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PREVENTIVO PR230934192 PAGAMENTO ANNUALE

valido fino al 30/03/2021

Targa veicolo: BJ63733


Inizio contratto: ore 24:00 del 05/02/2021
€ 227,46
iptiQ EMEA P&C S.A.
Rappresentanza Generale per l'Italia Fine contratto: ore 24:00 del 05/02/2022

RICORDA La polizza può essere sospesa e riattivata gratuitamente. La durata massima della sospensione è di 270 giorni.

DATI PERSONALI: Contraente Proprietario Conducente abituale


Nome Rosina Perrone Rosina Perrone Rosina Perrone
Comune di Residenza 00059 Tolfa (RM) 00059 Tolfa (RM) 00059 Tolfa (RM)
Indirizzo Domicilio/Sede Piazza Della Repubblica 7 Piazza Della Repubblica 7 Piazza Della Repubblica 7
Comune del Domicilio 00059 Tolfa (RM) 00059 Tolfa (RM) 00059 Tolfa (RM)
Codice Fiscale/P.Iva PRRRSN54A54C773F PRRRSN54A54C773F PRRRSN54A54C773F
Sesso Femmina Femmina Femmina
Telefono 3519658459 3519658459 3519658459
Email gargarellacristian7@gmail.com gargarellacristian7@gmail.com gargarellacristian7@gmail.com
Conseguimento patente 1997 1997 1997
Stato civile Convivente / Sposato senza figli conviventi Convivente / Sposato senza figli conviventi Convivente / Sposato senza figli conviventi
Professione Operaio Operaio Operaio

DATI DEL VEICOLO: Motociclo Suzuki An Burgman 250


Targa BJ63733 kW 16 Uso proprio Si
Data I° immatr. 05/2002 Cilindrata - Potenza 249 - 16 KW Vincolo No
Data acquisto 01/2021
Valore assicurato € 0
Percorrenza annua Km 2.000 - 5.000

FORMULA GUIDA: Guida esperta - tutti i guidatori hanno più di 26 anni

FORMA TARIFFARIA BONUS MALUS - CU: 14


Numero anni assicurati 0 Classe Prima 14 Sinistri indicati in ATR 0

GARANZIE INCLUSE: Franchigia / Scoperto Massimale / Pacchetto Premio base


Responsabilità civile Nessuno € 6,07 mln / € 1,22 mln € 227,46

Totale dovuto € 227,46

DETTAGLIO PREMIO ALLA FIRMA RCA Altre garanzie Contr. SSN Imposte Totale

Imponibile € 179,81 € 0,00 € 18,88 € 28,77 € 227,46

Le provvigioni di intermediazione massime, relative alla garanzia RC auto, sono pari a € 26,97 (11,86% del premio lordo).
La informiamo che nell’importo è già stato inserito l'adeguamento dell’aliquota dell'imposta RC auto deliberato dalla sua provincia (Art 17 D.Lgs. n. 68/2011 Imposta sulle assicurazioni RC auto).

iptiQ EMEA P&C S.A.


Rappresentanza Generale per l'Italia Prima Assicurazioni S.p.A.
Amministratore Delegato
Rappresentante Generale

iptiQ EMEA P&C S.A. - Rappresentanza Generale per l'Italia C.F./P.IVA/Registro imprese di Milano N. 11155540963
Sede legale: Rue Edward Steichen 2, L-2540, Lussemburgo Capitale sociale € 12.140.000 (EUR)
Sede secondaria Via dei Mercanti 12, 20121 Milano Iscritta all'albo delle Imprese di Assicurazioni N. I.00170
PREVENTIVO PR230934192 PAGAMENTO ANNUALE
valido fino al 30/03/2021

Targa veicolo: BJ63733


Inizio contratto: ore 24:00 del 05/02/2021
€ 227,46
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Dichiarazioni del Contraente


Il Contraente dichiara:

