Sei sulla pagina 1di 7

RASSEGNA

Fisiopatologia dell’esercizio fisico


Moghetti P

Unità di Endocrinologia, Diabetologia e Malattie del Metabolismo, Università di Verona e Azienda Ospedaliera
Universitaria Integrata di Verona, Verona

RIASSUNTO
L’esercizio fisico rappresenta un potente fattore di perturbazione dell’equilibrio omeostatico dell’organismo, con numerosi effetti
favorevoli e alcuni potenziali inconvenienti sullo stato di salute. Fra gli effetti più rilevanti ci sono quelli sul metabolismo glucidico
e lipidico. Una singola sessione di esercizio determina vari effetti insulino-simili, anche se questi derivano in gran parte
dall’attivazione di processi che non sono insulino-mediati. Il training cronico induce invece modificazioni che incrementano la
sensibilità tessutale all’insulina, attraverso processi che differiscono, almeno in parte, in base alla specifica tipologia di training
adottata. L’attività aerobica induce in particolare modifiche nel fenotipo delle fibre muscolari, nella capacità mitocondriale e nella
capillarizzazione muscolare. L’attivazione di PGC-1 alfa rappresenta il fenomeno chiave in questo adattamento. L’attività di forza
stimola invece la sintesi proteica e l’ipertrofia muscolare e il meccanismo molecolare principale sembra rappresentato
dall’attivazione di mTOR. Per i suoi rilevanti effetti metabolici l’attività fisica regolare rappresenta un importante strumento sia
nella prevenzione sia nella cura del diabete di tipo 2. Tuttavia, occorre tenere presente che le alterazioni metaboliche e la terapia
farmacologica possono alterare la capacità di adattamento all’esercizio del paziente diabetico.

SUMMARY
Pathophysiology of physical exercise
Exercise has a powerful action on the body’s homeostasis, with a number of favorable effects and some potential adverse effects. Its
main effects are on glucose and lipid metabolism. A single bout of exercise induces several insulin-like effects, although they are mostly
due to insulin-independent mechanisms. However, regular exercise induces chronic adaptations that boost tissue sensitivity to insulin,
through molecular mechanisms which are at least partly related to the specific mode of muscle activation. Aerobic training affects
fiber phenotype, mitochondrial capacity and muscle capillarity, mainly due to PGC-1 alpha activation. Resistance training induces
protein synthesis and muscle hypertrophy, mainly through mTOR activation. Due to its major metabolic effects, regular exercise is
fundamental in both prevention and treatment of type 2 diabetes mellitus. However, metabolic abnormalities and anti-diabetic therapy
may impair the diabetic patient’s capacity for adaptation to exercise.

Introduzione pazienti con diabete. In accordo con questi fenomeni,


l’esercizio fisico regolare viene considerato unanimemente
L’esercizio fisico rappresenta un formidabile strumento uno strumento cruciale sia nella prevenzione sia nella cura
nello stimolare i processi metabolici e la funzione cardio- del diabete di tipo 2, come pure nella prevenzione delle
vascolare. Il training con esercizio fisico ha una serie di ef- complicanze croniche di questa patologia.
fetti fisiologici importanti, incrementando, fra le altre cose, Malgrado l’importanza di questi aspetti, le nostre cono-
la riserva funzionale cardiopolmonare, la massa musco- scenze su molti fenomeni cruciali nella fisiopatologia del-
lare, la sensibilità all’insulina e la capacità di utilizzazione l’esercizio restano largamente incomplete. Questo è in
dei substrati. Questi effetti hanno evidenti e rilevanti im- parte anche dovuto alla scarsa attenzione che il mondo
plicazioni nel paziente con diabete di tipo 2 o con sin- scientifico ha a lungo avuto nei confronti di queste pro-
drome metabolica. Inoltre, l’attività fisica è in grado di blematiche, dedicando maggiore attenzione alla fisiolo-
stimolare acutamente l’utilizzo del glucosio con risultati gia della prestazione piuttosto che agli effetti dell’attività
che mimano l’azione insulinica, pur attraverso vie meta- fisica sullo stato di salute, anche per la difficoltà di finan-
boliche differenti da quelle modulate da questo ormone. ziare studi di adeguate dimensioni e durata che ne esplo-
Questo può essere di aiuto nel controllo metabolico dei rassero l’impatto sotto questo profilo.

Corrispondenza: prof. Paolo Moghetti, Unità di Endocrinologia, Diabetologia e Malattie del Metabolismo, Dipartimento di Medicina,
Università di Verona, piazzale Stefani 1, 37126 Verona • e-mail: paolo.moghetti@univr.it
Pervenuto il 18-04-2016 • Revisione del 28-04-2016 • Accettato il 29-04-2016
Parole chiave: esercizio fisico, diabete mellito, insulino-resistenza, esercizio aerobico, esercizio di forza • Key words: physical exercise,
diabetes mellitus, insulin resistance, aerobic exercise, resistance exercise
Abbreviazioni: AMPK, kinasi AMP-dipendente; PDGF, platelet-derived growth factor, fattore di crescita derivato dalle piastrine; VEGF, vascular
endothelial growth factor, fattore di crescita dell’endotelio vascolare.

