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STUDI TRASVERSALI O DI PREVALENZA

(CROSS-SECTIONAL STUDIES)
GLI STUDI TRASVERSALI ESAMINANO LA SITUAZIONE ESISTENTE IN
UN DATO TEMPO IN UN GRUPPO O IN UNA POPOLAZIONE O IN
UN INSIEME DI GRUPPI O DI POPOLAZIONI.

Queste indagini possono interessarsi:


 della PRESENZA DI CONDIZIONI PATOLOGICHE, come malattie,
invalidità, sintomi;

 della SALUTE IN SENSO POSITIVO (es. benessere fisico);

 di PARAMETRI IMPORTANTI PER LA SALUTE come la pressione del


sangue o la colesterolemia;

 dei FATTORI ASSOCIATI CON LA SALUTE O LA MALATTIA, come


l’esposizione a specifici fattori ambientali, definiti attributi sociali e
comportamentali, caratteristiche demografiche.
OBIETTIVI:
a) Descrivere in una comunità il peso di una condizione
patologica
* per pianificare i servizi sanitari;
* per interventi preventivi a livello di singoli e di gruppi
a rischio.
b) Descrivere la distribuzione di una variabile fisiologica
* per valutare i parametri di normalità.
c) Analizzare l’associazione, cioè stimarne il grado e stabilirne il
significato, tra un fattore (es. esposizione) e una patologia.

Obiettivi a) e b) EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA 1

Obiettivo c) EPIDEMIOLOGIA ANALITICA


LO STUDIO TRASVERSALE E’ UNO
STUDIO IN CUI LA DIMENSIONE
TEMPO E’ ASSENTE.

GLI STUDI TRASVERSALI POSSONO ESSERE CONSIDERATI COME


UNA FOTOGRAFIA ISTANTANEA DEL GRUPPO DI PERSONE
ESAMINATE .

→ VALUTAZIONE (PREVALENZA) DELLA PRESENZA DI UN


FENOMENO NEL PRECISO ISTANTE IN CUI SI E’ DECISO DI
COMPIERE IL RILEVAMENTO.

VANTAGGI: RAPIDITA’ DI ESECUZIONE

COSTI RELATIVAMENTE BASSI

IMMEDIATEZZA DEI RISULTATI

TALVOLTA VENGONO EFFETTUATI AI FINI DI UNA VALUTAZIONE


INIZIALE DEI FENOMENI SANITARI PRIMA DI IMPOSTARE STUDI 2PIU’
IMPEGNATIVI, ONEROSI E DI MAGGIOR DURATA.
3
SELEZIONE E DEFINIZIONE DELLA POPOLAZIONE
Qual è la popolazione in studio? definire

esempio:

 tutti i bambini iscritti ad una scuola;

 i bambini frequentanti la scuola;

 i bambini presenti nella scuola.

Attenzione alle ASSENZE! Sono dovute alla malattia in studio?

Uno STUDIO TRASVERSALE può essere eseguito in un gruppo o


in una popolazione bersaglio oppure in un campione
rappresentativo utilizzando un campionamento casuale
(random) o un campionamento sistematico, stratificato, a
cluster.

Attenzione: non confondere il campionamento


“probabilistico” con il campionamento fatto…a caso! (es. le
prime n persone che si presentano spontaneamente).

È indispensabile avere un elenco nominativo dei soggetti.


Tale elenco deve essere:

 ADEGUATO ai propositi dello studio

 COMPLETO (contiene tutti i nominativi)

 ACCURATO (non ha duplicazioni o mancanze)

 FACILMENTE CONSULTABILE 4
Attenzione alle NON RISPOSTE E AI RIFIUTI!
Qualunque sia il metodo usato è probabile che un certo
numero di soggetti rifiuti di rispondere.

Nelle indagini campionarie i soggetti che non rispondono o


che rifiutano possono essere sostituiti con altri scelti
casualmente.

Ma ciò non rimedia alla potenziale distorsione dei non


rispondenti!
I non rispondenti probabilmente differiscono dai rispondenti
per vari aspetti compresi quelli rilevanti ai fini dello studio. Si
verifica un’autoselezione.

SE LA NON RISPOSTA SUPERA IL 5% CERCARE DI OTTENERE LA


COLLABORAZIONE DI UN CAMPIONE CASUALE DI NON
RISPONDENTI.

METODI DI RACCOLTA DI INFORMAZIONI

• ESAMI CLINICI, TEST DI LABORATORIO, ESAMI RADIOLOGICI

• INTERVISTE E QUESTIONARI

• CARTELLE CLINICHE, SCHEDE NOSOLOGICHE, …

• ………………………………………

Attenzione : Ogni metodo di raccolta può essere fonte di


5
possibili distorsioni (sottostima o sovrastima).
FASI NELLA REALIZZAZIONE (PROGETTAZIONE ED
ESECUZIONE) DI UNO STUDIO TRASVERSALE

• DEFINIZIONE DI IPOTESI ED OBIETTIVI

• RASSEGNA DEI DATI GIÀ DISPONIBILI

• SCELTA DELLE VARIABILI DA RILEVARE

• SCELTA DELLA POPOLAZIONE

• SCELTA DEL METODO DI CAMPIONAMENTO E DELLA


SOSTITUZIONE O MENO DEI NON RISPONDENTI

• DETERMINAZIONE DELL’ORDINE DI GRANDEZZA


DELL’INDAGINE PER AVERE LA PROBABILITÀ PRESCELTA DI
METTERE IN EVIDENZA COME STATISTICAMENTE
SIGNIFICATIVE, AL LIVELLO PRESCELTO, LE DIFFERENZE DI
PARTICOLARE INTERESSE

• SCELTA DEI METODI DI RILEVAZIONE (QUESTIONARIO


AUTO O ETERO-SOMMINISTRATO, ESAME OBIETTIVO O NO)

• VALUTAZIONE DEI METODI DI RILEVAZIONE ED IN


PARTICOLARE DI DIAGNOSI, IN TERMINI DI:
 riproducibilità o precisione: capacità di una certa
misura di fornire lo stesso risultato con diverse misurazioni
 accuratezza o validità: capacità di una certa misura
di essere corretta in media
 costo in denaro ed impegno di risorse
6
 effettuabilità
• STUDIO PILOTA CON L’OBIETTIVO DI STIMARE:
 l’entità di probabili differenze
 i tassi di partecipazione
 l’ accettabilità e l’effettuabilità dei metodi di
rilevazione
 l’eventuale modifica delle conclusioni
raggiunte nelle fasi precedenti

• PRESA DI CONTATTO CON I RAPPRESENTANTI DELLA


POPOLAZIONE ED ELABORAZIONE DI MATERIALI DI
INFORMAZIONE PER LA POPOLAZIONE

• ASSUNZIONE E ADDESTRAMENTO DEI RILEVATORI:


 messa a punto di un manuale che riporti
istruzioni dettagliate sui metodi di diagnosi e/o
su altri procedimenti di rilevazione
 messa a punto dei metodi di
addestramento
 addestramento con misura delle differenze tra
osservatori
• DISEGNO DEFINITIVO DEL QUESTIONARIO

7
VANTAGGI

 Ampia scelta sia della popolazione che dei

metodi di rilevazione.

