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ONCOLOGIA: EPIDEMIOLOGIA

Il tumore non è una patologia da “proliferazione incontrollata”, ma il tumore è un neo-organo, nel


quale il microambiente è fondamentale. L’embriogenesi è una cascata di induttori specifici prodotti
dal microambiente, per la differenziazione tissutale. Mutazioni del microambiente causano malattie
o quadri para-fisiologici (visceri invertiti) (questo fu dimostrato su Drosophila, generando animali con
mutazioni della polarità corporea e del numero di arti).

Nel caso di un tumore, il tessuto regredisce ma non a livello embrionale (non è una espansione di
tessuto fetale che avviene dopo la nascita, come si pensava inizialmente per l’aumento dei valori di
alfa-feto-proteina e antigene carcino-embrionario, normalmente aumentati nella vita fetale).
Nel tumore, però, non c’è coordinamento e non risponde ad alcuna funzione (nel caso del carcinoma
della mammella, le cellule sono sempre simili ma in posti diversi).

Tumore benigno: espansione locale, schiaccia altre strutture ma rimane confinato.


Tumore maligno: invade e sostituisce i tessuti normali con tessuto tumorale.
Nel tumore le cellule staminali proliferano differenziandosi in modo caotico. Al centro si forma
un’area di necrosi, perché il tumore non riesce a gestire la propria omeostasi. La differenza tra tumo-
re benigno e maligno è che nel tumore maligno, oltre alla crescita, si ha dismetabolismo e disregola-
zione, con sostituzione dei tessuti circostanti.

La crescita di dimensioni (ipertrofia) o di numero cellulare (iperplasia) non sono necessariamente pa-
tologiche; infatti sono risposte tissutali per adattarsi a variazioni ambientali. Nella normale ipertrofi-
a, tutto l’organo è soggetto a crescita; invece nell’ipertrofia tumorale, solo le cellule dis-regolate cre-
scono (ipertrofia prostatica vs carcinoma prostatico).

La cellula normalmente è in grado di rispondere allo stress, per induzione di alcuni geni correlati
(Heat Shock Proteins); la risposta allo stress (entità del danno) dipende dall’entità dello stress:
- stress minimo => NO danno
- stress severo (alterazione metabolica grave, cellula più sensibile o stress duraturo) => danno per-
manente => adattamento del tessuto per evitare la morte cellulare

I meccanismi che sono alla base dell’adattamento sono analoghi ai meccanismi patogenetici dei
tumori, ma l’adattamento ambientale non ha nulla a che vedere con lo sviluppo tumorale, perché
l’adattamento è una risposta reversibile, il tumore non è reversibile.
L’adattamento è dovuto a tre fattori: maggiore richiesta di funzione (+ domanda di lavoro, + richie-
sta metabolica, + stimolazione endocrina, danno subliminale persistente), minore richiesta di funzio-
ne (anche denervazione e ipoperfusione), ambiente. L’adattamento viene ottenuto tramite: aumen-
to del numero di cellule per proliferazione (iperplasia), aumento della funzione cellulare per ingran-
dimento delle cellule (ipertrofia), ipertrofia e iperplasia, cambiamento del tipo cellulare (metaplasia)
(la cellula acquisisce un piano differenziativo diverso, per risposta dei progenitori staminali locali; la
risposta avviene sempre all’interno della stessa linea cellulare, come quella epiteliale; non c’è switch
verso un’altra linea differenziativa, come dall’epiteliale a quella ossea).
Atrofia: NO tessuto (come accade per il riassorbimento degli abbozzi embrionari); irreversibile.
Anaplasia: NO differenziamento.

Quindi la risposta all’adattamento è: funzionale/metabolica (ipertrofia), proliferativa (iperplasia),


differenziativa (metaplasia). Questi sono gli stessi meccanismi neoplastici, ma l’adattamento è re-
versibile mentre il tumore è irreversibile.
Metaplasia persistente: può evolvere in cancro
Displasia persistente: se non intervengo, l’evoluzione in cancro è quasi sicura.
METAPLASIA: trasformazione di un tessuto differenziato in un altro tessuto differenziato, della stes-
sa derivazione istogenica, in assenza di atipie cellulari, dovuto a stimolazione ostile persistente.
- metaplasia epiteliale (squamosa: vie respiratorie, utero, vescica; intestinale: stomaco)
- metaplasia connettivale (osseo-cartilaginea da stress meccanico)
Le cellule staminali progenitrici registrano le differenze ambientali, e modificano il proprio piano dif-
ferenziativo, per indurre un fenotipo più o meno resistente agli stimoli esterni.
E’ dovuta a: stimoli irritativi nocivi (flogosi, fumo, traumi). Evolve in cicatrice o regredisce.
Fumo di sigaretta (danno chimico): epitelio ciliato => epitelio cheratinizzato (leucoplachie, macchie
biancastre da metaplasia presenti sul faringe, possono evolvere verso neoplasia).
Calcolo (danno meccanico): epitelio cilindrico => epitelio squamoso
Trauma cronico (danno meccanico): connettivo => tessuto osseo cartilagineo