G It Diabetol Metab 2016;36:57-63 57


Moghetti P

Va ricordato che gli effetti acuti dell’esercizio hanno sfocreatina, la glicolisi anaerobia e la fosforilazione ossi-
anche potenziali riflessi negativi, non solo per le proble- dativa(2). La fosfocreatina è una sostanza che è presente
matiche muscolo-scheletriche che ne possono derivare e in massima parte proprio nel muscolo scheletrico. Essa
per i rischi potenziali che l’aumentato impegno metabo- funge da sistema energetico tampone e rende possibile
lico e cardiaco può avere in soggetti che presentano una la resintesi immediata dell’ATP attraverso il rapido trasfe-
cardiopatia ischemica, talora silente, ma anche per alcuni rimento all’ADP di fosfati ad alta energia. Nell’attività fi-
effetti fisiologici, rilevanti nell’adattamento all’esercizio, sica intensa, questo sistema, denominato anche via
ma in apparente antitesi con quelli benefici osservabili a anaerobica alattacida, è essenziale soprattutto per coprire
seguito del training cronico. il fabbisogno energetico dei primi secondi di esercizio,
Va anche tenuto presente che il paziente diabetico, se da prima che possano subentrare in questo compito i pro-
un lato può ricavare grandi benefici dall’effettuare con cessi basati sulla demolizione dei substrati ad alto conte-
regolarità esercizio fisico, ha dall’altro una serie di pro- nuto energetico, in primo luogo glucosio e acidi grassi.
blematiche, legate alla patologia, alle sue complicanze e Il contributo delle proteine nella formazione dell’ATP ne-
alla terapia farmacologica, che rendono talora complesso cessario al lavoro muscolare è generalmente assai mode-
il suo utilizzo. L’esercizio rappresenta quindi uno stru- sto, inferiore al 2% del totale. Può aumentare però in
mento importante nel paziente diabetico, ma da gestire condizioni di necessità, in particolare quando le scorte di
con appropriatezza, in modo da ricavare il massimo be- glicogeno siano severamente deplete.
neficio contenendo nel contempo i potenziali rischi. Dob- Le attività metaboliche muscolari presentano comunque
biamo però essere consapevoli che molta ricerca è ancora delle differenze in base alle diverse tipologie delle fibre,
necessaria per mettere a fuoco con precisioni questi che hanno una distribuzione individuale assai variabile
aspetti e individuare le modalità ottimali di impiego di e le cui caratteristiche sono brevemente riassunte nella
questo strumento, ancora non adeguatamente utilizzato tabella 1.
nelle sue enormi potenzialità. Va ricordato anche che il muscolo possiede una limitata
In questa breve rassegna saranno sinteticamente riassunti riserva propria di glucosio e acidi grassi, depositati sotto
i principali effetti dell’esercizio, con particolare attenzione forma di glicogeno e trigliceridi intramuscolari, cui il tes-
a quelli che hanno rilevanza specifica nel paziente con suto può velocemente accedere grazie all’intervento di
diabete e alle alterazioni che questa patologia può de- meccanismi di autoregolazione e ormonali. Successiva-
terminare sulla capacità di adattamento dell’organismo mente, il muscolo deve fare ricorso ai substrati disponi-
all’attività fisica. bili nel sangue, che a fronte dell’incrementato consumo
periferico viene continuamente rifornito di glucosio e
Basi biochimiche degli effetti grassi grazie al loro rilascio da parte del fegato e del tes-
dell’esercizio fisico suto adiposo, rispettivamente, sotto la regolazione di
processi di adattamento ormonale, rappresentati in par-
Un esercizio fisico significativo implica un impegno ener- ticolare da una riduzione dei livelli di insulina e da un in-
getico che può essere molto rilevante. A titolo di esempio cremento dei livelli degli ormoni controinsulari. Questa
estremo, un maratoneta agonista giunge a spendere circa risposta endocrina è di cruciale importanza nell’adatta-
3000 calorie nell’arco di poco più di due ore, ossidando mento omeostatico alla perturbazione rappresentata
ben oltre mezzo chilogrammo di glucosio e alcune de- dall’esercizio e permette da un lato un’aumentata libe-
cine di grammi di acidi grassi, con la necessità di intro- razione dei substrati dai loro depositi e dall’altro una eco-
durre nell’organismo e impiegare per questo fine diverse nomizzazione nel loro utilizzo, finalizzata a circoscriverne
centinaia di litri di ossigeno e di sintetizzare e poi demo- l’accesso ai tessuti vitali, in primo luogo sistema nervoso
lire alcune decine di kg di ATP, la moneta essenziale nei e cellule del sangue, e al muscolo che lavora. In questo
processi cellulari che richiedono consumo di energia(1).
I processi biochimici coinvolti in questo processo variano
Tabella 1 Tipologie di fibre muscolari e loro caratteristiche principali.
in funzione di tipologia, intensità e durata dell’esercizio,
La tipologia degli sport vuole solo indicare quali sono quelle attività
ma sono influenzati anche dalle caratteristiche e dalle ca- in cui determinate tipologie di fibre possono essere più vantaggiose.
pacità del singolo soggetto. Tipo Velocità Metabolismo Tipologia di
La quantità di ATP immediatamente disponibile nelle fibre di fibra di contrazione caratterizzante sport corrispondente
muscolari è estremamente piccola. Il mantenimento della Sport di lunga durata
I Lenta Ossidativo
fruibilità di questo substrato è però garantita da una serie (es. fondisti)
di processi che alimentano la sua sintesi e che interven- Sport di squadra
IIa Veloce Intermedio
gono in successione e in modo diverso a seconda dell’in- (es. basket, calcio)
tensità e della durata dell’esercizio stesso. In estrema Sport di breve durata
IIx Molto veloce Glicolitico
sintesi, questi processi comprendono il sistema della fo- (es. sprint, pesistica)