 Relativamente poco costoso e di breve durata

se eseguito su campione e/o in due fasi (es.

questionario auto-compilato e visita dei soggetti

che danno particolari risposte).

 Se il campionamento è corretto i risultati sono

generalizzabili a tutta la popolazione

8
SVANTAGGI
 Non adatto per condizioni molto rare (occorre esaminare
un campione molto ampio per trovare pochi casi) o di breve
durata (identificherebbe solo i casi con malattia in quello
specifico momento)
 Proporzione di non partecipazione talora elevata
 Se si usa solo l’intervista, i dati sulle diagnosi sono poco
attendibili
 Non fornisce indicazioni sull’incidenza ma solo sulla
prevalenza
 Negli studi eziologici:

a) - Se la malattia è di breve durata o porta


all’allontanamento del gruppo in esame o ha un
lungo periodo di latenza
- Se l’esposizione è recente può dar luogo a
conclusioni errate
b) Si può stimare il rischio relativo solo se si può
assumere che la durata media della malattia sia la
stessa nei gruppi che si confrontano
c) È possibile interpretare come causa della malattia un
suo effetto, un altro effetto della esposizione

Infatti, poiché si identifica la contemporanea presenza di


esposizione ed effetto per ogni soggetto della popolazione
studiata, non è possibile studiarne la sequenza temporale in
termini di causa ed effetto (ad eccezione di condizioni
intrinseche del soggetto non modificabili nel tempo, ad
esempio sesso o gruppo sanguigno). 9
IDENTIFICAZIONE DEI VALORI “NORMALI”

IL CONCETTO DI NORMALITÀ DESCRIVE UNA CONDIZIONE IN


CUI UN VALORE NON È CORRELATO AD UN RISCHIO
AUMENTATO DI MALATTIA DAL PUNTO DI VISTA STATISTICO,
SOLITAMENTE SI UTILIZZA LA DISTRIBUZIONE NORMALE O
“GAUSSIANA” DEI RISULTATI DEL TEST, CONSIDERANDO
“NORMALI” I VALORI IDENTIFICATI DALLA MEDIA  2
DEVIAZIONI STANDARD. IN TALE INTERVALLO RICADE
SOLITAMENTE IL 95% DELLA POPOLAZIONE.

Va inoltre considerato come i VALORI “NORMALI” siano


variabili in funzione del sesso e dell’età, tanto che alcuni
preferiscono usare percentili sesso-età specifici.

Per PERCENTILE o CENTILE si intende il livello di misura al di


sotto del quale cade una determinata percentuale della
distribuzione

La curva di distribuzione normale (o simmetrica o gaussiana) è un modello che si adatta a


fenomeni naturali. Ha aspetto “a campana” ed è simmetrica rispetto alla media

In una gaussiana

Individui In medicina è comune assumere come LIMITI DI


“anormali” NORMALITÀ il 2,5° e il 97.5° percentile della
10
distribuzione dei dati di una popolazione sana. MEDIA
+/- 2s
Un esempio di studio trasversale

La quota di di persone che si sono ammalate di


epatite G (ovvero il cui sangue è risultato positivo
agli anticorpi anti-epatite G) è assai più elevata tra i
tossicodipendenti (39,0%), piuttosto che tra gli
immigrati (12,0%) o tra i donatori di sangue
11
(12,6%).
Le abitudini sessuali e i fattori di rischio per
l’infezione da HPV degli studenti toscani
Boccalini S, Bechini A, Mencacci M, Petrucci F, Bani Assad G, Santini MG*, Tiscione E, Bonanni P
Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Studi di Firenze; * ASL 10

INTRODUZIONE
Il Papillomavirus umano (HPV) è trasmesso generalmente per contatto di tipo sessuale1. I fattori di rischio più frequentemente associati con l’infezione da HPV e
la sua persistenza sono: la giovane età dei primi contatti/rapporti sessuali, il numero di partners, l’abitudine al fumo e l’uso di contraccettivi. Al fine di ricercare
nella popolazione giovanile di età compresa tra i 13 e i 24 anni la presenza di tali fattori di rischio è stato organizzato uno studio epidemiologico trasversale
multicentrico in diverse Regioni italiane. Questo tipo di indagine potrà fornire importanti elementi per la valutazione dell’impatto delle attuali strategie vaccinali
sull’epidemiologia dell’infezione da HPV.
MATERIALI E METODI
Il presente studio riporta i risultati dell’indagine condotta in alcune scuole superiori toscane e nell’Università di Firenze. Lo studio ha previsto la
somministrazione di un questionario sulle abitudini sessuali degli studenti del 1° anno del Corso di Laurea in Infermieristica dell’Università di Firenze (a.a.
2008-09) e di alcuni Istituti di Istruzione Superiore di Firenze e Arezzo (a.s. 2008-09). Il questionario è stato somministrato da alcuni medici della Scuola di
Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva del Dipartimento di Sanità Pubblica, dopo una breve illustrazione sulle finalità del progetto e sulle modalità di
trasmissione dell’HPV. Il questionario, anonimo, include domande relative ai dati demografici, contesto familiare-sociale, comportamenti sessuali, contraccezione
conosciuta ed utilizzata, storia riproduttiva, abitudini al fumo, eventuali patologie genitali contratte.

RISULTATI
Il questionario è stato compilato da 2300 studenti (1692 femmine, 594 maschi, 14 non hanno dichiarato il sesso). Il 50% degli studenti ha dichiarato di aver già
avuto rapporti sessuali (26% prima dei 15 anni e 72% dopo i 15 anni)(Figura 1). L’età media del debutto sessuale è risultata di 15 anni. Gli studenti hanno
avuto in media 3 partners nel corso della loro vita: di particolare rilievo, coloro che hanno avuto rapporti sessuali prima dei 15 anni dichiarano anche di aver già
avuto almeno 2 partners (35%). Le femmine dichiarano un numero di partners statisticamente inferiore ai maschi nelle classi di età fino ai 19 anni
(p<0,05)(Tabella 1). Il preservativo maschile e la pillola risultano i metodi contraccettivi più conosciuti (70% e 64%, rispettivamente). Gli altri metodi
anticoncezionali indagati (crema spermicida, diaframma, preservativo femminile, coito interrotto e astinenza nel periodo fertile) sono conosciuti da meno di un
quarto del campione, ad eccezione della spirale, conosciuta dal 38%. Durante lo scorso anno, il 56% degli studenti ha utilizzato quasi ogni volta il preservativo
maschile e il 19% la pillola, percentuali statisticamente superiori rispetto a quanto dichiarato per gli anni precedenti (p<0,01)(Figura 2-3). Il 6% degli intervistati
ha contratto almeno una patologia della sfera genitale (generalmente infezione da Candida), 6 studenti hanno dichiarato un’infezione pregressa da HPV. Il 36%
dichiara di fumare.
Preservativo maschile

Età degli studenti al primo rapporto sessuale (n=1152). Anni precedenti Ultimo Anno

20 (2%) 218 (19%)


311 (27%) 438 (37%)
294 (26%) 407 (35%)

838 (72%) <15 anni 80 (7%)

≥15 anni
67 (6%) 75 (7%)
Nessuna risposta
53 (5%)
126 (11%)
120 (10%) 194 (17%)
215 (19%)
1152 (50%)
1500 982 (43%) Ogni volta La maggior parte delle volte Qualche volta Raramente Mai Non rispondo

Figura 2. Utilizzo del preservativo maschile fra gli studenti.