DISPLASIA: alterazione dell’accrescimento cellulare, caratterizzato da polimorfismo ed atipie citolo-


giche e scompaginamento della normale architettura dei tessuti. Si hanno cellule grandi con invertita
polarità (nucleo apicale, citoplasma basale; maggiore rapporto N/C), ipercromasia nucleare (più atti-
vità funzionale), irregolarità nella stratificazione, maggiore mitosi. E’ una alterazione tumorale inizia-
le, che se non trattata evolverà in cancro; si distingue in lieve, moderata e severa.
Si localizzano prevalentemente in collo dell’utero, endometrio, bronchi, mammella. E’ dovuta a: sin-
dromi irritative croniche, squilibri ormonali.
La displasia lieve è stabile o regredisce, la displasia grave evolve verso il tumore (il tumore è una di-
splasia più severa). La differenza è che eliminata la displasia, ho eliminato il problema.
Nella displasia si hanno ancora proliferazione e differenziamento, ma si perde la funzione e lo svi-
luppo non è indirizzato correttamente; per questo si distingue da iperplasia e metaplasia. La displa-
sia è disorganizzata, e la mitosi avviene solo in alcune cellule e in alcuni territori (aberrazioni morfo-
logiche limitate). La displasia quindi rappresenta la fase di iniziazione e promozione della neoplasia,
ma se la rimuovo fermo lo sviluppo verso il tumore.

Iperplasia, ipertrofia, metaplasia: coordinamento (si modifica tutto il tessuto di un’area)


Displasia: scoordinamento (grande differenza; anche nel tessuto sano circostante a un tumore si
hanno malformazioni). Tutto ciò dimostra che il tumore non viene per perdita del differenziamento.
I tumori benigni hanno un effetto sistemico (mantengono la funzionalità di quel tessuto):
l’adenoma della tiroide si manifesta come ipertiroidismo, mentre l’adenoma ipofisario di GH si mani-
festa come gigantismo o acromegalia). I tumori maligni, invece, possono essere anaplastici (non si
vede più la architettura tissutale).
Tutte le cellule utilizzano strategie di proliferazione e differenziamento per adattarsi allo stress
(meccanismo di compenso). Inizialmente, questi meccanismi di compenso sono reversibili.
Nel caso della displasia, proliferazione e differenziamento sono contemporanei (normalmente, si e-
scludono a vicenda: se una cellule prolifera non si differenzia, o se si differenzia non si divide) e pos-
sono creare segnali contraddittori; dopo un certo grado di imprecisione, di ha alterazione dei mec-
canismi di controllo. La displasia è quindi la fase iniziale della cancerogenesi. La displasia lieve è re-
versibile, ma nel caso della displasia grave le alterazioni sono stabili, e se non si interviene in modo
deciso, la progressione verso la cancerogenesi è quasi certa.

Normalmente, il tessuto è organizzato in epitelio, stroma, parenchima,…


Nel caso del tumore benigno, si ha il differenziamento cellulare accompagnato a disregolazione (il
tumore benigno, visto che è una massa maggiore di tessuto funzionante, causa una iperincrezione di
ormoni, poiché il tessuto tumorale è indipendente dai segnali regolatori); nel frattempo, si ha perdi-
ta di organizzazione dello stroma (nell’intestino, le cripte diventano convolute e aggrovigliate).
Nel tumore si hanno due tipi di alterazione:
- disregolazione degli elementi cellulari
- alterazione dello stroma (trasformazione mesenchimale-epitaliale)
La nicchia di cellule staminali (o cellule differenziate che ri-acquisiscono i caratteri di staminalità?)
che andrà a formare il tumore non è sottoposta ai meccanismi di sorveglianza immunologica (il mi-
croambiente inibisce la risposta immunitaria) (il microambiente crea una nicchia replicativa per lo
sviluppo del tumore). Le cellule in moltiplicazione si organizzano formando anche nuovi vasi (le pros-
sime terapie antitumorali sono anti-angiogenesi).

