13.Anatomia.

26-03-14

Nella lezione precedente si è parlato dell’innervazione dei visceri e sono stati analizzati i vari plessi:
 plesso celiaco,
 plesso mesenterico superiore,
 plesso interaortico,
 plesso intermesenterico,
 plesso renale,
 plesso ipogastrico superiore/inferiore.
Possiamo considerare questi plessi come le varie parti di quella nuvola, composta di fibre nervose,
che è stata descritta intorno alla aorta; da essa originano altre reti che possiamo definire anch’esse
“plessi” (plesso epatico, plesso cistico..man mano più dettagliato).
Questa nuvola plessica ha le proprie radici sia nei gangli della catena paravertebrale lombare sia a
livello dei nervi splancnici. Se si parla di nervi splancnici bisogna chiarire se si intendono i nervi
splancnici toracici (che sono quelli conosciuti volgarmente come nervi splancnici), i nervi
splancnici lombari o i nervi splancnici pelvici; tutti questi nervi originano dai rispettivi gangli e
prendono il nome dalla zona di origine.
La peculiarità dei nervi splancnici toracici è quella di nascere topograficamente nel torace ,ma di
portarsi nell’addome dove partecipano alla formazione del plesso addominale.
Anche attorno all’aorta toracica è presente una sorta di plesso che prende il nome di “plesso del
vago”.
Nel collo e nella testa, ciascun nervo può ricevere un’innervazione viscerale separatamente: il
simpatico arriva dal plesso carotideo, il parasimpatico arriva addirittura da un altro nervo; talvolta le
fibre si sposano prima di raggiungere l’organo, basti pensare al nervo del canale pterigoideo: il
nervo vidiano.
Man mano che si arriva nel collo si forma, attorno agli organi un plesso, ne è un esempio quello
faringeo, plesso del quale sono tributari sia rami parasimpatici sia rami simpatici provenienti dai
gangli cervicali.
Quando si arriva nel torace,invece, si forma un plesso attorno all’organo al quale confluiscono i
rami vagali e i rami simpatici dei neuromeri toracici, i neuromeri da T2 a T4 garantiscono
l’innervazione toracica, mentre T1 partecipa all’innervazione della testa (miosi dell’occhio)
da T5 (corrispondente al quinto neuromero) origina il nervo splancnico e iniziano a essere innervati
l’esofago addominale e lo stomaco; per gli organi del torace lo spazio libero a livello dei neuromeri
è appunto: un pezzo di T2, tutto T3, tuttoT4 e un pezzetino ancora di T5; l’esofago è innervato dalla
rimanente porzione di T5 mentre la zona pelvica (retto,vescica, utero/prostata) da L2.
Lo schema su cui basarsi è:
 T1(ma anche mezzo T2)- testa e collo,
 da T3 a T5- torace,
 da T5 a L2- addome e pelvi

I plessi dell’addome sono però gerachicamente diversi dai plessi di collo e torace;
il plesso perifaringeo a livello del collo,ad esempio, non è considerabile omologo dei plessi
addominali in quanto questi ultimi non appartengono a nessun organo, ma stanno intorno ai vasi e
risultando quindi di una gerarchia superiore.
Il plesso faringeo è invece allo stello livello gerarchico del plesso epatico o di quello vescicale
plessi ai quali arrivano direttamente nervi parasimpatici (rami vagali) e nervi simpatici (nervi
splancnici del torace), altri esempi di casi simili sono:il plesso polmonare,il plesso bronchiale e il
plesso tracheale.
Nell’addome/pelvi si inserisce un plesso di gerarchia superiore dal quale deriveranno in seguito i
sottoplessi degli organi, il “padrone” di questo plesso è il vago che si prende l’aorta e i suoi vasi;a
livello toracico, di fatto, non esistono plessi omologhi a questo.

