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TERAPIA ANTALGICA

-Dolore nel malato oncologico:


E stato definito come dolore totale, inteso come sofferenza del pz e della sua
famiglia nel corso della malattia neoplastica.
Non lunico sintomo, ma si inserisce in un corteo sintomatologico complessso per
cui il suo trattamento deve essere inserito in una cura palliativa.
DOLORE TOTALE= dolore + sofferenza
Il dolore pu essere dovuto a tumore, trattamento o a cause non oncologiche.

-Presentazione del dolore:


Si pu presentare come prima manifestazione della malattia, espressione di
malattia neoplastica (ripresa, progressione), malattia in fase avanzata o
espressione del dolore iatrogeno (post-chirurgico, post-chemio).
Abbiamo il dolore da:
Effetto massa (infiltrazione di plessi o strutture nervose, cute, ossa,
muscoli etc),
Sindrome paraneoplastica ( alterato rapporto citochine tumore/citochine
ospite).
Il dolore pu essere:
1) Nociocettivo: mediato da recettori sensibili a stimoli meccanici, termici,
chimici che normalmente sono silenti e inattivi in condizioni fisiologiche.
( localizzato, tagliente, pressorio);
2) Neuropatico: sostenuto da un sito somato/sensoriale aberrante nel SNC o
SNP. Solitamente per invasione o compressione di strutture nervose da
parte del tumore. Diagnosi complesse per componente mista.

Il dolore fisiologico quando espressione di una corretta risposta adattiva


essenziale per evitare o limitare il dolore tissutale.
Il dolore patologico quando espressione di unalterata risposta adattiva ad un
danno tissutale, nervoso o non nervoso.
Il dolore valutato con la VAS, scala numerica, scala verbale o scala delle facce
di Wong-Baker.

-SINTOMI ASSOCIATI AL DOLORE NEUROPATICO:


Disturbi del sonno (%maggiore), astenia, sonnolenza, difficolt di concentrazione,
depressione, ansia, scarso appetito. Portano ad una ridotta qualit di vita.

CLASSIFICAZIONE TEMPORALE DEL DOLORE UTILE AI FINI TERAPEUTICI


1-Dolore di base: presente in modo continuo o discontinuo nelle 24h, di intensit
costante o oscillante.
2-Dolore episodico intenso (DEI): crisi di dolore intenso, di breve durata 30/40
min e autorisolventesi.
SCALA OMS TRATTAMENTO DEL DOLOREVALIDATA NEL PZ ONCOLOGICO:
-Lieve: non va trattato con oppioidi-fans con o senza adiuvanti (paracetamolo,
ibuprofene etc);
-Moderato: oppioidi deboli con o senza adiuvanti (codeina);
-Severo: oppioidi forti con o senza adiuvanti (morfina e in alternativa metadone,
fentanil, oxicodone)

-Lintensit del dolore pu essere valutata con la:


VAS= 1-4 lieve, 5-6 moderata, 7-10 severa;
NRS= 1-3 lieve, 4-6 moderata, 7-10 severa;
Quindi il trattamento va regolato a seconda dellintensit.

Antinfiammatori stroidei, vengono utilizzati a scopo sintomatico per


compressioni vascolari, capsulari, ossee, midollari/edemi: in presenza di
infiltrazione/compressione una riduzione dellinfiammazione e della quota
edemiogena pu ridurre limput doloroso.

OPPIOIDI DEBOLI:
-codeina/paracetamolo-codeina,
-tramadolo: metabolita M1 inibitore ricaptazione serotonina-nora

APPROCCIO FARMACOLOGICO, COSA FARE:


1-Terapia orale per prima, e se possibile nei pz naive (non hanno mai avuto
quella terapia) da oppioidi usare un sistema di titolazione per trovare il migliore
dosaggio giornaliero.
2-Privileggiare farmaci con farmacocinetica prevedibie e facilmente titolabili.
3-Impostare una terapia ad orario fisso o in somministrazione continua.
4- Utilizzare farmaci che consentono di incrementare progressivamente la dose
per ottenere un buon controllo del dolore.
5-Impostare dallinizio una terapia con rescue dose (dose aggiuntiva) e la terapia
in casodi Dei.
COSA NON FARE:
1-Utilizzo contemporaneo di 2 o + farmaci della stessa classe, per il trattamento
del dolore basale.
2- Sottodosare o superare la dose tetto dei farmaci.
3-Utilizzare vie improprioe contro la volont dei malati.
4-Utilizzare dei farmaci dei quali non si conoscono bene dosaggi, effetti
collaterali, tossicit e controindicazioni.

