Edizione italiana di

MEDICAL EVIDENCE

PROFESSIONE FARMACIA
PROGETTO PER LA FORMAZIONE PROFESSIONALE DEI FARMACISTI

L ABUSO DI FARMACI DA BANCO

Paul L. Doering, M.S., Distinguished Service professor of Pharmacy Practice, Codirector, Drug Information and Pharmacy Resource Center, College of Pharmacy, University of Florida, Gainesville Lisa A. Boothby, Pharm.D., BCPS, Affiliate Clinical Assistant Professor, Auburn University, Harrison School of Pharmacy, Drug Information Coordinator, Columbus Regional Drug Information Center, Columbus, Ga.

espressione abuso di farmaci evoca nei farmacisti lidea delluso eccessivo di sostanze stupefacenti quali la cocaina, la marijuana, leroina, lecstasy e gli oppiacei. Alcuni farmacisti rimarrebbero probabilmente sorpresi nellapprendere che sta diffondendosi la tendenza ad abusare di prodotti con cui hanno molta familiarit, vale a dire i farmaci da banco. Nella definizione di abuso non rientra lassunzione per motivi medici di un prodotto da banco seguendo attentamente le indicazioni e le precauzioni dimpiego. Al contrario, il ricorso a farmaci OTC (Over the Counter) per alterare lumore e indurre euforia o allucinazioni esula dalla pratica clinica e pu essere considerato abuso di sostanze nel vero senso del termine. Il sovradosaggio intenzionale di prodotti OTC per le malattie da raffreddamento, lassunzione a scopo voluttuario di farmaci con obbligo di prescrizione e di sciroppi per la tosse sono solo alcuni esempi di questa nuova tendenza che sta sempre pi prendendo piede, soprattutto in paesi come gli Stati Uniti, dove questi prodotti sono in libera vendita nelle farmacie, nei supermercati, nelle stazioni di servizio e in molti altri esercizi commerP R O F E S S I O N E FA R M A C I A

ciali, rendendone possibile e libero lacquisto senza un preciso monitoraggio da parte dei professionisti della sanit. Il sempre pi indiscriminato utilizzo di Internet come fonte di documentazione, soprattutto tra gli adolescenti, contribuisce certamente ad informare (o a disinformare) sulle novit in termini di abuso di farmaci, indipendentemente dal fatto che siano su prescrizione o da banco. I farmacisti hanno il dovere professionale di scoraggiare labuso di sostanze nel superiore interesse della salute pubblica. Nonostante le leggi aiutino a contrastare sia la diffusione degli stupefacenti che luso dei farmaci per scopi illeciti, la facile accessibilit dei prodotti da banco ne rende particolarmente difficile il controllo. Negli Stati Uniti la Drug Enforcement Administration (DEA) stata creata proprio per garantire lapplicazione del Comprehensive Drug Abuse Prevention & Control Act del 1970. Obiettivi Questo corso, sottoposto alla valutazione della Commissione ECM, richiede un punteggio del 70%. Al termine della lezione il farmacista dovrebbe essere in grado di: I conoscere i pi importanti farmaci OTC di cui noto labuso; I descrivere i segni e i sintomi provocati dallabuso di questi farmaci; I rispondere alle domande di sanitari, genitori e insegnanti sui rischi legati allassunzione di dosi intenzionalmente elevate di prodotti da banco; I monitorare le vendite dei farmaci di cui frequente labuso da parte di adulti e adolescenti.
BOARD SCIENTIFICO

Anno Settimo, Numero 60, Gennaio 2004

Newsletter per laggiornamento e la formazione professionale continua dei farmacisti

Prof. Biagio Allaria, Dr. Alessandro Nobili Dr. Ralf Zahn

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Definizione Dato che sono accessibili senza ricetta medica, si progressivamente diffusa lidea che i farmaci da banco siano innocui e quindi non soggetti ad abuso intenzionale. I farmacisti sanno che questopinione errata. Per definizione, i farmaci OTC sono quelli che possono essere utilizzati efficacemente e in sicurezza, semplicemente leggendo il foglio illustrativo e seguendone le indicazioni. In teoria, le istruzioni per luso sono scritte in un linguaggio facilmente comprensibile da pazienti con cultura media, concetto che deve comunque essere esteso a un pubblico con scarse competenze in materia. Non parliamo ovviamente di abuso di sostanze OTC riferendoci a casi secondo cui lassunzione per motivi medici di un prodotto da banco avviene seguendo scrupolosamente quanto indicato nel foglio illustrativo del prodotto. Purtroppo, alcune recenti indagini hanno dimostrato che i consumatori non leggono il foglio illustrativo dei prodotti OTC o, se lo fanno, non ne seguono le indicazioni. Una ricerca statunitense condotta su 4.263 adulti, ha rivelato che buona parte degli utilizzatori di analgesici da banco assume queste sostanze senza preoccuparsi dei profili di sicurezza. Il 44% dei soggetti che avevano assunto un analgesico OTC negli ultimi 12 mesi (l84% dei partecipanti alla ricerca) ammetteva di aver superato la dose raccomandata. Molti ignoravano anche alcune informazioni vitali riportate sul foglio illustrativo. La ricerca ha inoltre evidenziato: che il 50% di coloro che affermavano di aver assunto un analgesico OTC nel corso dellultimo anno non si preoccupava dei possibili effetti collaterali; che quasi la met dei soggetti intervistati (45%) sosteneva che il controllo del dolore pi importante di eventuali rischi; che solo il 16% dichiarava spontaneamente di leggere attentamente il foglio illustrativo. importante considerare che lo scopo dei partecipanti a questa ricerca non era certamente quello di danneggiarsi intenzionalmente abusando degli analgesici. La sensazione di onnipotenza tipica dei giovani e la convinzione che i farmaci da banco siano innocui potrebbero motivare la tendenza degli adolescenti ad assumere dosi nettamente superiori a quelle raccomandate per provare sensazioni forti. Al contrario, i farmaci OTC assunti a dosaggi elevati per lungo tempo possono rivelarsi tossici e, in alcuni casi, mortali.