Tributari del plesso addominale sono:

Dall’alto:
 nervi splancnici toracici lombari,
 nervo vago,
 ramuscoli del nervo frenico.
Dal basso:
 nervi splancnici sacrali,
 nervi pelvici sacrali (sono i “vaghi” che salgono dal basso)

È ovvio che i nervi vaghi che devono entrare dall’alto entreranno nella parte più alta della “nuvola”
ovvero il nervo celiaco, mentre i nervi pelvici che devono entrare dal basso arriveranno nella
porzione più bassa, cioè dal plesso ipogastrico.
Finche siamo tra T1 e L2 a ciascun ganglio numerato corrisponde il neuromero centrale,ad esempio
il neuromero T5 da origine al nervo T5 annesso al quale abbiamo il ganglio T5 dal quale originerà il
nervo splancnico T5 che insieme ai nervi splancnici T6, T7, T8 e T10 si raggrupperà a formare il
nervo grande splancnico. Questa è una caratteristica dei nervi toracici infatti, i nervi splancnici
lombari, non si uniscono mai a formare nervi di gerarchia maggiore ma si mantengono distinti, così
come i nervi pelvici.
Bisogna capire bene come funziona la questione dei neuromeri , la regola a grandi linee dice che
fino a T5,T6,T7 vale il discorso vertebra = neuromero, da T7 in giù ogni vertebra aumenta di un
neuromero fino a T11 poi da qua aumenta di due neuromeri, quindi: a livello della vertebra T9
abbiamo il neuromero T10 a livello di T11 avremo il neuromero L2. Ovviamente sono presenti
varianti anatomiche, la stessa lesione in due persone diverse può causare problemi diversi.
Le lesioni del sistema nervoso centrale sono di fatto irreversibili,ma da quale livello in poi, in una
eventuale lesione che coinvolge lo spazio fra due vertebre (ad esempio un taglio netto), si può
vedere col tempo una rigenerazione dell’innervazione somatica e viscerale?
Per rispondere a questa domanda bisogna ricordarsi che i nervi, circa dal neuromero T10-T11
(vertebra T9), iniziano a costituire la cauda, abbiamo quindi in alto un punto solo midollo e in basso
un punto solo nervi, ma c’è questa zona grigia che va da T9 a L1 dove noi abbiamo la coesistenza
del midollo inguainato nei nervi che arrivano dall’alto, se si fa una lesione in questo segmento il
danno che si ha comporta sia una lesione centrale sia una lesione periferica, la lesione centrale non
recupera di certo, ma quella periferica ha un certo grado di rigenerazione, ed ecco che allora in un
paziente con una lesione spinale che dopo alcune settimane muove il dito del piede non si può dire
che si è rigenerato il midollo spinale, ma bisogna sempre chiedersi da dove originano i rami che lo
innervano, infatti se il neuromero di origine è sopra la linea della lesione vuol dire che
probabilmente c’è stata una rigenerazione del nervo periferico che vi passa accanto.
 SOTTOPERITONEO

Gli ingredienti sono sempre gli stessi: organi, vasi, linfatici e nervi.

ORGANI
Gli organi non ci interessano in questa sede

ARTERIE
Abbiamo un’arteria iliaca interna (o ipogastrica):
dal punto di vista funzionale da essa originano sia rami parietali che rami viscerali,ma se la
dovessimo descrivere dal punto di vista topografico vedremmo che l’arteria iliaca interna si divide
in due tronchi, un tronco anteriore e un tronco posteriore, il tronco anteriore da origine a rami
viscerali (vescicale, rettale, prostatica ,vaginale, uterina) e a rami parietali come l’arteria
otturatoria e glutea inferiore; il tronco posteriore da origine solo a vasi parietali (arteria
ileolombare, sacrale laterale e glutea superiore).
Tutte le due iliache vascolarizzano la regione glutea e di conseguenza l’arto inferiore

VENE:
Sono tutte satelliti delle arterie e hanno lo stesso nome,bisogna però considerare che in questa
regione hanno una distribuzione più simile a quella di testa e collo che non a quella toracica, infatti
qua le vene non drenano singolarmente, ma vanno a costituire un plesso attorno alla vescica, questo
plesso nella donna è detto plesso vescico-vaginale, nell’uomo è detto plesso vescico-prostatico. Se
quindi consideriamo le vene vescicali, è vero che drenano la vescica, ma più precisamente drenano
il plesso vescicale. Una distribuzione di questo tipo ha un valore chirurgico rilevante in quanto se si
va a incidere questo plesso si avrà la perdita di parecchio sangue venoso.