1000
166 (7%) Pillola anticoncezionale
500
Anni precedenti Ultimo Anno
121 (11%)
0 27 (2%)
Si No Non rispondo 235 (20%) 177 (15%)
29 (3%)
Figura 1. Studenti toscani che hanno dichiarato di aver avuto rapporti sessuali. 359 (31%)
38 (3%) 42 (4%)
44 (4%)
32 (3%)
Tabella 1. Distribuzione del numero di partners per sesso e classi di età
(n=1141).

578 (50%) 622 (54%)


Femmine Maschi Ogni volta La maggior parte delle volte Qualche volta Raramente Mai Non rispondo

Numero di partners 14-16 anni 17-19 anni 20-24 anni 14-16 anni 17-19 anni 20-24 anni Figura 3. Utilizzo della pillola anticoncezionale fra gli studenti.

CONCLUSIONI
1 146 (58,2) 197 (38,9)
Analogamente a quanto riportato in altre17aree
(28,8) 38 (34,9) 2 35 (19,4)
geografiche , i risultati di 3questo
(8,6)
studio mettono in evidenza il precoce inizio dell’attività sessuale dei giovani
studenti in Toscana. I dati raccolti confermano la necessità della vaccinazione anti-HPV per le ragazze prima del loro debutto sessuale, e la strategia di offerta
multicoorte
2-5 del vaccino anti-HPV
70 (27,9) della Regione
228 (45,0) 31 (52,9) Toscana
38 (34,9)(12-16 anni)3 17
74 (41,1) permetterà
(48,6) il recupero di soggetti che non hanno ancora avuto le prime esperienze
sessuali fino a 16 anni (21%) e che comunque non abbiano ancora avuto infezioni da tipi vaccinali di HPV. Gli studenti hanno dimostrato di conoscere i più
comuni
>5 metodi contraccettivi
14 (5,6) e 49
di (9,7)
utilizzare prevalentemente
10 (16,9) 14 (12,8) il37preservativo
(26,0) maschile. Tuttavia non bisogna dimenticare l’importanza di fornire a tutti i giovani
9 (25,7)
un’adeguata informazione sulle malattie sessualmente trasmesse.
[Progetto cofinanziato21MIUR-PRIN.
Non rispondo (8,4) Impatto 1della
33 (6,5) (1,7) vaccinazione
19 (17,4) sull’epidemiologia
34 (18,9) 6 (17,1) del Papillomavirus umano (HPV). Anno 2007 - prot. 20074B5ZBC_003.] 12
BIBLIOGRAFIA
1. Burchell AN, Winer RL, de Sanjosé S, Franco EL. Epidemiology and transmission dynamics of genital HPV infection. Vaccine 2006;24 Suppl 3:S3/52-61.
2. Panatto D, Amicizia D, Lugarini J, Sasso T, Sormani MP, Badolati G, Gasparini R. Sexual behaviour in Ligurian (Northern Italy) adolescents and young people: suggestions for HPV vaccination policies. Vaccine 2009;27 Suppl 1:A6-10.
3. Regione Toscana. DGR n. 856 del 27/10/2008:Recepimento dell’Intesa Stato, Regioni e Province Autonome del 20/12/2007 e approvazione del programma regionale di vaccinazione anti-papillomavirus umano (HPV). Direttive alle Aziende USL.

XI Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica - Napoli, 15-17 Ottobre 2009


STUDI OSSERVAZIONALI

STUDI RETROSPETTIVI STUDI


PROSPETTIVI
CASO-CONTROLLO
COORTE

SCOPO: PRODURRE UNA STIMA VALIDA DI UNA RELAZIONE


CAUSA-EFFETTO TRA UN FATTORE DI RISCHIO SOSPETTATO E UNA
MALATTIA.

Negli STUDI RETROSPETTIVI persone cui è stata diagnosticata


una malattia (casi) sono paragonate con persone che non
hanno la malattia (controlli). Il fine è quello di determinare se i
due gruppi differiscano nella proporzione di persone che
erano state esposte a uno specifico fattore o a più fattori NEL
PASSATO.

Negli STUDI PROSPETTIVI un gruppo di persone (coorte) senza


malattia ma che siano diverse fra loro per esposizione ad un
supposto fattore nocivo vengono SEGUITE NEL TEMPO FUTURO
per determinare le differenze nei tassi di comparsa della
malattia in relazione all’esposizione a quel fattore.

In pratica:
COSTRUZIONE DI TABELLE 2X2 IN CUI OGNI PERSONA È
CLASSIFICATA SEMPLICEMENTE
COME “ESPOSTA” O “NON ESPOSTA”
E COME “MALATA” O “NON MALATA”. 13
STUDI RETROSPETTIVI
(CASO-CONTROLLO)

MALATTIA

PRESENTE ASSENTE
(CASI) (CONTROLLI)
STUDI PROSPETTIVI

PRESENTE a b
(DI COORTE)

FATTORE

(ESPOSTI)

ASSENTE
c d
(NON ESPOSTI)

PASSATO PRESENTE FUTURO

RICERCARE LE
ESPOSIZIONI PASSATE SELEZIONARE
AL FATTORE NEI
CASI E NEI CONTROLLI
CASI E CONTROLLI

STUDI RETROSPETTIVI

SELEZIONARE UNA SEGUIRE NEL TEMPO


COORTE. PER OSSERVARE LA
CLASSIFICARE IN
FREQUENZA DI
BASE
COMPARSA DELLA
ALL’ESPOSIZIONE AL
FATTORE DI RISCHIO MALATTIA

STUDI PROSPETTIVI 14
SE ESISTE UN’ASSOCIAZIONE POSITIVA TRA FATTORE DI RISCHIO E
MALATTIA, IN ENTRAMBI I TIPI DI STUDIO CI SARÀ UNA
AGGREGAZIONE SPROPORZIONATA DI SOGGETTI NEI GRUPPI “a”
(esposti-malati) e “d” (non esposti-non malati) RISPETTO AI
GRUPPI “b” e “c”.

