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DIABETE MELLITO

Epidemiologia
il diabete è già conosciuto da 20 secoli.
È fra le prime 10 cause ddi morte nei paesi europei.
In Italia i malati di DM sono circa 3 milioni.
Nel 1889 Paul Langherans scoprì che all’interno del tessuto pancreatico erano presenti dei gruppi di
cellule, a cui diede il suo nome, che se venivano danneggiate sviluppano una situazione simile al
diabete.
1921 Best e Banting isola l’insulina dalle cellule pancreatiche
1922 vi fu la prima sperimentazione umana su u n ragazzo di nome Thompson, riportando il suo
tasso glicemico ad un livello fisiologico.
Nella curva di proiezione della patologia diabetica (di tipo II) si dimostra che sta aumentando
progressivamente, soprattutto nei paesi industrializzati.
Il rischio di sviluppare la malattia aumenta con l’età, l’obesità e la scarsa attività fisica.

Il diabete è una malattia endocrino metabolica cronica del metabolismo glucosio, caratterizzata da:
- aumento dei valori glicemici (iperglicemia)
-glicosuria: per il superamento della soglia di assorbimento renale del glucosio (> 180-200 mg/dl).
Questo perché il TCD non riesce a riassorbire il glucosio (glicemia > 180 mg/dl) e rimane nel TCP.
Essendo una molecola osmoticamente attiva, richiama acqua per osmosi→ poliuria (aumento della
quantità di urine emesse nelle 24h).
- alterazioni del metabolismo lipidico (→ chetoacidosi, > colesterolo e trigliceridi)
- alterazione del metabolismo proteico.
- complicanze vascolari: aterosclerosi sistemica
Il deficit di insulina può essere: assoluto (DB di tipi I, per scarsa o assente produzione pancreatica
di insulina) o relativo (DM di tipo II, per la resistenza dei tessuti periferici alla sua azione).

Fisiopatologia
L’insulina è un ormone proteico costituito da 51 aa.
È prodotto dalle cellule beta delle isole di Langherans pancreatiche.
Il suo precursore è la proinsulina, una molecola più complessa che nel fegato viene scissa in
insulina e un frammento più piccolo detto peptide C. quindi rimangonole catene A e B legate da 2
punti disolfuro.
l’assorbimento orale di glucosio provoca la liberazione di ormoni intestinali (incretine: GLP1 e
GIP1) che inducono la lliberazione di insulina.
Nella superficie delle cellule beta, il recettore GLUT-2 lega il glucosio, che entra nella cellula→ la
glucochinasi fosforilla il Glu in G6P→ glicolisi→ >ATP intracellulare→ chiusura dei canali K+→
depolarizzazione→ apertura dei canali Ca+→ ingresso di Ca nelòla cellula→ secrezione di insulina.
Dopo che l’insulina viene liberata, si lega ai suoi recettori presenti in tutti i tessuti (tranne nel SNC).
Il recettore dell’insulina ha 2 subunità alfa(verso l’esterno) e 2 beta (verso l’interno della cellula).
Dopo il legame recettore-insulina, partono dei seganli intracellulari: reazioni di fosforilazione →
attivazione del Substrato 1 recettore insulina (IRS-1):
1. dirige i canali GLUT-4 verso la MEC, che per endocitosi incanulano il glucidico2.
2. attivazione enzimatica: il glu deve essere ossidato per produrre energia.
3. trascrizione/proliferazione: induce nel nucleo questi meccanismi (per produrre proteine strutturali
ed enzimatiche), per proliferazione e riparazione dei tessuti (crescita dei tessuti)→ infatti i diabetici
hanno deficit nella riparazione delle ferite.
L’azione dell’insulina consiste nel facilitare il passaggio di glu dal sangue all’interno delle cellule.
I suoi effetti maggiori si verificano a livello del fegato, dei muscoli e del tessuto adiposo (insulino-
dipemdenti).
Essa altera:
- metabolismo dei carboidrati (glucidico): consente l’entrata e l’utilizzazione del glu da parte dei
tessuti.
Nel fegato promuove la glicogenosintesi (sintesi del glicogeno) e impedisce la glicogenolisi e la
gliconeogenesi (sintesi di glicogeno a partire dagli aa).
Nel tessuto muscolare favorisce la glicogenesi.
- metabolismo lipidico: consente la liposintesi (è un ormone plastico→ fa crescere i tessuti, come il
tessuto adiposo), impedisce la lipolisi (scissione dei trigliceridi) e quindi in corpi chetonici
(chetogenesi).
La lipolisi produce FFA (acidi grassi non esterificati).
l’asteratosi epatica: è quando il citoplasma degli epatociti contiene una gocciolina lipidica per la
loro utilizzazione come fonte di energia→ questo produce i chetoacidi
- metabolismo proteico: trasporta aa e consente la sintesi proteica (es. nel muscolo per sintetizzar le
proteine contrattili actina e miosina).
Il pz diabetico è socmpensato, cioè porta ad un dimagrimento della massa magra e grassa (perché il
muscolo utilizza le oproteine contrattili)
- metabolismo degli acidi nucleici: attiva i processi di proliferazione clelulare (→ accrescimento
tissutale).
Recettori dell’insulina: la maggior parte d
Glucagone e altri vedi pag 412-413.

