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CRITERI DIAGNOSTICI PER I SOTTOTIPI DI

SCHIZOFRENIA

TIPO PARANOIDE

È il più frequente, occupa il 40-50% dei casi di schizofrenia. Insorge tardivamente e può essere
compatibile, specie se ben curato, con una vita di relazione e lavorativa sufficientemente conserva-
ta, poiché prevalgono i sintomi positivi (deliri, allucinazioni) su quelli negativi.
Nel tipo paranoide è presente preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni
uditive. Per preoccupazione si intende l’accento di significato di preoccupazione ansiosa che
l’individuo pone sui propri sintomi positivi che non incidono molto sul comportamento e
sull’atteggiamento generale e che persistono anche qualora l’individuo non sia preoccupato.
Esempio: se un delirio di tipo interpretativo, di autoriferimento, di nocumento, di in-
fluenzamento o di tipo persecutorio arriva al punto di bloccare l’individuo nell’attività
lavorativa oppure se l’individuo si pone in un atteggiamento di ascolto continuo su que-
ste allucinazioni o è pervaso da questi deliri, si blocca, non si muove più, non si può più
compensare e prevale l’autismo, il suo mondo privato.
Il tipo paranoide può andare avanti per decenni con fluttuazioni più o meno positive, più o meno
negative, consentendo una vita anche se ai limiti inferiori della norma.

TIPO DISORGANIZZATO

Il sottotipo disorganizzato e il sottotipo catatonico sono i più gravi.


Tutte queste forme sono talora associate (disorganizzato-catatonico, paranoide-disorganizzato …).
Il tipo disorganizzato, che equivale più o meno a quello che era la schizofrenia ebefrenica, insorge
in soggetti adolescenti e giovani ed è caratterizzato da questi sintomi:
• Eloquio disorganizzato (passa da un argomento all’altro in modo illogico, scissioni della logica
del pensiero, in cui il pensiero è disorganizzato e incoerente)
• Comportamento disorganizzato (sotto il profilo del finalismo: non rispetta regole familiari e so-
ciali e presenta bizzarrie di comportamento)
• Affettività appiattita e inadeguata
Specie le forme ad inizio lento con prodromi che durano anni portano a grave alterazione comples-
siva e progressiva sia della sintomatologia sia dell’esistenza.
Si differenzia dal tipo catatonico perché non risultano soddisfatti i criteri che lo caratterizzano, an-
che se possono essere associati.
Questo soggetto presenta deliri, allucinazioni, pseudoallucinazioni e allucinazioni psichiche ma
quello che caratterizza questo sottotipo è la disorganizzazione di pensiero e di comportamento.
I criteri diagnostici presentati nella tabella 13-3 (Kaplan) sono tutti più o meno presenti, oltre alle
caratterizzazioni specifiche dei vari sottotipi.
TIPO CATATONICO

Si contraddistingue perché dominato da sintomi abbastanza specifici della schizofrenia catatonica


che possono anche verificarsi nelle sindromi dissociative (un tempo la schizofrenia era configurata
come sindrome dissociativa, mentre ora la sindrome dissociativa è una delle sottoforme dei disturbi
di tipo isterico(?)).
Vi sono sintomi della psicomotilità associati a deliri ed allucinazioni a volte molto ricchi.
I sintomi che caratterizzano la schizofrenia catatonica un tempo erano classificati in catatonia, cata-
lessia, altri sintomi catatonici; oggi invece abbiamo.

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1. ARRESTO MOTORIO come evidenziato da catalessia (inclusa flessibilità cerea) o da stupor.
La catalessia è un atteggiamento passivo della catatonia. La catatonia è rigida con ipertonia in
flessione e in estensione dei muscoli; l’individuo è rigido e può rimanere in tale condizione per
giorni, giungendo perfino alla morte per iperpiressia dovuta a sregolazione delle strutture della
termoregolazione per sudorazione profusa; oggi questa evoluzione è difficile grazie a sussidi
quali per esempio la reintegrazione elettrolitica.

Flessibilità cerea  se un operatore-psichiatra metteva il soggetto in una determinata posizione,


questi rimaneva in tale posizione anche durante la notte; a volte era il soggetto stesso a mettersi
in una determinata posizione (i movimenti erano simili a quelli degli uomini-manichino che si
possono osservare lungo le strade di alcune città europee).

