Istanza di conferimento della cittadinanza italiana Al signor Prefetto

ai sensi dell'Art. 5, della legge 5 febbraio 1992, territorialmente

n.91 e successive modifiche ed integrazioni
competente
Modello A

Modulo di domanda
compilata on-line
 IL SOTTOSCRITTO
consapevole delle sanzioni penali specificamente previste nei confronti di chiunque presenti
false dichiarazioni
CHIEDE
di poter acquistare la cittadinanza italiana ai sensi dell'art. 5 della legge 5 febbraio 1992, n.91 e
successive modifiche ed integrazioni essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla legge e a tal
fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000 come modificato dalla legge 12 novembre 2011, n.183,

DICHIARA
DATI DEL RICHIEDENTE

Codice Fiscale PRCMHL68H28Z112B Sesso M

Cognome Perackis Cittadinanza Greca

Nome Michail Fritz Nato/a il 28-06-1968

Stato di nascita Germania Città di nascita /

Provincia di nascita /

Luogo di nascita Bad Ems

Residente in SCANZOROSCIATE

Provincia di residenza BERGAMO A decorrere dal 21-05-2008

Indirizzo Via Serenissima 42 CAP 24020

Tel. 035663540 Cell. 3484300190
E-mail mp@eticonsult.com PEC michailfritz.perackis@ingpec.eu

Documento di identita':
Tipo Documento carta d'identita' Data di rilascio 30-07-2009 Numero AH945049
Rilasciato da comune Data scadenza /
Dati del Certificato di Nascita:
Nome Michael Fritz Cognome Perackis
Titolo di soggiorno:
Titolare di Richiesta di Iscrizione anagrafica per cittadino UE
Rilasciato da Comune di Scanzorosciate
Data rilascio 14-11-2008 scadenza del soggiorno /
Numero permesso 8 per motivi di: residenza
Richiesta rinnovo / data richiesta rinnovo /

Riconosciuto rifugiato dalla Commissione territoriale per il riconoscimento della protezione internazionale

di / In data /
Riconosciuto apolide con / In data /
Titolo di studio posseduto LAUREA Attivita' svolta Ingegnere
Coniugato con cittadino italiano in data 28-07-2004
Atto di matrimonio trascritto presso:
Provincia BERGAMO Citta' BERGAMO
DATI DEL CONIUGE

Cognome Rossi

Nome Monica Maria Sesso F

Nato/a il 08-09-1965

Stato di nascita Italia

Provincia di nascita GENOVA

Città di nascita GENOVA

luogo di nascita /

Residente in SCANZOROSCIATE
Provincia BERGAMO

Indirizzo Via Serenissima 42

CAP 24020

Domanda di cittadinanza NO In corso di presentazione Codice pratica /

PADRE DEL RICHIEDENTE

Non presente nell’atto di nascita Presente nell’atto di nascita X

Cognome Perackis
Nome Nikolas Eleftherios Elias
Cittadinanza Greca
MADRE DEL RICHIEDENTE
Non presente nell’atto di nascita Presente nell’atto di nascita X

Cognome Doepner

Nome Antje Karin Ruth Hedwig

Cittadinanza Tedesca

EVENTUALE TUTORE\AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO

Cognome /
Nome /

Num. Provvedimento /
Data /

Tribunale di /
INDIRIZZI NEL PAESE DI ORIGINE E/O IN QUALSIASI ALTRO PAESE AD ESCLUSIONE DELL’ITALIA A
PARTIRE DALL'ETÀ DI 14 ANNI

Dichiara di non aver risieduto in paesi diversi dall’Italia

Indirizzo 1:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /

Indirizzo 2:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /

Indirizzo 3:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /

Indirizzo 4:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /

Indirizzo 5:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /
MOVIMENTI MIGRATORI DA E PER L'ITALIA

Primo ingresso in Italia in data 08-08-1968

Ultimo rientro in Italia in data 08-08-1968

Movimenti migratori:
Movimento migratorio 1
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 2
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 3
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 4
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 5
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 6
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 7
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 8
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 9
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 10
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
DICHIARAZIONE A
Dichiara di essere stato iscritto, durante la permanenza in Italia e prima dell’attuale residenza, nei
seguenti registri anagrafici della popolazione residente
Residenza 1
Provincia BERGAMO
Comune ALBANO SANT'ALESSANDRO
Indirizzo Via A. Meucci
Cap 24061 Dal 02-08-1968 Al 17-03-1984

