PREVENTIVO PR010391529 PAGAMENTO ANNUALE

valido fino al 27/10/2023

Targa veicolo: BJ567CT Prezzo totale € 177,31

agenzia della compagnia
iptiQ EMEA P&C S.A. Inizio contratto: ore 24:00 del 04/09/2023
Rappresentanza Generale per l'Italia Fine contratto: ore 24:00 del 04/09/2024
Prezzo totale valido fino al giorno 27/10/2023.

RICORDA La polizza può essere sospesa e riattivata gratuitamente. La durata massima della sospensione è di 365 giorni.

DATI PERSONALI: Contraente Proprietario Conducente abituale

Nome Errico Ricciardi Errico Ricciardi Errico Ricciardi
Comune di Residenza 72021 Francavilla Fontana (BR) 72021 Francavilla Fontana (BR) 72021 Francavilla Fontana (BR)
Indirizzo Domicilio/Sede Via Antonio Mogavero 39 Via Antonio Mogavero 39 Via Antonio Mogavero 39
Comune del Domicilio 72021 Francavilla Fontana (BR) 72021 Francavilla Fontana (BR) 72021 Francavilla Fontana (BR)
Codice Fiscale/P.Iva RCCRRC57C30I930A RCCRRC57C30I930A RCCRRC57C30I930A
Sesso Maschio Maschio Maschio
Telefono 3291756377 3291756377 3291756377
Email riccimsf@alice.it riccimsf@alice.it riccimsf@alice.it
Conseguimento patente 1976 1976 1976
Stato civile Convivente / Sposato senza figli conviventi Convivente / Sposato senza figli conviventi Convivente / Sposato senza figli conviventi
Professione Pensionato Pensionato Pensionato

DATI DEL VEICOLO: Autovettura Fiat Multipla

Targa BJ567CT Alimentazione Diesel Uso proprio Si
Data I° immatr. 01/2000 Cilindrata - Potenza 1910 - 77 KW Vincolo No
Immobilizzatore senza
Data acquisto 08/2000 Antifurto
allarme
Allestimento 105 JTD ELX
Percorrenza annua Km 0 - 10000 Gancio traino Incluso
FORMULA GUIDA: Guida esperta - tutti i guidatori hanno più di 26 anni
FORMA TARIFFARIA BONUS MALUS - CU: 1
Numero anni assicurati 5 Classe Prima 1G Sinistri indicati in ATR 0

GARANZIE INCLUSE: Franchigia / Scoperto Massimale Premio base

Responsabilità civile Nessuno € 6,45 mln / € 1,30 mln € 177,31

Totale dovuto € 177,31

DETTAGLIO PREMIO ALLA FIRMA RCA Altre garanzie Contr. SSN Imposte Totale
Imponibile € 140,16 € 0,00 € 14,72 € 22,43 € 177,31

Le provvigioni di intermediazione massime, relative alla garanzia RC auto, sono pari a € 28,03 (15,81% del premio lordo).
La informiamo che nell’importo è già stato inserito l'adeguamento dell’aliquota dell'imposta RC auto deliberato dalla sua provincia (Art 17 D.Lgs. n. 68/2011 Imposta sulle assicurazioni RC auto).

La Compagnia iptiQ EMEA P&C S.A. - Italia aderisce al sistema di risarcimento diretto e, pertanto, sono applicabili le disposizioni di cui all'art. 149 del Codice delle Assicurazioni
Private.

iptiQ EMEA P&C S.A.

Rappresentanza Generale per l'Italia Prima Assicurazioni S.p.A.
Amministratore Delegato
Rappresentante Generale

iptiQ EMEA P&C S.A. - Rappresentanza Generale per l'Italia C.F./P.IVA/Registro imprese di Milano N. 11155540963
Sede legale: Rue Edward Steichen 2, L-2540, Lussemburgo Capitale sociale € 5.700.000 (EUR)
Sede secondaria Piazza Vetra 17, 20123 Milano Iscritta all'albo delle Imprese di Assicurazioni N. I.00170
 PREVENTIVO PR010391529 PAGAMENTO ANNUALE
valido fino al 27/10/2023

Targa veicolo: BJ567CT Prezzo totale € 177,31

agenzia della compagnia
iptiQ EMEA P&C S.A. Inizio contratto: ore 24:00 del 04/09/2023
Rappresentanza Generale per l'Italia Fine contratto: ore 24:00 del 04/09/2024
Prezzo totale valido fino al giorno 27/10/2023.

