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9.Anatomia.

17-03-14

Prima di iniziare ad indagare le specifiche regioni dell'addome ed il relativo contenuto, dobbiamo


avere chiara la sua conformazione (parete anteriore e posteriore, retroperitoneo e preperitoneo: nel
preperitoneo non c'è nulla di interessante, il retroperitoneo contiene importanti strutture
vasculonervose, il sottoperitoneo è sinonimo di scavo pelvico ed organi della pelvi). La parete
anteriore rende l'addome ispezionabile, ed è una delle parti anatomiche più variabili. Per il medico
rappresenta un'importante via d'ingresso alla semeiotica (non via d'ingresso chirurgica, ma
all'ispezione del paziente).

PARETE ANTERIORE DELL'ADDOME


L'addome può essere suddiviso in quattro quadranti (tracciando una croce passante per l'ombelico),
od in nove regioni.

Per quanto riguarda la suddivisione in regioni possiamo incontrare diverse versioni. Ad ogni modo,
le linee orizzontali sono quasi sempre la linea sottocostale (tangente all'arcata costale) e la bicresto-
iliaca o bisiliaca (tangente la cresta iliaca). Al posto della bicresto-iliaca si può utilizzare la bispino-
iliaca (che unisce le due spine iliache anteriori superiori): aumenterà il mesogastrio e diminuirà
l'ipogastrio.
Altre linee usate sono la transpilorica (passa attraverso il piloro; la definizione anatomica la pone
come linea di mezzo tra la sinfisi pubica ed il giugulo, circa due dita sopra la linea tangente l'arco
costale) e l'ombelicale (passa attraverso l'ombelico). Tra queste due troviamo la seconda vertebra
lombare.
Le linee verticali posso essere intese in almeno tre diverse versioni: la prosecuzione verso il basso
dell'emiclaveare; la prosecuzione verso il basso di una linea che origina a livello della clavicola
(origine corrispondente a quella dell'emiclaveare) e si porta al tubercolo pubico, ai lati della sinfisi
pubica (non è quindi una linea verticale: le due linee destra e sinistra risultano convergenti); il
margine laterale dei muscoli retti; la linea paracentrale (si porta dal basso, a metà del legamento
inguinale, verso l'alto).
Il piano di simmetria della parete addominale mette in evidenza la linea alba, tra i due muscoli retti
(punto amuscolare del nostro addome). Circa a metà della linea alba abbiamo l'ombelico (punto di
repere).
Le incisioni chirurgiche vengono di solito fatte a livello dell'arcata costale o delle inserzioni
tendinee (aree sezionabili con la minor invasività possibile).

Stratificazione parete addominale anteriore:


 cute;
 sottocute costituita da tessuto adiposo;
 fascia comune del corpo che è la fascia profonda a livello toracico, risulta strettamente adesa
ai muscoli e fusa all'epimisio di questi;
 strato muscolare dove incontriamo muscoli disposti su più strati: anteriormente abbiamo un
solo strato muscolare dato dai muscoli retti, lateralmente abbiamo tre strati;
 fascia endoaddominale o trasversalis costituita da connettivo denso, corrisponde alla fascia
endotoracica del torace;
 connettivo preperitoneale costituito da connettivo lasso; è lo spazio preperitoneale;
 peritoneo.

Facendo un paragone con il collo la fascia profonda toracica potrebbe essere il foglietto superficiale
della fascia profonda cervicale, la fascia endoaddominale sarebbe invece il foglietto profondo della
fascia profonda cervicale.
Dobbiamo ricordare inoltre la fascia superficiale: nel collo per alcuni è tutto il sottocute, per altri
solo lo strato più profondo del sottocute. Nell'addome nessuno studioso considera la fascia
superficiale come tutto il sottocute, ma in ogni caso è da tutti descritta (anche da coloro che non la
considerano ad esempio a livello cervicale, chiamando superficiale la fascia profonda) come
porzione profonda del sottocute, ovvero lo strato lamellare.

Il sottocute è composto da uno strato superficiale di connettivo lasso chiamato strato areolare o di
Camper e da uno strato profondo sempre di connettivo lasso, ma comunque più denso del
superficiale, chiamato strato lamellare o di Scarpa. Anche nell'addome, come nel collo con il
platysma, abbiamo dei residui connettivali di muscoli pelliciai (per questo esiste la fascia
superficiale).
I MUSCOLI
I muscoli della parete addominale anteriore sono:
 retto (anteriormente);
 obliquo esterno (lateralmente ed esternamente);
 obliquo interno (lateralmente e medialmente);
 trasverso (lateralmente ed internamente);
 piramidale;
 cremastere.