Un caso clinico. Per illustrare latteggiamento superficiale dei giovani nei confronti dei medicinali OTC, prenderemo in considerazione la testimonianza trovata su Internet di un ragazzo che aveva assunto per la prima volta una dose da 850 mg di dimenidrinato: Un amico mi ha recentemente parlato delle compresse anticinetosi: sosteneva che assumendone almeno 15 si prova una sensazione di euforia. Da un lato ero incuriosito perch il mio amico sosteneva che le compresse avevano effetti collaterali allucinogeni, dallaltro ero titubante perch non mi piace assumere farmaci. Sono andato comunque in farmacia e ho acquistato una confezione di dimenidrinato generico per poco meno di 5 dollari. Ho deciso di prendere 17 compresse: non avevo alcuna idea delleffetto che mi avrebbero fatto, analogamente a quanto mi accaduto tutte le volte che ho assunto altre sostanze per la prima volta. Dopo mezzora ero piuttosto deluso perch i miei amici sostenevano di percepire gi gli effetti del dimenidrinato, mentre io non provavo nulla. La mia delusione si accentuata dopo unora, quando mi sentivo ancora completamente sobrio. Mi ero ormai convinto del fatto che le compresse non mi avessero fatto alcun effetto, quando ho percepito una sensazione di testa vuota e mi sono reso conto di camminare a stento barcollando. Un quarto dora dopo, in macchina, ho avuto le prime allucinazioni (due linee nere) e quando sono sceso ho percepito unintensa sensazione di vertigine. Era previsto che i miei amici avrebbero passato la notte a casa mia, ma non ci siamo divertiti perch nessuno parlava e uno di loro era in preda a spasmi muscolari e si muoveva a scatti. Ho cominciato ad avere paura e a pensare di aver fatto una cosa molto sciocca. Nel frattempo le allucinazioni si erano fatte pi intense e vedevo raggi di luce passare velocemente accanto al mio viso, linee gialle e blu sul muro bianco della mia camera, visi e corpi sul tappeto e sul soffitto. Uno dei miei amici ha visto una pantera che si lanciava su di lui dal muro della stanza: allora mi sono messo a fissare il punto che mi indicava e per almeno 20 minuti sono rimasto incantato a guardare le mille figure che apparivano sul muro, come se fosse lo schermo della televisione. Pi a lungo fissavo il muro, pi aumentava il numero di figure che sembravano lanciarsi su di me. Le pareti e il soffitto della stanza sembravano animati, proprio come nel film The Haunting - Presenze.

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Questo racconto indicativo della leggerezza con cui gli adolescenti utilizzano i farmaci OTC. Fortunatamente, il protagonista della storia sopravvissuto e ha potuto raccontare la sua spiacevole esperienza. Epidemiologia, incidenza, prevalenza A causa delle modalit di vendita dei farmaci OTC negli Stati Uniti, come gi descritto prima, labuso di farmaci da banco particolarmente elevato tra gli adolescenti di et compresa fra i 12 e i 17 anni. La vendita di alcolici agli adolescenti proibita e ragazzi che altrimenti avrebbero acquistato una cassetta di birra, potrebbero finire per scegliere dei farmaci OTC. Gli studi hanno confermato che gli adolescenti hanno una percezione sbagliata dei profili di sicurezza dei farmaci da banco. Molti pensano che siano sicuri alcuni prodotti di cui invece nota la tossicit in sovradosaggio, mentre ritengono che siano dannosi altri farmaci che hanno ampi margini di sicurezza. Inoltre, negli Stati Uniti, molto pi probabile che un adolescente muoia per unsovradosaggio di prodotti da banco piuttosto che per unoverdose di droghe classiche (eroina, cocaina). Dati recenti sullabuso di sostanze in et adolescenziale suggeriscono che il consumo di MDMA (ecstasy) diminuito nellultimo biennio, mentre i centri antiveleni segnalano un incremento dei casi di abuso di farmaci OTC. La reale portata del fenomeno resta purtroppo sconosciuta, visto che non obbligatoria la denuncia. La Food & Drug Administration ha cercato di rispondere alle preoccupazioni suscitate dallabuso di farmaci da banco preparando dei fogli illustrativi di pi facile lettura e comprensione, in cui si trovano brevi, ma chiare informazioni sulle indicazioni, la posologia, le interazioni farmacologiche e le precauzioni dimpiego. Tuttavia, questi fogli illustrativi non mettono mai in guardia contro il consumo intenzionale o improprio di dosi eccessive. La logica degli adolescenti purtroppo molto diversa da quella degli adulti per i quali evidente che se un farmaco usato correttamente pu causare effetti collaterali e tossicit, il suo potenziale nocivo aumenta assumendone dosi eccessive. Farmacologia dellabuso I farmaci da banco, quelli su prescrizione e gli stupefacenti agiscono sulle stesse vie biochimiche del sistema nervoso centrale. Le regioni cerebrali interes-

sate, che si trovano nel sistema mesocorticolimbico, sono lippocampo, larea tegmentale ventrale, il nucleo accumbens e la corteccia prefrontale mediale. Gli stimolanti e i farmaci simili agli oppioidi aumentano le concentrazioni di dopamina nel nucleo accumbens, provocando un incremento della neurotrasmissione a livello dellippocampo, dellarea tegmentale ventrale e della corteccia prefrontale. La complessa interazione fra dopamina, serotonina, noradrenalina, acido gamma aminobutirrico (GABA) e acetilcolina molto interessante, ma esula dalla nostra trattazione. Va comunque sottolineato che sbagliato ritenere che un farmaco non influenzi la neurotrasmissione cerebrale solo perch pu essere venduto senza ricetta. Farmaci da banco e farmacodipendenza Spesso si equipara labuso di sostanze alla dipendenza: in realt, nonostante siano indubbiamente correlati, i due fenomeni hanno caratteristiche diverse. Per rispondere alle domande sullabuso di farmaci da banco e sul loro potenziale di provocare farmacodipendenza, vale la pena ripassare alcune definizioni chiave. Dipendenza: la dipendenza pu essere definita una malattia neurobiologica, cronica e primaria, il cui sviluppo e manifestazioni sono influenzati da fattori ambientali, genetici e psicosociali. caratterizzata da almeno uno dei seguenti comportamenti: scarso controllo nelluso dei farmaci, uso compulsivo, uso continuativo nonostante la comparsa di effetti collaterali nocivi e desiderio imperioso ed insaziabile di una sostanza (craving). Tra gli effetti delle dipendenza da medicinali, fra cui quelli da banco, si annoverano: sedazione persistente o intossicazione da assunzione continuativa; disturbi funzionali e altre complicanze mediche; manifestazioni psicologiche, quali irritabilit, apatia, ansia e depressione; conseguenze legali, economiche e sociali. Gli adolescenti dipendenti da certi farmaci difficilmente ne interrompono lassunzione, nonostante la comparsa di complicanze che provocano dolore e sofferenza. In caso di brusca sospensione dei medicinali, possibile che nei giovani insorgano sintomi da astinenza. Abuso di farmaci: per molti anni si cercato di definire adeguatamente lespressione abuso di farmaci. Il Council on Scientific Affairs, Panels on Alcoholi-