LINFONODI
Sono satelliti dei vasi, sono gli iliaci interni (ipogastrici), diventeranno linfonodi iliaci comuni e
successivamente dreneranno la loro linfa a livello dei tronchi linfatici aortici laterali.
Se ci fosse un linfonodo aortico basso cioè appena prima della biforcazione dell’aorta in metastasi
sarebbe possibile che nessuno dei linfonodi laterali ne di quelli iliaci presenti un segno di questa
metastasi? E gli organi addominali?
No, infatti bisogna ricordarsi che i linfonodi seguono i vasi e non c’è vaso che non sia seguito da
linfonodi, in questa zona c’è l’arteria sacrale media che entra nella pelvi i suoi linfonodi sono la
prosecuzione di quelli aortici anteriori, l’organo papabile per la sacrale media è il retto, quindi la
metastasi potrà colpire anche li.

NERVI:
sono presenti dei plessi
PLESSO SACRALE
Il plesso sacrale innerva dal punto di vista funzionale, l’arto inferiore, dal punto di vista topografico
è accolto nella pelvi, va a completarla posteriormente essendo appoggiato sul muscolo piriforme.
I nervi che partecipano alla sua formazione sono:
 Tronco lombo sacrale (già incontrato nel plesso lombare)
 S1
 S2
 S3
 Parte di S4
È un plesso molto grande, ma relativamente semplice perché tutti questi nervi confluiscono in unico
troncone ( che è appunto il plesso), ci sono delle anastomosi più fini ma non sono interessanti.
I rami terminali sono:
  Nervi della muscolatura glutea
 Nervo sciatico o ischiatico (cute e muscolo arto inferiore)
 Nervo cutaneo femorale posteriore
 Nervo per l’elevatore dell’ano e per lo sfintere anale esterno
 Nervo pudendo interno (va a innervare il perineo)
Esiste comunque un nervo pudendo esterno che è un ramo del femorale, è solo sensitivo e va a
innervare solo la cute della regione perineale.
Questi nervi non sono i nervi “completi” ma sono le radici anteriori di S1, S2, S3,S4, lo stesso
lombo sacrale proviene dalla fusione di radici anteriori;
da essi originano, prima che si vada a costituire il plesso, dei piccoli nervetti detti “nervi splancnici
pelvici”, omologhi del nervo vago (sono parasimpatici) ,questi non originano da un ganglio ma
direttamente dal nervo e si portano al plesso ipogastrico inferiore.
Al plesso ipogastrico inferiore arriveranno anche i nervi splancnici sacrali che però origineranno
dalla catena gangliare paravertebrale sacrale che è connessa a sua volta ai nervi sacrali ( o nervi
splancnici pelvici).
Il nervo splancnico sacrale manderà ai nervi sacrali alcune fibre grigie per innervare i vasi dei
territori di innervazione dei nervi sacrali
Un esempio: i nervi che innervano i vasi della cute del piede (NB: i vasi hanno innervazione solo
ortosimpatica in quanto la dilatazione è fatta direttamente dalla pressione interna) sono nervi
postgangliari, il loro pirenoforo abita in uno degli ultimi gangli sacrali; il percorso sarà il seguente:
il nucleo pregangliare si troverà circa ad L2 (vertebra T12), uscirà con il nervo L2 e si interromperà
nel ganglio sacrale dove, appunto, origina il nervo post gangliare che arriverà al piede.
I gangli parasimpatici sono attaccati agli organi, quindi se si prende uno stomaco questo risulta
avvolto dalla rete del plesso gastrico, in questa rete trovo dei piccoli ganglietti, sono appunto i
gangli parasimpatici ovvero i punti in cui si interromperà il neurone del nervo vago dello stomaco.
Altro esempio: se si prende un cuore da un torace o una vescica dalla pelvi e la si mette sul tavolo
anatomico, nel connettivo si vedranno i gangli, questi sono TUTTI parasimpatici per definizione,
non ci sono gangli simpatici.
I gangli parasimpatici sono comunque attraversati dalle fibre simpatiche e dalle fibre sensitive che
però non fanno sinapsi.
Dai nervi splancnici pelvici (simpatico) passano anche le fibre sensitive; una lesione del ganglio
celiaco nel caso di dolori addominali intollerabili, fa in modo che il paziente non senta più dolore,
questo perché in questo ganglio passano le fibre sensitive che poi si distribuiranno, ovviamente
distruggendo i gangli viene distrutta anche l’innervazione viscerale simpatica dell’organo.