Angiogenesi: normalmente è dovuta a VGF; nel caso del carcinoma del rene, si ha una via differente
(HIF) dovuta a altri fattori che riconoscono l’ipossia del tessuto (il tessuto neoplastico prolifera mag-
giormente rispetto alla normale proliferazione vasale, quindi va incontro ad ipossia ed attiva pro-
grammi differenziativi che stimolano l’angiogenesi; questi programmi sono attivati quindi solo dalle
cellule tumorali, e sono un ottimo bersaglio terapeutico).
DATI EPIDEMIOLOGICI
Nell’oncologia c’è difficoltà nel trovare rapporti causa-effetto, perché influiscono numerosi fattori
(età, ambiente, lavoro,…). Non si hanno evidenze dirette di quale sia la causa, e quindi cerco fattori
di correlazione. La metastatizzazione non è correlata alla grandezza di un tumore.
I fattori di rischio tumorali possono essere ricercati solo con analisi epidemiologiche. Queste sono:
- ANALISI DELL’INCIDENZA: numero di nuovi casi all’anno, rispetto alla popolazione vivente
indica la probabilità di ammalarsi di tumore in un determinato territorio e in un periodo specifico;
indica quindi il contributo dei fattori ambientali (utile per trovare i fattori di rischio di ogni territorio)
- ANALISI DELLA MORTALITA’: numero di decessi per tumore all’anno rispetto alla pop vivente
utile per valutare la prognosi o l’efficacia dei programmi di prevenzione/trattamento
indicano programmi di sviluppo per il sistema sanitario
- ANALISI DELLA PREVALENZA: numero di casi di tumori registrati in un determinato momento
indica la misura del carico globale di quel tumore sulla popolazione
utile per pianificare servizi di sanità pubblica (indicano il “carico sanitario”)

INCIDENZA: I tumori a più elevata incidenza sono: polmone, mammella, stomaco, colon-retto, cervi-
ce. Questi dati dipendono per tempo e luogo geografico. Nei paesi occidentali, il tumore dello sto-
maco è in diminuzione. Inoltre l’area geografica è importante: l’aterosclerosi è un problema occiden-
tale (“malattia del benessere”); negli altri paesi, le malattie infettive (rotavirus, malaria) sono comu-
ni. Lo sviluppo tumorale è correlato al grado di immunosorveglianza del soggetto (AIDS => Kaposi).
MORTALITA’: La mortalità dipende analogamente da fattori temporali e geografici. Nei paesi indu-
strializzati i tumori sono la seconda causa di morte (dopo le malattie cardiovascolari). Nei paesi sot-
tosviluppati le malattie infettive sono la prima causa di morte; ciò è dovuto al fatto che i tumori si
manifestano soprattutto dopo i 50 anni, ma l’aspettativa di vita in Africa è di circa 40 anni, quindi il
tumore non ha tempo per svilupparsi.

FATTORI CORRELATI A VARIAZIONI DI INCIDENZA E MORTALITA’


1) ETA’
Il 50% dei tumori è diagnosticato a 60-70 anni. La frequenza temporale dei tumori è simile a quella
dell’aterosclerosi, poiché sono entrambe malattie dell’età avanzata (e quindi multifattoriali).
La multifattorialità è suggerita anche dal fatto che esistono tumori ereditari: si ha insorgenza prima
dei 30 anni senza familiarità o insorgenza prima dei 45 anni con almeno due precedenti familiari.
I tumori legati all’età hanno origine e decorso differente:
tumori epiteliali: pz > 30 anni, aumento progressivo dell’incidenza con l’aumentare dell’età
tumori non-epiteliali: frequenti in pz giovani, si dividono in due gruppi epidemiologici
picco di manifestazione in età pediatrica (< 5a) => glioblastoma, astrocitoma, t. di Wilms
andamento difasico (< 5a, > 45a) => leucemia, tumori SNC, m. di Hodgking [si hanno due picchi di
manifestazione epidemiologica, separati da un intervallo con bassa incidenza]
epiteliale => sigmoide (plateau) non-epiteliale => difasico (due picchi)
2) SESSO
Sono da distinguere i fattori di rischio legati al genere dai fattori di rischio legati alle abitudini di quel
genere (fattori organici-ormonali VS fattori voluttuari come fumo e alcol e differente esposizione a
prodotti tossici in ambiente di lavoro o domestico) (fumo e alcol sono in aumento tra le donne, e
l’incidenza femminile è maggiore di quella maschile, dopo la lotta per l’emancipazione femminile del
secolo scorso) [paradosso francese: hanno cibi grassi e bevono vino, ma hanno poca incidenza di a-
terosclerosi, poiché il risveratrolo del vino rosso ha effetti anti-infiammatori]
maschi: polmone, stomaco, colon-retto, prostata, orale, fegato, esofago, vescica, linfoma, leucemia
femmine: mammella, cervice, colon, stomaco, polmone, orale, linfomi, esofago, fegato, leucemia