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sm and Drug Abuse dellAmerican Medical Association ha finalmente adottato una buona definizione, descrivendo labuso di farmaci come segue: luso di una sostanza che provoca danni fisici, psicologici, economici, legali o sociali al consumatore individuale o a chi ne subisce i comportamenti. Tolleranza: dopo alcuni giorni di assunzione regolare di un farmaco, il paziente pu manifestare tolleranza agli effetti centrali di alcune sostanze che agiscono con meccanismi recettore-mediati. Di conseguenza, necessario un costante aumento della posologia per ottenere gli stessi livelli di euforia, alterazione dellumore o distorsione delle percezioni. Dipendenza fisica: la dipendenza fisica pu manifestarsi in soggetti tolleranti, in caso dosi elevate di un

farmaco vengano assunte per lunghi periodi (quotidianamente per pi di 2 settimane, nella maggior parte dei pazienti). I tempi di insorgenza di questo fenomeno variano da individuo a individuo e dipendono dai farmaci o dalle combinazioni farmacologiche utilizzate, dalle caratteristiche del paziente e dalla sua struttura genetica. Laltra condizione necessaria per la dipendenza unossessione per luso del farmaco, che si manifesta con la rinuncia ad altre attivit che procurano piacere senza lassunzione di medicinali. Sebbene labuso di farmaci da banco possa provocare dipendenza, molto pi grave il fatto che il consumo intenzionale di dosi elevate di prodotti OTC comporta gravi rischi di morte. Stabilire o meno se un paziente possa definirsi assuefatto ad un farma-

TABELLA 1 - I SINTOMI CAUSATI DELLABUSO DI FARMACI

Classe di farmaci Simpaticomimetici: (es. efedrina, efedra, Ma Huang, pseudoefedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina, caffeina, desossiefedrina) Sedativo-ipnotici: (es. antistaminici)

Farmaci simili agli oppioidi: (es. sovradosaggio di loperamide)

Allucinogeni: (es. sovradosaggio di destrometorfano)

Sintomi Tachicardia, dolori toracici, aritmie, ipertensione arteriosa, vampate di calore, brividi, convulsioni, agitazione e debolezza, irritabilit o rabbia, sensibilit o paranoia Disartria, scarsa coordinazione, andatura incerta, nistagmo, rallentamento dei riflessi, deficit di attenzione e di memoria, stupore o coma, comportamenti irrazionali, labilit umorale, alterazioni cognitive, difficolt lavorative, asocialit Miosi, sonnolenza o coma, depressione respiratoria e bradicardia, edema polmonare, disartria, deficit di attenzione e di memoria, euforia iniziale seguita da apatia e disforia, agitazione o rallentamento psicomotorio, alterazioni cognitive, asocialit Midriasi, tachicardia, palpitazioni, offuscamento della vista, tremori, scarso coordinamento, ansia, depressione, paura di impazzire, paranoia, alterazioni cognitive, difficolt lavorative, asocialit, intensificazione delle percezioni, depersonalizzazione (perdita della propria identit personale e sensazione di essere estraneo a se stesso e irreale), illusioni, allucinazioni, sinestesia (fenomeno in cui a uno stimolo sensoriale corrisponde la percezione di un senso diverso)

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co, quindi, non certamente una priorit. Lobiettivo degli sforzi volti ad educare i giovani e i lori genitori sui pericoli dellabuso dei farmaci da banco quello di evitare la morte e le complicanze pi gravi. Abuso di farmaci da banco Nonostante quasi tutti i preparati da banco possano essere utilizzati per scopi voluttuari o non clinici, vi sono alcune classi di farmaci il cui uso improprio particolarmente diffuso in alcuni paesi. I paragrafi successivi contengono una descrizione dei prodotti OTC di cui pi frequente labuso. Gli antitussigeni (in particolare il destrometorfano): il destrometorfano uno degli esempi pi comuni e pi pericolosi di farmaci da banco di cui abusano gli adolescenti. Il destrometorfano assunto a dosi elevate crea blandi effetti depressivi e allucinogeni, tanto da essere spesso utilizzato in alternativa allecstasy. Si tratta di un farmaco OTC che pu essere acquistato molto facilmente anche dagli adolescenti. A differenza di quanto accade con altri oppiacei, le normali dosi antitussigene di destrometorfano non provocano depressione del sistema nervoso centrale, analgesia o depressione respiratoria. Sono necessarie dosi elevate per indurre ipereccitabilit, letargia, atassia, diaforesi, ipertensione, nistagmo, midriasi e disartria. In caso di dosaggi particolarmente elevati, il destrometorfano agisce come un anestetico dissociativo, simile alla fenciclidina (PCP, polvere dangelo) e alla ketamina (Special K). Sono questi gli effetti desiderati da chi consuma il farmaco per scopi voluttuari. A dosi elevate, il destrometorfano provoca anche depressione del sistema nervoso centrale. Altri effetti collaterali sono nausea, dolore oculare, rash pruriginosi e vomito. Il destrometorfano si trova in commercio nella composizione di vari sciroppi per la tosse, come farmaco generico ed in associazione con altri principi attivi. La quantit di destrometorfano varia da prodotto a prodotto, le compresse e le pastiglie ne contengono abitualmente 7,5 mg per unit. Purtroppo sono numerosi i siti web che vantano di contenere elenchi completi di prodotti OTC a base di destrometorfano o di suggerire come estrarre la sostanza da formulazioni in associazione acquistabili come OTC. Gli effetti di alterazione mentale si ottengono consumando dosi singole da oltre 100 mg di principio attivo: spesso compare tolleranza, il che spiega perch gli utilizzatori a lungo termine di destrometorfano

