Lezione 02 -Oculistica-7/10/20

Argomenti:Vizi di refrazione: Miopia ,ipermetropia ,Astigmatismo

Ambliopia -Presbiopia-Correzione dei vizi

1.1Acuità visiva : Capacità della retina di percepire separati due punti l’uno vicino l’altro
,viene misurata dall’oculista attraverso delle tavole di misurazione dette ottometriche .
La differenza tra le tavole è che possono presentare lettere , disegni(più per i bambini) o delle
“E rovesciate” e capovolte per
gli analfabeti.

Acuità visiva o visus è definita

anche la capacità dell’occhio di
percepire anche dei minimi
dettagli dell’oggetto.
Ed è strettamente influenzata dai
fattori ambientali ovvero
l’interazione tra la luce e gli
oggetti ma anche da fattori
anatomo-fisiologici come
malattie organiche dell’occhio o
del sistema nervoso centrale.
Meccanismo sotteso:
La luce che arriva all’occhio
dev’essere focalizzata attraverso una serie di mezzi con indice di refrazione diversa e
passando per la cornea ,l’umor acqueo ,per il cristallino,per l’umor vitreo deve essere
assorbita dai fotorecettori, che rappresentano il tessuto della retina deputato alla ricezione
dello stimolo luminoso e alla sua conversione in stimolo elettrico e come tale viene trasmesso
alle cellule multipolari e al nervo ottico.

1.2 Diottro oculare definizioni

E’ una superficie di contatto che separa due mezzi ottici aventi un diverso indice di
refrazione .E’ quindi un sistema formato da un insieme di lenti convergenti che hanno indice
di refrazione diverso aventi lo scopo di riportare sulla retina qualsiasi immagine a qualsiasi
distanza essa viene vista e percepita dall’occhio.
La diottria è l’unità di misura del potere di refrazione del sistema ottico ed esprime la
capacità di un mezzo trasparente di modificare la traiettoria dei raggi luminosi .
E’ definita anche come l'unità di misura del potere di una lente ed è uguale al reciproco della
distanza focale.

Diottro è la cornea che separa l’aria dalla camera anteriore ,riempita dall’umore acqueo.

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Diottro è il cristallino che separa la camera anteriore(con un indice di refrazione tipico
dell’umore acqueo) dalla camera vitrea(con un indice di refr. tipico della camera vitrea)

Nell’immagine si vedono i vari mezzi di passaggio,che permettono ai raggi luminosi di

arrivare alla retina sono:
aria ,cornea ,umore
acqueo,cristallino ,camera
vitrea ed hanno un indice di
refrazione diverso.

I diottri principali sono 3

Il primo diottro è dato
dalla superficie anteriore
della cornea il cui potere
convergente è di circa 49
diottrie
il secondo diottro è la
superficie posteriore della
cornea che ha una vergenza negativa di -6 diottrie
il terzo diottro è dato dal cristallino ,lente biconvessa,il cui potere convergente va da 19
diottrie a riposo a circa 33 diottrie in stato di massimo sforzo accomodativo
EMMETROPIA: capacità di un occhio di mettere a fuoco immagini provenienti da distanza
infinita . Infatti in condizioni normali i raggi provenienti da un oggetto posto all’infinito
arrivano a incidere in maniera parallela, grazie al potere diottrico della cornea ,con le due
superfici anteriori e posteriori ,camera anteriore ,cristallino ,camera posteriore e camera vitrea
riescono a fare convergere i raggi che incidono parallelamente sulla cornea in un punto ben
preciso della retina (fovea).

Vizi di refrazione: Aberrazioni del diottro oculare

● Miopia
● Ipermetropia
● Astigmatismo

MIOPIA: messa a fuoco dei raggi al davanti della retina

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IPERMETROPIA :messa a fuoco al di dietro della retina
in entrambi i casi i raggi arrivano convergenti in un punto focale ,seppur differente.

ASTIGMATISMO: E’ alterata la curvatura della cornea nei suoi due meridiani : orizzontale
e verticale in tal modo un meridiano proietterà i raggi su un punto e l’altro meridiano
perpendicolare, su un altro punto.Manca un unico punto focale al davanti o dietro della retina
ma avremo un conoide, ovvero una linea focale.