58
Fisiopatologia dell’esercizio fisico

processo di razionalizzazione dell’utilizzo dell’energia è sta infiammazione può contribuire alla patogenesi del-
fondamentale anche l’intervento di meccanismi di auto- l’insulino-resistenza stessa e anche del rischio cardiova-
regolazione muscolare che, a fronte di modificazioni en- scolare associato a queste patologie. Anche sotto questo
docrine potenzialmente sfavorevoli per il muscolo, profilo dunque l’effetto acuto dell’esercizio differisce da
permettono però l’incrementato ricorso alla captazione quello cronico, che tende piuttosto ad attenuare i pro-
dal circolo e all’utilizzazione di substrati da parte delle cessi infiammatori(6). Questa risposta proinfiammatoria
fibre impegnate nell’esercizio. Un processo cruciale sotto acuta è comunque fisiologica e rappresenta uno dei fe-
questo profilo è l’attivazione della kinasi AMP-dipen- nomeni che intervengono nel modulare l’adattamento
dente. Questo enzima funziona di fatto come un sensore omeostatico alla perturbazione che l’esercizio fisico rap-
energetico, in grado di riconoscere prontamente uno presenta. Nondimeno, ci si può chiedere se questa ri-
stato di carenza di energia intracellulare, espresso dal- sposta costituisca un aspetto di cui si dovrebbe tenere
l’aumento delle concentrazioni di AMP che consegue al conto nella individuazione dei soggetti da destinare a
consumo di ATP, e di tradurre questo segnale in una ra- specifiche modalità di allenamento o che comunque im-
pida risposta adattativa volta a correggere tale condi- ponga un percorso di training specifico, volto a limitare
zione di stress cellulare(3). L’attivazione di questo sistema il potenziale impatto negativo che questa risposta in-
è in grado di indurre, fra le altre cose, una traslocazione fiammatoria può avere. Al momento non vi sono suffi-
dei trasportatori GLUT4 alla superficie cellulare, aumen- cienti dati per rispondere a questo interessante quesito.
tando la capacità di trasferimento intracellulare del glu- È tuttavia ragionevole pensare che le modalità di training
cosio. Questo fenomeno è del tutto analogo a quello che tradizionalmente applicate ai pazienti con diabete e altre
produce l’insulina, ma avviene attraverso vie biochimi- patologie metaboliche non costituiscano un significativo
che differenti e probabilmente a partire da un comparti- problema sotto questo profilo, data la prudenza che ca-
mento intracellulare di trasportatori che è diverso da ratterizza le raccomandazioni in proposito e anche i be-
quello modulato dall’ormone(4). In termini pratici l’effetto nefici complessivi derivanti dall’attività fisica che si
nel muscolo è però sovrapponibile a quello dell’insulina. desumono dall’insieme degli studi osservazionali e dei li-
In questo senso l’esercizio acuto produce un effetto in- mitati trial di intervento che sono stati condotti in questi
sulino-simile, pur essendo in effetti mediato da fenomeni soggetti.
in gran parte non insulino-dipendenti. Anche se può È interessante notare che l’intensità di esercizio a cui si
sembrare paradossale, quindi, l’insieme dei fenomeni che osserva il massimo utilizzo di acidi grassi corrisponde, nel
conseguono all’avvio di una seduta di esercizio fisico è soggetto sano, a valori corrispondenti a una intensità mo-
uno stato di diminuita attività insulinica, mascherata però derata, fra il 40 e il 60% della VO2max. Questo fenomeno
dall’attivazione di processi che mimano le azioni di que- può essere facilmente esplorato in vivo utilizzando la tec-
sto ormone. Al contrario, in termini cronici l’esercizio re- nica della calorimetria indiretta e, in particolare, misu-
golare determina un effettivo potenziamento dell’azione rando il quoziente respiratorio, cioè il rapporto fra
insulinica. anidride carbonica prodotta e ossigeno consumato dal-
Va tenuto presente che l’insulina ha comunque un effetto l’organismo. Questo rapporto è 0,7 quando l’ossidazione
permissivo indispensabile su questi processi. Di conse- dei substrati poggia esclusivamente sui grassi e 1,0
guenza la presenza di sufficienti concentrazioni insulini- quando invece poggia interamente sui carboidrati. In
che, per quanto basse e fisiologicamente inferiori a quelle condizioni basali, a riposo e a digiuno, il metabolismo
basali, è un pre-requisito per un normale funzionamento energetico dell’organismo deriva dall’ossidazione di una
di questo processo. Questo contribuisce a spiegare per- miscela delle due tipologie di substrati. Avviando un’at-
ché nel paziente diabetico l’effetto metabolico dell’eser- tività fisica di intensità moderata si osserva un incremento
cizio acuto può diventare sfavorevole in condizioni di della quota relativa di ossidazione degli acidi grassi. Con
carente insulinizzazione, provocando effetti che possono l’aumentare dell’intensità di esercizio si verifica invece un
essere opposti a quelli generalmente attesi. aumento della quota che deriva dall’ossidazione del glu-
Uno dei fenomeni che si osservano durante un esercizio cosio, che diventa largamente preponderante alle inten-
fisico acuto, soprattutto quando questo viene svolto a sità più elevate(7).
elevata intensità, è l’attivazione di una risposta di tipo Uno degli obiettivi della pratica dell’attività fisica nel pa-
infiammatorio, con aumento di IL-6 e altre citochine in- ziente con diabete di tipo 2 è spesso quello di conseguire
fiammatorie(5). Questa attivazione della flogosi è appa- un calo ponderale, per la frequente presenza di obesità
rentemente in contrasto con quello che sembra au- in questi soggetti e per gli effetti negativi che questa ha
spicabile, soprattutto quando consideriamo pazienti af- sotto molti aspetti, in particolare, ma non solo, in termini
fetti da obesità, diabete e/o insulino-resistenza, condi- di insulino-resistenza e altre alterazioni metaboliche.
zioni che sono tipicamente caratterizzate da un quadro di Sotto questo profilo può essere quindi teoricamente con-
infiammazione metabolica. Oltretutto sappiamo che que- veniente far lavorare il paziente diabetico con eccesso