ANALGESICI OPPIOIDI, si suddividono in:


-Agonisti puri: molecole caratterizzate da alta affinit per recettori mu,,k, delta
e non presentano effetto tetto (quando la risp al farmaco assente anche se
aumento la dose). (morfina, metadone);
-Agonisti parziali: agiscono sul recettore in modo sub-massimale, per limitare
lefficacia e presentano un effetto tetto (tramadolo etc);
-Agonisti-antagonisti: agiscono su recettori comportandosi su alcuni come
agonisti, su altri come antagonisti (pentazocina);
-Antagonisti puri: per contrastare per esempio la depressione respiratoria o
overdose, occupano il recettore senza attivarlo, scalzando altri oppioidi
(naloxone, naltrexone).
Se il dolore controllato si da la stessa dose, se non controllato si aumenta la
dose del 25-30%.

VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEGLI OPPIOIDI:


-Orale: Pro: farmacocinetica-farmacodinamica prevedibili, metaboliti idrofili.
Contro: passa per via epatica con biodisponibilit ridotta.
-Transdermica: Pro: alt liposolubilit, transito ostacolato.
Contro: dosaggio immodificabile, difficolt di distribuzione.
-Transmucosale: Pro: rapida azione/ Contro: fenomeni locali.
-Sottocutanena: Pro: elevata biodisponibilit/ Contro: fenomeni locali.
-Endovenosa: Pro: elevata biodisponibilit, algesia rapida.
Contro: immodificabile.
-Intramuscolare (sconsigliata)/-Rettale (sconsigliata)/-Spinale/
-Intraventricolare encefalica.

Il progressivo incremento delle dosi non seguito da una variazione nel


miglioramento dellanalgesia porta a IPERALGESIA indotta da oppioidi e alladinia.
La somministrazione ripetuta di oppioidi conduce a una progressiva riduzione
della soglia di risposta a stimoli nociocettivi.

TOLLERANZA: adattamento recettoriale in termini di densit e


desensibilizzazione con ridotta risposta a dosi crescenti di oppioidi.

LA ROTAZIONE (SWITCHING DEGLI OPPIOIDI)


Passaggio da un oppioide forte ad un altro per ottenere un migliore effetto
analgesico e minore effetti collaterali.
Si pu prospettare in situazioni di:
-tolleranza agli oppioidi, -effetti collaterali, -ipereccitabilit.
La sostituzione delloppioide e della via di somministrazione un approccio
sempre pi utilizzato per ottimizzare la terapia antalgica ed legato alla
variabilit di risposta individuale agli oppioidi e alla eterogeneit in termini di
affinit e distribuzione recettoriale fra farmaci della stessa fra farmaci della
stessa classe: TOLLERANZA ASIMMETRICA.

DEFINIZIONE DI BTCP (BREAK THROUGH CANCER PAIN)


-Esacerbazione transitoria del dolore con intensit elevate (di almeno 3 punti
superior al dolore di base e massima tra 7-10) con frequenza fino a 4-5 volte al
giorno. Avviene sia spontaneamente in seguito a fattori scatenanti o a fronte di
un dolore di base controllato (<= 4 come dolore medio nelle 24h) da un
trattamento ATC ( around the clock/ giornaliero) a base di oppioidi.
TIPI DI BTCP:
-Idiopatico o spontaneo (32-94%), gli episodi non sono correlati a fattori
scatenanti (imprevedibili),
-Incidente (28-45%), gli episodi sono correlati a un fattore scatenante
identificabile e quindi prevedibile.
SOTTOTIPI:
-incidente volontario: dovuto ad un atto scatenante volontario (camminare),
-non volontario: ad un atto scatenante non volontario (tosse),
-procedurale: correlato a interventi, manovre terapeutiche e assistenziali (cura
ferite).

RICAPITOLANDO:
-Inquadramento del dolore per scelta terapeutica:
LIEVE/MODERATO: fans/cortisonici/oppioidi minori,
SEVERO: oppioidi maggiori (anche pz neive oppioidi).
-Titolazione e conversione a forme LAO.
-Scelta della via di somministrazione adeguata:
in caso di tolleranza aumento dose,
in caso di iperalgesia rotazione oppioidi.
-Associare farmaci adiuvanti.
-Gestione effetti collaterali.