CARATTERISTICHE DELLA MIOPIA

● occhio miope vede sfocati gli oggetti da lontano .
● vede meglio man mano che avvicina gli oggetti
Classificazione di miopia:
1. Assile (l’asse antero-posteriore è più lungo).Ovvero il bulbo oculare ha una
lunghezza assiale > della norma; E’ tipica della crescita.
2. Di curvatura (cheratocono ,patologia caratterizzata da una modifica del
raggio di curvatura della cornea, con anomalo sfiancamento verso l’esterno del
profilo corneale).
3. Miopia d’indice(aumento dell’indice di refrazione del cristallino)condizione
che varia in due situazioni : cataratta ,ovvero un processo d’ invecchiamento
del cristallino con ingrossamento dello stesso,perdita di trasparenza con
seguente riduzione della capacità visiva e un aumento dell’indice di refrazione
ciò conduce ad una miopizzazione del paziente.
➔ Bisogna attenzionare i pz di 65 anni che hanno la presbiopia, e
improvvisamente riferiscono un miglioramento della capacità visiva;
Qui si sta formando verosimilmente la cataratta e bisogna intervenire
tempestivamente per ridurre questo progressivo aumento dell’indice di
refrazione

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 oppure l'indice di refrazione aumenta
nel diabete scompensato si ha un imbibizione del cristallino di zuccheri che crea una
miopizzazione transitoria ,cioè una modifica dell’indice di refrazione del cristallino .
CORREZIONE: lente a tempiale concava negativa, divergente.

1.3Miopia benigna e grave /degenerativa

Miopia benigna : di tipo assile solitamente inizia dopo i 6 anni e può aumentare fino
ai 20 a.A causa del progressivo aumento dell’asse antero-posteriore ,associato
all’accrescimento . E’ più volte bilaterale.

Miopia grave/degenerativa: E’ progressiva ,dalle 6-8 diottrie può raggiungere le 30 D

ed è associata ad alterazioni del fondo oculare,del vitreo o del cristallino.
M.lieve
Minore di 3 D
Non ci sono variazioni delle dimensioni del bulbo oculare
L’inizio è tardivo
M.intermedia
Dalle 5-8 D
Modeste variazioni dimensionali
Lievi alterazioni del fondo retinico
M.patologica
>6-8 D
Asse antero-posteriore abnormemente aumentato,ciò produce uno stiramento
eccessivo di tutte le 3 tonache dell’occhio: sclera-coroide-retina.
Sono pazienti che vanno incontro frequentemente al distacco di retina

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 Causa =>Alterazioni anatomiche del segmento anteriore dell’occhio ,ovvero
cornea,cristallino,corpo ciliare e a carico del segmento posteriore.

IPERMETROPIA
Messa a fuoco dell’immagine al di dietro della retina,ovvero l'immagine di un oggetto
situato all’infinito si forma dietro la retina
CARATTERISTICHE IPERMETROPIA
● Visione annebbiata
● Ipermetropia assile: asse antero-posteriore più corto del normale,più frequente
in età adolescenziale;infatti con la crescita ,aumentando l’asse antero-
posteriore del bulbo,il vizio refrattivo può migliorare.
● Ipermetropia di curvatura(cornea appiattita)
● ipermetropia d’indice (diminuzione dell’indice refrattivo del cristallino,a volte
avente come causa la cataratta,a seconda di quale parte del cristallino è
interessato dal processo di opacizzazione l’indice di refrazione cambia in un
senso o nell’altro.Cataratta nucleare da’ la miopia d’indice mentre la cataratta
con interessamento corticale da’ l’ipermetropia d’indice )
● Ipermetropia transitoria : nel diabete mellito o malattie essudative della
macula
● Afachia: si intende l’assenza del cristallino che rappresenta il 3°diottro ,se
manca, per cause post chirurgiche o traumatiche ,si può correggere attraverso
le lenti correttrici .
Soggetto ipermetrope :non vede distintamente nè da lontano nè da vicino.
Tuttavia quando la quota di ipermetropia non è elevatissima riesce modificando la curvatura
del cristallino (per mezzo del sistema dell’accomodazione ,dove dai processi ciliari partono
delle fibre zonulari che si legano all’equatore del cristallino e con la contrazione e
rilasciamento del muscolo ciliare le fibre si mettono in tensione ,ciò conduce ad un
appiattimento del cristallino e quindi alla modifica della curvatura)a mettere a fuoco
l’immagine accomodando ,cioè facendo lavorare il muscolo ciliare .
Il continuo mal di testa riferito dai pazienti con ipermetropia non trattata da lenti correttive è
da ascriversi alla continua attività e affaticamento del muscolo ciliare.
N.B.L'ipermetropia medio-elevata è importante fattore di rischio per l’ambliopia.

