DEPRESSIONE MAGGIORE

Indicazione farmacologica per depressioni medio-gravi dopo almeno 4 – 6 sedute di psicoterapia e

per almeno 9 settimane; per forme gravi è possibile avviare terapia farmacologica anche subito

I
FLUOXETINA → unico farmaco approvato in età evolutiva, da 8 anni (studio TADS)
10 mg la mattina – aumenti di 10 mg ogni settimana – 20/40 mg la mattina (lunga emivita)
Prozac 20 mg compresse divisibili – generico 20 mg capsule rigide – Fluoxeren 20 mg/5 mL

II
SERTRALINA → nei bambini (studio TADS; Wagner et al. 2003)
10/25 mg mattina – aumenti di 10/25 mg ogni 5 giorni – 20/50/100 mg mattina
Zoloft o generico 25, 50 e 100 mg compresse divisibili – Zoloft 20 mg/mL soluzione orale
attenzione elevato rischio di switch bipolare per cui monitorare eccitazione/disinibizione!
CITALOPRAM O ESCITALOPRAM → in bambini > 12 anni (Wagner et al. 2004; Findling et al.
2013)
10 mg la mattina – aumenti di 10 mg ogni 2 settimane – 20/40 mg la mattina
Seropram o Elopram 20 e 40 mg compresse divisibili; Cipralex o Entact 5, 10, 15, 20 mg compresse
attenzione rash cutaneo – sospendere immediatamente per rischio vasculite
VENLAFAXINA → negli adolescenti con forme melancoliche e ansiose (studio TORDIA)
37.5 mg la mattina – aumenti di 37.5 mg ogni 1/2 settimane – fino a < 150 mg per forme depressive
moderate (effetto 5HT), 150/300 mg per forme severe con ansia (effetto NA) e > 300 mg per
azione motivazionale tipo IMAO (effetto DA)
Efexor o generico 37.5, 75 e 150 mg mg capsule rigide RP
attenzione elevato rischio di switch bipolare per cui monitorare eccitazione/disinibizione!

III
MIRTAZAPINA → in forme con disturbi del sonno e sintomi sessuali da SSRI
7.5/15 mg la sera – aumenti di 15 mg ogni settimana – 30 mg la sera
Remerom o generico 15 e 30 mg compresse divisibili
TRAZODONE → in forme con disturbi del sonno e sintomi sessuali da SSRI
Trittico 50 e 100 mg compresse – 25 e 60 mg/mL soluzione orale
BUPROPIONE → in adolescenti con depressione bipolare, ADHD e uso di sostanze
150 mg la mattina in genere sufficiente – dopo 1/2 settimane possibile aumento a 300 mg la mattina
Wellbutrin o generico 150 e 300 mg compresse RM
VORTIOXETINA → in forme con rallentamento cognitivo (effetto 5HT-7)
TRICLICI → in forme melancoliche gravi con somatizzazioni, astenia e apatia
IV
COMBINAZIONE DI ANTIDEPRESSIVI → Fluoxetina + farmaci di II e III scelta

V
AUGMENTATION CON TIMOREGOLATORI → Litio, VPA o Lamotrigina per depressioni bipolari
AUGMENTATION CON ANTIPSICOTICI → Aripiprazolo, Quetiapina, Olanzapina (meno indicata!) e
Lurasidone (non approvato ma molto efficace!) per depressioni psicotiche
→ evitare associazione SSRI + Clozapina e SSRI + Risperidone per aumento livelli plasmatici!

DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO

Indicazione farmacologica per DOC con latenza di efficacia maggiore per almeno 10 – 12
settimane a dosaggi massimi; nei primi 10 giorni di cura può comparire un aumento della tensione
ossessiva; proseguire con controlli regolari ogni 3 mesi per almeno 12 – 18 mesi dalla remissione
dei sintomi

I
SERTRALINA → approvato in età evolutiva, da 6 anni (studio POTS) – con depressione/inibizione
10/20 mg mattina – aumenti di 10/20 mg ogni 5 giorni – 20/50/100 mg mattina (6 – 12 anni)
25/50 mg mattina – aumenti di 25/50 mg ogni 5 giorni – 200/250 mg mattina (13 – 17 anni)
Zoloft o generico 25, 50 e 100 mg compresse divisibili – Zoloft 20 mg/mL soluzione orale
attenzione elevato rischio di switch bipolare per cui monitorare eccitazione/disinibizione!
FLUVOXAMINA → approvato in età evolutiva, da 8 anni (studio PODS) – con ansia/eccitazione
25 mg la sera – aumenti di 25 mg ogni 4 giorni – 200/300 mg mattina e sera (dose maggiore sera)
Fevarin o Dumirox 50 mg compresse divisibili – generico 50 e 100 mg compresse