TUMORE MAMMARIO
Il rischio di diffusione delle metastasi dipende dalle dimensioni del tumore (pT)
e dal numero di linfonodi metastatici (pN+).
Localizzazioni metastatiche pi frequenti da carcinoma mammario si trovano:
-Encefalo, -Polmone, -Fegato, - Osso, -Linfonodi.

INQUADRAMENTO DELLA MALATTIA METASTATICA:


1)Estensione della malattia stadiazione (TAC total body, RMN encefalo,
Scintigrafia ossea, markes biologici).
2)Caratteristiche biologiche attenta valutazione dei fattori biologici ( ER, PgR,
etc).
Si effettua una RE-BIOPSIA su M+:
-in caso di pregressa chirurgia, si valuta la comparsa dei sintomi o levidenza di un
nuovo sito metastatico in indagini di fup. Pi biopsia del sito metastatico M1.
-in caso di diagnosi del nodulo mammario: si effettua una biopsia del tumore
primitivo pi una possibile biopsia del sito metastatico.
**La biopsia importante per confermare la recidivit del tumore.
3)Sintomatologia ossea (dolore/rischio di fratture),
respiratorio (malattia Bulky mediastinica o versamento
pleurico),
neurologica.

TRATTAMENTO IN CASO DI MALATTIA METASTATICA SINTOMATICA


-Radioterapia (osso/whole brain),
-Neurochirurgia (compressione midollare),
-Chemioterapia,
-Toracentesi/paracentesi terapeutica,
-Tolcaggio pleurico (versamento recidivante),
-Terapia medica palliativa (volta al sintomo): corticosteroidea, antiedemigena, del
dolore.

SCELTA TERAPEUTICA
Prima di indicare un trattamento chemioterapico, valutare quanto quella malattia
interferisce con la vita del pz: Performance status (scale secondo
ECOG/Karnofsky scale).
Utilizzare il maggior numero di opzioni terapeutiche possibili sia in seqquenza o
in combinazione per mantenere un equilibro effetto/tossicit pi a lungo
possibile.

OBIETTIVI:
-impostare una cura palliativa, -aumentare TTP e Qol,
-aumentare il tasso di efficacia, -prolungare la vita.

TRATTAMENTO= terapia endocrina + altre terapie targhet + chemioterapia.


(scoprire la biologia della malattia).
TERAPIA NEL TUMORE MAMMARIO

TERAPIA ADIUVANTE, un trattamento che viene effettuato dopo latto


terapeutico principale (chirurgia) in assenza di qualsiasi sospetto che vi siano dei
residui di malattia.
In assenza di terapia adiuvante pu esserci il rischio di recidiva: a 5 anni al I
stadio il rischio dell87%, mentre a 10 anni del 78%. Al II stadio il rischio a 5
anni del 68%, mentre a 10 del 52%. Al III stadio a 5 anni del 41% e a 10 del
28%.
Le MICROMETASTASI sono presenti nel 75% delle pazienti con interessamento
dei linfonodi (LFN+) e nel 20-30% delle pz (LFN-) senza interessamento dei
linfonodi.
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO ADIUVANTE sono:
-la riduzione del rischio di recidiva locoregionale e di metastatizzazione,
-eradicazione delle micrometastasi,
-aumento disease free survival (sopravvivenza libera da malattia),
-aumento overall survival (sopravvivenza globale).

PRIMA DI SCEGLIERE IL TRATTAMENTO


Bisogna andare a capire qual la biologia di questo tumore mammario con
unattenta valutazione dei fattori biologici del tumore mammario ( ER, PgR, Ki67,
grading, cerb-B2 HER2/neu).
ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE BIOLOGICO: SI alla biopsia, NO al citologico.

BENEFICI DEL TRATTAMENTO ADIUVANTE:


-un regime normale di ormonoterapia pu ridurre il tasso annuale di recidivit del
60% circa.
-un regime ottimale di chemio pu ridurre il tasso annuale di recidivit del 50-
60% (entro i primi 40 giorni dallintervento, con 4-8 cicli ottimali).
-la terapia biologica con trastuzumab pu ridurre il tasso annuo di recidivit del
45-55%.