PRIMA DI CONDURRE UNO STUDIO, È NECESSARIO CALCOLARE


LE DIMENSIONI DEL CAMPIONE
RICHIESTE PER RAGGIUNGERE RISULTATI
STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI.

15
STUDI RETROSPETTIVI

MALATTIA

PRESENTE ASSENTE

PRESENTE ? (a) ? (b)


ESPOSIZIONE

ASSENTE ? (c) ? (d)


TOTALE a+c b+d

L’ANALISI È IMPOSTATA CONFRONTANDO LE PROPORZIONI DI


ESPOSIZIONE NEL GRUPPO DEI CASI E IN QUELLO DEI CONTROLLI

a
PROPORZIONE DI ESPOSIZIONE
TRA I CASI a+c

PROPORZIONE DI ESPOSIZIONE b
TRA I CONTROLLI
b+d

16
ANALISI DEI RISULTATI
Esempio: Si ipotizza che il fumo sia associato al carcinoma del
polmone.
Prendiamo 100 casi di carcinoma del polmone e 100 controlli
sani. Si accerti l’abitudine al fumo nei due gruppi.

CASI CONTROLLI

FUMATORI ? (a) ? (b)


NON FUMATORI ? (c) ? (d)
TOTALE 100 100

Supponiamo di aver trovato, al termine dello studio, i seguenti


valori:
CASI CONTROLLI

FUMATORI 90 40
NON FUMATORI 10 60
TOTALE 100 100

a 90
PROPORZIONE DI ESPOSIZIONE 90%
NEI CASI a+c 100

PROPORZIONE DI ESPOSIZIONE b 40 40%


NEI CONTROLLI
b+d 100 17
ESSENDO LO STUDIO RETROSPETTIVO BASATO SU CASI
DI MALATTIA SELEZIONATI, NON È POSSIBILE DERIVARE
L’INCIDENZA DELLA MALATTIA TRA I FUMATORI.
(MANCA IL DENOMINATORE)

È TUTTAVIA POSSIBILE STIMARE IL RISCHIO RELATIVO,


AMMESSO CHE SIANO VALIDE DUE CONDIZIONI:

1) LA MALATTIA ABBIA UNA BASSA INCIDENZA NELLA


POPOLAZIONE GENERALE;

2) IL GRUPPO DI CONTROLLO SIA RAPPRESENTATIVO


DELLA POPOLAZIONE GENERALE PER QUANTO
CONCERNE LA FREQUENZA DELLA CARATTERISTICA
STUDIATA.

IN TALI CONDIZIONI È POSSIBILE UTILIZZARE


UN INDICE STATISTICO DENOMINATO:
RAPPORTO INCROCIATO O “ODDS RATIO” (O.R.),
CHE FORNISCE CON ELEVATA
APPROSSIMAZIONE
18
IL VALORE DEL RISCHIO RELATIVO.
ad
ODDS RATIO
bc
NEL CASO SPECIFICO

O.R.
90 x 60 13,5
40 x 10

incidenza esposti
Infatti, essendo il rischio relativo
incidenza non esposti

sarebbe: a c
ma a e c sono piccoli rispetto a b e d
a+b c+d

perciò:
a c ad
oppure:
b d bc
I FUMATORI HANNO APPROSSIMATIVAMENTE
UN RISCHIO DI 13,5 VOLTE PIÙ ELEVATO
RISPETTO AI NON FUMATORI
DI AMMALARSI DI CARCINOMA POLMONARE

Rapporto di esposizione nei casi

Rapporto di esposizione nei controlli

Sì No
malattia malattia
a/c a d
* Sì esposizione 19
b/d b c No esposizione
STUDI RETROSPETTIVI

VANTAGGI SVANTAGGI
1) DI BREVE DURATA
2) RELATIVAMENTE 1) POSSIBILITÀ DI
ECONOMICI ERRORI SISTEMATICI
3) ADATTI ALLE MALATTIE NELLA SELEZIONE
RARE DEL GRUPPO DI
4) PROBLEMI ETICI CONTROLLO
MINIMI 2) RICORDI VIZIATI
5) SOGGETTI NON 3) IMPOSSIBILE
NECESSARIAMENTE
VOLONTARI DETERMINARE
INCIDENZA
6) POCHI SOGGETTI
RICHIESTI 4) RISCHIO RELATIVO
APPROSSIMATO
7) NESSUN PROBLEMA DI
COESIONE DI GRUPPO
8) ADATTI ALLO STUDIO
DI MALATTIE INDOTTE
DA FARMACI
9) SI PU0’ IDENTIFICARE
PIU’ DI UN FATTORE DI 20
RISCHIO
PROBLEMA DELL’APPAIAMENTO  PER OGNI MALATO SI
SELEZIONA UNA PERSONA CHE ABBIA LE STESSE
CARATTERISTICHE (ETA’ SESSO, LUOGO DI NASCITA,
CONDIZIONE SOCIALE, …) MA CHE NON SIA MALATA.
I 2 GRUPPI (MALATI E SANI) DEVONO ESSERE
CONFRONTABILI SOTTO OGNI ALTRO ASPETTO AD
ECCEZIONE DELL’ESPOSIZIONE AL FATTORE (O AI FATTORI)
CHE STIAMO INVESTIGANDO.
I SOGGETTI VENGONO PERCIÒ SPESSO APPAIATI AD
ESEMPIO PER ETÀ, STATO SOCIO ECONOMICO, SESSO,
GRUPPO ETNICO, ECC.
N.B.: QUANDO UNA VARIABILE È IMPIEGATA PER
L’APPAIAMENTO NON PUÒ PIÙ ESSERNE
INDAGATO IL RUOLO EZIOLOGICO.

INOLTRE I CONTROLLI DOVREBBERO ESSERE IL PIÙ


POSSIBILE RAPPRESENTATIVI DELLA POPOLAZIONE
GENERALE PER POTER ESTENDERE A QUESTA I RISULTATI
DELLO STUDIO.
SE L’APPAIAMENTO È MOLTO “STRETTO”, SARÀ DIFFICILE
TROVARE CONTROLLI ADEGUATI, MA SONO SUFFICIENTI
NUMERI LIMITATI DI CASI E CONTROLLI.
SE NON VIENE FATTO APPAIAMENTO, UN CAMPIONE PIÙ
GRANDE DEVE ESSERE STUDIATO PER ANALIZZARE LE
ASSOCIAZIONI DIVERSE TRA CASI E CONTROLLI.
21
Esercizio
CONSUMO GIORNALIERO DI ALCOOL RIFERITO DA CASI E
CONTROLLI NELL’INFARTO MIOCARDICO.