devono assumere dosi superiori a 1.000 mg per ottenere i desiderati effetti psicoattivi. I farmaci antitussigeni in commercio contengono numerosi principi attivi e il sovradosaggio di questi ingredienti contribuisce a potenziare la tossicit del destrometorfano. Negli Stati Uniti noto che alcuni soggetti assumono oltre 150 compresse al giorno di un preparato per la tosse e il raffreddore, equivalenti a 4,5 grammi di destrometorfano e 600 mg di clorfeniramina (tale formulazione in associazione non in commercio in Italia). Dosi eccessive di questo antistaminico interagiscono con lantitussigeno, amplificando pericolosamente leffetto di entrambi i principi attivi. Se si assumesse per sbaglio un preparato in associazione, con un nome commerciale simile, contenente anche paracetamolo, si assumerebbero in pi 75 gr di questo principio attivo, cio 7,5 volte la dose minima epatotossica. Abbiamo raccolto da un sito Internet la testimonianza di un giovane che, nel tentativo di provare sensazioni forti, aveva assunto dosi elevate di un medicinale per la tosse a base di destrometorfano e pseudoefedrina. Ecco gli aspetti salienti del suo racconto: Da qualche tempo avevo cominciato a consumare sciroppo per la tosse per i miei viaggi virtuali, ma mi avevano detto che le sensazioni forti si provavano solo superando la barriera dei 900 mg. Se solo avessi saputo! Ho bevuto mezzo litro di un micidiale sciroppo rosso (non avevo letto con sufficiente attenzione le istruzioni): le mie pupille si sono dilatate immensamente, tanto che mi sembrava di indossare gli occhiali per la visione notturna. Nella stanza cera solo una lampadina rossa, ma a me sembrava brillante come il sole. Ho avuto limpressione che le sensazioni che provavo fossero dovute al grammo e mezzo di pseudoefedrina che avevo involontariamente consumato insieme al destrometorfano. La prossima volta legger le istruzioni con maggior attenzione! Tra gli effetti prodotti dalluso di dosi psicoattive di destrometorfano si annoverano: deficit della termoregolazione, con conseguente diminuzione della sudorazione e della traspirazione e aumento della temperatura corporea. Qualora lassunzione avvenga in locali da ballo surriscaldati e poco ventilati, il risultato pu essere il colpo di calore, da qui il nome colpo di calore da rave party, dato a questo fenomeno; secchezza delle fauci e disidratazione causate dallazione anticolinergica; pelle secca con prurito e placche di desquamazione;

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offuscamento della vista, allucinazioni, alterazioni cognitive, stato dissociativo e delirio; nausea, dolori addominali, vomito, ematemesi; aritmie, ipertensione, torpore a livello delle dita delle mani e dei piedi, cefalea, rossore al viso; perdita di coscienza; morte (evento raro). Il trattamento raccomandato per lintossicazione acuta di destrometorfano il naloxone. Sebbene la sua efficacia sia ancora controversa, il farmaco sembra utile per contrastare gli effetti neurologici e depressivi a carico del sistema nervoso centrale. Di conseguenza, il naloxone indicato per i pazienti con stato mentale e depressione respiratoria compatibili con un sovradosaggio di destrometorfano. Gli stimolanti del sistema nervoso centrale: gli stimolanti del sistema nervoso centrale sono tra le classi di farmaci da banco di cui pi diffuso labuso. Gli stimolanti si trovano nei decongestionanti nasali, nei broncodilatatori, negli anoressizzanti, nelle compresse energetiche e negli integratori sportivi. Lefedrina, il Ma Huang, la pseudoefedrina, la L-desossiefedrina, la fenilpropanolamina e la caffeina sono principi attivi stimolanti con elevato potenziale di abuso. Efedrina e Ma Huang: lefedrina un alcaloide prodotto da numerose piante del genere Ephedra. Lintegratore Ma Huang, che contiene efedrina, era conosciuto in Cina fin dal 2000 a.c., ma il principio attivo, lefedrina, stato isolato solo nel 1885. Lalcaloide possiede due atomi asimmetrici di carbonio per cui sono possibili quattro forme otticamente attive di efedrina. Leritro racemato chiamato efedrina, mentre il treo racemato detto pseudoefedrina. Lefedrina naturale la forma isomera D(-) e come amina pressoria il pi attivo dei quattro isomeri. Questa forma di efedrina un agonista alfa e beta-adrenergico che favorisce il rilascio di noradrenalina dai neuroni simpatici. A dosi terapeutiche, aumenta la frequenza cardiaca, migliora lumore e diminuisce lappetito. Lattivit di agonista alfa induce vasocostrizione, aiutando ad alleviare la congestione nasale, mentre la stimolazione beta provoca broncodilatazione. In effetti, lefedrina stata a lungo il trattamento farmacologico di scelta per lasma bronchiale ed ancora in commercio per questa indicazione. A dosi tossiche (o a dosi elevate dovute a dipendenza o abuso), causa facilmente palpitazioni, e, a volte, quadri ben pi gravi che includono dolori toracici, infarto subendocardico, aritmie, paranoia e convulsioni.

Nei soggetti che lhanno assunta per lunghi tempi necessario procedere a una diminuzione progressiva del dosaggio, in quanto i sintomi acuti da astinenza includono aumento dellappetito, rallentamento psicomotorio, sogni vividi, ipersonnia e disforia. Dopo la sospensione del farmaco sono spesso necessari diversi giorni per la scomparsa dei sintomi depressivi: a volte fondamentale listituzione di terapie medico-psicologiche fino al ripristino degli equilibri fra i neurotrasmettitori nel sistema nervoso centrale. importante ricordare che gli acquirenti di grandi quantit di efedrina possono utilizzarla come materia prima per la produzione illegale di metamfetamina, un potente stimolante del sistema nervoso centrale con elevato potenziale di abuso. In effetti, uno dei sinonimi di metamfetamina desossiefedrina, termine che indica come lefedrina possa essere trasformata in metamfetamina rimuovendo chimicamente una singola molecola di ossigeno. Essendo in vendita su Internet, lefedrina pu essere acquistata in grandi quantit senza destare sospetti. Luso improprio di integratori sportivi a base di efedrina ha recentemente attirato lattenzione dei mezzi di informazione. Nel febbraio 2003,un famoso giocatore di baseball statunitense, morto durante un allenamento in Florida. Il decesso stato ufficialmente attribuito ad uninsufficienza multiorganica secondaria a un attacco cardiaco. Le indagini hanno dimostrato che lefedrina ha contribuito alla morte dellatleta. Quasi contemporaneamente stato pubblicata una ricerca della Rand Corporation sulla sicurezza e lefficacia dellalcaloide dellEphedra. Il lavoro ha messo in evidenza la relazione esistente tra luso di efedrina e due decessi, quattro attacchi cardiaci, nove ictus, un attacco convulsivo e cinque malattie psichiatriche. Luso dellalcaloide stato associato anche ad una modesta perdita di peso a breve termine. I risultati di questo studio farmacoepidemiologico hanno spinto la FDA a regolamentare con maggior rigore gli integratori alimentari. Il 25 maggio 2003, il governatore dellIllinois ha firmato a Chicago un documento con cui per la prima volta uno stato vietava lefedrina sul suo territorio. La decisione stata sollecitata dalla morte di un ragazzo di 16 anni, il cui padre ha raccontato che il figlio assumeva efedrina per diventare titolare nella squadra di football. Negli Stati Uniti molti stati vietano la vendita di prodotti contenenti la sola efedrina, ma ne permettono la commercializzazione in associazione con altri prin-