Dichiarazioni del Contraente

Il Contraente dichiara:

di aver ricevuto e letto, prima della conclusione del contratto, il Set informativo, contenente il Documento Informativo Precontrattuale Danni, il Documento
Informativo Precontrattuale Aggiuntivo R.C. Auto e le Condizioni Generali di Assicurazione comprensive del Glossario;
di essere stato informato sulle caratteristiche, la durata, le esclusioni e i costi di tutte le coperture assicurative offerte e di aver scelto se includerle sulla base
delle proprie esigenze;
di aver fornito tutte le informazioni richieste in sede di preventivazione, utili alla valutazione delle proprie esigenze assicurative, e di averle verificate così come
riportate nel preventivo;
di essere consapevole che il presente contratto e il relativo premio sono stati determinati sulla base dei dati e delle informazioni fornite dal Contraente a Prima
Assicurazioni S.p.A. e riportate in polizza, e che la loro eventuale inesattezza potrà comportare la riduzione o l’annullamento delle prestazioni, così come previsto
dalla Legge;
di voler ricevere per posta elettronica, in ottemperanza all'art.61 del Regolamento IVASS 40 del 02/08/2018, il preventivo personalizzato Prima Assicurazioni
S.p.A., il Set informativo e ogni altra documentazione precontrattuale e contrattuale;
di aver ricevuto, letto e compreso l’Informativa Precontrattuale (Allegati 3 e 4), in ottemperanza all'art. 56 del Regolamento IVASS 40 del 02/08/2018
di aver ricevuto le informazioni sui livelli provvigionali percepiti, riportate alla Sezione III dell’Allegato 4, in ottemperanza all'art. 57 del Regolamento IVASS 40 del
02/08/2018.

Luogo e data Firma

Clausole vessatorie
Agli effetti degli artt.1341 e 1342 del Codice Civile, il sottoscritto dichiara di approvare espressamente le clausole di seguito specificate e riportate nelle Condizioni di
Assicurazione:
Art. 1.3 Frazionamento del premio (opzione Polizza mensile); Art. 1.4 Frazionamento del premio (opzione Polizza semestrale); Art. 1.10 Documenti non conformi e
dichiarazioni non veritiere; Art. 1.11 Aggravamento del rischio; Art. 1.16 Trasferimento della proprietà o perdita del possesso del veicolo assicurato; Art. 2.3 Esclusioni e
rivalse; Art. 2.5 Formule di guida; Art. 2.6 Gestione delle vertenze; Art. 2.9 “Ripara Prima” (risarcimento in forma specifica); Art. 3.2 Determinazione dell’ammontare del
danno; Art. 3.4 Esclusioni valide per le garanzie Danni diretti al veicolo; Art. 3.5 Riparazioni; Art. 3.6 Norme per la liquidazione del danno; Art. 3.8 Recuperi; Art. 3.9 Furto
e Incendio; Art. 3.9.2 Esclusioni valide per la garanzia Furto e Incendio; Art. 3.10 Cristalli; Art. 3.10.2 Esclusioni valide per la garanzia Cristalli; Art. 3.11 Eventi Naturali;
Art. 3.12 Atti Vandalici; Art. 3.13 Kasko Collisione; Art. 3.14 Kasko Completa; Art. 3.15 Esclusioni comuni alle garanzie Kasko Collisione e Kasko Completa; Art. 4.3
Esclusioni della garanzia Infortuni del conducente; Art. 4.5 Indennizzo in caso di morte; Art. 4.6 Indennizzo in caso di invalidità permanente; Art. 4.7 Indennizzo in caso
di spese mediche; Art. 5.10 Esclusioni della garanzia Tutela legale; Art. 5.11 Quali spese non vengono sostenute o rimborsate; Art. 5.12 Insorgenza del sinistro; Art. 5.13
Gestione del Sinistro; Art. 5.14 Obblighi in caso di sinistro; Art. 5.16 Esonero di responsabilità; Art. 6.3 Istruzioni per la richiesta di assistenza; Art. 6.4 Esclusioni ed
effetti giuridici relativi a tutte le prestazioni di assistenza; Art. 8.9 Sinistri Tutela legale.

