CORSO DI PERFEZIONAMENTO

Il malato cronico in palestra certificata

Caratteristiche funzionali della persona con patologie croniche

disabilitanti di diversa eziologia
Caratteristiche funzionali della persona anziana “fragile” o con
pluripatologia

P.Boldrini – Dipartimento Medicina Riabilitativa ULSS9

15 GENNAIO 2011
• NON CI OCCUPIAMO DI
MALATTIA

• MA DELLE CONSEGUENZE
DELLE MALATTIE NELLE SUE
TRE DIVERSE DIMENSIONI:
MENOMAZIONE, DISABILITÀ
E RIDUZIONE DELLA
PARTECIPAZIONE
 CONSEGUENZE DELLE
MALATTIE SECONDO ICF
(OMS)
Condizione di salute
(DISORDINE/MALATTIA):es.
Artrosi, ictus

DANNO/LESIONE: es Danno delle articolazioni, o del

cervello

MENOMAZIONE ATTIVITA’ PARTECIPAZIONE

(funzione/struttura del corpo, (limitazione dell’attività) (restrizione della )

: es. paralisi, es. limitazione nel lavarsi es. isolamento sociale

limitazione articolare limitazione nel camminare sedentarietà

FATTORI AMBIENTALI FATTORI PERSONALI

 FASI DEL PERCORSO NELLE MALATTIE
DISABILITANTI

Fase Fase Fase

ACUTA RIABILITATIVA DEGLI ESITI

DISABILITANTI
• RIDUZIONE DELLE
MENOMAZIONI • INTEGRAZIONE
• RIPARARE IL SENSOMOTORIE, SOCIALE
DANNO COGNITIVE, SCOLASTICA E
COMPORTAMENTALI LAVORATIVA
• EVITARE DANNI • MIGLIORARE
ULTERIORI L’AUTONOMIA NELLE • QUALITA’ E STILE
ATTIVITA’ DI CURA DI VITA
• TERAPIE DI SÉ E ATTIVITA’ • PREVENZIONE DELLA
MEDICHE E QUOTIDIANE ULTERIORE
CHIRURGICHE COMPLESSE DISABILITA’
• TERAPIE
RIABILITATIVE • ATTIVITA’ FISICA
ADATTATA

PERCORSO SANITARIO PERCORSO SOCIALE

PAZIENTE PERSONA CITTADINO

CONDIZIONE DI ESEMPI SCOPI PREVALENTI DELLA ATTIVITA’ FISICA
SALUTE

PRESENZA DI MALATTIA •IPERTENSIONE PREVENZIONE DI PROGRESSIONE DI MALATTIA E DELLA LESIONE

“cronica” SENZA LESIONE NON COMPLICATA D’ORGANO
D’ORGANO CONCLAMATA E
SENZA DISABILITA’ •DIABETE NON REGRESSIONE DEI SEGNI CLINICI (ES RIDUZIONE DELLA PRESSIONE
COMPLICATO ARTERIOSA ., CONTROLLO DELLA GLICEMIA…)

PRESENZA DI MALATTIA/E •SCOMPENSO PREVENZIONE DELLA PROGRESSIONE DEL DANNO D’ORGANO

CON LESIONI D’ORGANO MA CARDIACO
NON DISABILITA’ (CLASSE NYHA 1,2) CONTROLLO DEI SEGNI CLINICI

•DIABETE con RICONDIZIONAMENTO

DANNO D’ORGANO
NON
DISABILITANTE

PRESENZA DI MALATTIA/E •ICTUS CON ESITI RICONDIZIONAMENTO

CON LESIONI D’ORGANO E INVALIDANTI
DISABILITA’ •ARTROPATIA MANTENIMENTO
DEGENERATIVA
•DISABILITANTE
PREVENZIONE DELLA PROGRESSIONE DELLA DISABILITA’
 LA DISABILITA’ IN ITALIA: IL QUADRO DELLA STATISTICA
UFFICIALE
www.istat/dati/catalogo/20100513_00/

Persone con disabilità >6aa che vivono in famiglia: 2.600.000

(4,8%)

Persone con disabilità >80 aa che vivono in famiglia: 1.200.000

L’80% delle persone con disabilità in famiglia ha più di 65 aa.

