMENTO MEDICINE SPECIALISTICHE

Effetti terapeutici dell’esercizio


sulla sindrome
metabolica/diabete

Dr. Agostino Paccagnella


U.O. Malattie Metaboliche e Nutrizione Clinica
Obesity is usually measured as
body mass index (BMI)

BMI = Weight (kg)


Height (m2)

Classification BMI (kg/m2) Risk of coorbidities

Normal range −24.9


18.5− Average
Overweight ≥ 25
Pre-obese 25−−29.9 Increased
Obese class I 30.0−−34.9 Moderate
Obese class II 35.0−−39.9 Severe
Obese class III ≥40.0 Very severe

World Health Organization,


1998
Distribuzione grasso corporeo

Obesità Obesità
Androide Ginoide
(viscero-addominale) (gluteo-femorale)

Rischio
metabolico
Classificazione dell’Obesità
Percentuale di obesità in Italia
(popolazione con >18 anni)
Percentuale di obesità in Italia
(popolazione con >18 anni)
Percentuale di obesità in Italia
(popolazione con >18 anni)
Obesità Infantile
Sindrome metabolica
(X syndrome)
Risk Factor Defining Level
Abdominal obesity Waist circumference
Men: > 102cm
Women: > 88 cm
High triglyceride levels > 150 mg/dl
Low high density lipoprotein Men: < 40mg/dl
Women: < 50mg/dl
High blood pressure > 140/ > 90mmHg
High fasting glucose levels > 110 mg/dl
Cardiometabolic Risk
Evolving concept: some parameters are research tools
and not easily measured
– Insulin resistance
– Visceral adiposity
– Dyslipidemia (high TG, low HDL-C, small dense LDL)
– Hypertension
– Impaired glucose regulation
– Inflammation ( CRP)
– Impaired fibrinolysis ( PAI-1,  fibrinogen)
–  Free testosterone (PCOS, premenopausal women)
–  Adiponectin
– Nonalcoholic fatty liver disease
Hill JO et al, 2006
Attività fisica

Dieto-terapia

Farmaco-terapia

Chirurgia Bariatrica
Quali strategie terapeutiche?
Modifica dello stile di vita

controllo
della rabbia tecniche di
automonitoraggio rinforzo
controllo stimoli
esterni
terapia problem
anti-stress solving
ristrutturazione
cognitiva
training
autogeno
supporto sociale
Mantenimento del calo ponderale:
Dieta + modifiche stile di vita
Vs.
Sola dieta

NICE Methanalysis, 2006


Mantenimento del calo ponderale:
Dieta + modifiche stile di vita
Vs.
Nessuna dieta + modifiche stile di vita

NICE Methanalysis, 2006


Attività fisica

… l’attività fisica aerobica consente una


maggiore ossigenazione muscolare che
promuove un maggiore utilizzo delle riserve
lipidiche ed un minor uso del glicogeno…

… si raccomanda una attività fisica di circa 30


min/die… che contribuisce ad una perdita di
circa 0.5 kg/mese…

Hainer V. Diabetes Care 2008


Mantenimento del calo ponderale:
Attività fisica (no dieta)
Vs.
Nessuna attività fisica (no dieta)

NICE Methanalysis, 2006


Mantenimento del calo ponderale:
Attività fisica + dieta
Vs.
Solo dieta

NICE Methanalysis, 2006


Utilizzo delle diete fortemente ipocaloriche
(600 kcal/die) vs. diete ipocaloriche standard
- follow up ad 1 anno -

NICE Methanalysis, 2006


Utilizzo delle diete fortemente ipocaloriche
(600 kcal/die) vs. diete ipocaloriche standard
- follow up a 4 anni -

NICE Methanalysis, 2006


Effetti di una dieta a “risparmio proteico”
vs.
Dieta fortemente ipocalorica (600 kcal/die)

NICE Methanalysis, 2006


Effetti di una dieta a “risparmio proteico”
vs. Dieta ipocalorica standard

NICE Methanalysis, 2006


Effetti di una dieta iper-proteica
vs. Dieta standard

NICE Methanalysis, 2006


Risultati a 10 anni tra trattamento individuale e
trattamento di gruppo:
APPORTI CALORICI
Risultati a 10 anni tra trattamento individuale e
trattamento di gruppo

Calo ponderale:
7.8 kg vs. 3.3 kg
Risultati a 10 anni tra trattamento individuale e
trattamento di gruppo
Risultati a 10 anni tra trattamento individuale e
trattamento di gruppo
Mantenimento dl calo ponderale:
Terapia Individuale vs. Terapia Gruppo
(follow up a 4 anni)

NICE Methanalysis, 2006


Mantenimento dl calo ponderale:
Terapia Familiare vs. Terapia Individuale

NICE Methanalysis, 2006


Relazione biologica • Disponibilità di
cibo
• Preoccupazione
cervello
per il peso
•…
metabolismo Introito alimentare

Adattamento
alimentare
scorta di
nutrienti • Fattori culturali
• Fattori biologici
• ...