Stuporè detto anche stupore catatonico (esiste anche lo stupore di tipo depressivo); lo stupor
sta per catatonia; l’individuo è con gli occhi sbarrati verso l’infinito, non si muove, non si scata-
tonizza. Se una persona cerca di avvicinarsi o il soggetto resta fermo (generalmente rigido) op-
pure, se si scatatonizza, può aggredire per paura che gli venga fatto del male o per deliri e allu-
cinazioni che gli fanno credere di avere dei persecutori. Il catatonico deve essere assicurato, va
contenuto alle braccia e alle gambe perché può ferirsi e può assalire gli altri (può scatatonizzarsi,
diventare improvvisamente violento e suicidarsi o manifestare aggressività nei confronti di per-
sone o cose)

2. ECCESSIVA ATTIVITÀ MOTORIA (apparentemente senza scopo e non influenzata da stimoli


esterni).
L’individuo cammina avanti e indietro, è ipereccitato. Questo comportamento è anche possibile
osservarlo nelle fasi maniacali (dove però è finalistico), ed è anche presente nelle depressioni
ansiose (ansia locomotoria).
Catatoniaper alcuni disturbo della motilità, per altri della psicomotilità che ha una cascata di
sintomi diversi e che generalmente è ascrivibile alla schizofrenia. È un disturbo del tono dei mu-
scoli, un indurimento generale, un’iperattività generale dei muscoli agonisti e antagonisti,
l’individuo è rigido. Il soggetto non si scatatonizza; anche se vengono utilizzate stimolazioni do-
lorose l’individuo non si muove; se si arrabbia si può muovere e può picchiare (eventualità re-
mota).
Situazioni simil-catatoniche sono le forme tetaniche con trisma.
La catatonia è un disturbo della psicomotilità caratterizzato da stupore nel senso che l’individuo
è presente all’ambiente (non è disorientato), ma è come se non lo fosse; i muscoli degli arti su-
periori sono in flessione rigida, quelli degli arti inferiori in iperestensione. Un tempo rimaneva
in questa condizione anche per anni, l’individuo aveva il mento iperflesso, non parlava, non
mangiava; in certe situazioni potevano anche scatatonizzarsi (nel reparto catatonici
dell’ospedale psichiatrico di Alessandria, a seguito di un bombardamento, tutti i pazienti si sono
scatatonizzati per fuggire, e poi ricatatonizzati subito dopo); oggi, dopo l’avvento della terapia
farmacologia con neurolettici, vengono scatatonizzati, capiscono ciò che accade attorno a loro
ma rimangono bloccati anche per anni.
Questi soggetti hanno un odore particolarissimo.
La catatonia in generale comporta tutti i sintomi della serie catatonica di cui il più importante, il
più evidente è la catatonia attiva, globale o stupor catatonico

3. NEGATIVISMO ESTREMO (resistenza apparentemente senza motivo a tutti i comandi o man-


tenimento di una postura rigida contro i tentativi di mobilizzazione) oppure MUTACISMO.
È presente un catatonismo rigido che si oppone a tutti i movimenti. Con negativismo s’intende
l’opporsi ai comandi normali o ai movimenti imposti (ad esempio manovre mediche: nel fare
un’iniezione l’individuo si ritrae, oppone resistenza o si agita). Certe volte il negativismo sfocia

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in una situazione opposta, ad esempio a seguito di un ordine il soggetto fa l’opposto (esempio:
all’ordine di alzare il braccio destro o l’abbassa o alza il sinistro).

4. PECULIARITÀ DEL MOVIMENTO VOLONTARIO, come evidenziato dalla tendenza alla


postura fissa (assunzione volontaria di pose inadeguate o bizzarre), da movimenti stereotipati, da
rilevanti manierismi o smorfie.

Flessibilità cerea o da atleti o statuaria (situazione oggi molto rara grazie all’uso di neurolettici
ad altissime dosi)  il soggetto messo in una determinata posizione, vi rimaneva per giorni.

Smorfie  certi tipi di smorfie mantenuti magari per ore – giorni (con alterazione dei muscoli
mimici) sono tipici della schizofrenia catatonica.

Movimenti stereotipati movimenti semisemplici o semicomplessi ripetitivi anche per giorni o


per anni, sempre uguali o con variazioni o complicati da altri sintomi di tipo psicomotorio. Le
stereotipie sono in genere di movimento anche se possono essere verbali.