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cipi attivi, come la guaifenesina. Purtroppo, ci non servito a scoraggiare labuso dellalcaloide stimolante. Nonostante i tentativi di regolamentare la vendita di integratori a base di efedrina ancora possibile trovare sul Web un sito con lelenco dettagliato di tutti i prodotti, con relativi prezzi e collegamenti ai moduli dordine. La pseudoefedrina: come abbiamo specificato in precedenza, la pseudoefedrina lisomero treo dellefedrina. Il suo potere vasopressorio circa un quarto e quello broncodilatatore la met rispetto a quello dellefedrina. La costrizione delle arteriole della mucosa nasale permette alla pseudoefedrina di alleviare la congestione nasale con la stessa efficacia dellefedrina, ma con meno effetti cardiovascolari beta-mediati e minor stimolazione centrale. La pseudoefedrina oggi il principale decongestionante che entra nella composizione di sciroppi per la tosse e di medicinali orali per le malattie da raffreddamento. Nel gennaio 1998, la rivista Sports Illustrated ha pubblicato uninchiesta sulluso della pseudoefedrina da parte dei giocatori della nazionale americana di hockey. Due allenatori della federazione affermavano che il 20% degli atleti aveva labitudine di assumere farmaci OTC a base di pseudoefedrina prima delle gare, non per combattere lo scolo nasale, co-

me promesso dal produttore, ma per accentuare laggressivit. Un famoso veterano di una squadra di hockey del Midwest ha sostenuto che molte scorrettezze di gioco degli ultimi anni sono imputabili alluso dello stimolante, mentre un vecchio allenatore ha raccontato che uno dei suoi giocatori aveva sviluppato una tale tolleranza al farmaco da essere costretto ad assumere almeno 20 compresse per ottenere leffetto desiderato. Si spera che luso di pseudoefedrina da parte degli atleti in genere venga scoraggiato dallintroduzione dei test anti-doping per tutte le sostanze proibite dai regolamenti sportivi internazionali. La L-desossiefedrina: la L-desossiefedrina (non in commercio in Italia) il levoisomero meno attivo della metamfetamina, sostanza illecita nota per il suo potenziale di abuso. Gli inalanti che contengono la Ldesossiefedrina sono indicati per alleviare la congestione provocata dal raffreddore comune, da quello da fieno, dalla sinusite e dalle allergie delle vie aeree superiori. Recentemente, un atleta ha perso la medaglia doro conquistata alle Olimpiadi dopo essere risultato positivo a un controllo per le anfetamine. In seguito si scoperto che aveva utilizzato un inalante per combattere i sintomi di un raffreddore. Gli inalanti a ba-

TABELLA 2 - I FARMACI OTC DI ABUSO E I TRATTAMENTI PER LINTOSSICAZIONE ACUTA

Sostanze Levometamfetamina, desossiefedrina Fenilpropanolamina Efedrina, Ma Huang Pseudoefedrina Fenilefrina Caffeina Destrometorfano

Loperamide Difenidramina

Trattamento per lintossicazione Lavanda gastrica, carbone attivato, lorazepam o diazepam ev Lavanda gastrica, carbone attivato, lorazepam o diazepam ev, dialisi peritoneale Diazepam o lorazepam ev, nitroprussiato di sodio per le emergenze ipertensive Lorazepam o diazepam ev, sciroppo di ipecacuana entro 1 ora, carbone attivato Carbone attivato o lavanda gastrica Antiacidi, lorazepam o diazepam ev Fenobarbitale in caso di convulsioni refrattarie Carbone attivato, naloxone, lorazepam o diazepam ev Carbone attivato o naloxone Sciroppo di ipecacuana, carbone attivato, lavanda gastrica, lorazepam o diazepam ev, fenobarbital, fisostigmina

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se di L-desossiefedrina sono spesso utilizzati dagli adolescenti in associazione allecstasy durante i rave party per combattere la fatica e stimolare i sensi. Sembra che gli effetti dellecstasy siano potenziati dalla miscela di olio di eucalipto, olio di cedro, canfora e mentolo contenuti nelle pomate balsamiche per la tosse. Caffeina. La caffeina uno stimolante del sistema nervoso centrale che provoca lieve euforia, allevia la fatica, migliora lattenzione, potenzia le facolt intellettive e stimola le secrezioni gastriche. La caffeina aumenta anche la gittata cardiaca e il flusso ematico coronarico, senza elevare i valori pressori. La FDA ha approvato la caffeina per il trattamento della cefalea negli adulti, per lanalgesia in associazione con gli analgesici (effetto dose-sparing), per migliorare la performance psicomotoria negli adulti e per trattare lapnea dei neonati prematuri. Altre indicazioni sono lapnea associata al virus respiratorio sinciziale, lasma infantile e il prolungamento delle convulsioni durante la terapia elettroconvulsivante. Alla caffeina si ricorre anche per diminuire lincidenza della malattia di Parkinson (in base a dati osservativi), nonch per favorire la perdita di peso negli adolescenti in associazione con lefedrina, dopo il ritiro della fenilpropanolamina dal mercato. La FDA ne ha ordinato il ritiro a causa del rischio di ictus emorragico osservato in alcuni studi farmacoepidemiologici. A dosi terapeutiche, la caffeina ha blandi effetti diuretici, mentre a dosi tossiche (il cui range sconosciuto) pu causare nausea, vomito, ansia, tremori, convulsioni, tachicardia, ipotensione, aritmie, ipokaliemia e acidosi lattica. Nel 1998, uno studente ventenne morto in seguito allingestione di circa 90 compresse di caffeina, equivalenti a circa 250 tazze di caff. Il decesso stato ufficialmente attribuito ad unaritmia cardiaca indotta dagli effetti stimolanti della caffeina sul SNC. Considerando che lefedrina spesso associata alla caffeina nei prodotti dimagranti, importante che i pazienti conoscano sia le complicanze cardiache potenziali di questa associazione farmacologica, sia la tossicit della caffeina assunta in dosi massicce. Antidiarroici (loperamide): la loperamide un antidiarroico strutturalmente simile allaloperidolo e al difenoxilato. Inizialmente si pensava che non avesse effetti centrali simili a quelli degli oppiacei, data la sua scarsa biodisponibilit, ma tali effetti sono stati successivamente osservati a dosi superiori a