Il muscolo retto ha un'origine a livello della quinta-settima costa ed un'inserzione a livello del ramo
superiore del pube, trovandosi quindi medialmente in prossimità della sinfisi pubica. Le sue azioni
saranno: flettere il tronco sul bacino, contrastare la pressione endoaddominale (i visceri
tenderebbero ad “uscire”), delordizzare la colonna (ovvero spingere indietro i visceri che spingono
sulla colonna). Per allenare il retto si dovrebbe scaricare lo psoas (muscolo che collega la colonna
all'arto inferiore) flettendo la gamba.

L'obliquo esterno origina dalla quinta alla dodicesima costa (le fibre si fondono quindi con i
muscoli del torace, come anche quelle del muscolo retto) e dalla cresta iliaca, dall'alto va verso il
basso e si continua con un'aponeurosi che si porta alla linea alba e al legamento inguinale. Appena
al di sopra del legamento inguinale c'è un buco dato dallo sdoppiamento delle fibre connettivali
dell'aponeurosi dell'obliquo esterno. Questa biforcazione crea una parte anteriore, il pilastro
mediale, ed una posteriore, il pilastro laterale. Il foro delimitato prende il nome di anello inguinale
superficiale. Il pilastro mediale si porta anche oltre il piano mediano di simmetria per andarsi ad
inserire sul ramo pubico controlaterale (incrociandosi a livello della linea alba con il pilastro
mediale controlaterale).

Esistono altri due pilastri, posteriori ai pilastri mediali. Sono i pilastri profondi, che vanno ad
inserirsi sul legamento inguinale controlaterale. Il foro creato non è però triangolare bensì rotondo,
per la presenza di fibre suturali e intercrurali che vanno a smussare l'angolo della biforcazione del
tendine.
Il legamento inguinale altro non è che il margine libero inferiore ispessito, foggiato a doccia rivolta
verso l'interno, dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno. Questo legamento è teso tra il
tubercolo pubico e la spina iliaca anteriore superiore; lo spazio sotto di esso è diviso a metà da un
piccolo setto connettivale chiamato benderella ileopettinea, che dal legamento inguinale si porta al
periostio dell'osso, delimitando un'area laterale, la lacuna dei muscoli, ed una mediale, la lacuna dei
vasi. Il nervo femorale decorre insieme ai muscoli (perchè li innerva).
Il ruolo dell'obliquo esterno è quello di tendere la linea alba (non si inserisce infatti su un osso). E'
un muscolo poligastrico.

La linea alba è tesa anche dal muscolo piramidale, che non tutti hanno. Questo muscolo si porta
dalla sinfisi pubica alla linea alba, sopra al ventre inferiore del retto. E' lungo 3-4 cm. La sua
funzione è quella di tendere la linea alba verso il basso, a differenza dell'obliquo esterno.

L'obliquo interno origina dalla fascia toracolombare, dalla spina iliaca anteriore, anche dal
legamento inguinale (alcune sue fibre originano dall'obliquo esterno) e dalla cresta iliaca. Ha un
andamento dal basso verso l'alto e ha inserzione nelle coste (dalla nona alla dodicesima). Si porta
grazie ad un'aponeurosi a livello della linea alba (tende anch'esso la parete addominale).

Obliquo esterno ed interno flettono il tronco contro resistenza nei movimenti di lateralità. Hanno
anche una componente contenitiva.

Il trasverso dell'addome mima il decorso dell'obliquo interno (origina dalla sesta alla dodecisima
costa... ), l'unica variante significativa è il decorso delle sue fibre, molto più orizzontali. Ha
esclusivamente una componente contenitiva.

Il muscolo cremastere è dato dalla fusione dell'obliquo interno e del trasverso. Il trasverso
dell'addome si inserisce sul legamento inguinale; l'inserimento sul legamento inguinale può essere
considerato come fusione con l'obliquo esterno. A livello del legamento inguinale quindi tutti e tre i
muscoli sono fusi assieme, con un'unica diversità: l'obliquo esterno ci mette solo l'aponeurosi, gli
altri due ci mettono il ventre muscolare. Nell'anatomia parlata si tende a chiamare muscolo solo in
ventre carnoso del muscolo.

Il testicolo, trovandosi posteriormente ai tre muscoli e al di sopra del legamento inguinale, si è


portato in avanti spingendo la parete addominale, la quale è andata a costituire un'appendice che
internamente contiene il testicolo ed esternamenre avrà gli strati della parete addominale:
aponeurosi dell'obliquo esterno, fibrocellule muscolari provenienti dall'obliquo interno e dal
trasverso. Non avendo la visione d'insieme al momento della nomenclatura si è chiamato questo
muscolo cremastere.