Persone con disabilità in istituzione: 190.000

83% ha più di 65 anni
 Persone > 6 anni per presenza di disabilità e
malattie croniche* (Tassi x 100 persone)

80,00
70
70,00 67,40 67,40

60,00

50,00

40,00 35,60 35,80 36,8

30,00 27,80

20,00

10,00 6,50

0,00
UNA MALATTIA CRONICA GRAVE TRE O PIU' MALATTIE CRONICHE

6-64 SENZA DISABILITA' OLTRE 64 SENZA DISABILITA' 6-64 CON DISABILITA' OLTRE 64 CON DISABILITA'

*Diabete, IMA, angina, altre mal cuore, ictus, emorr.cer., bpco, enfisema, cirrosi ep., tumore
mal., alzheimer, demenze, parkinsonismo
 DISABILITA’

FRAGILITA’ MULTIMORBIDITA’
 Caratteristiche della persona
con patologie croniche
disabilitanti di diversa eziologia

TIPOLOGIE DI MENOMAZIONI VALUTATE NELLA PERSONA

CON DISABILITA’

MENOMAZIONI MOTORIE:
• MOBILITA’ ARTICOLARE (ATTIVA E PASSIVA)

• TROFISMO MUSCOLARE

• TONO MUSCOLARE (NORMALE, IPERTONO, IPOTONO)

• FORZA MUSCOLARE

• COORDINAZIONE

• EQUILIBRIO
 Caratteristiche della persona
con patologie croniche
disabilitanti di diversa eziologia

TIPOLOGIE DI MENOMAZIONI VALUTATE NELLA PERSONA

CON DISABILITA’

PRINCIPALI MENOMAZIONI SENSITIVE E SENSORIALI:

• VISTA

• UDITO

• PROPRIOCEZIONE

• TATTO

• DOLORE
 Caratteristiche della persona
con patologie croniche
disabilitanti di diversa eziologia

TIPOLOGIE DI MENOMAZIONI VALUTATE NELLA PERSONA

CON DISABILITA’

PRINCIPALI MENOMAZIONI COGNITIVE:

• ATTENZIONE
• MEMORIA
• LINGUAGGIO
• PRASSIE
Stride (passo) FASI DEL PASSO

Step (semipasso)
 CAMMINO

Come aumenta il costo energetico del cammino in condizioni

patologiche?

Blocco di caviglia +13%

Blocco di un ginocchio + 33
Blocco di anca +47%
Ginocchio flesso 15° + 13%
Ginocchio flesso 30° + 27
Amputato gamba +7-13%
Amputato coscia +33-87%
Emiplegia + 80%
Bastoni con supporto parziale + 18-36%
Bastoni senza appoggio arti inf. + 41-78%
PERCHE’ SI USA IL BASTONE?

Per migliorare la stabilità

Per generare un momento di F
Per ridurre il carico sull’arto
 2 FATTORI POSSONO CAUSARE
UNA ALTERAZIONE DEL
CAMMMINO

•Perché “non c’è scelta” (il movimento è

condizionato da un deficit: dolore, debolezza
muscolare, deformità, etc..)

•Perché la persona mette in atto dei “compensi”;

adotta cioè patterns di movimento anomali per
superare un deficit
 Tipi di classificazione del cammino
patologico

POSSIBILE RILEVANZA PER LE AFA

Per tipo di malattia (disturbi

Benefici/rischi, controindicazioni, limiti
neurologici, ortopedici, etc..)
Consumo energetico, precauzioni e
Per tipo di menomazione (cammino
limiti
spastico, atassico, antalgico, etc)
Velocità, adattabilità
Per tipo di alterazione della cinematica
o dinamica
Tipologia di percorsi, ausilii e barriere
Per caratteristiche funzionali
 Tipi di classificazione del cammino
patologico