II
CLOMIPRAMINA → forme molto gravi e resistenti solo negli adolescenti (subito dopo 1° SSRI)
25 mg la sera – aumenti di 25 mg ogni 4 giorni – sempre < 5 mg/Kg mattina e sera
dosaggio livelli plasmatici e monitoraggio ECG regolari!
Anafranil 10 e 25 mg compresse non divisibili – Anafranil 75 mg compresse divisibili RP
COMBINAZIONE DI ANTIDEPRESSIVI → Clomipramina + SSRI (solo dopo CMP in monoterapia)
evitare associazione con Fluvoxamina per ↑ livelli plasmatici – in caso di switch sempre ECG
utile invece associazione con Sertralina per somministrare dosaggi minori di Clomipramina
AUGMENTATION CON ANTIPSICOTICI → Aripiprazolo o Risperidone (+SSRI) per Tourette e ASD,
per forme con ridotto insight e per evitare eccitazione/disinibizione in forme bipolari
III
ALTRI SSRI → Fluoxetina, Citalopram e Paroxetina fino a 60 mg/die (dosaggi maggiori)
controindicato uso di Venlafaxina!

DISTURBI DI ANSIA
Nessuna indicazione farmacologica per disturbi di ansia in età evolutiva ma maggiore efficacia
terapeutica riportata in letteratura (studio CAMS); dosaggi intermedi tra DOC e depressione
considerare approccio sequenziale: BDZ al bisogno per max 2 settimane → SSRI molto più efficaci
→ TCA solo dopo 2 SSRI → stabilizzanti in forme bipolari → quetiapina per discontrollo emotivo
ANSIA DI SEPARAZIONE → I Sertralina o Fluvoxamina; II Fluoxetina; III Imipramina
ANSIA SOCIALE → Venlafaxina, Fluvoxamina o Sertralina in adolescenti; Gabapentin in forme
bipolari; Selegilina/Fenelzina (IMAO) solo in adulti
ANSIA GENERALIZZATA → I Fluvoxamina o Venlafaxina (≥ 150 mg/die); II Duloxetina
ANSIA MULTIPLA IN FORME BIPOLARI → VPA (≥ 2 disturbi di ansia)
DISTURBO DI PANICO → I Paroxetina o altri SSRI; II Clomipramina o Imipramina; III VPA, GBP
o PGB in forme bipolari; evitare BDZ ove possibile, al massimo in acuto per non più di 2 settimane

PAROXETINA → negli adolescenti

elevato rischio di sindrome da sospensione (ansia, vertigini, insonnia, agitazione) quindi passare da
compresse a gocce e scalare molto lentamente (es. 1 goccia ogni 3 giorni); anche titolazione lenta
attenzione elevato switch bipolare con rischio suicidario per cui monitorare regolare!

DISTURBI ALIMENTARI
Nessuna indicazione farmacologica per disturbi alimentari in età evolutiva
ANORESSIA NERVOSA → Fluoxetina
BULIMIA NERVOSA → I Fluoxetina ad alte dosi (fino 60 mg/die); II Fluvoxamina; III Lamotrigina
BINGE EATING → I Fluoxetina; II Sertralina, Fluvoxamina, Duloxetina, Bupropione e
Atomoxetina

Effetti Avversi da SSRI/SNRI:

- insonnia (somministrare la mattina)
- sindrome del lobo frontale con apatia-appiattimento-demotivazione (ridurre dosaggio)
- Activation dose-dipendente in fase iniziale (primi giorni poi passa da solo)
Bipolar switch dose-indipendente con rischio suicidario in 2 – 4 settimane (occorre sospendere)
Celebration ovvero euforia da benessere
- secchezza orale (aumentare idratazione)
- anorgasmia-aneiaculazione (considerare mirtazapina)
- nausea e vomito – molto frequenti! (assumere a stomaco pieno, dose-dipendenti, autolimitanti)
- sindrome serotoninergica (gestire in urgenza)
- sintomi da sospensione – NO con Fluoxetina! (ridurre gradualmente)
Effetti Avversi da TCA:
- agitazione, confusione, irritabilità, sonnolenza
- switch maniacale con rischio suicidario
- cardio-tossicità dose-dipendente: ipotensione ortostatica, aritmie, arresto cardiaco (controlli
ECG periodici, mantenersi sempre a dosaggi < 5 mg/Kg/die)
- crasi ematica e disfunzione epatica (sempre monitoraggio con esami ematochimico regolari)
- secchezza orale, visione offuscata, ritenzione urinaria
- nausea e vomito