TERAPIA NEOADIUVANTE: fatta prima delloperazione chirurgica o della


radioterapia per ridurre le dimensioni del tumore e facilitarne lasportazione.
Nel corso degli anni la chemioterapia preoperatoria ha avuto un evoluzione
(operabili tumori >1/2 cm, per avere un maggior controllo locale e a distanza e
favorire la sopravvivenza).
Questa terapia mira a ridurre lestensione del tumore cercando di rendere
operabili gli inoperabili o di ridurre lestensione degli operabili per facilitarne la
chirurgia.

VANTAGGI:
Recupero di pazienti no resecabili conservazione dorgano,
Controllo precoce delle micrometastasi,
Possibilit di precoce superamento farmaco resistenza,
Aumento della sopravvivenza,
Test in vivo determinazione di marcatori biologici predittivi o
prognostici,
Migliore tolleranza del trattamento in pre-chirurgia.

SVANTAGGI:
Progressione durante il trattamento del 2% dei pz,
Alterazione dello stadio patologico T/N con conseguente alterazione della
valutazione prognostica.
**Dopo la terapia NEOADIUVANTE necessario completare con chirurgia e RT
(+/- ulteriori chemio e/o ormonoterapia).
PIANIFICAZIONE TERAPEUTICA E STRATEGIE INTEGRATE
In prima visita con un pz oncologico prima della programmazione terapeutica,
bisogna porsi 5 domade fondamentali:
1)COME STA IL PZ? anamnesi: comorbit, storia farmacologica (terapie in
atto)/allergie a farmaci, sintomatologia (dolore, tosse, dispnea etc..). Valutazioni
cliniche (scale di performance staatus/scale di valutazione cognitiva), esame
obiettivo ( versamenti pleurici, masse palpabili, ascite), esami ematochimici
( riserva epatica, renale, midollare) e markes tumorali ( proteine intracellulari
presenti nelle cellule tumorali/sostanze presenti nel sangue o nei fluidi biologici
dei pz affetti). La conceentrazione dei markes tumorali nel siero dipende da:
numero di cellule produttrici di MT, caratteristiche biologiche del MT,
vascolarizzazione del tumore, grado di necrosi del tumore, quota di
metabolizzazione del MT, complessazione con anticorpi (possiamo avere falsi
positivi con i MT a causa di ciclo mestruale, fumo o alcool, per tale motivo non si
fa diagnosi solo con i markes).
2)QUALE DIAGNOSI HA? se presenta una diagnosi solo radiologica il pz pu
ricevere o no un trattamento attivo (SI diagnosi istologica o citologica in cui si va
a verificare se presenti eventuali info biologiche, NO programmare una terapia di
supporto).
3)ABBIAMO TUTTE LE INFORMAZIONI NECESSARIE PER LA
PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA (tipo di tumore, caratteristiche biologiche,
estensione di malattia)? Valutazione del tumore:
-tipo di primitivit del tumore polmone: microcitoma e non microcitoma
(squamoso/adenoca). Mammella: duttale, lobulare, tubulare e midollare. Testicolo:
seminoma, non seminoma.
-tipo di biologia del tumore ( importante conoscere la biologia del tumore
perch cambia la prognosi e cambiano i trattamenti).
-estensione del tumore stadiazione della malattia TNM (pT pN pM patologico/ cT
cN cM clinico), T= estenzione del tumore / N= coinvolgimento nodale dei linfonodi
/ M= presenza o assenza di metastasi. Per una buona stadioazione clinica bisogna
conoscere le sedi di infiltrazione (T), di diffusione linfatica (N) ed amatica (M) in
modo da identificare la migliore metodica radiologica.
E Importante conoscere lestensione:
Malattia locale=operabile: chirurgia primaria + chemioterapia/radioterapia
adiuvante.
Malattia localmente avanzabile=potenzialmente operabile:
chemioterapia/radioterapia neoadiuvante (preoperatoria) +/- chirurgia
secondaria (se con intento radicale).
Malattia avanzata o metastatica=malattia non operabile:
chemioterapia/radioterapia palliativa (su sedi di malattia sintomatiche) +
chirurgia palliativa. Ci per aumentare la sopravvivenza, il controllo dei
sintomi e dare una maggiore qualit di vita.
4)IL PZ E INFORMATO?