di aver ricevuto e letto, prima della conclusione del contratto, il Set informativo, contenente il Documento Informativo Precontrattuale Danni, il
Documento Informativo Precontrattuale Aggiuntivo r.c. auto e le Condizioni Generali di Assicurazione comprensive del Glossario;
di essere stato informato sulle caratteristiche, la durata, le esclusioni e i costi di tutte le copertura assicurative offerte e di aver scelto se includerle
sulla base delle proprie esigenze;
di aver fornito tutte le informazioni richieste in sede di preventivazione, utili alla valutazione delle proprie esigenze assicurative, e di averle verificate
così come riportate nel preventivo;
di essere consapevole che il presente contratto e il relativo premio sono stati determinati sulla base dei dati e delle informazioni fornite dal Contraente
a Prima Assicurazioni S.p.A. e riportate in polizza, e che la loro eventuale inesattezza potrà comportare la riduzione o l’annullamento delle prestazioni,
così come previsto dalla Legge
di voler ricevere per posta elettronica, in ottemperanza all'art.61 del Regolamento IVASS 40 del 02/08/2018, il preventivo personalizzato Prima
Assicurazioni S.p.A., il Set informativo e ogni altra documentazione precontrattuale e contrattuale
di aver ricevuto, letto e compreso l’Informativa Precontrattuale (Allegati 3 e 4), in ottemperanza all'art. 56 del Regolamento IVASS 40 del 02/08/2018
di aver ricevuto la tabella 1, riportata in calce all'Allegato 4, contenente le informazioni sui livelli provvigionali percepiti, in ottemperanza all'art. 57 del
Regolamento IVASS 40 del 02/08/2018

Luogo e data Firma

Clausole vessatorie
Agli effetti degli artt.1341 e 1342 del Codice Civile, il sottoscritto dichiara di approvare espressamente le clausole di seguito specificate e riportate nelle
Condizioni di Assicurazione:
Art. 1.7 Documenti non conformi e dichiarazioni non veritiere; Art. 1.8 Aggravante del rischio; Art. 2.3 Esclusioni e rivalse; Art. 2.5 Formule di guida; Art. 3.1
Determinazione dell’ammontare del danno; Art. 3.2 Degrado d’uso; Art. 3.3 Esclusioni valide per le garanzie Danni diretti al veicolo; Art. 3.5 Norme per la
liquidazione del danno; Art. 3.8 Garanzia Furto e Incendio; Art. 4.2 Esclusioni della garanzia Infortuni del conducente; Art. 4.4 Indennizzo in caso di morte;
Art. 4.5 Indennizzo in caso di invalidità permanente; Art. 5.9 Esclusioni della garanzia Tutela Legale; Art. 6.4 Esclusioni ed effetti giuridici relativi a tutte le
prestazioni di assistenza.

Luogo e data Firma

Consenso alla Privacy


Il Contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa (https://www.prima.it/privacy) di cui all’art 13 del Regolamento UE 2016/679 ed acconsente
all’utilizzo dei propri dati personali.

dichiara di voler ricevere per SMS, senza alcun costo aggiuntivo, comunicazioni di servizio relative al preventivo o alla polizza Prima Assicurazioni
S.p.A., quali ad esempio la perdita di validità del preventivo, la decorrenza / scadenza della copertura o un pagamento non andato a buon fine.

Luogo e data Firma


Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:

1. per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti servizi di Prima Assicurazioni S.p.A. o di soggetti
NO
terzi anche attraverso posta cartacea, sistemi automatizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico

2. per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale NO

3. per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della
NO
pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi automatizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico

Luogo e data Firma

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Sede legale: Rue Edward Steichen 2, L-2540, Lussemburgo Capitale sociale € 12.140.000 (EUR)
Sede secondaria Via dei Mercanti 12, 20121 Milano Iscritta all'albo delle Imprese di Assicurazioni N. I.00170
COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI
NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

ALLEGATO 3 (Regolamento IVASS n. 40/2018)

Ai sensi delle disposizioni del Codice delle Assicurazioni Private (“Codice”) e del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 in tema di regole generali di
comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività, gli intermediari:

a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto:

consegnano al contraente copia del documento (Allegato 4 al Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018) che contiene i dati essenziali
dell’intermediario e le informazioni sulla sua attività, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente;

forniscono al contraente in forma chiara e comprensibile informazioni oggettive sul prodotto, illustrandone le caratteristiche, la durata, i costi, i limiti
della copertura e ad ogni altro elemento utile a consentirgli di prendere una decisione informata.

b) sono tenuti a proporre o consigliare contratti coerenti con le richieste e le esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente o
dell’assicurato; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni utile informazione;

c) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto
coerente con le sue richieste ed esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto
dall’intermediario non coerente, lo informano di tale circostanza, specificandone i motivi, dandone evidenza in un’apposita dichiarazione, sottoscritta dal
contraente e dall’intermediario;

d) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia della polizza e di ogni atto o
documento da esso sottoscritto;

e) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento:

1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di assicurazione oppure all’intermediario,
espressamente in tale qualità;

2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettronici, anche in forma on line, che abbiano quale
beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1;

3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in
quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta
euro annui per ciascun contratto.
INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA
NON PREVISTA, DELLA CONCLUSIONE DEL CONTRATTO

ALLEGATO 4 (Regolamento IVASS n. 40/2018)

AVVERTENZA
Ai sensi della vigente normativa, il distributore ha l’obbligo di consegnare al contraente il presente documento, che contiene notizie sul distribu tore
medesimo, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L’inosservanza dell’obbligo di consegna è punita con le
sanzioni previste dall’articolo 324 del decreto legislativo n. 209/2005 Codice delle Assicurazioni Private (“Codice”).