Manierismi  sono movimenti affettati (certi attori, imitatori hanno movimenti ed eloquio af-
fettati, caricaturali quando imitano un personaggio. Ad esempio gli attori di teatro quando si
travestono, maschio in femmina più che non femmina in maschio, assumono movimenti affetta-
ti, cioè esagerati, caricaturali rispetto a quello che è il vero ruolo femminile. Certe volte si trova
un’affettazione negli omosessuali maschi verso il ruolo femminile con un’accentuazione di certe
posture e di certi atteggiamenti. Non c’è affettazione del movimento e dell’eloquio nei transes-
suali)

5. ECOLALIA O ECOPRASSIA (molto rari)

Ecolalia  un soggetto ripete una frase pronunciata da altri con le stesse modalità e mimando
anche la tonalità. Alcune volte vengono ripetute le ultime parole, certe altre l’intera frase.
Ecoprassia  è la ripetizione di un gesto (tu alzi la mano, il soggetto alza la mano).

L’ecolalia e l’ecoprassia possono associarsi al negativismo (tu alzi la mano sinistra, lui alza la
mano destra; ordini di battere le mani e lui non le batte o le batte quando voi ordinate di non bat-
terle).

Ciò che è importante sottolineare è che accanto ai sintomi diagnostici quali deliri e allucinazioni,
quasi sempre presenti anche nel catatonico, quelli che connotano questo tipo sono i disturbi della
psicomotilità; raramente è dato di vederli tutti perché oggigiorno si interviene subito con neuro-
lettici.

TIPO INDIFFERENZIATO

Un tipo di schizofrenia nel quale sono presenti i sintomi che soddisfano il criterio A (tab. 13-3
Kaplan), ma che non soddisfano i criteri per il tipo paranoide, disorganizzato o catatonico.
Ci sono deliri, allucinazioni, appiattimento della vita affettiva senza però un’organizzazione in un
particolare tipo.
È più facile trovare coesistenze di sottotipi diversi rispetto al tipo indifferenziato.

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TIPO RESIDUO

È ciò che rimane o dopo episodi floridi o alla fine di una lunga carriera da schizofrenico.
Molto spesso la sintomatologia si estingue, il tipo residuo si presenta in forma attenuata, non più al-
lo stato florido. Se persistono alcuni sintomi negativi si arriva all’appiattimento affettivo (desertifi-
cazione dell’esistenza), mentre, se persistono quelli positivi (deliri, allucinazioni), l’individuo ri-
prende certe abilità, competenze, riemerge la sua vita sociale, a meno che non ci sia la camicia di
forza farmacologia.
L’istituzionalizzazione manicomiale appiattiva l’individuo; l’uso di neurolettici (sostanze antido-
paminergiche) porta verso forme di parkinsonismo.
La prognosi di schizofrenia è migliorata da disturbi dell’umore, soprattutto despressivi, e
dall’anamnesi familiare di schizofrenia; è invece peggiorata dall’anamnesi familiare di disturbi bi-
polari di tipo depressivo.

UNITÀ DELLA PSICOSI

DISTURBI DISTURBI DELL’UMORE


SCHIZOAFFETTIVI AD ALTO POTENZIALE
SCHIZOFRENIA BIOLOGICO
TIPO I  • disturbo bipolare 1
• disturbo bipolare 2
TIPO II • disturbo monopolare
(depressione maggiore)

Il circolo della schizofrenia comporta il quadro sintomatologico descritto.


Abbiamo poi un circolo dei disturbi dell’umore ma ad alto potenziale biologico (i disturbi
dell’umore sono una reazione depressiva a un avvenimento, correlata sì biologicamente, ma non ad
alto potenziale biologico, come invece il disturbo bipolare 1, il disturbo bipolare 2 e la depressione
maggiore in cui vi è una netta concretazione biologica più che psicologica e sociale). Fra questi due
circoli ci sono i cosiddetti disturbi schizoaffettivi, suddivisibili in TIPO I e TIPO II. Il TIPO I è più
orientato verso le forme dei disturbi dell’umore ad alto potenziale biologico, quindi verso le forme
di psicosi maniaco-depressiva, mentre il TIPO II è più orientato verso le forme schizofreniformi e
quindi verso la cronicizzazione. A supporto di questo dato va sottolineato che i disturbi schizoaffet-
tivi di TIPO I sono molto sensibili ai modulatori dell’umore (carbonato di litio, carbamazepina,
acido valproico). Non a caso si distinguevano, secondo Schneider, le reazioni abnormi ad un avve-
nimento dalle malattie mentali e inoltre i disturbi somatologici da quelli psicopatologici. Tra questi
ultimi abbiamo tre malattie:
− disturbi schizofrenici
− disturbi da psicosi maniaco-depressiva o disturbi dell’umore
− epilessia … ?