Spastico
Per tipo di menomazione Emiplegico
Atassico
Antalgico
Da deafferentazione
Da anchilosi
Extrapiramidale
Cammino dell’anziano
 Tipi di classificazione del cammino
patologico

Flessione lat del tronco

Per tipo di alterazione della cinematica o dinamica Flessione ant del tronco
Estensione del tronco
Dismetria (morfologica o funzionale)

Circumduzione

Iperelevazione del bacino

Steppage

Saltello (vaulting)
Rotazione dell’anca (extra/intra)
Iperestens ginocchio
Eccesso di flex ginocchio
Deficit dorsifless piede
Contatto piede anomalo (talo, valgo, varo, equino)
Deficit di spinta
Anomalia bes appoggio
Disturbi del ritmo
 Capacità vs Prestazione
(performance)

Capacità Prestazione

Può fare Fa

Presunta: inferenza Osservata: evidenza

Ideale Reale

La valutazione richiede simulazione La valutazione richiede usualità

 FATTORI INDIVIDUALI IMPLICATI NELLA GENESI
DELLA DISABILITÀ NELLA PERSONA ANZIANA

Malattie croniche (80% anziani >75 almeno una malattia cronica e 50% almeno
due)

Malattie o condizioni disabilitanti ad insorgenza acuta

Pregresse malattie o condizioni, disabilitanti o meno

FRAGILITÀ
 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE IN
ETA’ ANZIANA

RIDUZIONE DELLA FORZA MUSCOLARE

•Maggiore per la potenza che per Fmax.

•Maggiore per F concentrica
•Più rapida per arti inferiori
•Più precoce nell’uomo
•Correlata al livello di sedentarietà e di
decondizionamento
 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE IN
ETA’ ANZIANA

RIDUZIONE DELLA MASSA MUSCOLARE (Sarcopenia)

• Specie fibre di tipo II fast

• Tra il 40 e 50% tra i 25 e 80 anni
• Si può rallentare con attività fisica (training di forza
o training di forza e equilibrio, o training di forza
equlibrio flessibilità e resistenza)

RIDUZIONE DELLA MASSA OSSEA

 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE IN
ETA’ ANZIANA

RIDUZIONE DELLA PERFOMANCE NEUROMOTORIA

•Aumento dei tempi di reazione semplici e complessi

•Lo stile di vita attivo contrasta il calo di performance

 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE IN
ETA’ ANZIANA

ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE POLMONARE

STATICA E DINAMICA (contrastabili con training
aerobico)

ALTERAZIONI CARDIOVASCOLARI

Calo VO2max (0,4-0,5 ml/kg/min ogni anno)

Calo freq cardiaca max
Calo gittata cardiaca
Ridotta compliance delle grandi arterie
Ridotto flusso ematico periferico
 FRAGILITÀ

Sindrome che risulta da una riduzione multisistemica della capacità di

riserva (Campbell, 1997)
Uno stato di elevata vulnerabilità per gli esiti negativi per la salute,
compresa disabilità, dipendenza, cadute, necessità di assistenza a
lungo termine, e mortalità. "(Fried, Ferrucci, Darer, et al. 2004)
Perdita di risorse in diversi campi di funzionamento, che porta ad calo
della capacità di riserva per affrontare i fattori di stress. (H Schuurmans,
N Steverink, Lindenberg S. et al., 2004)
Uno stato di maggiore vulnerabilità ai fattori di stress a causa del
declino legato all'età, della riserva fisiologica dei sistemi
neuromuscolari, metabolici e immunitari (Walston, Hadley, Ferrucci et
al., 2006)
Un aggregato di decrementi sottosoglia che influiscono su più sistemi
fisiologici, provocando un aumento della vulnerabilità (Slaets, 2006)
 FRAGILITÀ
FRAGILITÀ

DEFINIZIONE NON UNIVOCA (Walston, 2009)