Luogo e data Firma

Secondo quanto stabilito dall'art. 58 del Regolamento IVASS 40/2018, il seguente preventivo è stato redatto sulla base delle richieste e delle esigenze del
Contraente e sottoposto poiché coerente con le stesse.

iptiQ EMEA P&C S.A. - Rappresentanza Generale per l'Italia C.F./P.IVA/Registro imprese di Milano N. 11155540963
Sede legale: Rue Edward Steichen 2, L-2540, Lussemburgo Capitale sociale € 5.700.000 (EUR)
Sede secondaria Piazza Vetra 17, 20123 Milano Iscritta all'albo delle Imprese di Assicurazioni N. I.00170
 ALLEGATO 3
INFORMATIVA SUL DISTRIBUTORE

Sezione I - Informazioni generali sull’intermediario che entra in contatto con il contraente

George Stephen Ottathycal Kuruvilla - Iscritto alla Sezione A del RUI con numero A000568111 in data 07/03/2017.

Massimo Bambini - Iscritto alla Sezione A del RUI con numero A000672967 in data 29/12/2020.

Responsabili dell’attività di intermediazione di Prima Assicurazioni S.p.A., Società iscritta alla Sezione A del RUI con numero A000511660 in data 03/02/2015.

Sede legale: Piazzale Loreto 17, 20131 Milano (MI)

Telefono: 02 7262 6462

Email: clienti@prima.it

Sito Internet: www.prima.it

Prima Assicurazioni S.p.A. è soggetta alla vigilanza dell'IVASS (Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni)

Gli estremi identificativi e di iscrizione dell’intermediario e dei Responsabili dell’attività di intermediazione possono essere verificati consultando il RUI sul sito internet
dell’IVASS (www.ivass.it).

Sezione II - Informazioni sull’attività svolta dall’intermediario assicurativo e riassicurativo

All’interno del sito internet www.prima.it sono disponibili:

a. l’elenco recante la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali Prima Assicurazioni S.p.A. ha rapporti d’affari;
b. l’elenco degli obblighi di comportamento a cui Prima Assicurazioni S.p.A. adempie.

In qualsiasi momento il contraente potrà richiedere la trasmissione dell’elenco recante la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali Prima Assicurazioni
S.p.A. ha rapporti d’affari.

Sezione III - Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d’interessi

Prima Assicurazioni S.p.A. nonché i collaboratori che operano per suo conto, non detengono una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei
diritti di voto di un’impresa di assicurazione.

Nessuna Impresa di assicurazione o impresa controllante di un’Impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale
sociale o dei diritti di voto in Prima Assicurazioni S.p.A.

Sezione IV - Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente

L’attività di intermediazione è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali
dell’intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve rispondere a norma di
legge.