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Queste rientravano nelle malattie mentali ipercomplesse a base biologica.
(Le forme somatologiche sono dovute, ad esempio, a traumi, malattie infettive (HIV) , tumori cere-
brali, diabete, vasculopatia cerebrale, ecc…).
La cosa curiosa è che l’epilessia … ?, non sintomatica, venga curata con acido valproico, stabilizza-
tore dell’umore.
La cosiddetta UNITÀ della PSICOSI è data dall’insieme delle malattie mentali ipercomplesse. Così
vi sono delle forme di passaggio tra le forme ad esempio di tipo maniacale atipica (disturbi schi-
zoaffettivi di TIPO I) e le forme di schizofrenia paranoide, tutte però raggruppabili nello stesso con-
testo.
Queste psicosi un tempo erano dette funzionali, cioè non correlate direttamente ad una causa speci-
fica, altri affermavano che esisteva una base eziopatologica comune con eziologia multifattoriale.
Gli studi procedono ricercando queste cause (il prof. ammette l’ignoranza degli psichiatri in mate-
ria).
Tra la schizofrenia e i disturbi dell’umore, specialmente le forme bipolare 1 e bipolare 2, vi sono le
forme schizoaffettive o disturbi cicloidi.

Sul Kaplan i capitoli sono suddivisi in tre gruppi:


− forme schizofreniche
− disturbi dell’umore
− altre psicosi (tra queste le forme schizoaffettive, ponte sintomatiche ed
eziopatogenetico tra gli altri due gruppi)
La schizofrenia è il disturbo psicotico classico di più comune osservazione.
Esistono altre sindromi psicotiche che non soddisfano i criteri diagnostici per la schizofrenia.

ATTENZIONE!
Il criterio seguito dal Kaplan, approvato dalla comunità scientifica in-
ternazionale, è quello sintomatologico, non eziopatogenetico.

Altre principali SINDROMI PSICOTICHE (oltre alla schizofrenia):


1. DISTURBO SCHIZOFRENIFORME - una forma attenuata di schizofrenia
2. DISTURBO SCHIZOAFFETTIVO – a cavallo tra i disturbi schizofrenici e quelli
dell’umore. Ha una sintomatologia schizofrenica, ma con depressione di tipo maniacale
(molte volte la depressione migliora la prognosi e modifica la diagnosi).
Nelle forme schizoaffettive di TIPO I ci sono deliri e allucinazioni ma con una forte compo-
nente depressiva (si cura la depressione oltrechè la schizofrenia e la prognosi migliora).
Nelle forme di TIPO II invece c’è un andamento schizofreniforme, quindi una cronicizza-
zione.
3. DISTURBO DELIRANTE – così come è descritto sul libro, nell’accezione generale, era
niente di meno che il 4° - 5° tipo della schizofrenia (c’è la paranoia, c’è il delirio senza allu-
cinazioni, cronico, sistematizzato tipo gelosia o megalomaniaco-religioso, ma senza alluci-
nazioni. È anche detto delirio paranoide erroneamente, perché il delirio paranoicale nella
forma pura è un delirio cronico sistematizzato senza allucinazioni, senza disgregazione della
personalità o con minima disgregazione della personalità, senza appiattimento affettivo).
4. DISTURBO PSICOTICO BREVE – una bouffée delirante-allucinatoria breve, che per alcu-
ni è una schizofrenia che guarisce; per la scuola francese è a parte perché, siccome non cro-
nicizza, non fa parte della schizofrenia; per altri è una forma tipica della psicosi maniaco-
depressiva.

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P.S. è un errore dire “altri disturbi psicotici”. La sintomatologia tipo delirio è un disturbo
psicotico ad eziologia magari nota, la psicosi maniaco-depressiva (disturbo bipolare 2) è un
disturbo psicotico di tipo maniaco-depressivo. Nell’accezione americana psicotico significa
schizofrenico e da questo possono nascere confusioni.