Mentre nell ipermetropia e miopia la messa a fuoco avviene congiuntamente nei due assi
principali(orizzontale e verticale) nell’astigmatismo è differente tra i due assi;non si ha più in
un punto ma in un conoide .
ASTIGMATISMO

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Fisiologicamente la cornea presenta una curvatura maggiore dell’asse verticale di 0.50
rispetto all’asse orizzontale; Laddove si abbia una modifica rispetto a questi valori standard
accade che i raggi luminosi vengono messi a fuoco in due punti focali diversi

1°CLASSIFICAZIONE
Secondo regola : quando viene mantenuto che il raggio di curvatura verticale(curvatura:44)
sia maggiore del raggio di curvatura dell’orizzontale (curvatura:43,5)
Il potere diottrico del meridiano verticale è sempre maggiore dell’orizzontale.
Fisiologicamente avremo un astigmatismo di 0,50.
Contro regola: quando invece si ha una maggiore curvatura del meridiano orizzontale o
vicino a esso
2°CLASSIFICAZIONE
Astigmatismo miopico: semplice quando un fuoco cade sulla retina e l’altro cade al davanti
della retina
Astigmatismo miopico composto: quando entrambi i fuochi cadono in due punti differenti al
davanti della retina
Astigmatismo ipermetropico semplice: quando un fuoco cade sulla retina e l’altro cade dietro
Astigmatismo ipermetropico composto: quando entrambi i F cadono in due punti diversi
dietro la retina
Astigmatismo misto: quando un F cade al davanti della retina e l’altro F dietro .Quindi un
meridiano si
comporterà
da punto
focale
miopico e
l’altro da
punto focale

ipermetropico.

CAUSE di astigmatismo
➢ Corneale ,più frequente
➢ Lentis,da anomala forma del cristallino
➢ Da malattie della retina

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CORREZIONE: lenti cilindriche,che non danno luogo alla formazione di un punto
immagine bensì ad una linea focale. Queste lenti cilindriche derivano dall’associazione di una
superficie cilindrica che sarà convessa o concava in base a dove cade il raggio luminoso,al
davanti del cristallino o dietro e una superficie piana (con cui si corregge la miopia semplice
o ipermetropia).

ANISOMETROPIA
Ovvero quando abbiamo un differente grado di refrazione tra i due occhi di almeno 2D.
Quando l’anisometropia supera le 5 diottrie di differenza tra i due occhi questo diventa
importante per lo sviluppo della capacità visiva dell’occhio
Esempio di occhio anisometrope : quando da un lato è miope per 2D dall’altro di 6 D
essendoci una differenza di 4 diottrie tra i due occhi si parla di occhio anisometrope .
Tuttavia per parlare di ambliopia vi deve essere una differenza tra i due occhi> di 5D; questo
perchè i due occhi percepiscono delle immagini con dimensioni diverse ,quello con il difetto
di refrazione minore percepisce l’oggetto più grande, l’altro più piccolo,in tale modo il
cervello non è in grado di fondere le due immagini di dimensioni diverse .Possono accadere
due cose
➔ o il pz va incontro a una diplopia
➔ o il paziente preferisce guardare con l'occhio, il quale vizio di refrazione è inferiore, di
conseguenza non porta le informazioni al cervello, dall’occhio con un difetto di
refrazione più importante e quell’occhio non sviluppa capacità visiva.

