23/11/2020 N Y N S 0 1 1

DICHIARAZIONE AI SENSI ART. 22 D. LGS. 231/2007 - PERSONE FISICHE

Gentile cliente, in base a quanto previsto dal decreto legislativo 21 novembre 2007, n. 231 e successive modifiche, in materia di
prevenzione del fenomeno di riciclaggio e di finanziamento del terrorismo, la Banca, al fine di adempiere agli obblighi di adeguata
verifica della clientela, è tenuta ad acquisire dai clienti o potenziali clienti alcune informazioni ulteriori rispetto a quelle già richieste in
fase di censimento anagrafico. A tal fine, la Banca, è tenuta a raccogliere informazioni in merito a:

a) scopo e natura dei nuovi rapporti continuativi e/o dei rapporti continuativi esistenti (o dell'operazione
occasionale);
b) appartenenza del cliente alla categoria di PEP (Persona Politicamente Esposta)

La Banca ha predisposto la presente dichiarazione che deve essere da Lei compilata e sottoscritta. Ad integrazione dell'informativa
resa ai sensi della normativa in materia di protezione dei dati personali (Regolamento (UE) 679/2016) la Banca, in qualità di "Titolare"
del trattamento dei dati e delle informazioni da Lei forniti, informa che i dati in possesso della stessa sono trattati nell'ambito della
propria attività tipica, in adempimento agli obblighi di adeguata verifica della clientela e comunicazione di informazioni dell'interessato,
in conformità a quanto previsto dalle disposizioni in materia di prevenzione del riciclaggio e di finanziamento del terrorismo.

La informiamo che il trattamento dei dati personali forniti con la presente dichiarazione non necessita del Suo consenso in quanto
necessari ad ottemperare ad obblighi di legge.

Le facciamo presente infine, allo scopo di richiamare la Sua attenzione sulla rilevanza della presente dichiarazione, che la normativa
antiriciclaggio (art. 42 del D.lgs. 231/07) prevede specificatamente che, nel caso in cui la Banca non sia in grado di acquisire dalla
clientela i dati necessari al rispetto degli obblighi di adeguata verifica, può vedersi costretta ad astenersi dall'instaurare un nuovo
rapporto bancario e/o eseguire le operazioni richieste, ponendo altresì fine all'eventuale rapporto continuativo già in essere con
conseguente restituzione delle giacenze.

Dichiarazione resa ai sensi dell'art. 22 D. Lgs. 231/2007:

Il/I sottoscritto/i: MIHA AMARILDA (ngr 329034044) nella sua qualità di Titolare, consapevole delle responsabilità penali in cui lo
stesso può incorrere ai sensi dell'art. 55 del D. Lgs 231/2007, in caso di omissione o false informazioni, in conformità a quanto previsto
dall'art. 22 del medesimo decreto, fornisce le seguenti informazioni per consentire alla Banca di adempiere agli obblighi di adeguata
verifica della clientela. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione dell'informativa resa dalla Banca ai sensi degli artt. 13 e
14 del Regolamento (UE) 679/2016 in materia di protezione dei dati personali e, ove necessario, autorizza la Banca stessa a rivolgersi
a fonti esterne per ottemperare agli obblighi di cui all'art. 19, comma 1) lettera b) del D. Lgs. 231/2007.

Il sottoscritto dichiara di essere stato informato sui doveri derivanti dal rispetto della normativa antiriciclaggio e sulle conseguenze che
possono derivare dall'impossibilità per la Banca di completare l'adeguata verifica secondo quanto disposto dall'articolo 42 del decreto
legislativo 231/2007. Il sottoscritto si impegna ad informare la Banca in ordine ad eventuali future modifiche dei dati acquisiti con la
presente dichiarazione

a) Scopo e natura dei nuovi rapporti continuativi e/o dei rapporti continuativi esistenti (o dell'operazione
occasionale)

Instaurazione Rapporto Continuativo

Prodotto Motivo Utilizzo Note
Carte Prepagate Gestione necessità
familiari correnti

Importo versato 0,00

all'apertura del
rapporto (Euro)

b) Appartenenza del cliente alla categoria di PEP (Persona Politicamente Esposta)

Mod. 23024SPF_BIS - Ver. del 23/11/2020 Pag. 1 di 2

Contenuto della Esito Note
dichiarazione
Il cliente dichiara di No
essere una persona
politicamente
esposta, direttamente
o indirettamente

1
IL DICHIARANTE
Cognome e Nome MIHA AMARILDA
Firma
329034044

$$sign#10,80#=ENSGN-MIHA_AMARILDA[329034044]-11$
MIHA AMARILDA (329034044)

VENEZIA, lì 23/12/2022

Nel caso di stampa il presente documento costituisce copia analogica conforme all'originale informatico sottoscritta con firma digitale
da rappresentante di Banca Monte dei Paschi di Siena S.p.A., munito dei necessari poteri.

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