Classificazione fisiopatologia
Si distinguono 5 condizioni di DM:
1. DM di tipo I o insulino-dipendente
Chiamato prima giovanile lo infantile.
È caratterizzato dall’assenza pressoché totale di produzione dell’insulina (deficit assoluto).
Si effettua una terapia sostitutiva (si somministra l’ormone).
Tendenza alla chetoacidosi.
Peptide C indosabile
È una malattia autoimmune per la presenza di anticorpi anti-isole pancreatiche→ le cellule
pancreaticbhe vengono gradualmente distrutte.
Può essere causato da un virus che ha stesse caratteristiche delle cellule beta e che qyuindi il nostro
SI centrando di attaccarlo, attacchi anche le cellule beta.
Eziologia:
- fattore genetico
- fattore esogeno
- MHC ( complesso maggiore di istocompatibilità) è un gruppo di geni polimorfici localizzato sul
cromosoma 6. codificano per proteine espresse sulla membrana dei linfociti T, le frazioni del
complemento, TNF.
I geni HLA sono la versione umana dei geni del MHC di classe II.
La presenza degli alleli HLA (antigene leucocitario umano, è il locus dei geni che codificano le
proteine sulla superficie delle cellule che sono responsabili della regolazione del SI umano) del
cromosoma 6 fu il primo locus ad essere sospettato di una correlazione con diabete di tipo I, mentre
i B8 o B15 aumentano il rischio di sviluppare diabete e le combinazioni di antigeni DR4-DQ8 e
DR3-DQ2 si manifestano nel 90% delle persone affette da DM.
I soggetti con diabete I hanno un particolare assetto di HLA+DR3 e DR4 che causa
predisposizione (HLA+DR2→ rischio diminuito).
La predisposizione però non comportala manifestazione della malattia, ma può essere indotta dal
contatto con proteine estranee o da un virus (enterovirus o il virus dell’influenza)che infettano le
cellule beta che esporranno gli antigeni, cos’ che il nostro SI (soprattutto cellulo-mediato dai
linfociti T→ causano insulinite) attaccano le cellule di Langherans.
Nei soggetti HLA-DR4→ i linfociti riconoscono la’assetto patologico→ interagiscono con
questo→ distruzione delle cellule beta
Nei soggetti DR2 (non predisposti) i linfociti T non possono legarsi a questo complesso→ non
avviene la distruzione delle cellule beta.

2. DM di tipo II( insulino-indipendente)


Aumentata insulino-resistenza dei tessuti (è > nei pz obesi).
Ha un’eziologia multifattoriale: infatti i fattori genetici sono necessari ma non sufficienti.
si utilizzano farmaci che aumentano la sensibilità dell’insulina ai recettori.
La chetoacidosi è meno frequente.
Il 6-10% è affetto da LADA (autoimmune diabets in adults), una forma di diabete autoimmune a
lenta evoluzione verso l’insulino dipendenza.
L’ insulina prodotta dal diabetico e il legame recettore-insulina sono uguali nel pz sano.
Nel pz diabeticp, dal tessuto adiposo si produco il peptide C1 e TNF alfa che agiscono tra recettore
e insulina nella fase post recettoriale , andando ad alterare i meccanismi di fisforilazione che
vanno a formare il IRS-1→ insulino-resistenza

3. Diabete secondario
Es. in malattie pancreatiche (pancreatiti croniche, neoplasie), dopo pancreasectomia, nella sindrome
di Cushing, nell’acromegalia, nel feocormocitoma, dopo terapia prolungata con cortisone.
Vi è sempre una predisposizione genetica.