quelle terapeutiche. Assunta per os attenendosi alle indicazioni posologiche delle formulazioni OTC, la loperamide si lega ai recettori degli oppiacei nella muscolatura longitudinale e circolare della parete intestinale. Inoltre inibisce la calmodulina, una proteina necessaria per garantire lequilibrio dei liquidi e degli elettroliti nellintestino. A dosi superiori a quelle terapeutiche, pu causare sonnolenza, nausea, vomito, dolori addominali e cefalea. In caso di intossicazione, i pazienti presentano bradicardia, depressione respiratoria e miosi. Le reazioni farmacologiche pi gravi sono reazioni distoniche, convulsioni e ileo paralitico. Il naloxone contrasta gli effetti della loperamide, compresa la depressione respiratoria, mentre il carbone attivato consigliato per prevenire l'assorbimento potenziale di sovradosaggio di loperamide orale. Antistaminici. La difenidramina unetanolamina antagonista dei recettori istaminici H1, di cui esistono formulazioni OTC per uso orale. La difenidramina impiegata come ansiolitico, antipruriginoso, ipnotico, sedativo, anestetico locale, antitussigeno, antinausea (soprattutto durante la gravidanza) e antiParkinson. La difenidramina OTC indicata per le riniti allergiche stagionali e per le malattie da raffreddamento negli adulti e nei bambini di et superiore a 6 anni, alla dose massima di 50 mg. Le formulazioni da banco possono provocare una sonnolenza cos marcata che in alcuni stati degli Stati Uniti le sanzioni per chi guida sotto leffetto della difenidramina sono simili a quelle previste per la guida in stato di ebbrezza o sotto linfluenza di stupefacenti. Dosi orali elevate o dosi endovenose di difenidramina tendono ad accentuare la sonnolenza. Il sovradosaggio blocca i recettori serotoninergici, muscarinici e alfa-adrenergici. Le reazioni avverse potenziali sono psicosi tossica, allucinazioni, agitazione, letargia, tremori, insonnia e convulsioni. Casi di aritmia cardiaca possono insorgere a causa del prolungamento dellintervallo QT e di altre anomalie elettrochimiche. Unaltra reazione avversa la sindrome anticolinergica, caratterizzata da tachicardia, ipertermia, midriasi, vasodilatazione, diminuzione delle secrezioni esocrine, ritenzione urinaria e riduzione della motilit intestinale. Di seguito pubblichiamo lesperienza che un giovane utilizzatore di difenidramina, del peso approssimativo di 55 kg, ha raccontato su un sito Internet: Avevo recentemente provato la difenidramina a basse dosi per circa 6 volte, ma quando ho letto su

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un sito che le sensazioni piacevoli aumentano assumendo dosi pi elevate, ho deciso che dovevo provare. Il 3 gennaio mi sono alzato presto e senza fare colazione ho assunto 12 pastiglie, intorno alle 9 di mattina. Dopo unora ho cominciato a percepire le tipiche sensazioni indotte dal farmaco (senso di testa vuota, perdita di contatto con la realt), cos ho deciso di prendere altre 12 compresse, per un totale di 24, cio 600 mg. Ho aspettato unoretta, guardando la televisione: alle 11.15 circa, iniziato il grande viaggio. Mi sentivo come se qualcuno mi avesse sollevato dal letto e mi stesse trasportando per la stanza. Era una sensazione molto intensa. Questa esperienza mi ha insegnato che la difenidramina ha un elevato potere allucinogeno e che una sostanza che provoca veramente unintensa perdita di contatto con la realt. Ciclizina. La ciclizina (non in commercio in Italia) una piperazina antistaminica, particolarmente efficace per le forme di chinetosi caratterizzate da vertigini negli adulti e nei bambini di et superiore a 6 anni. A dosi terapeutiche, gli effetti collaterali pi comuni sono sonnolenza, tachicardia, midriasi, rallentamento del transito intestinale e ritenzione urinaria. Tra le reazioni pi gravi si annoverano nausea e vomito, effetti distonici e epatotossicit. Sono stati pubblicati studi statunitensi su casi di abuso da parte di adolescenti. In particolare, sono stati valutati 80 pazienti, l89% dei quali aveva assunto la ciclizina per i suoi effetti psicotici e di alterazione dellumore. Nel 70% di questi soggetti si sono verificati effetti allucinogeni, il 52% ha lamentato tachicardia e il 40% ha affermato di sentirsi confuso e disorientato. Altri antistaminici. Quasi tutti i farmaci antistaminici di prima generazione sono potenzialmente soggetti ad abuso. Gli effetti anticolinergici di dosi elevate si manifestano con allucinazioni, convulsioni, coma e morte. Teoricamente, tutti gli antistaminici hanno un potenziale di abuso, che stato per finora poco documentato. Segni e sintomi dellabuso di farmaci da banco A volte difficile rilevare i comportamenti tipici dellabuso di sostanze negli adolescenti, visto che i cambiamenti associati alla transizione, dallinfanzia allet adulta, rispecchiano quelle modifiche comportamentali e di personalit tipiche di chi abusa di farmaci o di sostanze illecite.