Residenza 2
Provincia BERGAMO
Comune SCANZOROSCIATE
Indirizzo Via Serenissima 42
Cap 24020 Dal 17-03-1984 Al 24-03-1997

Residenza 3
Provincia BERGAMO
Comune BERGAMO
Indirizzo Via San Lorenzo 3
Cap 24129 Dal 24-03-1997 Al 21-05-2008

Residenza 4
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 5
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Avviso: Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, deve essere tempestivamente
comunicata alla Prefettura presso la quale è stata presentata l'istanza
Residenza 6
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 7
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 8
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 9
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 10
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Avviso: Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, deve essere tempestivamente
comunicata alla Prefettura presso la quale è stata presentata l'istanza
DICHIARAZIONI B
Il proprio nucleo familiare, come risulta dal certificato di stato di famiglia rilasciato dal comune di residenza,
è cosi composto:
Familiare 1
Parentela Coniuge Grado di Parentela /
Cognome Rossi
Nome Monica Maria
Sesso F Nato il 08-09-1965
Stato di nascita Italia Luogo di nascita Genova
Domanda di cittadinanza NO In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 2
Parentela Figlio Grado di Parentela /
Cognome Perackis
Nome Nicholaos
Sesso M Nato il 19-05-2002
Stato di nascita Italia Luogo di nascita Alzano Lombardo
Domanda di cittadinanza NO In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 3
Parentela Figlio Grado di Parentela /
Cognome Perackis
Nome Zoi
Sesso F Nato il 24-11-2003
Stato di nascita Italia Luogo di nascita Alzano Lombardo
Domanda di cittadinanza NO In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 4
Parentela Figlio Grado di Parentela /
Cognome Perackis
Nome Theodoros
Sesso M Nato il 11-09-2005
Stato di nascita Italia Luogo di nascita Alzano Lombardo
Domanda di cittadinanza NO In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 5
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
Familiare 6
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 7
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 8
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 9
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 10
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
DICHIARAZIONE C

Cittadinanza Coniuge

Il coniuge è cittadino Italiano dalla nascita SI

Il coniuge è cittadino Italiano dal /
Data /

ALLEGATI
Documento di riconoscimento CI MF Perackis 2014

Certificato penale /

Certificato di nascita Certificato di nascita

Ricevuta pagamento /

Documento Generico /

POSIZIONE GIUDIZIARIA DEL RICHIEDENTE

X NON ha riportato condanne penali in Italia, neanche ai sensi dell'art. 444 c.p.p.( cd. Patteggiamento)

Ha riportato condanne penali in Italia, o pene ai sensi dell'art. 444 c.p.p.( cd. Patteggiamento)

indicare l'Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e

di condanne penali: /

X NON è sottoposto a procedimenti penali

E' sottoposto a procedimenti penali

Indicare l'Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso l'azione penale:
/

IMPOSTA DI BOLLO

Estremi della marca da bollo telematica: /

Data Pagamento: /

Precedenti domande di cittadinanza del richiedente: /

Codice Pratica 1: /

Codice Pratica 2: /

Codice Pratica 3: /
TRATTAMENTO DATI

Dichiara:

X di autorizzare le competenti Autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a
rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità, eventuali
precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all'estero, alle Autorità
diplomatico-consolari italiane accreditate presso quello Stato.

di autorizzare il trattamento dei dati forniti limitatamente al procedimento amministrativo attivato con la
presente domanda, ai sensi del Decreto legislativo n.196/2003

X di essere consapevole che secondo quanto prescritto dall’articolo.76 del D.P.R. n.445/2000 chiunque rilascia
dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia

di essere consapevole che secondo quanto prescritto dall’articolo 75 del D.P.R. n.445/2000, ove emerga la
non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, il dichiarante decade dai benefici eventualmente
conseguenti al provvedimento adottato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Si Allegano:

X estratto dell’atto di nascita, completo di tutte le generalità, esclusa l’ipotesi di nascita in Italia

certificato penale del Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza

ricevuta di versamento del contributo di € 200,00, da effettuarsi sul conto corrente postale n.809020 intestato
al Ministero dell’Interno-DLCI, causale cittadinanza

X documento di riconoscimento

documento generico