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PSICOGERIATRIA

Questo è un argomento che vi riguarderà moltissimo nella vostra pratica medica: fino a oggi
abbiamo trattato dei grossi disturbi di personalità, della tossicodipenenza e della psichiatria
evolutiva in genere, ma il problema della psicogeriatria riguarda ormai da un decennio più della
metà della popolazione over 60 che non ha soltanto problemi strettamente medici connessi con
l’età, ma anche problemi di sviluppo della personalità e fasi specifiche di disturbo della personalità
che sono correlate con le condizioni mediche del paz. anziano. Pertanto, vista l’importanza di
questo problema, ecco nascere scuole di specializzazione di psicogeriatria (di cui il prof. Fassino è
con me docente) che interessa non solo i geriatri e gli psichiatri, ma anche i medici di base,
considerato che la relazione medico-paziente fa parte dei fattori terapeutici, ad es. per quanto
riguarda la compliance (quanti paz. anziani non fanno la terapia prescritta loro dai medici!), e poi
anche perché la relazione terapeutica interviene nei meccanismi della depressione , della stima di sé,
ecc. In genere la patologia medica è incentrata su un adulto standard dai 20 ai 45 anni più che non
sull’anziano e questa lezione sui principi generali della psicogeriatria vi sarà molto utile in futuro.

La volta scorsa si era già discusso della psichiatria di consultazione che secondo la definizione di
?Liposky? è tutto ciò che sta al confine tra la psichiatria e la medicina: nell’anziano ci troviamo in
questo ambito perché come detto prima 2/3 dei vostri paz. saranno anziani e dal punto di vista
demografico aumenteranno fino ad essere la metà della popolazione, perciò saranno ben il 75%
dell’utenza, sia in ambulatorio sia nei reparti.
Con l’invecchiamento aumenta il numero di patologie che riguardano l’anziano che non vanno
soltanto secondariamente a generare problemi di tipo psicologico o psichiatrico in modo diretto, ma
la anche solo la concomitanza delle due situazioni può dare un problema perché bisogna saper
gestire una patologia psichiatrica in un paz. che ha anche più di una patologia internistica. Questo è
un tipico approccio di psichiatria di consultazione, però, come si diceva prima, sta quasi diventando
una disciplina a sé: noi guardiamo sempre l’adulto, ma in realtà diverse patologie riguardano
l’individuo per tutta la vita: ad es. i disturbi alimentari riguardano la primissima adolescenza e la
prima infanzia pur avendo bisogno di un servizio di neuropschiatria infantile, vengono comunque
curati nella nostra struttura che è più specifica per i disturbi alimentari; allo stesso modo un anziano
con problemi di depressione comunque afferirà a un centro di igiene mentale. In assoluto i due
argomenti di ricerca più finanziati dai fondi europei nell’ultimo quadriennio sono stati appunto
l’invecchiamento e il trattamento e prevenzione dell’AIDS.
(LUC.1)L’invecchiamento ha una sua ……… specifica, perché ci sono aspetti biologici che
modificano la condizione dell’anziano, degli aspetti psicologici e degli aspetti sociali: i primi
riguardano tutta una serie di modificazioni anatomiche (perdita neuronale, atrofia del canale
centrale), neurofisiologiche (modificazioni a livello sinaptico, della glia, depositi di placche),
neurochimiche(tutti i sistemi neurotrasmettitoriali -Ser, Ach, Dopamina- si modificano).Ciò
nonostante la maggior parte degli anziani non hanno un deficit intellettivo-cognitivo così
importante, grazie al fatto che il nostro cervello è molto plastico nel senso che c’è sì un’atrofia e
una perdita neuronale, ma c’è d’altro canto un aumento delle connessioni sinaptiche per cui tra
ridondanza di circuiti e le nuove sinapsi con l’utilizzo delle………, si compensano queste
modificazioni; anche a livello neurotrasmettitoriale c’è una riduzione della espressione recettoriale,
a volte della sintesi dei neurotrasmettitori, ma c’è una aumentata sensibilità dei recettori.
In generale perciò possiamo dire che se gli stress (ambientale, psicologico, farmacologico)cui è
sottoposta una persona durante la vita sono molto ridotti, ben contenuti e compensati si può arrivare
ad avere un buon funzionamento intellettivo fino anche a 80-90 anni. A parte gli stress che sono
causa di modificazioni irreversibili, l’invecchiamento è un processo fisiologico del nostro cervello.