59
Moghetti P

ponderale a intensità di esercizio che favoriscano il con- tale parametro stabile in un range assai ristretto e nor-
sumo dei depositi corporei di grasso. A questo proposito, male. Nel paziente con diabete di tipo 1 inveterato l’in-
alcuni dati suggeriscono che nel paziente diabetico la fi- sulina è di esclusiva origine esogena e i suoi livelli
nestra di massima ossidazione lipidica sia però spostata a dipendono dunque dalla terapia assunta, che può essere
sinistra nella curva intensità/consumo relativo di questo più o meno appropriata in rapporto ai bisogni metabo-
substrato. In altri termini questi dati suggeriscono che la lici del momento. Quindi, il bilancio con gli ormoni con-
massima ossidazione relativa di acidi grassi si collochi in troinsulari può essere molto variabile. Come sopra
corrispondenza di un’intensità di esercizio che non è mo- ricordato, una carenza di insulina può provocare una ri-
derata ma lieve, intorno al 25% del massimo consumo di sposta paradossa della glicemia all’esercizio acuto, con
ossigeno(8). Va comunque anche considerato il consumo un aumento della stessa nel corso della seduta. Se la
assoluto di substrati, che cresce con l’intensità e la du- quantità di insulina somministrata non è deficitaria, l’eser-
rata dell’esercizio. Inoltre, il training può modificare que- cizio tende però di regola a ridurre i livelli glicemici anche
sti aspetti. Anche sotto questo profilo sono ancora nel paziente con diabete di tipo 1. In presenza di livelli
necessari studi di adeguata dimensione e qualità per chia- glicemici non troppo elevati è quindi spesso opportuno
rire meglio quale sia l’intensità target ideale di interventi che questo paziente assuma periodicamente carboidrati
specificamente mirati su questi pazienti. durante l’attività fisica prolungata, onde evitare il rischio
di ipoglicemia. Va notato che la carenza assoluta di insu-
Fisiopatologia del metabolismo energetico lina non è però l’unica potenziale motivazione di una
durante esercizio nel paziente diabetico mancata riduzione della glicemia durante esercizio.
Quando l’esercizio è a intensità molto elevata l’incre-
Come già ricordato, l’esercizio fisico induce effetti acuti mento dei livelli degli ormoni controregolatori, delle ca-
sul metabolismo glucidico che sono simili a quelli del- tecolamine in particolare, può essere infatti tale da
l’insulina, pur essendo mediati da processi in buona parte indurre una produzione epatica di glucosio capace di bi-
distinti da quelli di quest’ormone(4). Questo ha l’impor- lanciare integralmente o addirittura superare l’incre-
tante implicazione che l’attività fisica stimola efficace- mentata utilizzazione muscolare del substrato(10). La
mente l’utilizzo del glucosio anche in persone sotto glicemia può quindi aumentare durante l’esercizio e ri-
questo profilo insulino-resistenti(9). Nelle persone con manere elevata anche nelle ore immediatamente suc-
normale tolleranza ai carboidrati questo non ha effetti cessive, soprattutto se il paziente non è allenato. Anche
sostanziali sulla glicemia, dato il costante equilibrio fra questo fattore può quindi contribuire a spiegare le di-
produzione e utilizzo del substrato garantito dall’equili- verse conseguenze dell’esercizio acuto sui livelli di glice-
brio del sistema endocrino. Invece, nel paziente diabe- mia nel paziente diabetico. Va tenuto presente che a
tico l’inadeguatezza del controllo metabolico com- seguito di una seduta di attività fisica intensa l’incre-
plessivo propria di questi soggetti rende più difficile pre- mentato fabbisogno di glucosio potrà però manifestarsi
vedere l’impatto su questo parametro della perturba- chiaramente a maggior distanza di tempo dalla conclu-
zione indotta dall’attività fisica. Più imprevedibile è in sione dell’esercizio, per l’attivazione della glicogenosintesi
particolare il comportamento del paziente con diabete che deve ricostituire i depositi consumati.
di tipo 1, in rapporto con una serie di fattori che com- Anche se in termini acuti gli effetti metabolici dell’eserci-
prendono tipologia di esercizio, assunzione di carboidrati zio sono sostanzialmente non insulino-mediati, per
e grado di insulinizzazione. Quest’ultimo può amplificare quanto insulino-simili, in termini di effetti cronici l’eserci-
l’effetto ipoglicemizzante, se la quantità di insulina è re- zio fisico ha invece, come già ricordato, la capacità di in-
lativamente eccessiva, o viceversa impedirlo, se questa crementare realmente la sensibilità tessutale all’insulina,
quantità è troppo scarsa, con possibile prevalenza del- indipendentemente dal tipo di training(11), con ovvie e im-
l’effetto iperglicemizzante indotto dagli ormoni con- portanti implicazioni nel paziente con diabete di tipo 2.
troinsulari secreti in risposta all’attività fisica. Nel soggetto Questo fenomeno consegue all’aumentata espressione e
con diabete di tipo 2 l’effetto atteso è tipicamente una ri- attività di una serie di proteine di trasporto ed enzimati-
duzione dei livelli di glucosio, in particolare quando che modulate dall’insulina e coinvolte nel metabolismo
l’esercizio è di intensità moderata e prolungato. Anche dei substrati energetici, non solo glucosio ma anche acidi
in questo caso, se l’esercizio è strenuo, tuttavia, può pre- grassi, dell’aumentata capillarizzazione muscolare indotta
valere transitoriamente l’azione iperglicemizzante degli dall’attività aerobica, che facilita il trasferimento intracel-
ormoni controregolatori. lulare dei nutrienti, e dell’aumentata massa muscolare in-
Il bilancio fra l’azione dell’insulina e quella opposta, in dotta dal training di forza, che aumenta la quantità del
termini di regolazione della glicemia, degli ormoni con- principale tessuto su cui l’insulina esercita i suoi effetti
troinsulari varia in funzione dell’intensità di esercizio ed è metabolici.
cruciale nel permettere di mantenere fisiologicamente Come pure ricordato, alcuni dati suggeriscono che il