Sezione I - Informazioni generali sull’intermediario che entra in contatto con il contraente


Nome e Cognome George Stephen Ottathycal Kuruvilla
Qualifica Responsabile dell’attività di intermediazione
Iscritto al RUI Sezione A Numero A000568111 Data 07/03/2017
Informazioni sull’agenzia che distribuisce il contratto a distanza
Ragione sociale Prima Assicurazioni S.p.A.
Sede legale e operativa via Speronari 8, 20123 Milano
Iscritto al RUI Sezione A Numero A000511660 Data 03/02/2015
Sito internet www.prima.it
Telefono 02 72 62 64 62
email clienti@prima.it
PEC prima.it@legalmail.it
GREAT LAKES INSURANCE SE
DENOMINAZIONE SOCIALE DELL’IMPRESA DI CUI SONO OFFERTI I Wakam
PRODOTTI iptiQ EMEA P&C S.A. - Rappresentanza Generale per l'Italia
iptiQ EMEA P&C S.A. - Rappresentanza Generale per la Germania

I dati identificativi e di iscrizione dell’intermediario possono essere verificati consultando il registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi
(R.U.I.) sul sito internet dell’IVASS (www.ivass.it). Autorità competente alla vigilanza sull’attività svolta dall’intermediario: IVASS – Via del Quirinale, 21 –
00187 ROMA.

Sezione II – Informazioni sull’attività svolta dall’intermediario assicurativo


In virtù di uno specifico mandato di agenzia, Prima Assicurazioni S.p.A. distribuisce i contratti assicurativi in nome e per conto di Great Lakes Insurance SE,
Impresa Comunitaria che opera in Italia in regime di libero stabilimento (elenco IVASS I.00093), di Wakam, Impresa Comunitaria che opera in Italia in regime di
libero stabilimento (elenco IVASS II.01133), di iptiQ EMEA P&C S.A. - Rappresentanza Generale per l'Italia, Impresa Comunitaria che opera in Italia in regime di
libero stabilimento (elenco IVASS I.00170), di iptiQ EMEA P&C S.A. - Rappresentanza Generale per la Germania, Impresa Comunitaria che opera in Italia in
regime di libera prestazione di servizi (elenco IVASS II.01729), che ne garantiscono i relativi rischi. Prima Assicurazioni S.p.A. opera attraverso procedure di
collocamento a distanza (sito internet: www.prima.it) oltre che avvalendosi, per il collocamento dei propri prodotti, della collaborazione dei c.d. comparatori
telematici.

I premi pagati dal contraente all’intermediario e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite
dell’intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato del patrimonio dell’intermediario stesso.

Sezione III – Informazioni relative alle remunerazioni


Con riguardo al contratto proposto, ai sensi dell’art 131 del Codice delle Assicurazioni ed all’art. 9 del Regolamento di attuazione 23/2008 emanato dall’Isvap
che disciplinano la trasparenza dei premi e delle condizioni del contratto nell’assicurazione obbligatoria veicoli e natanti, si precisa che, relativamente alla
garanzia RCA, l’Agenzia percepisce una provvigione dalla impresa di assicurazioni inclusa nel premio assicurativo. La provvigione è determinata da una
aliquota applicata al premio, al netto delle imposte e degli oneri parafiscali, compresa tra un minimo dell’8% ad un massimo del 15%. Con riferimento alle
garanzie assicurative diverse dalla RCA, l’Agenzia percepisce una provvigione dalla impresa di assicurazioni inclusa nel premio assicurativo.

Sezione IV – Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto di interessi


Prima Assicurazioni S.p.A. nonché i collaboratori che operano per suo conto, non detengono una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del
capitale sociale o dei diritti di voto di un’impresa di assicurazione.

Nessuna Impresa di assicurazione o impresa controllante di un’Impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10%
del capitale sociale o dei diritti di voto in Prima Assicurazioni S.p.A.

CON RIGUARDO AL CONTRATTO PROPOSTO


Nello svolgimento dell’attività di distribuzione, non offre una consulenza prima della conclusione del contratto; pertanto non fornisce una raccomandazione
personalizzata contenente i motivi per cui un particolare contratto è ritenuto più indicato a soddisfare le richieste e le esigenze del contraente medesimo.