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(LUC.2)Più di questi aspetti biologici a noi interessano quelli psicologici e sociali che giustificano
tante modificazioni che vediamo nell’invecchiamento. Tra i FATTORI PSICOLOGICI:
 Perdite affettive: è logico che più si va avanti con l’età più persone che conosciamo muoiano e
ciò significa isolamento cioè più si va in là con gli anni, più le relazioni sociali diminuiscono,
ma non perché ci sia una incapacità ad allacciarle o perché invecchiando si peggiora a saper
trattare con gli altri, ma perché diminuiscono le persone ancora vive che si conoscono.
 Stati di malattia: se la malattia già in età adulta è una condizione che ci limita, che ci deprime,
che ci può far perdere parte della nostra vita, figuriamoci che danno in un anziano che ha magari
già altri problemi, può moltiplicarli !
 A loro volta le malattie portano delle limitazioni funzionali e quindi vuol dire essere meno
indipendenti: i geriatri usano come parametro di valutazione frequentemente una scala detta
“???in media day??? living” cioè come funziono durante la giornata, in cui si valuta se il paz. si
veste o meno da solo, se va al bagno da sé o meno , se si alimenta da solo o se deve esser
imboccato, se esce di casa solo o accompagnato. Tutte queste limitazioni funzionali che possono
esse4rci hanno un riflesso psicologico perché vuol dire esser meno forti, diminuisce
l’autost6ima di sé, si è meno soddisfatti, e sptt. vuol dire dipendere che è un’esperienza a cui
non siamo più abituati: dipendiamo dagli altra fino ai18 anni economicamente magari fino ai30,
ma qui si ritorna a un dipendenza che è regressogena (regrediamo dal punto di vista psicologico)
perché dipendiamo da un altro per andare in bagno, per mangiare, per uscire.
 Alle patologie internistiche si sommano i deficit cognitivi, quali diminuzione dell’attenzione,
della memoria, della capacità di concentrazione che è un insieme di varie funzioni, l’aumento
della latenza di risposta→ c’è una perdita intellettiva che insieme alle perdite affettive fa sì che
l’anziano perda la stima di sé.
 Perdita di ruolo: il pensionamento viene vissuto in modo molto diverso da individuo a
individuo, perché non diamo tutti la stessa importanza al lavoro, ma comunque perdere una fetta
di attività che ci occupa 1/3 ca. della giornata e che ne è il senso è difficile e lo è ancor di più
per l’uomo rispetto alla donna perché egli dà più importanza alla professione e al momento della
pensione si trova senza amicizie al di fuori dell’ambito lavorativo, perciò si vedono delle vere e
proprie sindr. depressive.

Tra i FATTORI SOCIALI:


♦ Perdita di ruolo: Benché a 65,68 72 anni si può esser ancora molto produttivi, la società dice che
da una certa età in avanti non si è più utili, non si produce più e questo è un criterio sociale più
che individuale. Il nostro substrato socioculturale può accentuare questa perdita di ruolo: se
guardiamo società meno sviluppate di tipo rurale l’individuo non è così segnato dal passaggio
dal lavoro perché il contadino non smette di lavorare, ma lavora tutta la vita modificando
progressivamente il proprio stile lavorativo da 12 h al dì a6 e pio 4 e anche quando lavora per
poche ore l’anziano viene considerato importante per la trasmissione di esperienze e di
contenuti.
♦ Ogni cultura ha una sua visione differente di quella che è l’età anziana: a seconda della società
cambia la nostra idea del significato di invecchiare e di che cosa sia l’invecchiamento. In una
società estremamente competitiva dove il concetto è produrre il criterio di discriminazione
adulto/anziano è buono a produrre/non buono a produrre, ma in un’altra società diversa il
criterio potrà esser completamente diverso. Certo è che oggi che la popolazione sta
invecchiando si stanno modificando questi criteri : i concetti di terza e quarta età sono
relativamente recenti.