CASI CONTROLLI
Bicchierini al giorno n° (%) n° (%)
1) 0 (NON BEVITORE) 136 (34,8) 110 (26,3)
2)  2 202 (51,7) 238 (56,9)
3) 3 – 5 42 (10,7) 46 (11,0)
4)  6 11 (2,8) 24 (5,7)

Calcolare il rischio relativo di chi beve “due o meno di


due”, da “tre a cinque” e “più di sei” bicchierini al
giorno in confronto a coloro che non bevono alcolici
utilizzando il rapporto incrociato o “odds ratio”.

L’associazione tra consumo di alcool e infarto del


miocardio è negativa o positiva?
RISPOSTE

2 bicchierini al giorno: (202 x 110) (136 x 238) = 0,7

3–5 “ (42 x 110) (136 x 46) = 0,7

6 “ (11 x 110) (136 x 24) = 0,4

POICHÉ IL RISCHIO DIMINUISCE CON L’AUMENTO DEL CONSUMO DI


ALCOOL SI TRATTA DI UN’ASSOCIAZIONE NEGATIVA. 22

Spiegazione: effetto vasodilatatore a breve termine


STUDI PROSPETTIVI
IN QUESTO TIPO DI STUDI IL GRUPPO STUDIATO VIENE
SEGUITO NEL SUO DIVENIRE.
Sono detti anche:
 STUDI DI COORTE IN RIFERIMENTO AL GRUPPO IN
ESAME;
 STUDI DI INCIDENZA PERCHÉ CONSENTONO DI
CALCOLARE L’INCIDENZA O RISCHIO ASSOLUTO;
 STUDI LONGITUDINALI PERCHÉ I PARTECIPANTI ALLO
STUDIO, UNA VOLTA IDENTIFICATI, SONO SEGUITI
INDIVIDUALMENTE MAN MANO CHE QUESTO PROCEDE E
FINO ALLA SUA CONCLUSIONE.

COORTI DI SANI SONO ASSEMBLATE E SEGUITE NEL


TEMPO PER VERIFICARE L’EVENTUALE COMPARSA DI
MALATTIA.
UNA COORTE È UN GRUPPO CHE HA IN COMUNE UNA
DATA ESPERIENZA IN UN PERIODO DI TEMPO DEFINITO
(es. coorte di nati in un anno, coorte di sposati in un
certo periodo di tempo, coorte di occupati in un certo
lavoro).

È ESSENZIALE CHE GLI INDIVIDUI SIANO CORRETTAMENTE


CLASSIFICATI PER QUANTO RIGUARDA L’ESPOSIZIONE AL
FATTORE DI RISCHIO IPOTIZZATO. 23
Limiti di uno studio di coorte

Infatti:
-la durata dello studio spesso risulta eccessiva nel caso di
fattori di rischio che inducono condizioni morbose dopo lunghi
periodi di latenza.
- in caso di malattie rare per poter osservare un numero
sufficiente di casi (soprattutto nei non esposti) potrebbe essere
necessario arruolare una popolazione troppo estesa o
prolungare troppo a lungo lo studio.

Per malattie che si presentano nella popolazione con una


frequenza annuale di 10 casi ogni 100.000 abitanti, ad esempio,
24
per poter osservare 10 casi dovremmo seguire per un anno un
campione di 100.000 persone!
VIENE ASSUNTO CHE GLI INDIVIDUI ESPOSTI SIANO
RAPPRESENTATIVI DI TUTTE LE PERSONE ESPOSTE AL
RISCHIO E CHE ANALOGAMENTE I NON ESPOSTI
RAPPRESENTINO TUTTE LE PERSONE NON ESPOSTE DELLA
POPOLAZIONE.

LA SCELTA DEL GRUPPO DA STUDIARE PUÒ ESSERE


CONDIZIONATA DA:
 LA SUA ACCESSIBILITÀ (es. volontari);
 LA DISPONIBILITÀ DI INFORMAZIONI OMOGENEE
SULL’ESPOSIZIONE (es. militari);
 IL FATTO CHE IL GRUPPO È STATO ESPOSTO PER
MOTIVI OCCUPAZIONALI.

LA COORTE PUÒ COSÌ ESSERE ETEROGENEA O


OMOGENEA PER QUANTO RIGUARDA L’ESPOSIZIONE AL
FATTORE DI RISCHIO.
SE È OMOGENEA, DOVREMO INCLUDERE NELLO STUDIO
O UNA SECONDA COORTE DIVERSA PER ESPOSIZIONE O
PARAGONARE I DATI OTTENUTI CON TASSI RICAVATI DA
STATISTICHE SANITARIE.

Es. : Eccesso di morti tra chi lavora con asbesto per


cancro di polmone, stomaco, colon e mesotelioma
25

rispetto alla popolazione generale.


STUDI PROSPETTIVI
MALATTIA

PRESENTE ASSENTE TOTALE

PRESENTE ? (a) ? (b) a+b


ESPOSIZIONE

ASSENTE ? (c) ? (d) c+d

L’ANALISI È IMPOSTATA CONFRONTANDO I TASSI DI


INCIDENZA NEGLI ESPOSTI E NEI NON ESPOSTI

a
TASSO DI INCIDENZA TRA GLI
ESPOSTI a+b

TASSO DI INCIDENZA TRA I c


NON ESPOSTI
c+d
26
GLI STUDI DI COORTE (PROSPETTIVI) SONO MENO
INFLUENZABILI DALLO STUDIOSO CHE LI APPLICA RISPETTO
A QUELLI CASO-CONTROLLO (RETROSPETTIVI), PERCHÉ NON
SI SA CHI SVILUPPERÀ LA MALATTIA E CHI NO.

INOLTRE È POSSIBILE RILEVARE PIÙ CONSEGUENZE DIVERSE


DELLA ESPOSIZIONE ALLO STESSO FATTORE DI RISCHIO.

Es. I fumatori hanno un tasso più elevato di cancro del


polmone ma anche di enfisema, malattie coronariche,
ulcera peptica, cancro della laringe, del cavo orale,
dell’esofago e della vescica.

PURTROPPO MOLTI SOGGETTI DEVONO ESSERE SEGUITI NEL


TEMPO, SPECIE SE LA MALATTIA IN ESAME HA UNA BASSA
INCIDENZA.

27
PROBLEMA DELLA PERDITA DI SOGGETTI (COESIONE):

 SI PRESUME GENERALMENTE CHE I PARTECIPANTI PERDUTI


ABBIANO LA STESSA INCIDENZA E LO STESSO ESITO DI
MALATTIA DI QUELLI CHE RIMANGONO IN OSSERVAZIONE.

TUTTAVIA CIÒ PUÒ NON ESSERE VERO (Es. Chi si ammala


può uscire dal gruppo per motivi di terapia o, al contrario,
lasciare il gruppo più raramente di chi non ammala) 
SOTTOSTIMA O SOVRASTIMA DELLA INCIDENZA DI
MALATTIA.

TALE FATTO SPINGE SPESSO IL RICERCATORE A SCEGLIERE


GRUPPI DI LAVORATORI PIUTTOSTO CHE CAMPIONI DI
POPOLAZIONE GENERALE  PROBLEMA DELLA
GENERALIZZAZIONE DEI RISULTATI.