3) RAZZA
Il concetto di razza non ha corrispondenza genetica, ma influisce sulle abitudini di vita del popolo (o-
gni razza non ha una predisposizione genetica per un tumore, ma ha solo abitudini di vita diverse).
I fattori genetici sono sono al momento valutabili per la mancanza di analisi genome wide sulla po-
polazione. Alcune “razze” sono soggette più facilmente a determinati tipi di tumore:
razza bianca => melanomi, vescica, mammella
razza negra => mieloma multiplo, tumori del cavo orale, esofago
razza gialla => carcinoma del rinofaringe

4) AMBIENTE
Il 75-80% dei tumori in USA è dovuto a fattori ambientali. Il ruolo dei fattori ambientali è visibile per
- aree geografiche ad alto rischio: K polmone e mammella in USA, K stomaco in Giappone, K fegato e
linfoma di Burkitt di Africa
- fenomeno delle migrazioni: variazioni di frequenza rispetto ai paesi di origine. I giapponesi che vi-
vono in Giappone hanno elevata frequenza di K stomaco e K fegato, invece K colon e K prostata sono
rari; quando questi giapponesi migrano in USA, cambiano le prevalenze delle malattie nelle genera-
zioni successive: l’ambiente modifica le caratteristiche geniche. Nelle generazioni successive, si ha un
rimodellamento dell’incidenza dei vari tumori, che diventa simile a quello della popolazione nativa
Peto e Doll (1981) stilarono una lista dei differenti fattori ambientali causa di malattia: tabacco, alcol,
alimentazione, additivi alimentari, fattori sessuali, occupazione, inquinamento, prodotti industria-
li,farmaci, fattori geofisici, infezioni.
- contaminanti atmosferici (idrocarburi, arsenico, asbesto) => polmone, pleura
- fumo di sigaretta => polmone, cavo orale, laringe, esofago, vescica, pancreas
- radiazioni ionizzanti => tiroide, mammella, t. emolinfopoietici, cute
- alimenti e abitudini alimentari => colon, stomaco
- tossine alimentari => fegato
- alcol => fegato, cavo orale, esofago, laringe
- ambiente professionale => pleura, polmone
- virus => linfoma di Burkitt, K cervice (HPV+), K fegato (HBV+, HCV+), sarcoma di Kaposi (HIV+), leu-
cemia a cellule T (HTLV+)
- farmaci estrogeni => endometrio
- farmaci immunosoppressori => linfomi
- aflatossina (da aspergillus flavus, cresce in luoghi caldi e umidi sul grano) => epatocarcinoma
- asbesto => NO diretto, ma causa stimoli infiammatori cronici con infiammazione granulomatosa
correlazione lineare:
consumo di carne – cancro del colon consumo di grassi – cancro della mammella

5) STATUS SOCIOECONOMICO
Incidenza globale di tumore maggiore in gruppi con tenore socioeconomico basso
basso tenore socio-economico => K cervice, K esofago
elevato tenore socio-economico => K mammella, K polmone, K stomaco, K endometrio
VARIAZIONI NEL TEMPO DELL’INCIDENZA TUMORALE
K polmone: diminuito negli uomini, aumentato nelle donne (aumento delle donne fumatrici). La
mortalità è aumentata in quanto la diagnosi e la terapia non sono adeguate.
K mammella: aumentato, ma terapia più efficace.
K stomaco: diminuito per il riconoscimento del ruolo di H. pylori.
K cervice: aumentato per aumento dei partner sessuali.

Non è possibile stabilire una chiara correlazione tra sviluppo tumorale e fattori eziopatogenetici; per
familiarità si indendono concetti molto vaghi. La familiarità, comunque, non è un fattore assoluto di
sviluppo del cancro: nel carcinoma della mammella familiare, si ha l’87% di probabilità di sviluppo
tumorale nei consanguinei.

PREVENZIONE
PREVENZIONE PRIMARIA: eliminazione dei fattori di rischio. riduce l’incidenza dei tumori
intervento su fattori alimentari o voluttuari => abolizione di fumo e alcol, integrazione di fibre, ridu-
zione di grassi
vaccinazioni => riduzione della cancerogenesi virale (HBV)
chemioprevenzione => antiossidanti e vitamine che interferiscono con cancerogeni

PREVENZIONE SECONDARIA: diagnosi precoce. riduce la mortalità dei tumori


programmi di screening della popolazione => PAP-test (K cervice), mammografia (K mammella), san-
gue occulto nelle feci (K colon)

MECCANISMI DEGLI ERRORI CONGENITI DEL METABOLISMO


La mancanza o ridotta attività di un enzima può causare:
- assenza del prodotto finale (non dosabile)
- accumulo di intermedi della via metabolica principale [mucopolisaccaridosi]
- aumento di metabolismo nella via metabolica secondaria
- assenza del prodotto che causa regolazione a feedback