Schematicamente abbiamo dal basso verso l’alto:

 Plesso sacrale con relativi gangli sacrali
 plesso ipogastrico inferiore, che viene caricato dai nervi splancnici pelvici e sacrali per poi
continuare in alto
 plesso ipogastrico superiore,
 plesso aortico.

È importante considerare che al “plessone” formato dai sottoplessi arriva tutto, anche i nervi
splancnici lombari dai quali originano i rami grigi motori per i vasi della zona torace addome.
Dai gangli sacrali che ricevono dai neuromeri superiori originano i rami grigi per i nervi sacrali
mentre dai nervi spinali sacrali (da S2 a S4) origina il parasimpatico sacrale che viaggia fino al
plesso ipogastrico superiore
 PARAGANGLI
Vicini agli organi, oltre ai gangli della catena gangliare paravertebrale e ai gangli parasimpatici ci
sono i paragangli
Per capire bene cosa sono i paragangli bisogna fare l’esempio della midollare del surrene.
Il surrene è diviso in due zone, una corticale e una midollare, queste due parti hanno origine
embriologica completamente diversa, la corticale è di origine ectodermica mentre la midollare è di
origine neuro-ectodermica, quindi la midollare del surrene è molto più ascrivibile al sistema
nervoso che non alla pelle; è come se un pezzo di tessuto embrionale nervoso fosse stato
incapsulato dalla corticale.
La midollare del surrene produce adrenalina e noradrenalina, che sono neurotrasmettitori, si capisce
quindi che non è una ghiandola vera e propria ma è un “pezzo” di sistema nervoso, è infatti
omologa ad un ganglio simpatico (es:ganglio celiaco), tant’è che mentre la parte corticale riceve
innervazione dal sistema simpatico (dal classico neurone post gangliare), la midollare del surrene
invece riceve un neurone pregangliare, questa caratteristica è indicativa di come la midollare sia
paragonabile proprio a un ganglio. La differenza è che il surrene,una volta prodotte adrenalina e
noradrenalina, a secernere questi ormoni in piccole quantità tramite sinapsi poste ad una certa
distanza, ma ne produrrà grandi quantità e li andrà a secernere direttamente nel sangue.
Questa peculiarietà è importante ad esempio a livello cardiaco, dove ci sono i recettori adrenergici,
qui infatti non verrà riconosciuta solo l’adrenalina rilasciata dall’innervazione cardiaca ( cioè
tramite il neurone post gangliare simpatico), ma le fibrocellule muscolari cardiache (o di altri
organi) sono immerse in un sangue che,quando il surrene la secerne,contiene adrenalina che
manterrà comunque lo stesso effetto ormonale di quella trasmetta tramite neurone.
Questa è una importante strategia che fa da punto di unione tra sistema endocrino e sistema
nervoso.
Un esempio degli effetti di questo meccanismo: quando ci arrabbia e si ha una tachicardia,ad
esempio sul lavoro, questo stato permane anche dopo: si ha una fase dove non si ha una
refrattarietà, anzi si ha un certo aumento e in questa condizione il minimo evento sfavorevole può
far venire uno scatto d’ira, ciò è dovuto all’adrenalina di origine surrenale che viene metabolizzata
in tempi relativamente più lunghi rispetto a quella normale.

Detto questo, i paragangli sostanzialmente sono delle piccole midollari del surrene molto vicine ai
gangli della catena paravertebrale, di questi esiste una coppia particolarmente sviluppata chiamata
“organo dello Zuckerland”
Questi paragangli sono importanti nella diagnosi di Feocromocitoma: questa è una malattia che di
solito coinvolge la midollare del surrene che, colpita da un tumore (anche benigno), produce una
quantità elevata di noradrenalina con conseguente ipertensione, la questione importante è che a
volte non è la midollare a causare Feocromocitoma, ma sono appunto questi piccoli paragangli ed è
quindi opportuno, in casi di ipertensione, controllarli adeguatamente..
Modulo 2

Questa parte si basa sul descrivere ogni singolo organo della cavità addominale e di quella pelvica