• Cambio di status del soggetto rispetto la variabile


studiata:
• cambio di residenza
• cambio di occupazione
• cambio di abitudini al fumo

• Cambio di criteri diagnostici per la classificazione di


individui malati e non.
28
UTILIZZO DEGLI “ANNI-UOMO”  SE I PARTECIPANTI ALLO
STUDIO SONO PERDUTI IN PARTE AD EPOCHE DIVERSE DEL
“FOLLOW-UP” SI POSSONO UTILIZZARE COME
DENOMINATORE DEL TASSO DI INCIDENZA GLI “ANNI-
UOMO”.
IN TALE CASO OGNI SOGGETTO CONTRIBUISCE ALLA
POPOLAZIONE A RISCHIO OSSERVATA SOLO PER IL
PERIODO DI TEMPO IN CUI È STATO SOTTO
OSSERVAZIONE.

PRESUPPOSTO  IL RISCHIO DI MALATTIA RIMANE


RELATIVAMENTE COSTANTE NEL PERIODO DI TEMPO
ESAMINATO.

N.B.: SE I SOGGETTI SONO SUDDIVISI, AD ESEMPIO, PER


CLASSI DI ETÀ, OGNI INDIVIDUO PUÒ CONTRIBUIRE CON
ANNI/UOMO DI OSSERVAZIONE A PIÙ DI UN
SOTTOGRUPPO.

29
STUDI PROSPETTIVI

VANTAGGI SVANTAGGI
1) GRUPPO DI 1) DI LUNGA DURATA
CONTROLLO MENO 2) COSTOSI
SUSCETTIBILE DI ESSERE
3) RISERVATI A MALATTIE
VIZIATO PER ERRORE
RELATIVAMENTE COMUNI
SISTEMATICO
4) PROBLEMI ETICI
2) RICORDI NON POSSONO INFLUENZARE
NECESSARI IL DISEGNO
3) INCIDENZA RILEVATA DELL’INDAGINE
CON PRECISIONE 5) NECESSITÀ DI
VOLONTARI -RISULTATI
4) RISCHIO RELATIVO
NON SEMPRE
ACCURATO GENERALIZZABILI
5) RISCHIO ATTRIBUIBILE 6) NUMEROSI SOGGETTI
ACCURATO
7) PROBLEMI DI COESIONE
6) OSSERVAZIONE DI DEL GRUPPO
MOLTI ESITI (MALATTIE)
incidenza esposti
incidenza non esposti

Sì No
malattia malattia
a c DOVE Sì esposizione a
30
b
a+b c+d No esposizione
c d
ANALISI DEI RISULTATI DI UNO STUDIO PROSPETTIVO
Consideriamo una coorte di 2000 persone, delle quali 800 fumano e 1200 no

CARCINOMA SENZA CARCINOMA TOTALE


DEL POLMONE DEL POLMONE

FUMATORI a b 800

c d 1.200
NON FUMATORI
a+c b+d 2.000
TOTALI

Se l’intera coorte viene seguita per 20 anni, alla fine dei quali 100
soggetti presentano carcinoma del polmone, 90 tra i fumatori e
10 tra i non fumatori, la tabella 2 x 2 può essere così completata:
CARCINOMA SENZA CARCINOMA TOTALE
DEL POLMONE DEL POLMONE

FUMATORI 90 710 800


NON FUMATORI 10 1.190 1.200
TOTALI 100 1.900 2.000

Se vogliamo confrontare i tassi di incidenza tra fumatori e non fumatori:

a 90
FUMATORI 112,5‰
a+b 800
c 10
NON FUMATORI
c+d 8,3‰
1200
RISCHIO RELATIVO p < 0,001
31
(calcolo del chi quadrato)
90/800
13,5
10/1200
Rappresentazione schematica di
uno studio di caso-controllo

32
Rappresentazione schematica di
uno studio di coorte

33
Vantaggi e limiti degli studi caso-
controllo

Vantaggi e limiti degli studi di coorte

e durata
34
Vantaggi e limiti degli studi caso-
controllo e di coorte

35
Vantaggi e svantaggi delle principali
tipologie di studi osservazionali

36
Esercizio 1

In uno studio sui tumori cutanei si sono


considerati 20.000 soggetti appartenenti
a diversi fototipi (I, II, III, IV), in
particolare, 10.000 soggetti con fototipo
(I e II) e 10.000 con fototipo (III e
IV). Nel primo gruppo, fototipo (I e II),
si sono osservati 23 tumori, mentre nel
secondo gruppo 35 tumori.
Calcolare il rischio relativo (I e II vs
III e IV). Quale è il suo significato?

RR= (23/10.000)/(35/10.000) = 23/35 =


0,66
L’appartenenza al fototipo I e II non è
un fattore di rischio per lo sviluppo dei
tumori cutanei rispetto al fototipo III e
IV (Fattore di protezione).
Calcolare il rischio relativo e rischio attribuibile
(III e IV vs I e II).

RR= (35/10.000)/(23/10.000) = 35/23 = 1,52

L’appartenenza al fototipo III e IV è un fattore


di rischio per lo sviluppo dei tumori cutanei: i
soggetti con fototipo III e IV hanno una
probabilità di sviluppare tumori cutanei 1,52
volte più alta dei soggetti con fototipo I e II.

RA= (35/10.000)-(23/10.000) = 12/10.000 =


0,12

Ovvero dei 35 tumori ogni 10.000 soggetti con


fototipo III e IV, 12 sono da attribuibile al
fototipo III e IV, ossia il rischio percentuale di
sviluppare un tumore cutaneo attribuibile fototipo
III e IV è
[(35/10.000)-(23/10.000)]/
(35/10.000) = 34%
Esercizio 2

Si supponga di seguire una popolazione di


2.000 persone per un periodo di follow-
up di 15 anni; di questa popolazione 800
persone erano esposte ad un particolare
fattore di rischio, mentre 1.200 non
erano esposte. Al termine di questo
periodo si rilevano 450 casi di malattia,
di cui 300 tra gli esposti e 150 tra i non
esposti.

L’esposizione al fattore di rischio è


associato alla malattia?
Dopo aver rappresentato i dati in una

tabella 2X2, calcolare:

• l’incidenza negli esposti (IE+)

• l’incidenza nei non esposti (IE-)

• il rischio relativo (RR)

• il rischio attribuibile (RA)

• il rischio attribuibile espresso come il

tasso di incidenza negli esposti.