MULTIDIMENSIONALE (Markle-Reid, 2003)
≠ DA INVECCHIAMENTO, DISABILITÀ, MULTIMORBILITÀ
(Fried et al.,2001)
PUÒ IN PARTE SOVRAPPORSI O ESSERE MASCHERATA
DALLA MUlLTIMORBILITÀ O DALLA DISABILITÀ (ibid.)
È MISURABILE (Van Kan G, Rolland Y, Bergman H, et al. 2008)
È REVERSIBILE (Province MA, Hadley EC, Hornbrook MC, et al.,
1995, Faber MJ, Bosscher RJ, Chin et al. 2006)
L’ESERCIZIO FISICO E’ PROBABILMENTE L’INTERVENTO
PIÙ EFFICACE (Fiatarone MA, O’Neill EF, Ryan ND, et al., 1997,
Miller Reyeski, Reboussin et al. 2000, Hunter, McCarthy,
Bamman, 2004)
 CRITERI CHS PER FRAGILITÀ
(Fried, Tangen, Walston, 2001)

•Perdita di peso (> o = 5% in 1 anno)

•Esauribilità (riferita sogg.)
•Debolezza muscolare (Grip str.)
•Ridotta velocità del passo (>6-7 sec 6mt)
•Ridotta attività fisica (<383 Kcal Maschio e < 270 Kcal Femmina)
•> o = TRE CRITERI: Fragilità
 S.O.F. INDEX (Ensrud,
Ewing, Taylor,2008)

Almeno due delle seguenti caratteristiche:

Perdita di peso > o = 5% nell’ultimo anno

Incapacità ad alzarsi da una sedia 5 volte senza aiutarsi
con le braccia
Risposta”no” alla domanda “ti senti pieno di energia?”
 INDICATORI FISICI DI FRAGILITÀ
(Daniels et al., 2008 modif )

MOBILITA’ Velocità del passo

Grip strength
FORZA Alzarsi da una sedia
Forza estensori ginocchio

ENDURANCE Affaticabilità

BMI
STATO NUTRIZIONALE
Perdita di peso

Frequenza e durata della attività

ATTIVITÀ FISICA fisica di diversa intensità
(settimanale)

EQUILIBRIO Balance scales (Berg. Tinetti..)

Test di Coordinazione
CONTROLLO MOTORIO Velocità di movimento
T di reazione
 Test di performance fisica
(Brown et al. J.Gerontol, 2000)

Sollevare un libro Fare una rampa di scale

(tempo)
Indossare un soprabito
Fare 4 rampe di scale
Raccogliere una moneta Test progressivi di Romberg
Alzarsi da una sedia

Ruotare di 360°

Camminare per 15m.

Ogni item:massimo 4 punti
Non fragile (32–36 punti)
Lievemente fragile (25–31)
Moderatam. Fragile (17–24 points)
Punteggio <=16 non
autosufficienza
12.000.000 di over 65 in
ITALIA
Anno 2010
 RACCOMANDAZIONI
O.M.S.
PER ADULTI >65 AA.

150 min/sett attività aerobica moderata/intensa o 75 min attivita’ intensa o

combinazioni delle due
attività aerobica in periodi di almeno 10’

ulteriori benefici da incremento attività moderata fino a 300 min/sett o

intensa fino a 150 min/sett.

adulti di questa età con ridotta mobilità dovrebbero svolgere attività fisica
per migliorare l’equilibrio e prevenire cadute almeno 3 gg/sett.

esercizi di rinforzo muscolare 2 volte/sett. coinvolgendo i maggiori gruppi

muscolari

gli adulti di questa età che non possono svolgere le attività consigliate
per le loro condizioni di salute dovrebbero mantenersi attivi per quanto
consentito dalle loro capacità e condizioni
 Physical Activity and Public Health in Older Adults: Recommendation
From theAmerican College of Sports Medicine and the American Heart
Association Circulation 2007;116;1094-1105

RACCOMANDAZIONI PER LA ATTIVITA’ FISICA NELLE PERSONE ANZIANE

(American College of Sports Medicine and the American Hearth Association)
1.Per promuovere e mantenere una buona salute, le persone anziane dovrebbero mantenere uno stile di
vita attivo