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(LUC.3)Dal punto di vista psichiatrico possiamo vedere nell’anziano tutto ciò che c’è nell’adulto
però con delle caratteristiche specifiche (ma non ci soffermiamo su queste perché man mano che
incontrerete le patologie, le studierete):
♦ DEMENZE: molto difficile è la diagnosi differenziale nell’anziano, perché generalmente la
malattia psichiatrica nell’anziano ha connotati somatici più accentuati e allora distinguere tra
disturbi psichiatrici con un’espressione somatica è più complicato che non in un adulto: se in un
70enne trovo diminuzione dell’attenzione, della memoria, della capacità di concentrazione devo
sospettare che non ci sia solo una componente biologica, mentre in un 40enne devo sospettare
qualcosa di neurologico.
♦ DELIRIUM cioè perdite profonda del contatto con la realtà ad insorgenza repentina fluttuante e
alle volte con coinvolgimento dell’affettività; importante sptt. nel paz. ospedalizzato;
DEMENZA/DELIRIUM: l’irreversibilità, tipica della demenza, è il criterio di distinzione tra i
due, poiché nella demenza c’è una base biologica, fisica, mentre il delirium è un disturbo
oscillante che si presenta solo in determinate situazioni (vedi più avanti);
♦ PSICOSI SENILI: disturbi di tipo schizofrenico nell’anziano, ma di solito è più facile vederne
l’evoluzione con l’età che dei veri esordi (di solito la schizofrenia insorge prima)
♦ DISTURBI D’ANSIA: è un capitolo importantissimo nell’anziano perché sia l’ansia che la
depressione sono due aree che spesso veicolano altri contenuti sottostanti;
♦ DISTURBI SOMATIFORMI: anch’essi molto importanti perché già di per sé sono per
definizione al confine tra aspetto psicologico e somatico, ovvero in parole povere sono quei
disturbi con una matrice psicodinamica che si manifestano con una sintomatologia
prevalentemente di forma somatica
♦ DISTURBI DEPRESSIVI: importantissimi, anche se qualcuno dice che non è che i disturbi
depressivi aumentino con l’età e che siano con essa correlati (più invecchio più è probabile che
abbia un disturbo depressivo), ma che alcune sue cause sono più frequenti nell’anziano
♦ DISTURBI DEL SONNO: prima che per gli psichiatri, il discorso vale per internisti, medici di
base e geriatri perché l’anziano difficilmente si rivolgerà allo psichiatra per l’insonnia, ma andrà
prima dal suo medico che dovrà esser in grado di improntare una terapia. Sono disturbi
frequentissimi perché il bisogno di sonno fisiologicamente si riduce e perciò è più difficile
mantenerne una buona igiene: molte volte basta educare il paz. a quelle poche regole che lo
possano aiutare a dormire meglio durante la notte, ad es. non fare la penichella dopo pranzo,
tenendo conto che si dorme comunque di meno. Questo problema è molto importante perché se
il sonno è disturbato, ovviamente il funzionamento durante la giornata sarà molto impacciato,
pertanto va sempre indagato nell’anziano;
♦ SUICIDIO: in realtà non è un punto staccato dalla depressione, ma è nell’anziano è considerato
a parte.

In linea generale possiamo supporre che questo aumento delle malattie psichiatriche nell’anziano
siamo dovute a uno scadimento generale delle sue condizioni di salute, cioè ad un aumento della
cause che possono provocarle? SI, anche perché tutte queste cause che portano a i suddetti disturbi
sono comunque una perdita psicologica, perdita di efficienza, di capacità lavorativa, di relazione
ecc. per cui l’avanzare dell’età porta a queste cose secondariamente.
Sarebbe meglio quindi parlare di prevenzione piuttosto che di terapia? SI, questo vale sptt. per le
demenze e per i disturbi del sonno dove si lavora più dal punto di vista preventivo che terapeutico,
sul delirium invece no, perché il delirium è una patologia secondaria a cause spesso removibili, per
es. traumi emotivi, deficit cognitivi con causa organica sottostante, scompensi endocrino-
metabolici, che se rimosse lo risolvono. L’esempio più ecclatante è un anziano molto fragile dal
punto di vista psicologico che può avere un delirium per il ricovero ospedaliero. Ma non tutte le
cause sono fattori medici , ad es. sui fattori sociali ci si può fare ben poco