Il contraente, fermo restando la possibilità di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria previo assolvimento delle condizioni di procedibilità, individuate nella mediazione civile (ai sensi
del D. Lgs. 28/2010) e nella convenzione di negoziazione assistita (ai sensi del D.L. 132/2014), ha la facoltà di inoltrare un reclamo per iscritto a Prima Assicurazioni S.p.A.,
Piazzale Loreto 17, 20131 Milano (MI), indirizzo email reclami@prima.it o a iptiQ EMEA P&C S.A. - Rappresentanza Generale per l'Italia , Piazza Vetra 17, 20123 Milano,
indirizzo email complaint_it@iptiq.com e indirizzo PEC reclami.iptiq@pec.it. In ogni caso, la gestione del reclamo è affidata esclusivamente a iptiQ EMEA P&C S.A. -
Rappresentanza Generale per l'Italia la quale provvede a fornire riscontro al reclamante entro quarantacinque giorni dal ricevimento del reclamo medesimo. In caso di inoltro
del reclamo all’Intermediario, quest’ultimo lo trasmette senza ritardo all’impresa preponente interessata. Quando i reclami riguardano il comportamento dell’Intermediario e
dei suoi dipendenti e collaboratori, il predetto termine di quarantacinque giorni è sospeso per un massimo di quindici giorni, al fine di effettuare le necessarie integrazioni
istruttorie.
Qualora il contraente non dovesse ritenersi soddisfatto dell’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell’impresa nel termine massimo di quarantacinque
giorni (sospeso per un massimo di quindici giorni nel caso di reclamo riferito al comportamento dell’Intermediario e dei suoi dipendenti e collaboratori), può rivolgersi
all’IVASS, Servizio Tutela del consumatore, via del Quirinale n. 21 - 00187 Roma, oppure inviare reclamo via fax al numero 06 42 13 32 06 o tramite Pec: ivass@pec.ivass.it,
o tutela.consumatore@pec.ivass.it utilizzando l'apposito modello predisposto per la presentazione dei reclami disponibile nel sito, allegando la documentazione relativa al
reclamo trattato dall’impresa preponente. Il modello per presentare un reclamo all’IVASS è reperibile su www.ivass.it, alla sezione “Per il Consumatore - Come presentare un
reclamo”. Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all’IVASS o al sistema estero competente, individuabile accedendo al sito
https://ec.europa.eu/info/fin-net_en chiedendo l’attivazione della procedura FIN-NET.

In alternativa alla proposizione del reclamo o in caso di mancato o parziale accoglimento del reclamo stesso, il Contraente potrà altresì adire i sistemi alternativi di risoluzione
delle controversie, qui di seguito indicati:

per le controversie inerenti il contratto ovvero relative alla stipula di polizze Vita o Danni, promuovere un Procedimento di Mediazione, interpellando un Organismo
di Mediazione tra quelli presenti nell’elenco del Ministero della Giustizia, consultabile sul sito www.giustizia.it (ai sensi dell’art. 5 D. Lgs. 4 marzo 2010, n. 28, così
come modificato dall’art. 84, comma 1, del D.L. 21 giugno 2013, n. 69 e convertito nella Legge n.98 del 09 agosto 2013);
per le controversie in materia di risarcimento del danno da circolazione la cui richiesta non sia superiore a € 50.000, avviare il procedimento di Negoziazione
Assistita ai sensi dell’art. 3 del D.L. 132 settembre del 2014, convertito in legge 10 novembre 2014 n.162;
per le controversie relative ai sinistri Rc Auto, la cui richiesta di risarcimento non sia superiore a € 15.000, accedere alla procedura di Conciliazione Paritetica.
L’accesso potrà essere effettuato per il tramite di una delle Associazioni dei consumatori aderenti al sistema e indirizzando apposita richiesta di conciliazione
secondo le modalità descritte sui siti: www.ivass.it ovvero www.ania.it;
in presenza di apposita clausola contrattuale inserita nelle condizioni di polizza, potrà ricorrere all’Arbitrato disciplinato ai sensi dell’articolo 806 e seguenti del
codice di procedura civile.
 ALLEGATO 4
INFORMAZIONI SULLA DISTRIBUZIONE DEL PRODOTTO ASSICURATIVO NON-IBIP

George Stephen Ottathycal Kuruvilla - Iscritto alla Sezione A del RUI con numero A000568111 in data 07/03/2017.

Massimo Bambini - Iscritto alla Sezione A del RUI con numero A000672967 in data 29/12/2020.

Responsabili dell’attività di intermediazione di Prima Assicurazioni S.p.A., Società iscritta alla Sezione A del RUI con numero A000511660.

Sezione I - Informazioni sul modello di distribuzione

L’Intermediario distribuisce contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongano di offrire esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione. Le imprese
con le quali l’intermediario ha o potrebbe avere rapporti di affari sono Great Lakes Insurance SE, iptiQ EMEA P&C S.A. - Rappresentanza Generale per l’Italia e iptiQ EMEA
P&C S.A. - Rappresentanza Generale per la Germania.

