SCHEDA PER LE CURE ODONTOIATRICHE

(da compilare a cura del medico)

NOMINATIVO SOCIO ___________________________________________________________________________________

NOMINATIVO ASSISTITO ________________________________________________________________________________

Per le tariffe, i limiti e la documentazione obbligatoria da presentare consultare
"Normativa e Tariffario delle Cure Odontoiatriche"

CODICE PRESTAZIONE QTA' ELEMENTI IMPORTO

CHIRURGIA E PARODONTOLOGIA
19020015 Estrazione di dente o di radice di dente
Estrazione del terzo molare in disodontiasi o in inclusione
19020031
ossea parziale
19020049 Estrazione del terzo molare in inclusione ossea totale
19020050 Disinclusione di denti ritenuti
19020055 Germectomia
Interventi di piccola chirurgia orale (incisione di ascesso,
19020056
scappucciamento osteo-mucoso)
19020122 Apicectomia
19020130 Rizotomia
19020132 Rizectomia
19040097 Fluoroprofilassi
19040198 Igiene orale
19020148 Intervento chirurgico preprotesico
19020163 Frenulectomia
19020155 Frenulotomia
19020217 Impianto osteointegrato
19020220 Dima chirurgica

Intervento di chirurgia parodontale profonda, allungamento

di corona clinica, courettage o levigatura radici a cielo aperto,
lembo a riposizione apicale, intervento di widman
modificato, osteoplastica, lembi a riposizione laterale,
coronale, bipapillare, chirurgia mucogengivale:

19020239 - ad elemento
19020241 - ad emiarcata (con più di cinque elementi presenti)
19020245 Innesto di mucosa - ad elemento
19020264 Asportazione epulide
19020242 Asportazione cisti
19020247 Splintaggio

19020200 Rialzo del seno mascellare, Innesto osseo (arcata superiore)

19020210 Rialzo del seno mascellare, Innesto osseo (arcata inferiore)

RADIOLOGIA
19030010 Full endorale digitale o rvg
19030020 Full endorale tradizionale (su lastra)
19030040 Radiografia panoramica digitale o rvg
19030048 Radiografia panoramica tradizionale (su lastra)
19030030 Teleradiografia del cranio
Radiografia carpale e determinazione dell'età scheletrica
19030055
(polso)

1
 CODICE PRESTAZIONE QTA' ELEMENTI IMPORTO
TERAPIA CONSERVATIVA
19040012 Ricostruzione frattura degli incisivi superiori
19040013 Otturazione - ricostruzione
19040021 Terapia endodontica in dente monocanalare
19040039 Terapia endodontica in dente bicanalare
19040047 Terapia endodontica in dente tricanalare
Ritrattamento endontico
19040054 Vite endocanalare
19060110 Perno in fibra
19040062 Reimpianto di elemento avulso per trauma
19040095 Sigillatura solchi - bambini tra 6 e 12 anni
ORTOGNATODONZIA
Esame e studio del caso con confezione dei modelli delle
19050012
arcate
Trattamento ortodontico con apparecchiature mobili superiore inferiore
19050020
(indicare il periodo di cura espresso in mesi) dal ______________ al ______________

Trattamento ortodontico con apparecchiature fisse superiore inferiore

19050038
(indicare il periodo di cura espresso in mesi) dal ______________ al ______________

19050046 Tracciato e studio cefalometrico

19050053 Byte-plane o placca di svincolo
19050079 Placca di contenzione o mantenitore di spazio
PROTESI FISSE
19060029 Corona in LNP e resina
19060037 Corona in LNP e porcellana o composito
19060086 Corona in LP e resina
19060177 Corona in LP e porcellana
Corona in zirconio e/o ceramica integrale (solo incisivi
19060176
superiori)
19060169 Corona a giacca in porcellana
19060219 Corona provvisoria per elemento
19060102 Perno moncone singolo in LP
19060103 Perno moncone multiplo in LP
19060115 Perno moncone in LNP
19060180 Faccetta in porcellana
19060185 Faccetta in composito
19060202 Intarsio in LP o porcellana
19060210 Intarsio in composito
Rimozione protesi confezionate in precedenza (per ogni
19060227
elemento di fissaggio)
19060243 Alette in LP per fissaggio ponte di maryland
19060250 Alette in LNP per fissaggio ponte di maryland
19070284 Rifacimento o riparazione di faccetta in resina
19070285 Rifacimento o riparazione di faccetta in porcellana

2
 CODICE PRESTAZIONE QTA' ELEMENTI IMPORTO
PROTESI RIMOVIBILI
19070010 Protesi rimovibile di un solo elemento in resina
19070028 - per ogni elemento in piu'
19070036 Protesi rimovibile totale (ad arcata)
Overdenture con attacchi e/o cappette (ad arcata - impianti
19070038
esclusi)
19070080 Protesi scheletrata in LNP(solo struttura con ganci)
19070090 Protesi scheletrata in LNP (solo struttura con attacchi)
19070095 Protesi scheletrata in LP (solo struttura con ganci)
19070100 Protesi scheletrata in LP (solo struttura con attacchi)
19070093 Elemento per protesi scheletrata
Gancio a filo per provvisori o sostituzione gancio su protesi
19070044
esistente
Attacco di precisione (solo per sostituzione) o fresaggio intra-
19070168
extra coronale o cappette
19070200 Riparazione di protesi mobile
19070259 Protesi provvisoria mobile per elemento
19070275 Ribasamento protesi mobile parziale
19070283 Ribasamento protesi mobile totale
TOTALE -

Note

La presente scheda, che non ha valore a fini fiscali, rappresenta il dettaglio analitico delle prestazioni eseguite con riferimento alle fatture
sotto elencate:
Fattura n. _______________________ del __________________________ importo ______________________
Fattura n. _______________________ del __________________________ importo ______________________
Fattura n. _______________________ del __________________________ importo ______________________

Il medico chirurgo/odontoiatra DICHIARA sotto la propria responsabilità civile e penale di aver eseguito le prestazioni indicate nella
presente dichiarazione.

Data ___________________
timbro e firma

Il Socio/Assistito conferma che le prestazioni elencate sono state dallo stesso effettivamente fruite.

Data ___________________

firma

Abbreviazioni da usare nel grafico:

R = Radiografie G = Ganci
E = Estrazioni A = Attacchi
OT = Otturazioni X = Elementi di protesi mobile
D = Devitalizzazioni I = Intarsi
F = Elementi di sostituzione di protesi fissa O = Impianti osteointegrati