DICHIARAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI DI IDONEITA’ TECNICO

PROFESSIONALE — lavoratori autonomi-

(ai sensi del D.Lgs. 81/08 e successive modifiche e integrazioni)

II sottoscritto
nato a ___________
il ______________________ in qualità di lavoratore autonomo
con sede IegaIe in
e iscrizione CCIAA
in riferimento all'appaIto
consapevoIe deIIe sanzioni penaIi
richiamate daII'art.76 deI D.P.R. 28.12.2000 n.445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti
faIsi

DICHIARA:

1) Di essere in possesso deII'idoneità tecnico professionaIe in reIazione ai Iavori da svoIgere ed è

pienamente cosciente sui rischi specifici esistenti neII'ambiente in cui è destinato ad operare e suIIe
misure di prevenzione e di emergenza da adottare in reIazione aIIa propria attività.
2) Di possedere Ie risorse tecniche per eseguire Ie Iavorazioni affidate in appaIto;

3) Di possedere Ie attrezzature e Ie macchine necessarie aII'esecuzione deIIe Iavorazioni affidate in appaIto;

4) che Ie suddette attrezzature e macchine di proprietà oppure regoIarmente noIeggiate o in concessione
d'uso e comunque impiegate nei Iuoghi di Iavoro deI committente, sono conformi aIIa normativa vigente
inerente Ia sicurezza dei Iavoratori suI Iuogo di Iavoro;
5) che Ie suddette attrezzature e macchine sono utiIizzate neI rispetto degIi art. 69/70/71/72/73 deI D.Lgs.
81/08;
6) che ciascuna deIIe suddette attrezzature di Iavoro e macchine viene utiIizzata dopo aver sostenuto
adeguata informazione, formazione e addestramento secondo quanto previsto daI D.Lgs. 81/08;
7) di essere equipaggiato dei Dispositivi di Protezione IndividuaIe richiesti daIIa normativa vigente compresi
quelli previsti dal PROTOCOLLO SANITARIO DEL 24/04/2020 per la misura di contenimento del contagio da
COVID 19 ed in particoIare;
a. ;
b. ;

c. ;

d. ;

e. ;

f. ;

8) che in reIazione aII'Art. 21 deI D.Lgs. 81/08 (contrassegnare):

□ si è sottoposti a sorvegIianza sanitaria ed è stato nominato medico competente iI Dott. ;

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 □ non si è sottoposti a sorvegIianza sanitaria in quanto non espressamente previsto daIIa
normativa vigente in reIazione aIIe mansioni svoIte;

□ si è in possesso dei seguenti attestati di formazione professionaIe:

;
;
;
□ non sono stati effettuati corsi di formazione specifici in quanto non
espressamente previsti daI presente decreto IegisIativo in reIazione aIIe mansioni svoIte;

9) che sono stati adottati tutti i provvedimenti necessari in tema di Iotta antincendio, evacuazione, pronto
soccorso e gestione emergenza così come richiesto daI D.Lgs. 81/08;
10) che non sussistono motivi ostativi aII'esercizio deIIa Iibera professione e aII'accettazione deII'incarico;
11) di essere persona adeguatamente formata ed addestrata in materia di salute e sicurezza sul lavoro con
particolare riferimento ai rischi specifici di mansione e del rischi biologico derivante dal contagio da COVID 19

Il lavoratore autonomo si impegna a:

 partecipare alle riunioni di coordinamento con la DL e il CSE
 partecipare alle riunioni di coordinamento con le altre imprese
 utilizzare esclusivamente propri macchinari ed attrezzature
 lavorare autonomamente
 utilizzare personalmente i dispositivi di protezione individuale previsti e a norma di legge
 adeguarsi alle disposizioni del CSE ai fini della sicurezza
 portare in cantiere l'elenco delle sostanze e preparati pericolosi utilizzati con le relative schede di sicurezza
 portare in cantiere l'eventuale documentazione in merito alla propria informazione e formazione in materia di
sicurezza

Il lavoratore autonomo dichiara di:

 utilizzare attrezzature e macchinari rispondenti alle normative di sicurezza vigenti
 aver preso visione dei manuali di uso e manutenzione delle macchine e attrezzature utilizzate e di aver preso
visione su tali manuali dei dpi da utilizzare in concomitanza all'uso delle macchine e attrezzature stesse.
 di aver preso visione e di accettare il Piano di Sicurezza e Coordinamento e il Piano Operativo di Sicurezza
dell'impresa affidataria

II Iavoratore autonomo (firma e timbro)

Data

Si allega:
– carta d'idenità del sottoscrittore
– iscrizione alla C.C.I.A.A. con oggetto sociale inerente alla tipologia dell'appalto
– DURC

Ai sensi deII'art.38 deI D.P.R. deI 28.12.2000, n.445 Ia dichiarazione è sottoscritta daII'interessato in presenza deI dipendente addetto
ovvero sottoscritta e presentata aII'ufficio competente, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità deI
sottoscrittore.

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