60
Fisiopatologia dell’esercizio fisico

paziente diabetico abbia una ridotta capacità di utilizzo concentrazioni di calcio nel citosol, l’ipossia cellulare e lo
degli acidi grassi durante l’esercizio fisico(8). Con il train- stress ossidativo indotti dall’attività contrattile e la dispo-
ing viene acquisita una maggiore capacità di ossidazione nibilità di substrati. Parallelamente si osserva un incre-
degli acidi grassi, con relativo risparmio dei depositi di mento dell’espressione dei trasportatori del glucosio
glicogeno e, a parità di carico di lavoro, minore riduzione GLUT4 e di enzimi del metabolismo glucidico. È interes-
dei livelli glicemici durante esercizio acuto. Questo può si- sante notare che l’insulina induce simili effetti sul tra-
gnificare maggiore capacità di utilizzo dei depositi di tes- sporto e sull’utilizzo del glucosio, ma anche un simile
suto adiposo nel soggetto obeso, oltre che incremento incremento della capillarizzazione muscolare(15). Dunque,
della resistenza aerobica, ma può anche stare a indicare esercizio fisico e insulina hanno effetti simili e sinergici
la necessità di un adattamento progressivo dei carichi di sotto molti profili, non solo metabolici ma anche vasco-
lavoro nel soggetto diabetico allenato per poter osservare lari. Questo supporta il nesso funzionale fra questi diversi
un determinato effetto sulla glicemia durante esercizio aspetti.
acuto. Il primo di questi aspetti suggerisce comunque Il training di forza ha invece un effetto tangibile in ter-
l’importanza specifica che l’esercizio fisico regolare può mini di ipertrofia muscolare, sotteso da un incremento
avere, in associazione alla dieta, nei programmi di terapia nel numero delle miofibre(16). Più limitate sono le conse-
dell’obesità basati sulle modifiche dello stile di vita, al di guenze di questo tipo di training sul fenotipo delle fibre
là dei meri effetti sul bilancio calorico. muscolari, anche se appare esservi uno shift dal sottotipo
IIx a quello IIa(17). Alla base dell’effetto di ipertrofia di que-
Effetti cronici dell’esercizio fisico sta tipologia di training vi è un incremento della sintesi
proteica muscolare. Il meccanismo molecolare ritenuto
Gli effetti dell’esercizio fisico vengono rapidamente meno chiave in questo fenomeno è l’attivazione di mTOR(18),
in seguito all’inattività fisica e per mantenere i benefici una serin-treonin chinasi che partecipa alla regolazione di
del training è quindi necessario che gli intervalli fra le se- numerosi processi cellulari, sia dipendenti sia indipen-
dute di esercizio non siano troppo distanti. Si stima, denti dall’azione insulinica. Questa molecola integra se-
anche se i dati in proposito sono limitati, che l’effetto di gnali diversi, che comprendono stimoli ormonali e
una singola seduta non vada oltre le 48-72 ore(12). Gli ef- disponibilità di nutrienti. Fra questi vi è l’azione impor-
fetti metabolici favorevoli che l’esercizio ha nel diabete tante dell’IGF-1, la cui espressione viene incrementata