Segni e sintomi: labuso di sostanze caratterizzato da cambiamenti cognitivi, comportamentali e di umore. Le modifiche comportamentali pi significative sono la letargia, gli atteggiamenti disinibiti, liperattivit, i disturbi della concentrazione, il delirio e i deficit dellattenzione. Labuso continuo di sostanze danneggia sia la performance scolastica che quella psicosociale. A meno che il farmacista non conosca personalmente ladolescente, difficile che questi segni e sintomi gli facciano sospettare un problema di abuso. Vi sono altri segni e sintomi pi evidenti che si associano allabuso di specifiche classi di farmaci (dilatazione delle pupille, tremori e incoordinazione). Alcuni esempi specifici sono elencati nella Tabella 1. Monitoraggio delle modalit di acquisto. Un sistema per identificare i soggetti che fanno uso abusivo di sostanze quello di monitorare la vendita di grandi quantit di farmaci da banco. A dosi terapeutiche difficile che si manifestino gli effetti di alterazione mentale e, proprio per questo motivo, frequente labitudine ad assumere grandi quantit di farmaci da parte di chi intende farne abuso. Di seguito elenchiamo alcune domande che il farmacista dovrebbe porre per meglio monitorare lacquisto di determinati prodotti: perch vuole acquistare tante confezioni di questo farmaco? in quali dosi lo assume e a quali intervalli? il farmaco allevia i suoi sintomi? ha parlato del suo disturbo al medico? In caso il paziente manifesti alcuni dei sintomi che abbiamo citato allinizio di questo paragrafo o le risposte alle domande non siano convincenti, il farmacista pu suggerire lacquisto di un prodotto alternativo. Conclusioni Labuso di sostanze un problema sociale che pu essere studiato da diverse angolature. I farmacisti sono i professionisti sanitari di riferimento per poter monitorare la frequenza, i quantitativi ed il tipo di uso che il paziente fa di una determinata sostanza onde evitare abusi nocivi e/o involontari. Essendo i farmacisti professionisti preparati, si trovano in una posizione privilegiata non solo per svolgere un ruolo di vigilanza, ma per orientare correttamente le scelte terapeutiche ed educare adulti, adolescenti e bambini sui rischi associati a tutte le forme di abuso di sostanze, siano esse illecite, su prescrizione o prodotti OTC.

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BIBLIOGRAFIA: La bibliografia e la recensione dei siti Internet sono a cura del Dott. Alessandro Nobili dellIstituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano. Articoli in italiano I Mauro Venegoni. Farmacovigilanza: OTC in cerca d'autore. Occhio Clinico 2001. http://www.occhioclinico.it/occhio/disc2001/10dis.html I Lautomedicazione in Italia. Osservatorio Assosalute sull automedicazione N1. 2000. http://anifa.federchimica.it/pdf/pubblicazioni/quartino.pdf I Automedicazione responsabile http://anifa.federchimica.it/pagine/ita/med/med_03.pdf I Farmaci da banco con prudenza nelle pazienti in dolce attesa. www.medweb.it/doctor/2003/1103p28.pdf I Vigilanza sui farmaci da banco. Il ruolo delle farmacie. www.farmacovigilanza.org/corsi/corso_20011115.01.htm Articoli in inglese I Black RA, Hill DA. Over-the-counter medications in pregnancy. Am Fam Physician. 2003 Jun 15;67(12):2517-24. Review. I Bergmann JF. Self-medication: from European regulatory directives to therapeutic strategy. Fundam Clin Pharmacol. 2003 Jun;17(3):275-80. Review. I Newton GD, Pray WS, Popovich NG. New OTC drugs and devices 2002: a selective review. J Am Pharm Assoc (Wash). 2003 Mar-Apr;43(2):249-60. Review. I MacDonald TM, Beard K, Bruppacher R, Hasford J, Lewis M, Logan RF, McNaughton D, Tubert-Bitter P, Van Ganse E, Moore N. The safety of drugs for OTC use: what evidence is required for an NSAID switch? Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2002 OctNov;11(7):577-84. Review. I Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD001831. Review. I Brass EP. Changing the status of drugs from prescription to over-the-counter availability. N Engl J Med. 2001 Sep 13;345(11):810-6. Review.

I Hanlon JT, Fillenbaum GG, Ruby CM, Gray S, Bohannon A. Epidemiology of over-the-counter drug use in community dwelling elderly: United States perspective. Drugs Aging. 2001;18(2):123-31. Review. I Bond C, Hannaford P. Issues related to monitoring the safety of over-the-counter (OTC) medicines. Drug Saf. 2003;26(15):1065-74. I Food and Drug Administration, HHS. Anorectal drug products for over-the-counter human use. Final rule. Fed Regist. 2003 Aug 26;68(165):51167-70. Collegandosi al sito www.bmj.com possibile scaricare gratuitamente i seguenti articoli: I Schroeder K, Fahey T. Systematic review of randomised controlled trials of over the counter cough medicines for acute cough in adults. BMJ. 2002 Feb 9;324(7333):329-31. Review. I David Clark, Deborah Layton, and Saad A W Shaker. Monitoring the safety of over the counter drugs. BMJ, Sep 2001; 323: 706 - 707. I Rachel Hart, Sally E M Bell-Syer, Fay Crawford, David J Torgerson, Philip Young, and Ian Russell. Systematic review of topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the feet. BMJ, Jul 1999;319: 79 82. I Ganapati Mudur. Abuse of OTC drugs rising in South Asia. BMJ, Feb 1999;318; 556b. Allinterno dello stesso sito www.bmj.com eseguendo una ricerca (search) con le parole chiave otc o over the counter e possibile selezionare numerosi altri articoli sullargomento. SITI INTERNET: http://www.cochrane.org Sito della Cochrane Collaboration: eseguendo una ricerca con le parole chiave otc o over the counter possibile selezionare un elenco di revisioni sistematiche sullargomento (di cui scaricabile il riassunto). http://www.fda.gov/cder/Offices/OTC/default.htm Sito della FDA dedicato ai farmaci OTC. http://www.emea.eu.int/ Sito dellEuropean Agency for the Evaluation of Medicinal Product (EMEA).