Non
Malati Totale
malati

Esposti

Non
esposti
Non
Malati Totale
malati

Esposti 300 500 800

Non
150 1.050 1.200
esposti
Non
Malati Totale
malati

Esposti 300 500 800

Non
150 1.050 1.200
esposti

• Incidenza negli esposti (IE+)


IE+ = (300/800)= 0,375 ovvero 375 su
1.000 persone

• Incidenza nei non esposti (IE-)


IE- = (150/1.200) = 0,125 ovvero 125
su 1.000 persone

• Rischio relativo (RR)


RR = 0,375 / 0,125= 3

• Rischio attribuibile (RA)


RA = 0,375 - 0,125= 0,25 ovvero 250 su
1.000 persone

• Rischio attribuibile espresso come il


tasso di incidenza negli esposti.
(0,375-0,125) / 0,375= 0,66 = 66%
Esercizio 3

Nell’estate del 2005 numerosi turisti


delle localita’ che si affacciano sul lago
di Garda hanno lamentato negli stessi
giorni seri problemi intestinali.
Sospettando che cio’ potesse essere
dovuto all’aver mangiato il pesce pescato
nel lago, è stato condotto uno studio
caso-controllo.
Sono state selezionate 225 persone che
in quei giorni hanno sofferto di problemi
intestinali e 242 persone che non ne
hanno sofferto. Di coloro che ne hanno
sofferto, 75 avevano mangiato pesce,
mentre di coloro che non ne hanno
sofferto 19 persone avevano mangiato
pesce.
Esiste un’associazione tra l’aver mangiato
il pesce e la comparsa di problemi
intestinali?
Dopo aver rappresentato i dati in una
tabella 2X2, calcolare:

• l’OR.

• cosa potreste affermare sulla relazione


tra l’aver mangiato il pesce e i problemi
intestinali riportati?
Casi Controlli

Esposti

Non
esposti

Totale
Casi Controlli

Esposti 75 19

Non
150 223
esposti

Totale 225 242


• OR = (75x223)/(19x150) = 5,87

• Si può affermare che c’è una


associazione: chi ha mangiato pesce ha
avuto una probabilità 5,87 volte superiore
di riportare problemi intestinali rispetto a
chi non ha mangiato pesce.
•Si dovranno confermare tali dati
escludendo altre possibili cause dei
problemi intestinali e seguire l’iter per
stabilire se il rapporto tra consumo di
pesce e problemi intestinali è di causa-
effetto (VEDI SUCCESSIVO CAPITOLO
SU VERIFICA DEL RAPPORTO DI
CAUSALITA’)
ESERCIZIO 3

Supponiamo che vi siano state assegnate delle risorse per


effettuare una campagna di prevenzione e che dobbiate
scegliere come utilizzarle.
Analizzando la popolazione della vostra ASL, emerge che ci
sono 3 popolazioni a rischio che necessiterebbero in maniera
prioritaria di un intervento di prevenzione:
- popolazione a rischio per la patologia A
- popolazione a rischio per la patologia B
- popolazione a rischio per la patologia C

Avete però risorse sufficienti per effettuare soltanto un


intervento di prevenzione.
Decidete di effettuare uno studio caso-controllo per ciascuna
delle patologie, da cui emergono i seguenti risultati:

ORA= 16 ORB= 2,5 ORC =15

I. Dovendo prendere una decisione solo sulla base di


questi dati, su quale delle popolazioni a rischio effettuereste
la campagna preventiva?

II. Successivamente, decidete di indagare qual è il tasso


di incidenza delle 3 patologie nella popolazione della vostra
ausl e scoprite i seguenti tassi di incidenza:

IA= 3/100.000 IB= 30/100.000 IC=


27/100.000

Tenendo conto anche di queste informazioni, su quale delle


popolazioni a rischio investireste?
49

Motivate la vostra decisione.


RISPOSTE ESERCIZIO 3

I. A

II. C, poiché A e C presentano un rischio di ammalarsi quasi


pari, ma A è una patologia rara,mentre C è più comune per cui
investendo sull’intervento per la patologia C si salvaguarda una
maggior percentuale di popolazione.

50
ESERCIZIO 4

Calcolo di ODDS RATIO per uno studio caso-controllo su


associazione al fumo e malattie cardiovascolari (Gordis, 2004)

1° passo: selezione dei casi e dei controlli

2° passo: misura dell'esposizione passata

Casi Controlli
Fumatori (+) 112 176
Non fumatori (-) 88 224
Totali 200 400

1. Calcolare la proporzione di esposizione tra i casi e tra


i controlli

2. Calcolare l’ODDS RATIO

RISPOSTE ESERCIZIO
1.Calcolare la proporzione di esposizione tra i casi
(112/200) e tra i controlli (176/400)

2. Calcolare l’ODDS RATIO


Proporzione
di esposizione tra i casi = 0,56 = 56%

Proporzione
di esposizione tra i controlli =0,44 = 44% 51
OR = 1,62
STUDI SPERIMENTALI
Gli studi sperimentali forniscono il mezzo più valido per la
verifica e la dimostrazione un’ipotesi eziologica, ma sono
spesso difficili da applicare per PROBLEMI DI ORDINE ETICO.

Ogni ESPERIMENTO deve iniziare con alcune IPOTESI


chiaramente formulate alle quali deve seguire la
definizione delle STRATEGIE e dei MEZZI volti a:

1) MISURARE L’ESPOSIZIONE AL FATTORE DI RISCHIO

2) EVIDENZIARE LE CONSEGUENZE DELL’ESPOSIZIONE

3) STABILIRE LE LORO RELAZIONI TEMPORALI

È FONDAMENTALE STABILIRE UN PROTOCOLLO “STANDARD” DI


STUDIO CHE DEFINISCA QUALI SIANO LE DOMANDE CUI LO
STUDIO INTENDE RISPONDERE E I DETTAGLI RIGUARDANTI LA
SELEZIONE DEI SOGGETTI, LE CARATTERISTICHE PERSONALI DA
REGISTRARE E LE PROCEDURE DI STUDIO DA ADOTTARE.

Il progetto della ricerca dovrà inoltre prevedere specificazioni


sul metodo con cui assegnare i partecipanti ai diversi gruppi
di trattamento e se i volontari debbano essere suddivisi
(stratificati) ad esempio per fasce d’età, la frequenza del
follow-up, le circostanze in cui è prevista la sospensione di un
soggetto dallo studio e l’epoca in cui i dati dello studio
52
saranno analizzati.
STUDI SPERIMENTALI

53
Schema riassuntivo degli studi epidemiologici
sperimentali

- Negli epidemiologici sperimentali l’investigatore


interviene manipolando le condizioni dello studio.

- Nei trial terapeutici si valuta l’efficacia di un farmaco o


di un intervento su un gruppo di pazienti affetti da una
determinata malattia.

- Nei trial preventivi la malattia è assente al momento


dell’arruolamento e si valuta la capacità del farmaco o
dell’intervento nel prevenire la malattia .