richiedono dunque un’attività regolare. dalla stimolazione meccanica che questa tipologia di
Gli effetti cronici dell’attività fisica possono differire in esercizio provoca e che attiva la via fosfatidilinositolo-3
parte in base alla tipologia di training svolto. Sotto que- chinasi – AKT – mTOR(19). Il carico meccanico appare co-
sto profilo si distinguono l’attività di tipo aerobico e munque in grado di stimolare mTOR anche attraverso
quella di forza, anche se nella realtà esiste un continuum altre vie. La tabella 2 riassume le principali differenze fra
fra questi estremi, con le due componenti che hanno un effetti del training aerobico e di forza.
peso relativo differente a seconda dei protocolli di eser- In termini metabolici sia l’esercizio aerobico sia quello di
cizio utilizzati. Il training aerobico induce rapidamente un forza hanno effetti rilevanti nella persona con diabete e
incremento della capacità di ossidazione dei substrati, possono essere entrambi utilizzati con l’obiettivo di mi-
sotteso da fenomeni di diverso tipo che comprendono gliorare il controllo glicemico in questa patologia(12). Al-
in particolare una modifica nel fenotipo delle fibre mu- cuni risultati suggeriscono che sotto questo profilo gli
scolari verso quelle di tipo 1, un incremento della massa effetti acuti del training aerobico possano essere poten-
mitocondriale e un aumento della capillarizzazione mu- zialmente più marcati di quelli del training di forza, con-
scolare(13,14). Questo tipo di training ha scarsi effetti sulla frontabile per durata e grado di intensità(20). I dati sono
massa muscolare. Nelle modifiche indotte dall’esercizio però assai limitati e non si può escludere che queste dif-
aerobico svolge un ruolo cruciale il PGC-1alfa, un fattore ferenze dipendano da una diversa spesa energetica nei
di trascrizione attivato direttamente dalla AMPK, che sti- diversi protocolli applicati, sempre difficilmente confron-
mola la biogenesi mitocondriale e il rimodellamento mu- tabili sotto questo profilo.
scolare, da un fenotipo glicolitico verso uno di tipo In ogni caso, come discusso in maniera più approfondita
ossidativo(14). Questa molecola partecipa direttamente in una successiva sezione di questa rassegna, le attuali
anche all’incremento della capillarizzazione muscolare, linee guida per l’esercizio fisico nel diabete raccoman-
necessario per far fronte all’aumentato fabbisogno di os- dano, ogniqualvolta sia possibile, un training di tipo com-
sigeno indotto da questi fenomeni, che il PGC-1alfa fa- binato, sia aerobico sia di forza, che permetta di integrare
vorisce inducendo una serie di fattori pro-angiogenici gli effetti favorevoli, in parte differenti, di queste due ti-
come il VEGF e il PDGF. pologie di training. Con interventi di questo tipo è stato
Una serie di meccanismi diversi partecipa comunque a riportato infatti un beneficio metabolico maggiore(12),
determinare questi fenomeni. Fra questi l’aumento delle anche se anche sotto questo profilo le nostre informa-