4. Diabete gestazionale
vi è una familiarità diabetica.
La tolleranza ai carboidrati torna dopo il parto, ma deve essere controllato nel post-parto perché
aumenta il rischio di sviluppo del diabete.

5. ridotta tolleranza al glucosio (IGT)→ se tra 140-200 mg/dl


alterata glicemia a digiuno (IFG)→ se tra 110-125 mg/dl

Criteri di diagnostica del DM


- glicemia a digiuno > 126 in 2 diverse occasioni in assenza di sintomi
- glicemia a digiuno > 200 dopo curava da carico orale di 75 g di glucosio(si effettua se la glicemia
è tra 110-125 mg/dl
- glicemia casuale (cioè indipendente dall’assunzione di cibo) > 200 mg/dl in presenza di sintomi
tipici della malattia
- HbAc > 6.5% (normalità tra 3.5 e 5.5%)

Manifestazioni cliniche
- aumento dei valori glicemici (iperglicemia)
-glicosuria: per il superamento della soglia di assorbimento renale del glucosio (> 180-200 mg/dl).
Questo perché il TCD non riesce a riassorbire il glucosio (glicemia > 180 mg/dl) e rimane nel TCP.
Essendo una molecola osmoticamente attiva, richiama acqua per osmosi→ poliuria (aumento della
quantità di urine emesse nelle 24h, l’escrezione di urine è superiore all’entrata ).
ciò comporta disidratazione e aumento della sete (attivazione del centro della sete nell’ipotalamo),
con conseguente polidipsia
- polifagia: perchè il glu in assenza di insulina in viene metabolizzato e la cellula è carente di glu
come se fosse a digiuno→ dimagrimento (l’insulina è anabolizzante), astenia (soprattutto
muscolare, perchè non entrano glu e aa nei muscoli)
- alterazioni del metabolismo lipidico (→ chetoacidosi, > colesterolo e trigliceridi)
la chetoacidosi è la produzione di corpi chetonici (acetone, acido acetoacetico, acido beta-
idrossibutirrico) per aumento della liposili→ acidosi metabolica (pH< 7.2)
- alterazione del metabolismo proteico.
- complicanze vascolari: aterosclerosi sistemica

Esami di laboratorio
- glicemia a digiuno: sul plasma (sangue venoso) o su sangue capillare (glucometro)
- OGTT o test da carico orale di glu: è una prova dinamica per la diagnosi e lo screening del DM e
dell’IGT in cui viene somministrato per oss 75 g di glucosio in 250-300 ml di acqua. La glicemia
viene misurata ad intervalli di tempo di 30, 60, 90, 120 minuti.
Si misura la glicemia e la quantità di insulina.
Se la glicemia è > 200→ diagnosi di Dm
Se la glicemia è tra 140-200 mg7Dl → ridotta tolleranza al glucosio
- Emoglobina glicosilata HbA1c: l’emoglobina forma con il glu del plasma un legame stabile in
minura proporzionale alla quantità di glu presente.
La glicosilazione riflette la concentrazione media di glucosio alla quale l’emoglobina è stasta
esposta nei 3 mesi precedenti (cioè il tempo di vita dell’emoglobina).
Il range normale è di 3.5-5.5.
è utile anche per monitorare la glicemia.
- profilo glicemico (o curva glicemia): serve per l’aggiustamento della terapia. Consiste in una serie
di determinazioni della glicemia con glucomettrro al mattino, a digiuno, e prima (o 2 ore dopo) i
oasti
Complicanze
- cervello: ictus
- cuore: coronario-patie, ischemie
-arterie femorale e tibiale: ischemia del muscolo (→ dolore acuto)
- retina: retinoaptie (→ cecità)
- glomerulorenali: insufficienza renale (→ dialisi )