Sezione II - Informazioni sull’attività di distribuzione e consulenza

Nello svolgimento dell’attività di distribuzione, non offre una consulenza prima della conclusione del contratto; pertanto, non fornisce una raccomandazione personalizzata
contenente i motivi per cui un particolare contratto è ritenuto più indicato a soddisfare le richieste e le esigenze del contraente medesimo.

Sezione III - Informazioni relative alle remunerazioni

Con riguardo al contratto proposto, ai sensi dell’art. 131 del Codice delle Assicurazioni ed all’art. 9 del Regolamento di attuazione 23/2008 emanato dall’Isvap che disciplinano
la trasparenza dei premi e delle condizioni del contratto nell’assicurazione obbligatoria veicoli e natanti, si precisa che, relativamente alla garanzia RCA, l’Agenzia percepisce
una provvigione dalla impresa di assicurazioni inclusa nel premio assicurativo. La provvigione è determinata da una aliquota applicata al premio, al netto delle imposte e degli
oneri parafiscali, compresa tra un minimo dell’0% ad un massimo del 20%. Con riferimento alle garanzie assicurative diverse dalla RCA, l’Agenzia percepisce una provvigione
dalla impresa di assicurazioni inclusa nel premio assicurativo.

Sezione IV - Informazioni sul pagamento dei premi

I premi pagati dal contraente all’intermediario e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell’intermediario,
costituiscono patrimonio autonomo e separato del patrimonio dell’intermediario stesso. Le modalità di pagamento dei premi ammesse sono:

1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di assicurazione oppure all’intermediario, espressamente in
tale qualità;
2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettronici, anche nella forma on line, che abbiano quale
beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1;
3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se e in quanto
riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per
ciascun contratto.
 ALLEGATO 4 - TER
ELENCO DELLE REGOLE DI COMPORTAMENTO DEL DISTRIBUTORE

George Stephen Ottathycal Kuruvilla - Iscritto alla Sezione A del RUI con numero A000568111 in data 07/03/2017.

Massimo Bambini - Iscritto alla Sezione A del RUI con numero A000672967 in data 29/12/2020.

Responsabili dell’attività di intermediazione di Prima Assicurazioni S.p.A., Società iscritta alla Sezione A del RUI con numero A000511660.

Sezione I - Regole generali per la distribuzione di prodotti assicurativi

Ai sensi delle disposizioni del Codice delle Assicurazioni Private (“Codice”) e del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 in tema di regole generali di comportamento
che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività, gli intermediari prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto:

a. consegnano al contraente copia del documento (Allegato 3 al Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018) che contiene i dati essenziali dell’intermediario e le
informazioni sulla sua attività, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente;
b. consegnano al contraente copia del documento (Allegato 4 al Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018) che contiene le informazioni sulle remunerazioni e sul
modello di distribuzione adotto;
c. consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia della polizza e di ogni atto o
documento da esso sottoscritto.
d. sono tenuti a proporre o consigliare contratti coerenti con le richieste e le esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente o dell’assicurato; a tal
fine acquisiscono dal contraente stesso ogni utile informazione;
e. se il prodotto assicurativo risponde alle richieste ed esigenze, informano il contraente di tale circostanza, dandone evidenza in un’apposita dichiarazione. In
mancanza di tale dichiarazione, il prodotto assicurativo non può essere distribuito;
f. valutano se il contraente rientra nel mercato di riferimento identificato per il contratto di assicurazione proposto e non appartiene alle categorie di clienti per i quali il
prodotto non è compatibile, nonché l’obbligo di adottare opportune disposizioni per ottenere dai produttori le informazioni di cui all’articolo 30-decies comma 5 del
Codice e per comprendere le caratteristiche e il mercato di riferimento individuato per ciascun prodotto;
g. forniscono al contraente in forma chiara e comprensibile informazioni oggettive sul prodotto, illustrandone le caratteristiche, la durata, i costi, i limiti della copertura e
ad ogni altro elemento utile a consentirgli di prendere una decisione informata.

Milano, 20/04/2023
Prima Assicurazioni S.p.A.
Amministratore Delegato