61
Moghetti P

Tabella 2 Confronto degli effetti cronici del training aerobico e di quello di forza muscolare. L’entità delle variazioni indotte è solo indicativa,
essendo condizionata da numerosi fattori, che includono volume e intensità dell’esercizio, stato funzionale basale e altre caratteristiche del sin-
golo soggetto.
Parametro Training aerobico Training di forza
Composizione corporea
Massa grassa ↓↓ ↓
Massa magra ↔ ↑
Densità ossea ↑ ↑
Metabolismo basale ↑↔ ↑
Sensibilità insulinica ↑↑ ↑↑
Lipidi circolanti
HDL-colesterolo ↑↔ ↑↔
LDL-colesterolo ↓↔ ↓↔
Trigliceridi ↓ ↓↔
Frequenza cardiaca a riposo ↓↓ ↔
Gettata cardiaca massimale ↑↑ ↔
Pressione sistolica a riposo ↓↔ ↔
Pressione diastolica a riposo ↓↔ ↔
Fitness
Massimo consumo di ossigeno ↑↑ ↑↔
Forza muscolare ↔ ↑↑
Meccanismi molecolari principali attivati PGC-1alfa mTOR
Fenomeni indotti nel muscolo Aumento massa mitocondriale, capillarizzazione Aumento numero delle miofibre
Fenotipo fibre muscolari ↑↑(II → I) ↑(IIx → IIa)
↑ aumento; ↓ diminuzione; ↔ non variazione; ↑ o ↓ effetto piccolo; ↑↑ o ↓↓ effetto potenzialmente pronunciato (adattata da ref. 22).

zioni restano incomplete. La combinazione di queste ti- cie umana ha però ridotto enormemente l’attività fisica
pologie di training ha documentato peraltro, rispetto al quotidiana e questo ci costringe ora ad approfondire stra-
risultato di un allenamento di sola resistenza muscolare, tegie e modalità con cui utilizzare in maniera efficiente e
una riduzione della capacità di sviluppare la forza, senza con finalità di benessere questo strumento nella vita di
compromettere quella di sviluppare la capacità aero- tutti i giorni. Questi aspetti sono di grande rilievo nelle
bica(21). È stato ipotizzato che questo possa dipendere molte persone che hanno problematiche di eccesso pon-
dall’effetto inibitorio che AMPK e altri fattori attivati dal- derale e disordini metabolici e in cui l’esercizio fisico è un
l’ipossia cellulare possono avere in termini di stimolazione importante, ma ampiamente sottoutilizzato, strumento
di mTOR, che richiede una condizione complessiva di di- di terapia. Le nostre conoscenze sui meccanismi con cui
sponibilità di energia. l’esercizio fisico induce i suoi effetti positivi sono però an-
Va ricordato anche che sono in fase di studio modalità cora molto parziali. La ricerca dovrà chiarire in un pros-
di training alternative a quelle tradizionali, come quelle simo futuro le modalità ottimali con cui combinare i
basate su brevi bout intervallati di esercizio ad alta in- benefici di attività aerobica e di resistenza muscolare, li-
tensità, che sulla base di dati ancora preliminari sem- mitandone i potenziali effetti negativi. Dovrà inoltre in-
brano poter indurre effetti metabolici benefici rilevanti, dividuare modalità di intervento alternative a quelle
oltretutto con un ridotto impegno di tempo. Queste ti- codificate, che sono certamente utili ma non esauriscono
pologie di attività, per quanto assai interessanti in ter- le vaste potenzialità dell’attività fisica, anche in rapporto
mini di fisiopatologia, non sono peraltro facilmente a specifici obiettivi che possono essere rilevanti nel sin-
implementabili in molti pazienti affetti da diabete di golo individuo. Meritevoli di ulteriore ricerca sono anche
tipo 2. gli ambiti relativi all’attività fisica nel diabete di tipo 1, in
cui la complessità delle relazioni fra esercizio, anche ai
Considerazioni conclusive massimi livelli, e le alterazioni del controllo endocrino ri-
chiede una maggiore conoscenza di questi fenomeni e
La capacità di esercizio fisico è una delle funzioni naturali un ulteriore perfezionamento degli strumenti di terapia e
meglio conservate nell’evoluzione, coerentemente con il monitoraggio del diabete.
suo ruolo fondamentale nella sopravvivenza delle specie
animali. L’uomo studia dai tempi antichi come usare que- Conflitto di interessi
sta capacità per eccellere, nella competizione e nella
guerra. Nel brevissimo arco di poche generazioni la spe- Nessuno.