PRESBIOPIA
Non è un'aberrazione del diottro oculare .Si definisce come la difficoltà di mettere a fuoco gli
oggetti da vicino
Grazie al processo dell’accomodazione i pazienti fino ai 10 anni sono in grado di mettere a
fuoco oggetti vicini anche ad una distanza di 7-8 cm
Fino a 40 anni sono in grado di mettere a fuoco oggetti ad una distanza di 25 cm
Superati i 40 anni ,si ha una perdita della plasticità del cristallino che non gli consente più di
diventare sferico con lo sforzo accomodativo e si parla di presbiopia.
CORREZIONE:Lente sferica positiva

AMBLIOPIA
Ridotta capacità visiva causata dalla privazione degli stimoli che può essere mono o bilaterale
La monolaterale vede come causa più comune una anisometropia (tuttavia la differenza tra i
due occhi deve essere> 5D).Oppure per una causa organica(es.ptosi palpebrale,la cataratta
congenita,strabismo con deviazione permanente dell’occhio ) dell’occhio, la retina non è in

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grado di percepire stimoli luminosi

Lo sviluppo della capacità visiva avviene dalla nascita fino ai 6 anni ,se in questi anni
l’occhio non percepisce stimoli luminosi sia per cause organiche che per difetti di
refrazione,pur intervenendo dopo i 6 anni ormai l’occhio non sarà in grado di sviluppare
acuità visiva.

Si osserva una perdita di trasparenza del

cristallino congenita che nei bambini viene
valutata con un anomalo riflesso bianco di
ritorno dei raggi luminosi provenienti dalla
retina,questa condizione prende il nome di
leucocoria.
Bisognerà intervenire prima dei 3 anni di
vita del bambino,altrimenti avrà un occhio
anatomicamente sano ma non svilupperà
mai capacità visiva.

Oppure in una ptosi congenita,causata da

anomalo funzionamento dei muscoli deputati al movimento della palpebra ,questa rimane
perennemente chiusa e andrà ad interferire con l’asse visivo ,impedendo la percezione di
stimoli luminosi.

O ancora una deviazione permanente del bulbo oculare,ad esempio verso l’esterno una
exotropia ,se questa è permanente l’occhio non è in grado di percepire stimoli visivi ;anche
questa condizione va corretta chirurgicamente entro i 3 anni.

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AMBLIOPIA BILATERALE
Nessuno dei due occhi è in grado di percepire stimoli luminosi ,cause:
● Anisometropia severa con difetto ipermetrope
● Patologie bilaterali provocanti deprivazione(cataratta congenita ,ptosi,glaucoma
congenito)
Cura: rimuovo la causa che l’ha provocata ovvero il difetto di refrazione con la lente o
rimuovendo la causa organica dell'occhio ,operando la cataratta o il glaucoma
Percorso riabilitativo:occlusione dell’occhio dominante. Bendando l’occhio che ha una buona
capacità visiva costringe l'occhio ambliope a guardare le immagini che arrivano alla retina
sfocate, per far capire al cervello che quell’occhio sta funzionando e che le immagini,una
volta rimossa la causa primordiale di ambliopia(cataratta) arrivano in maniera corretta.