- Macroangiopatia diabetica: è la tendenza a sviluppare aterosclerosi


Fattori di rischio: diabete, ipercolesterolemia, ipertensione, fumatori
l’aterosclerosi è un processo generalizzato: coronarie, carotidi, albero arterioso, arterie renali, e
degli arti inferiori. Questa placca è un rischio per l’infarto del miocardio, aneurisma dell’arta, ictus
ischemico, nefropatia ischemica, arteriopatia degli arti inferiori (→ ulcera, gangrena)
- Microangiopatia diabetica: è un’alterazione dei capillari e dei piccoli vasi a carico del rene
(nefropatia(, cervello (neuropatia) e della retina (retinopatia)
La retinopatia è un’alterazione dei capillari della retina che porta a difetti parziali o totali della
visione
La neuropatia diabetica si manifesta con alterazioni della sensibilità soggettiva (si presenta sotto
forma di intorpidimento e formicolio agli arti con dolori ai polpacci simili a un crampo,
specialmente notturni) e oggettiva (sensibilità propriocettiva, con alterazione della postura e
dell’andatura).
Neuropatia sensitiva: Ridotta sensibilità dolorifica→ traumi inavvertiti→ lesioni di continuo della
cute (sopportate senza disagio e senza consapevolezza de danno); Ridotta sensibilità
propriocettiva→ alterata distribuzione del carico→ callosità (sono indolenti=corpo estraneo)
Neuropatia Motoria→ astenia e atrofia motoria, contrattura
Neuropatia autonoma → disturbi a vari apparati, alterazioni cutanee (secchezza→ favoriscono
l’impianto di germi)
La nefropatia diabetica, che colpisce il rene al punto che questo organo non filtra adeguatamente le
scorie del metabolismo. Porta a insufficienza renale, che richiede la dialisi e il trapianto.
Il piede diabetico: il principale fattore predisponente è la neuropatia diabetica.
Si localizza nella pianta del piede, nelle zone sottoposte a maggior carico (calcagno e 1 metatarso);
ha fondo granuleggiante e bordi fibrotici; in assenza di arteriopatia è indolente, calda e rossa (in
presenza invece è dolente, fredda e pallida).
Terapia dietetica, attività fisica,
Il trattamento non farmacologico comprende l’educazione del paziente a conoscere e gestire la
propria malattia, le modificazioni dello stile di vita e la dieta.
Il paziente deve essere addestrato alla determinazione della glicemia con glucometro, alle piccole
correzioni del dosaggio giornaliero di insulina, al riconoscimento e al trattamento dell’ipoglicemia.
Le modificazioni dello stile di via comprendono: l’esercizio fisico e la dieta per perdere peso.
L’esercizio fisico favorisce il passaggio del glucosio all’interno delle cellule e quindi riduce la
glicemia.
La dieta : restrizione dell’apporto calorico totale; lipidi devono rappresentare il 25% della quota
calorica → soprattutto i grassi monoinsaturi (non incide sull’LDL e sul colesterolo); grassi
polinsatura omega-3 riducono i trigliceridi; riduzione dei grassi saturi di origine animnale;
carboidrati rappresentano il 50% della quota calorica; proteine rappresentano il 10-20% della quota
calorica; evitare il sale se il DM è associato all’IA.
Elementi di terapia farmacologica

Sindrome polimetabolica: fisiopatologia, prevenzione clinica


è una situazione clinica nella quale diversi fattori fra loro correlati concorrono ad aumentare la
possibilità di sviluppare patologie a carico dell'apparato circolatorio e diabete.[3]
è caratterizzata da:
- Dislipidemia (aumento di trigliceridi e LDL, riduzione di HDL)→ > rischio aterosclerotico
- diabete→ obesità centrale (l tessuto adiposo rilascia acidi grassi non esterificati (NEFA, Non
Esterified Fatty Acids), che, se in eccesso, si accumulano nel muscolo e nel fegato, favorendo
l'insulino-resistenza I metaboliti si accumulano sotto forma di trigliceridi e il loro aumento favorisce
la produzione di citochineproinfiammatorie come la proteina C reattiva e il TNF)
- ipertensione (→ aterosclerosi)
- insulino-resistenza
Per prevenire lo sviluppo della sindrome metabolica è necessario:
•mantenersi in peso-forma evitando condizioni come il sovrappeso e l'obesità (particolare
attenzione deve essere posta nel prevenire l'accumulo di grasso soprattutto a livello addominale);
•svolgere regolarmente attività fisica, anche leggera;
•seguire una dieta bilanciata che preveda molto consumo di frutta e verdura e una riduzione di cibi e
bevande eccessivamente calorici.

Comi diabetici: fisiopatologia clinica, elementi di trattamento


Obesità