62
Fisiopatologia dell’esercizio fisico

Bibliografia training in type 2 diabetic subjects: a randomized controlled trial


(the RAED2 study). Diabetes Care 2012;35:676-82.
12. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ,
1. Tiidus PM, Tupling AR, Houston ME. Biochemistry Primer for Ex-
Rubin RR et al. Exercise and type 2 diabetes: the American College
ercise Science, 4th Edition. Champaign, IL: Human Kinetics 2012.
of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint
2. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Exercise physiology: energy, nu-
position statement. Diabetes Care 2010;33:e147-67.
trition, and human performance, 6th Edition. Philadelphia: Lip-
13. Prior BM, Yang HT, Terjung RL. What makes vessels grow with
pincott Williams & Wilkins 2007.
exercise training? J Appl Physiol (1985) 2004;97:1119-28.
3. Hardie DG, Sakamoto K. AMPK: a key sensor of fuel and energy 14. Liang H, Ward WF. PGC-1alpha: a key regulator of energy me-
status in skeletal muscle. Physiology (Bethesda) 2006;21: tabolism. Adv Physiol Educ 2006;30:145-51.
48-60. 15. Zhang L, Vincent MA, Richards SM, Clerk LH, Rattigan S, Clark
4. Coderre L, Kandror KV, Vallega G, Pilch PF. Identification and MG, Barrett EJ. Insulin sensitivity of muscle capillary recruitment in
characterization of an exercise-sensitive pool of glucose transporters vivo. Diabetes 2004;53:447-53.
in skeletal muscle. J Biol Chem 1995;270:27584-8. 16. Narci MV, Hoppeler H, Kayser B, Landoni L, Claassen H, Gavardi
5. Pedersen BK. Exercise and cytokines. Immunol Cell Biol 2000; C et al. Human quadriceps cross-sectional area, torque and neu-
78:532-5. ral activation during 6 months strength training. Acta Physiol
6. Gleeson M, Bishop NC, Stensel DJ, Lindley MR, Mastana SS, Scand 1996;157:175-86.
Nimmo MA. The anti-inflammatory effects of exercise: mecha- 17. Wilson JM, Loenneke JP, Jo E, Wilson GJ, Zourdos MC, Kim JS.
nisms and implications for the prevention and treatment of dis- The effects of endurance, strength, and power training on muscle
ease. Nature Rev Immunol 2011;11:607-15. fiber type shifting. J Strength Cond Res 2012;26:1724-9.
7. Romijn JA, Coyle EF, Sidossis LS, Gastaldelli A, Horowitz JA, En- 18. Kimball SR, Jefferson LS. Control of translation initiation through
dert E, Wolfe RR. Regulation of endogenous fat and carbohydrate integration of signal generated by hormones, nutrients, and exer-
metabolism in relation to exercise intensity and duration. Am J cise. J Biol Chem 2010;285:29027-32.
Physiol Endocrinol Metab 1993;265:E380-91. 19. Cleasby ME, Reinten TA, Cooney GJ, James DE, Kraegen EW.
8. Ghanassia E, Brun JF, Fedou C, Raynaud E, Mercier J. Substrate Functional studies of Akt isoform specifity in skeletal muscle in vivo:
oxidation during exercise: type 2 diabetes is associated with a de- maintened insulin sensitivity despite reduced insulin receptor sub-
crease in lipid oxidation and an earlier shift towards carbohydrate strate-1 expression. Mol Endocrinol 2007;21:215-28.
utilization. Diabetes Metab 2006;32:604-10. 20. Bacchi E, Negri C, Trombetta M, Zanolin ME, Lanza M, Bonora
9. Christ-Roberts CY, Pratipanawatr T, Pratipanawatr W, Berria R, E, Moghetti P. Differences in the acute effects of aerobic and re-
Belfort R, Kashyap S, Mandarino LJ. Exercise training increases sistance exercise in subjects with type 2 diabetes: results from the
glycogen synthase activity and GLUT4 expression but not insulin RAED2 Randomized Trial. PLoS One 2012;7:e49937.
signaling in overweight nondiabetic and type 2 diabetic subjects. 21. Nader GA. Concurrent strength and endurance training: from mol-
Metabolism 2004;53:1233-42. ecules to man. Med Sci Sports Exerc 2006;38:1965-70.
10. Shetty VB, Fournier PA, Davey RJ, Retterath AJ, Paramalingam N, 22. Williams MA, Haskell WL, Ades PA, Amsterdam EA, Bittner V,
Roby HC et al. Effect of exercise intensity on glucose requirements Franklin BA et al. Resistance exercise in individuals with and with-
to maintain euglycaemia during exercise in type 1 diabetes. J Clin out cardiovascular disease: 2007 update: a scientific statement
Endocrinol Metab 2016;101:972-80. from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology
11. Bacchi E, Negri C, Zanolin ME, Milanese C, Faccioli N, Trom- and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Cir-
betta M et al. Metabolic effects of aerobic training and resistance culation 2007;116:572-84.

63