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(LUC.4) Per il TRATTAMENTO FARMACOLOGICO preferisco darvi due dritte, perché
studierete già nel corso quale terapia è più adatta nell’anziano (e ve lo chiederanno
abbondantemente all’esame!!!).Non ci sono molecole che non vanno utilizzate nell’anziano, ma
vanno prese alcune precauzioni: infatti si ha un aumento degli effetti collaterali perché ci sono delle
modificazioni sia farmacodinamiche (alterazioni dei neurotrasmetitori e dei recettori del SNC)che
farmacocinetiche ( ridotto assorbimento, metabolismo ed escrezione sptt. quella renale per ridotta
funzionalità renale, aumento del vol. di distribuzione) e inoltre bisogna considerare che diamo un
nuovo farmaco a una persona che magari ne prende già 3 o 4 (polifarmacoterapia) perciò sarà bene
fare delle valutazioni oltre che dal punto farmacodinamico e farmacocinetico anche di quanto
l’anziano riesce a rispettare di quello che noi gli abbiamo prescritto cioè la compliance.
(LUC.5) FATTORI FAVORENTI LA COMPLIANCE:
⇒ Diagnosi accurata per evitare inutili terapie che nell’anziano possono esser anche pericolose.
⇒ Minor numero possibile di farmaci : se si può intervenire con un solo farmaco anziché con due
ad es. invece di dare un antidepressivo e un ansiolitico per dormire preferisco dare un
antidepressivo con un effetto blandamente sedativo
⇒ Ridotta frequenza posologica: se posso è meglio dare il farmaco una sola volta piuttosto che più
volte nell’arco della giornata
⇒ Informazioni esaurienti al paz: se l’adulto anche se non capisce si arrangia lui, l’anziano non è
in grado di farsi spiegare da qualcuno che cosa gli ho scritto sulla ricetta;
⇒ Istruzioni posologiche scritte: è perciò buona regola mettere a fianco della ricetta delle istruzioni
scritte in modo chiaro e per esteso senza usare sigle (cps, die ad es.);
⇒ Massima tollerabilità del farmaco: un adulto può esser più motivato a seguire una terapia
fastidiosa che l’anziano che perciò interromperà la cura;
⇒ Prevenzione degli effetti collaterali: è bene se possibile giocare d’anticipo ad es. utilizzando dei
gastroprotettori per prevenire il dolore di stomaco.

Tra una terapia più efficace, ma più fastidiosa, anche se a breve termine, e una più facile da
portare a termine e meno efficace è da preferire quella meno efficace? NO, noi dobbiamo badare in
primo luogo all’efficacia, ma la cosa importante è la compliance perché posso anche prescrivere la
terapia più efficace e più difficile, ma se il paz. non la segue, non otterrò comunque il risultato: ad
es. se il paz al posto di prendere l’ATB per 8 gg. lo prende solo per 4gg ho sprecato il mio
intervento. Perciò l’efficacia è determinata anche dalla aderenza alla terapia.

Nel caso di un paz anziano che si rifiuti di assumere la terapia o che non sia in grado di farlo
correttamente è bene chiamare un parente? SI, infatti molte volte non è l’anziano in prima persona
a ricevere la nostre istruzioni ma il “care giver” cioè il familiare e tutte le volte che è possibile
facciamolo perché aumenta di molto la compliance e quindi l’efficacia. Questo non solo per la
terapia, ma anche per la diagnosi: molte volte è il parente che ci riferisce elementi che l’anziano non
è in grado di dirci e che ci servono per la diagnosi.

(LUC.6) STRATEGIE TERAPEUTICHE:


⇒ Nell’anziano incominciare una terapia partendo da una dose pari a 1/2 o 1/3 di quella di un
adulto per arrivare alla dose piena con un incremento lento e graduale, cioè sia aumentando
progressivamente la dose, sia in modo che l’intervallo tra un aumento e il successivo sia più
lungo che nell’adulto;
⇒ Dose minima efficace: spesso nella pratica diamo più farmaco, ma ne sarebbe sufficiente una
dose inferiore .