L’Intermediario distribuisce contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongano di offrire esclusivamente i contratti di una o più imprese di
assicurazione. Le imprese con le quali l’intermediario ha o potrebbe avere rapporti di affari sono Great Lakes Insurance SE, Wakam, iptiQ EMEA P&C S.A. -
Rappresentanza Generale per l'Italia, iptiQ EMEA P&C S.A. - Rappresentanza Generale per la Germania.
Sezione V – Informazione sugli strumenti di tutela del contraente
L’attività di intermediazione è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed
errori professionali dell’intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato
l’intermediario deve rispondere a norma di legge.

Il contraente, fermo restando la possibilità di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria previo assolvimento delle condizioni di procedibilità, individuate nella
mediazione civile (ai sensi del D. Lgs. 28/2010) e nella convenzione di negoziazione assistita (ai sensi del D.L. 132/2014), ha la facoltà di inoltrare un reclamo
per iscritto a Prima Assicurazioni S.p.A. via Speronari 8, 20123 Milano, indirizzo e-mail reclami@prima.it o a iptiQ EMEA P&C S.A. - Rappresentanza Generale
per l'Italia, Via dei Mercanti 12, 20121 Milano, indirizzo e-mail complaint_it@iptiq.com. In ogni caso, la gestione del reclamo è affidata esclusivamente a iptiQ
EMEA P&C S.A. - Rappresentanza Generale per l'Italia la quale provvede a fornire riscontro al reclamante entro quarantacinque giorni dal ricevimento del
reclamo medesimo. In caso di inoltro del reclamo all’Intermediario, quest’ultimo lo trasmette senza ritardo all’impresa preponente interessata. Quando i
reclami riguardano il comportamento dell’Intermediario e dei suoi dipendenti e collaboratori, il predetto termine di quarantacinque giorni è sospeso per un
massimo di quindici giorni, al fine di effettuare le necessarie integrazioni istruttorie. Qualora il contraente non dovesse ritenersi soddisfatto dell’esito del
reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell’impresa nel termine massimo di quarantacinque giorni (sospeso per un massimo di quindici giorni nel
caso di reclamo riferito al comportamento dell’Intermediario e dei suoi dipendenti e collaboratori), può rivolgersi all’IVASS, Servizio Tutela del consumatore,
Via del Quirinale n. 21 - 00187 Roma, oppure il reclamo può essere trasmesso tramite fax al numero 06.42.133.206 o tramite Pec: ivass@pec.ivass.it, o
tutela.consumatore@pec.ivass.it utilizzando l'apposito modello predisposto per la presentazione dei reclami disponibile nel sito, allegando la documentazione
relativa al reclamo trattato dall’impresa preponente. Il modello per presentare un reclamo all’IVASS è reperibile www.ivass.it, alla sezione “Per il Consumatore -
Come presentare un reclamo”. Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all’IVASS o al sistema estero competente,
individuabile accedendo al sito https://ec.europa.eu/info/fin-net_en chiedendo l’attivazione della procedura FIN-NET.

In alternativa alla proposizione del reclamo o in caso di mancato o parziale accoglimento del reclamo stesso, il Contraente potrà altresì adire i sistemi
alternativi di risoluzione delle controversie, qui di seguito indicati:

per le controversie inerenti il contratto ovvero relative alla stipula di polizze Vita o Danni, promuovere un Procedimento di Mediazione, interpellando
un Organismo di Mediazione tra quelli presenti nell’elenco del Ministero della Giustizia, consultabile sul sito www.giustizia.it (ai sensi dell’art. 5 D.
Lgs. 4 marzo 2010, n. 28, così come modificato dall’art. 84, comma 1, del D.L. 21 giugno 2013, n. 69 e convertito nella Legge n.98 del 09 agosto
2013);
per le controversie in materia di risarcimento del danno da circolazione la cui richiesta non sia superiore a € 50.000, avviare il procedimento di
Negoziazione Assistita ai sensi dell’art. 3 del D.L. 132 settembre del 2014, convertito in legge 10 novembre 2014 n.162;
per le controversie relative ai sinistri r.c. auto, la cui richiesta di risarcimento non sia superiore a € 15.000, accedere alla procedura di Conciliazione
Paritetica. L’accesso potrà essere effettuato per il tramite di una delle Associazioni dei consumatori aderenti al sistema e indirizzando apposita
richiesta di conciliazione secondo le modalità descritte sui siti: www.ivass.it ovvero www.ania.it;
In presenza di apposita clausola contrattuale inserita nelle condizioni di polizza, potrà ricorrere all’Arbitrato disciplinato ai sensi dell’articolo 806 e
seguenti del codice di procedura civile.

Milano, 01/07/2020 Prima Assicurazioni S.p.A.


Amministratore Delegato