54
55
Fasi delle sperimentazioni cliniche

56
Fasi delle sperimentazioni cliniche

57
Sperimentazioni cliniche importanti condotte negli
ultimi decenni

58
“VACCINE GESTATION”

Identificazione antigene, immunologia, adiuvanti,


Pre-clinical formulazione, tossicologia, teratogenicità, stabilità, modelli
animali

Profilo di sicurezza, profilo dose-risposta,


Phase 1 immunogenicità (dati preliminari)

Immunogenicità, profilo di sicurezza, dose


Phase 2 ranging

Efficacia, Profilo di sicurezza,


Phase 3 Immunogenicità

Registrazione Approval

Implementazione schedula vaccinale Implementation

Post marketing surveillance Evaluation

0 5 59
Anni 10 15
Schema generale di uno studio
sperimentale

60
N.B.: L’ASSEGNAZIONE DEI PARTECIPANTI AL GRUPPO DEI
TRATTATI O DEI NON TRATTATI DEVE ESSERE FATTA DOPO CHE I
VOLONTARI ABBIANO DATO IL LORO CONSENSO INFORMATO
ALLO STUDIO (FIRMA).

Misura Intervento in Misura


(livello di base) sperimentazione (effetto)
CONSENSO
INFORMATO DEI
RANDOMIZZAZIONE
PARTECIPANTI
ALLO STUDIO Misura Placebo o altro Misura
Intervento non
(livello di base) sperimentale (effetto)

I PREREQUISITI DI ETICITÀ DELLA SPERIMENTAZIONE SONO


VERIFICATI DA UN “COMITATO ETICO” DI ESPERTI NON
INTERESSATI AI RISULTATI DELLA RICERCA CHE DEVONO
CONTROLLARE SIA NELLE FASI INIZIALI CHE DURANTE LO
SVOLGERSSI DELLO STUDIO, CHE SIANO VERIFICATI E
RISPETTATI I CRITERI SPERIMENTALI INDICATI NEL PROTOCOLLO
DI PARTENZA.

EVENTUALI MODIFICHE DI OBIETTIVI NEL CORSO DELLA


SPERIMENTAZIONE DEVONO ESSERE ULTERIORMENTE
SOTTOPOSTE ALL’APPROVAZIONE DEL COMITATO ETICO
LOCALE (Es. Azienda ospedaliera) 61
62
“RANDOMIZZAZIONE”

Procedura per l’assegnazione di un trattamento ai pazienti in

modo che tutte le assegnazioni di trattamento siano

ugualmente probabili (entro i limiti del progetto di studio) per

tutti i partecipanti alla sperimentazione.

La “RANDOMIZZAZIONE” è fondamentale per:

1) ELIMINARE I VIZI (BIAS) DA PARTE DEI PARTECIPANTI E


DELL’INVESTIGATORE (Campione rappresentativo);

2) CREARE GRUPPI PARAGONABILI IN TUTTI I FATTORI CHE


POSSONO INFLUENZARE LA PROGNOSI, SIANO ESSI NOTI O
IGNOTI (Omogeneità dei gruppi);

3) CONFERIRE VALIDITÀ ALL’ELABORAZIONE STATISTICA DEI


DATI (Comparabilità dei dati).

STUDI CLINICI RANDOMIZZATI CONTROLLATI

STUDI RANDOMIZZATI CONTROLLATI DI POPOLAZIONE

IN OGNI CASO, PRIMA DI ANALIZZARE I RISULTATI DELLA


SPERIMENTAZIONE È OPPORTUNO VERIFICARE CHE I GRUPPI
SCELTI A “RANDOM” SIANO FONDAMENTALMENTE SIMILI 63
PER
COMPOSIZIONE.
STUDI CLINICI RANDOMIZZATI CONTROLLATI

Sono considerati ideali per la valutazione di interventi


terapeutici, poiché sono ridotti al minimo gli errori (bias) di
informazione relativi ai pazienti. SOGGETTI MALATI
I pazienti una volta inclusi nello studio vengono assegnati in
maniera casuale ai due gruppi (sperimentale e di controllo)

STUDI RANDOMIZZATI CONTROLLATI DI POPOLAZIONE

Sono studi che presentano una metodologia simile a quella


dei precedenti tranne per il fatto che mirano alla valutazione
di interventi preventivi piuttosto che terapeutici. SOGGETTI
SANI MA A RISCHIO DI CONTRARRE UNA DETERMINATA
MALATTIA

I soggetti selezionati sono assegnati a random al gruppo che


viene sottoposto alla misura preventiva (vaccino o farmaco)
o al gruppo che riceve un placebo (soluzione salina sterile o
farmaco privo di effetto)

64
“CIECO SINGOLO” – “CIECO DOPPIO”

NEL CASO IN CUI IL RISULTATO


DELLO STUDIO SIA DETERMINATO
SOGGETTIVAMENTE È OPPORTUNO
CHE IL PAZIENTE NON SAPPIA DI
STUDIO IN CIECO ESSERE STATO ASSEGNATO AL
SINGOLO
GRUPPO DEI TRATTATI O DEI NON
(“SINGLE BLIND”) TRATTATI (PLACEBO).
(es: giudizio “di miglioramento”,
“stazionarietà” o “peggioramento
clinico”)

STUDIO IN DOPPIO SE NÉ IL PAZIENTE NÉ LO


CIECO SPERIMENTATORE CONOSCONO
L’ASSEGNAZIONE AL GRUPPO
(“DOUBLE BLIND”)
SPERIMENTALE O DI CONTROLLO

QUANDO È NECESSARIO CHE


STUDI IN TRIPLO NEANCHE CHI ANALIZZA I DATI
CIECO CONOSCA IL TRATTAMENTO CUI
SONO STATI SOTTOPOSTI I
PARTECIPANTI 65
66
Esempio di uno studio sperimentale randomizzato
doppio cieco

67
Esempio di uno studio sperimentale

68
ESPERIMENTI NATURALI
IN RARE OCCASIONI È POSSIBILE CHE SI VERIFICHINO DEI
COSIDDETTI “ESPERIMENTI NATURALI” QUANDO 2 GRUPPI DI
SOGGETTI SONO SIMILI IN TUTTO TRANNE CHE PER UNA
PARTICOLARE ESPOSIZIONE.

Es. lo studio effettuato nel 1855 da John Snow a Londra sul


colera è un esempio di esperimento naturale:

2 COMPAGNIE DI APPROVVIGIONAMENTO IDRICO

Acqua del Tamigi Acqua del Tamigi


presa a monte di presa a valle di
Londra Londra

Tassi di mortalità per


colera 8 volte più alti!

69

Es. acque a diversa concentrazione di fluoro  CARIE


Meccanismi di protezione immunologica a
lunga durata: cellule della memoria
immunologica a lunga vita

Experimentum naturae delle


Isole Far Oer Isole Far Oer:

Nel 1781 gli abitanti


vengono decimati da
un’epidemia di morbillo

1846: dopo 65 anni


nuova epidemia;

Non contraggono l’infezione solo coloro che


hanno > 65 anni.
Si ammalano figli e nipoti: il virus non era più
comparso nelle isole dalla precedente
70
epidemia