CORREZIONE VIZI DI REFRAZIONE

-Lenti a tempiale,correggono un qualsiasi difetto di vista a patto che questo abbia tra i due
occhi una differenza inferiore alle 5D.
-Lenti a contatto,si usa anche quando la differenza tra i due occhi è maggiore delle 5D,ciò fa
sì al cervello arrivino immagini di dimensioni uguali, che verranno fuse.Si usa anche quando
i vizi di refrazione di astigmatismo o miopia sono elevati.Differenza con la lente a tempiale:
Nei miopi la lente a tempiale determina un rimpicciolimento dell’immagine proporzionale al
grado di severità della miopia ,mentre con la lente a contatto si ha una visione uguale a quella
che avrebbe un paziente emmetrope.
Inoltre con la lente a contatto è possibile correggere la afachia monolaterale,ovvero tutte
quelle condizioni in cui il cristallino naturale è assente e non è rimpiazzato da uno artificiale.
Vengono utilizzate inoltre per problemi estetici,tuttavia conditio sine qua non per portare la
lente a contatto è che il soggetto abbia un buon film lacrimale(dotata di una componente
lipidica,sierosa e mucosa)altrimenti ne viene compromessa l'adeguata nutrizione della cornea.
-Chirurgia refrattiva,metodica che corregge perennemente il vizio.’E indicata quando si ha
una differenza importante tra i due occhi o un ‘intolleranza alle lenti a contatto o per motivi
estetici e pratici(esempio concorsi militari).
Effetti collaterali possibili della chirurgia La metodica prevede a seconda del tipo di laser
una bruciatura ,ablazione del tessuto in modo da cambiare la curvatura del cristallino,tale
distruzione prevede un processo di riparazione che può essere a volte esagerato tale da creare
un’inversione: da occhio che era miope diventa ipermetrope in maniera anomala.Oppure la
cicatrizzazione esuberante porta ad una perdita di trasparenza del vetrino dell’occhio ,con
conseguente perdita della capacità visiva che può essere curata solo con un trapianto di
cornea.

La chirurgia refrattive può operare anche sul cristallino oltre che sulla cornea;questo
perchè l’occhio ha tre diottri oculari importanti tra cui la cornea nella superficie anteriore e
posteriore e il cristallino; e quindi si può lavorare su entrambi per correggere i vizi di
refrazione.

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Chirurgia refrattiva:
Interventi sulla cornea : cheratotomia radiale,tecnica più antica;Laser ad eccimeri
Interventi sul cristallino :in occhi fachici(che hanno il loro cristallino naturale) si procede
levando il cristallino naturale sostituendolo con uno artificiale permanente(spesso si esegue
per la cataratta)oppure in pz con miopie patologiche elevate,si procede correggendo
l’anomala lunghezza del bulbo oculare rimuovendo il cristallino naturale (si parla di IOL-
pseudofachiche)oppure apponendo un cristallino artificiale in aggiunta al naturale(IOL
fachiche).

TECNICHE che agiscono sulla CORNEA

● Cheratotomia radiale,consisteva nel fare dei tagli a mano libera sulla cornea,così da
indebolire la periferia della cornea sfiancando la porzione centrale.’E stata
abbandonata perchè troppo rischiosa e ricca di complicanze
tra la chirurgia refrattiva si parla di:
● PRK,il laser agisce ablando tessuto direttamente sulla superficie anteriore della
cornea,ciò crea danno delle fibre nervose iniziali perciò il pz per le prime 48 h ha
dolore.Si usa per correggere un difetto refrattivo fino alle 7-8 diottrie.
● LASIK,tecnica più complessa;il chirurgo o il laser stesso crea un flap di cornea che il
chirurgo ribalta,così il laser lavorerà sul tessuto su cui poggiava questo flap di
cornea,una volta terminato
si richiude il flap.Si usa per
un difetto refrattivo più
importante fino alle 12-13
D.
(N.B. per le miopie patologiche
sopra le 15D si deve operare sul
cristallino.)
Nel laser si sfruttano argon e
fluoro ,dalla cui associazione
ottengo una miscela gassosa che
va a vaporizzare il tessuto corneale
/ablare.
Il flap viene prodotto con il
microcheràtomo ,che taglia la
cornea, oppure in maniera più precisa dal laser stesso.

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CONTROINDICAZIONI alla chirurgia refrattiva
-Cheratocono,malattia organica dell’occhio che prevede progressivo sfiancamento corneale
-Diametro pupillare eccessivo >7mm,cosa che modifica l’indice di refrazione
-Età inferiore ai 21 anni(i vizi sono correlati all’accrescimento)

Patologie associate all’ipermetropia

Albinismo
S.di franceschetti(degenerazione retinica e anomala morfologia del cristallino)
S.di Leber(cattivo funzionamento del n.ottico,patologia che porta a cecità)
Patologie associate all'astigmatismo
ptosi
cheratocono
Ipoplasia della pupilla

Patologia associate a Miopia

S.down,la più frequente
S.di marfan
S.di enlers-danlos
S.di Marchesani
S.di Wagner

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La prof legge superficialmente le seguenti slide senza commentare

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