Ciascun muscolo è avvolto da un proprio epimisio. L'epimisio esterno dell'obliquo esterno è fuso
con la fascia profonda. Proseguendo verso i muscoli retti gli epimisi dei tre muscoli si fondono per
poi sdoppiarsi ad avvolgere i muscoli retti, rifondendosi a livello della linea alba. Questa struttura
connettivale che avvolge i retti si chiama guaina dei retti. Guardando l'addome dall'interno dopo
aver rimosso la fascia trasversalis, sotto la linea arcuata di Douglas vedo un leggero epimisio, sopra
vedo invece la guaina dei retti. Infatti sotto la linea di Douglas tutta la guaina dei retti passa davanti
ai muscoli retti. In un modo più complesso si può dire che l'aponeurosi dell'obliquo esterno passa
davanti al retto, quella dell'obliquo interno si sdoppia per avvolgerlo e quella del trasverso passa
dietro, ma in reatà sono difficilmente separabili l'una dall'altra.
IL CANALE INGUINALE

Il canale inguinale di ciascun lato è un canale nella parete addominale anteriore,con direzione non
perpendicolare alla parete, bensì obliqua. Guardandolo dall'interno si porta dall'alto verso il basso e
medialmente, possiede un orifizio esterno ed uno interno, ma essendo un canale obliquo i due orifizi
sono sfalsati. Quello esterno è l'anello inguinale esterno (dato dalla biforcazione tra il pilastro
mediale e il piastro laterale dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno), quello interno è un buco
nella fascia trasversalis. Per immaginare il canale possiamo pensare ad un dito che spinga
obliquamente in fuori, dal retro della fascia trasversalis,fino a raggiungere il sottocute (Camper).
Raggiunto il sottocute avviene quel processo chiamato in chirurgia tunnellizare (= l'andare sotto ad
un tessuto). Questo “dito” decorre nel sottocute. La fascia trasversalis in realtà non è bucata, ma è
andata a costituire il rivestimento del canale.

Dall'interno verso l'esterno gli strati di questo canale sono: fascia trasversalis, muscolo cremastere,
aponeurosi dell'obliquo esterno. Il canale inguinale è il punto di estroflessione della parete
addominale, nel quale decorre il funicolo spermatico (dotto deferente e vasi spermatici con
esternaente la stratificazione sopra descritta). Ovvero il canale inguinale diventa canale solo dopo la
rimozione del funicolo spermatico, che lo occupa completamente. Nel canale possiamo distinguere
una parete anteriore, una posteriore, una superiore ed una inferiore. La parete inferiore, o
pavimento, è data dalla doccia del legamento inguinale. La parete anteriore è data dall'aponeurosi
del muscolo obliquo esterno. La parete posteriore è data molto medialmente dalla sola fascia
trasversalis che si è appena invaginata (che circonda il punto d'ingresso dove il “dito” ha spinto),
più medialmente dal tendine congiunto dell'obliquo esterno e del trasverso e più medialmente
ancora dal terzo pilastro dell'obliquo esterno controlaterale, il pilastro profondo (legamento riflesso
di Colles). Il tetto è dato dai margini dei muscoli obliquo interno e trasverso.
La parete più complicata è la posteriore che ha tre settori: trasversalis, tendine congiunto e più in
basso il tendine riflesso di Colles (una struttura riflessa in anatomia che arriva, rimbalza e risale).
Possiamo infatti considerare che il terzo pilastro dell'obliquo esterno si va a reinserire sul pilastro
mediale; il pilastro mediale piega indietro dando origine alla doccia. Dall'altra parte sul margine di
questa doccia arriva il legamento riflesso. Questo costituisce l'ultimo tratto della parete posteriore e
del pavimento del canale inguinale.

Nel canale inguinale decorrono il dotto deferente, i vasi testicolari ed il nervo ileoinguinale
nell'uomo, nella donna decorrono il legamento rotondo dell'utero, i relativi vasi (non importanti) ed
il nervo ileoinguinale. Il canale inguinale della donna è più piccolo di quello dell'uomo.
In un modo “testicolocentrico” diremo: il testicolo sta nello scroto, è attaccato all'addome dal suo
funicolo spermatico che presentauna stratificazione: cute, sottocute, fascia spermatica esterna,
fascia cremasterica, fascia spermatica interna, tonaca vaginale. La fascia spermatica esterna è
l'aponeurosi dell'obliquo esterno; la fascia cremasterica, o cremastere, è formata dall'obliquo interno
e dal traverso; la fascia trasversalis è la fascia spermatica interna. La porzione di funicolo
spermatico che passa all'interno del canale inguinale non ha ancora tutte le tre fasce, perchè l'ultimo
strato (fascia spermatica esterna) lo acquisisce solo all'uscita.
Se faccio una dissezione in un uomo e prendo in mano il funicolo spermatico tirandolo verso l'alto,
non vedo il funicolo spermatico entrare nel canale inguinale, ma lo vedo impiantarsi sulla parete
addominale perchè la parte più superficiale del funicolo spermatico si continua con la superficie
esterna dell'obliquo esterno. Il canale inguinale lo creo se taglio il funicolo spermatico e ci infilo
dentro un dito.