IL TUBO DIGERENTE
.
Prima di partire con la descrizione degli organi bisogna ricordarsi che:
 per quanto riguarda il tubo digerente, gran parte dello stomaco e dell’intestino sono nella
cavità addominale,
 il tubo digerente è costituito dall’organo cavo in se e dalle ghiandole annesse;
 delle tre grosse ghiandole annesse al tubo digerente quelle salivari sono annesse al primo
tratto mentre il fegato e il pancreas sono annesse al tratto addominale.
 A livello di testa, collo e torace il tubo digerente è proprio un “tubo” abbastanza rettilineo
che cambia nome a secondo dei segmenti: cavità orale faringe, esofago.
 A livello dell’addome/pelvi il tubo digerente è molto lungo, arriviamo a 10-11m e deve
stare in 40cm di addome, sarà quindi ripiegato e per questo sarà avvolto totalmente dal
peritoneo con il meso intraperitoneale oppure sarà solamente coperto da esso, sarà quindi
retroperitoneale,
 il meso è quel doppio foglietto di peritoneo che connette l’organo con la parete addominale
posteriore e che contiene vasi e nervi per l’organo, il peritoneo a stretto contatto con
l’organo e anche quello dei due foglietti del meso prende il nome di peritoneo viscerale, il
peritoneo che riveste le pareti corporee prende il nome di peritoneo parietale, Ci sono
alcuni organi che oltre ad avere un meso sono collegati in un altro punto con la parete
addominale posteriore tramite una struttura simile a quella precedente però a differenza di
essa non contiene vasi e nervi, è semplicemente un doppio foglietto di peritoneo, prende il
nome di legamento. Il differenziamento tra meso e legamento è importante a livello
chirurgico, infatti tagliare una zona che presenta vasi e nervi ha parecchie complicazioni.
 Sono inoltre presenti gli omenti ( o “epiploon”): doppi foglietti di peritoneo che collegano
due organi tra loro, non vi è distinzione se in mezzo passano vasi e/o nervi.

Esempi di casi ambigui e condizioni in cui è importante la distinzione tra peritoneo viscerale e
parietale :
Il peritoneo che riveste la faccia superiore del colon è un peritoneo che dal punto di vista
topografico è corretto definire parietale, ma dal punto di vista funzionale è da considerare viscerale,
con punto di vista “funzionale” si intende il tipo di innervazione.
L’innervazione del peritoneo che aderisce al colon ed al duodeno è diversa da quella del peritoneo
parietale che passa sopra il rene, infatti mentre il peritoneo parietale è innervato da nervi somatici,
quello viscerale è innervato da rami di nervi viscerali, questo acquista valore quando si parla di
riconoscere dolori addominali di parete da dolori addominali viscerali;
il dolore di parete si comporta come tutto il dolore somatico: da origine ad un arco riflesso somatico
evidente, se si punge il dito ad una persona questa lo ritrarrà di scatto, ugualmente se si stimola il
peritoneo parietale ci sarà un irrigidimento della muscolatura addominale, questo perché il nervo
che riceve dalla cute e manda al midollo spinale (ad esempio T8) è lo stesso nervo che manda al
peritoneo parietale; quindi ricapitolando: un dolore somatico è un dolore ben localizzato che
causerà una risposta riflessa automatica importante.
Quando è il peritoneo viscerale ad essere coinvolto, questo segue le vie viscerali non soggette alla
teoria del cancello, si tratta quindi un dolore più sordo, meno identificabile e che non da risposta
riflessa.
Sapere quale dei due peritonei è colpito è importante per una diagnosi:
se un paziente si presenta con il mal di pancia e questo dolore risulta inducibile, ad esempio,
schiacciando l’addome, questo sarà un dolore quasi certamente viscerale; un paziente che invece
dice di avere un dolore alla pancia e questa si presenta molto dura, “quasi come un tavolo” può
significare un “attacco” al peritoneo parietale, molto probabilmente dovuto succhi gastrici che
hanno già bucato lo stomaco(si parla in questo caso di “ulcera perforata”).
Bisogna inoltre avere presenti due caratteristiche della zona addomino/pelvica:
 il mesocolon trasverso divide la cavità addominale in loggia sovramesocolica e loggia
sottomesocolica, suddivisione importante a livello chirurgico.
 Gli organi retroperitoneali e sottoperitoneali del tubo digerente sono organi fissi mentre gli
organi intraperitoneali sono organi mobili, caratteristica che può causare parecchi problemi.