2.Attività fisica di Moderata resistenza aerobica minimo 30 min 5 giorni / settimana

3.Attività fisica di Vigorosa resistenza aerobica min 20 min 3 giorni della settimana

4.Per rispondere a questa raccomandazione può essere effettuata una combinazione di attività moderata e
vigorosa. Queste attività sono aggiuntive rispetto alle attività di lieve intensità di solito effettuate durante la
vita quotidiana

5.Esercizi di forza 2 / settimana usando i muscoli principali del corpo

6.Relazione dose-risposta tra attività fisica e salute; gli anziani possono superare il minimo di attività fisica
raccomandata

7.Esercizi di allungamento/articolarità 2v / settimana almeno 10 min / giorno

8.Esercizi per migliorare l’equilibrio
9.Le persone anziane con una o più problematiche di salute e per le quali l'attività fisica è benefica
dovrebbero svolgerla secondo modalità che contrastino tali condizioni in modo efficace e sicuro

10.Gli anziani dovrebbero disporre di un piano per ottenere una sufficiente ed adeguata attività fisica
 Tipologie di esercizio fisico
TRAINING AEROBICO

INTENSITÀ
OBIETTIVI
TIPO DI ESERCIZIO FREQUENZA
PRINCIPALI
DURATA

Grandi gruppi
•Migliorare la tolleranza •50-80%max HR;
muscolari (es
allo sforzo percezione dello
camminare, tapis-
•Ridurre il rischio sforzo: 11-14 alla
roulant,
cardiovascolare scala RPE* [6-20]
cicloergometro,
•Aumentare •3-7-gg./sett
ergometro per arto
l’autonomia •20-60 min per
superiore, stepper
•Aumentare la velocità sessione (o sessioni
da seduto)
del passo multiple di 10 min)

*Rating of Perceived Exertion

Tipologie di esercizio fisico
TRAINING DI FORZA

INTENSITÀ
TIPO DI ESERCIZIO OBIETTIVI PRINCIPALI FREQUENZA
DURATA

• 1-3 set di 10-15 ripetizioni

• Circuit training
di 8-10 esercizi
• Macchine • Aumentare autonomia
riguardanti i maggiori
• Pesi a corpo libero nelle ADL
gruppi muscolari
• Esercizi isometrici
• 2-3 volte/sett
 Tipologie di esercizio fisico
TRAINING DI ARTICOLARITÀ E
FLESSIBILITÀ

INTENSITÀ
TIPO DI OBIETTIVI
FREQUENZA
ESERCIZIO PRINCIPALI
DURATA
• Aumentare il ROM
• Stretching • Prevenzione • 2/3 gg./sett
retrazioni
 Tipologie di esercizio fisico
TRANING DI EQUILIBRIO E COORDINAZIONE

INTENSITÀ
OBIETTIVI
TIPO DI ESERCIZIO FREQUENZA
PRINCIPALI
DURATA
• Esercizi a corpo
• Aumentare
libero (es yoga);
destrezza
Pilates; Tai Chi
equilibrio e •2/3 gg /sett
• Pedane
sicurezza
stabilometriche
 Health related physical components
(McArdle, Katch, Katch, Exercise Physiology
7°ed, 2010)

CARDIOVASCULAR
CARDIOVASCULAR
(AEROBIC)
(AEROBIC)
FITNESS
FITNESS

HEALTH
HEALTH ABDOMINAL
ABDOMINAL
FLEXIBILITY
FLEXIBILITYOF
OF RELATED
RELATED MUSCULAR
MUSCULAR
LOWER
LOWERBACK
BACKAND
AND PHYSICAL
PHYSICAL STRENGHT
STRENGHT
HAMSTRINGS
HAMSTRINGS
FITNESS AND
ANDENDURANCE
ENDURANCE
FITNESS

BODY
BODYCOMPOSITION
COMPOSITION
(lean
(leantotofat
fatratio)
ratio)