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http://www.ministerosalute.it Sito del Ministero della Salute. http://www.farmacovigilanza.org Sito dedicato ai problemi di farmacovigilanza, farmacologia e fitoterapia. Contiene informazioni e articoli sulla sicurezza dei farmaci da banco e sullautomedicazione. Ci si registra gratuitamente. http://www.federfarma.it Sito di Federfarma in cui sono reperibili informazioni sulla spesa e sui consumi dei farmaci da banco.

http://anifa.federchimica.it/ Sito dellAssociazione Nazionale dellIndustria Farmaceutica dellAutomedicazione. http://medscape.com Sito dedicato allinformazione sui farmaci e per laggiornamento degli operatori sanitari. Ci si registra gratuitamente. Inserendo in search il termine otc si possono scaricare gratuitamente numerosi articoli sullargomento.

questionario di verifica aggiornamento

Gli utenti abilitati potranno effettuare la verifica di apprendimento direttamente on-line alla sezione Continuing Education.

1. Indicate quale percentuale di partecipanti a un recente sondaggio condotto negli Stati Uniti sugli utilizzatori di analgesici da banco, ha dichiarato di non preoccuparsi dei possibili effetti collaterali: a. il 16% b. il 25% c. il 35% d. il 50% 2. Secondo una recente indagine statunitense, gli adolescenti hanno la seguente probabilit di morire per un sovradosaggio di farmaci OTC rispetto ad unoverdose di stupefacenti: a. minore b. uguale c. poco superiore d. molto superiore 3. Nella presente newsletter lespressione abuso di farmaci viene utilizzata per indicare un abuso nel vero senso del termine e significa: a. lassunzione di medicinali per la cura di malattie per le quali non sono stati approvati

b. lassunzione di stupefacenti c. lassunzione di farmaci non a scopo curativo, ma allo scopo di indurre euforia o allucinazioni o, in senso lato, a scopo voluttuario d. lassunzione di dosi massicce di farmaci OTC per ottenere un effetto terapeutico pi rapido e pi marcato 4. La dipendenza da farmaci o da altre sostanze chimiche caratterizzata dai seguenti comportamenti, eccezion fatta per: a.desiderio imperioso e insaziabile di una sostanza (craving) b. scarso controllo nelluso dei farmaci c. uso preferenziale di un farmaco o di una classe di farmaci d. uso compulsivo 5. Quale delle seguenti affermazioni sulla tolleranza agli effetti di un farmaco corrisponde a verit: a. sono automaticamente farmacodipendenti b. la tolleranza pu svilupparsi dopo lassunzione unica di un farmaco c. i soggetti che hanno sviluppato tolAnno 7 [ 11 ] Numero 60
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leranza devono costantemente aumentare la posologia per ottenere gli stessi effetti farmacologici d. i soggetti che hanno sviluppato tolleranza fanno un uso compulsivo della sostanza, nonostante linsorgenza di complicanze 6. Qual lantitussogeno che spesso soggetto di abuso tra adolescenti: a. destrometorfano b. clorfenamina c. pseudoefedrina d. dimenidrinato 7. In caso di intossicazione da destrometorfano, sembra utile un trattamento con: a. pancuronio bromuro b. naloxone c. flumazenil d. cloruro di potassio 8. Indicale quale fra le seguenti dosi di destrometorfano non causa alterazione mentale nella maggior parte dei pazienti: a. dosi da 20-30 mg b. dosi superiori a 100 mg

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c. dosi superiori a 500 mg d. dosi superiori a 1000 mg 9. Il Ma Huang un rimedio fitoterapico cinese che contiene: a. metamfetamina b. efedrina c. cocaina d. loperamide 10. La forma isomera D(-) dellefedrina: a. esplica unattivit alfa e beta-adrenergica b. ha solo attivit beta-adrenergica c. esplica solo attivit alfa-adrenergica d. non ha attivit alfa, n beta-adrenergica 11. La metamfetamina si pu produrre utilizzando: a. lefedrina, la pseudoefedrina e la Ldesossiefedrina b. la pseudoefedrina e lefedrina c. la desossiefedrina d. lefedrina 12. Quali dei seguenti sintomi non sono tipici di unintossicazione da destrometorfano: a. diminuzione della sudorazione e della traspirazione e aumento della temperatura corporea b. nausea, dolori addominali, vomito c. scialorrea, sudorazione e ipotermia d. pelle secca con prurito 13. In seguito a recenti decessi associati

al consumo di integratori alimentari a base di efedrina: a. questi prodotti sono stati banditi in tutti gli Stati Uniti b. la FDA sta cercando di imporre regole pi severe per gli integratori alimentari c. luso dellefedrina stato vietato in Florida d. lefedrina pu essere venduta solo in associazione alla guaifenesina

b. della ketamina c. del GABA d. dellecstasy 17. La fenilpropanolamina, che un decongestionante, stata ritirata dal mercato statunitense nel novembre 2000 perch il suo uso stato correlato allinsorgenza di: a. ictus emorragico b. ipertensione c. malattia di Parkinson d. trombosi 18. La loperamide ha una struttura chimica simile a quella: a. dellaloperidolo b. dellalprazolam c. del cloralio idrato d. dellamitriptilina 19. Indicate quali sono i segni e i sintomi di unintossicazione da ciclizina: a. elevati livelli sierici di creatinina ed epatotossicit b. allucinazioni e tachicardia c. diarrea e aumento dei rumori intestinali d. miosi e cecit notturna 20. Gli antistaminici causano effetti allucinogeni attribuibili: a. allattivit antistaminica b. allattivit ansiolitica c. allattivit anticolinergica d. allazione depressiva sul SNC

14. Diversi anni fa, una famosa rivista sportiva americana ha pubblicato un articolo in cui si affermava che tra i giocatori di hockey era diffuso luso abusivo di uno dei seguenti farmaci OTC: a. il destrometorfano b. la pseudoefedrina c. il dimenidrinato d. la doxilamina succinato 15. Alcuni decongestionanti nasali in forma di inalanti contengono un principio attivo di cui frequente labuso. Indicate di quale sostanza si tratta: a. la pseudoefedrina b. il destrometorfano c. la L-desossiefedrina d. la difenidramina 16. Gli unguenti profumati a base di oli volatili come la canfora e il mentolo vengono utilizzati durante i rave party per amplificare gli effetti: a. della metamfetamina

Contributo di Boehringer Ingelheim Italia per la formazione professionale dei farmacisti Disponibile anche su www.portalefarmacie.it
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sabile Giacomo Macario Traduzione International Service Redazione Mary De Meo Amministrazione e abbonamenti Medical Economics Data Italia Srl, Viale Certosa 148, Milano, tel. 02.38.040.617, fax

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