• Composizione
macronutrienti Modello
• Struttura
alimentare
• ...
Esperienze cliniche
Effect of Behavioral Change on the
Metabolic Syndrome: Diabetes
Prevention Program (DPP)
 3234 men and women with impaired glucose
tolerance (fasting plasma glucose 95–125 mg/dL and
2-hour postload glucose 140–199 mg/dL) and BMI
≥24 kg/m2
 Randomization to lifestyle changes (to include at least
7% weight loss and exercise 150 min/week),
metformin 850 mg bid, or placebo
 Primary endpoint: development of diabetes
 Follow-up: mean 2.8 years (designed for 3.5–5 years,
but discontinued 1 year early because of conclusive
results)
Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med
2002;346:393-403.
Follow-up ad 1 anno

con modifica con metformina con placebo


stile di vita

- 3.5 kg - 1.3 kg - 0.2 kg


Follow-up a 4 anni

con modifica con metformina con placebo


stile di vita

- 6.7 kg - 3.5 kg - 1.3 kg


Sustained reduction in the incidence of type 2
diabetes by lifestyle intervention: follow-up of
the Finnish Diabetes Prevention Study.
Linderstrom J et al: Lancet 2006 Nov 11;368(9548):1673-9

Follow-up ad 1 anno

con modifica Gruppo Riduzione del


stile di vita controllo rischio
diabete

- 3.5 kg - 0.8 kg 58%


Sustained reduction in the incidence of type 2
diabetes by lifestyle intervention: follow-up of
the Finnish Diabetes Prevention Study.
Linderstrom J et al: Lancet 2006 Nov 11;368(9548):1673-9

Follow-up a 4 anni

… le modifiche dello stile di vita assicurarono il


mantenimento del peso anche dopo l’interruzione del
trattamento…

Incidenza di diabete tipo 2:


Gruppo trattati: 4.3/100 persone anno
Gruppo di controllo: 7.4/100 persone anno
ðiabete Italia

Trial clinico randomizzato, multicentrico, di intervento sullo stile


di vita e di valutazione dei fattori di rischio cardiovascolare
modificabili in pazienti diabetici di tipo 2 con sindrome metabolica
(sovrappeso, ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete ).
I Numeri dell’ IDES
Brescia Treviso+ Sacile

606 Persone Diabetiche Torino


Ravenna
Più di 100
ricercatori coinvolti Reggio Emilia Rimini

22 Centri per la Pisa Ancona


cura del diabete Firenze
Viterbo
6 Universitari Perugia
9 Ospedalieri Monterotondo
2 INRCA Civitavecchia
Foggia
2 ACISMOM Roma x 3
3 Ambulatori Territoriali
Latina
Catanzaro
23 Centri di Napoli
Fitness Metabolica
Palermo
Più di 50
Operatori di Fitness Catania
Metabolica
OBIETTIVO PRIMARIO

Lo studio si propone di dimostrare che un intervento di


prescrizione e supervisione dell’esercizio sia in grado,
rispetto ad una forma di semplice counseling, di migliorare
i valori medi di emoglobina glicata, considerata come
parametro primario di controllo glicemico, e degli altri
fattori di rischio cardiovascolari classici quali: colesterolo
LDL, colesterolo HDL, trigliceridi, pressione arteriosa, BMI
e circonferenza vita.
OBIETTIVI SECONDARI:

. Benessere Psico-Fisico
. Relazione Dose Esercizio Fisico/Risposta sui fattori di
rischio modificabili
. Impatto dell’esesrcizio fisico sui fattori di rischio
cardiovascolare non classici quali: marcatori di flogosi,
danno endoteliale, stress ossidativo e di stato
protrombotico
. Razionalizzazione dell’uso dei farmaci (ipoglicemizzanti,
ipolipemizzanti, antiipertensivi)
. Valutazione RCV con 10-year CHD risk
(Framingham risk tables)
. Financial Advantages per il SSN e per il singolo paziente
RISULTATI PARZIALI
Baseline Characteristics

EXERCISE CONTROLLI

NUOVI CAD % 0 40
∆VO2 MAX ml/kg/min 0,28 0.40
∆ F PETT Kg 12 1
∆ F DORS Kg 11 2
∆ F GAMBE Kg 35 7
∆ Peso Kg 0,9 ±3,3 0,69 ±2,6
∆ Circ addominale cm 4,4 2.15
∆ HbA1c % 0,41 1
∆ HbA1c (±
±DS) % ±0.9
0,62± 0,45 ±0.5
(3-12)
Nuovi farmaci % 0 30
(3-12)
Baseline Characteristics
EXE CON

15

10
CIRC ADD

-5
-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50
VO2max
2010
Tanto più un paziente è giovane, tanto più bisogna
sviluppare le sue “capacità”
( LIFE SKILLS)

Capacità di Capacità di
esprimersi leggere dentro se
(Comunicazione stessi
efficace) (Autocoscienza) Capacità di
Capacità di
governare le riconoscere le
Capacità di interagire proprie emozioni
tensioni e relazionarsi con gli
(Gestione dello e quelle degli
altri in modo positivo altri (Gestione
stress) (Skill per le relazioni delle emozioni)
interpersonali)
Capacità di
analizzare e Capacità di
Capacità di risolvere problemi
valutare le
prendere (Problem solving)
situazioni (Senso
decisioni
critico)
(Decision
Capacità di
making)
Capacità di affrontare in modo
comprender flessibile ogni
e gli altri genere di situazione
(Empatia) (Creatività)