***DEFINIZIONI IN ONCOLOGIA:
Indicatori di efficacia dei trattamenti e di aggressivit della malattia:
-intervallo libero da malattia: tempo che intercorre tra la data della terapia
radicale e la data della prima ricaduta,
-intervallo libero da progressione: tempo che intercorre tra la data dellinizio di
un trattamento per la malattia metastatica e la progressione della malattia.
Indicatori di attivit del trattamento:
-metro per misurare la risposta in TAC, ecografia e RMN,
-criteri di risposta metabolica (es: PET).

VALUTAZIONE DELLE RISPOSTE AL TRATTAMENTO


Il tipo di valutazione della risposta dipende dalla metodica utilizzata per la
stadiazione (TAC/TAC, ECO/ECO, PET/PET).
La valutazione della risposta segue delle regole codificate (criteri radiologici
chiamati RECIST= response evaluation criteria in solid tumors).
Questi presuppongono che la malattia venga misurata e vengano identificate le
cosidette lesioni target (che verranno utilizzate come parametro e che dopo un
determinato trattamento verranno rimisurate per rivalutare la risposta al
trattamento.
Gli INDICATORI DI ATTIVITA, una volta identificata la risposta secondo la
RECIST si definiscono:
-OBJECTIVE RESPONSE (OR): indica la modificazione cui va in controla
malattia, tiene conto sia della risposta completa che di quella parziale.
-CLINICAL BENEFIT (CB): indica il complessivo beneficio del trattamento e
tiene conto della risposta completa di quella parziale e della stabilit.

RIASSUMENDO, LE STRATEGIE TERAPEUTICHE CAMBIANO A SECONDO


DELLA MALATTIA:
-stadi precoci: chirurgia chemioterpia adiuvate guarigione con prolungamento
della sopravvivenza.
-stadi localmente avanzati: chemioterapia neoadiuvante chirurgia
operabilit/guarigione con prolungamento della sopravvivenza.
-stadi avanzati: chemioterapia della malattia metastatica +/- radioterapia e/o
chirurgia guarigione/proolungamento della sopravvivenza con cura palliativa.

TUMORE DELLA PROSTATA:


-Nel tumore della prostata la mortalit abbastanza bassa sopratutto in
relazione alla percentuale di prevalenza di questo tipo di tumore(prevalenza
molto alta).Il tumore della prostata un TUMORE DELL'ANZIANO,ed un
tumore che molto spesso(specialmente quelli che si manifestano nelle et pi
adulte)hanno degli andamenti molto lenti nel tempo che fanno si che molto
spesso questi tumori non vengono neanche diagnosticati( e si riscontrano
successivamente con l'autopsia)e i paz muoiono con altri casi;e comunque come
gi detto anche se il tumore viene diagnosticato molto difficile che sia il
tumore a portare a morte il paz questo sempre perch stiamo parlando di paz
molto anziani(esistono anche i tumori della prostata nel giovane in cui c' una
aggressivit biologica maggiore)ma il tumore delle prostata comunque tipico del
paz anziani. Tutto questo implica uno specifico iter di trattamento che si f
nei confronti della malattia. Infatti come gi detto al livello statistico sono
molti di pi i tumori diagnosticati in autopsia rispetto a quelli diagnosticati
durante la vita del paz. Ovviamente i tumori della prostata richiedono un
approccio multidisciplinare che va dal medico di famiglia all'oncologo,all'urologo a
tutti i professionisti sanitari.
-FASI DEL TUMORE DELLA PROSTATA:Nel tumore della prostata queste fasi
sono particolarmente lungue; nella fase di ASINTOMATICITA' che rappresenta
la fase iniziale spesso molto lunga;poi c' la fase in cui la malattia confinata
solamente nella prostata stessa o nelle zone circostanti alla prostata;fin tanto in
cui la malattia pu metastatizzare e fin tanto che questa pu portare a morte il
paz.Ma dato che questo un percorso che classicamente molto lungo spesso alla
fase metastatica non ci si arriva proprio perch il paz muore prima per altre
cause,quindi il ruolo dell'oncologo un ruolo che interviene nella fase metastatica
quindi un pochino pi tardiva.
La fase di malattia metastatica si divide in
-ormono-sensibile rispetto
-resistente alla terapia di castrazione.
Quindi nel pianificare la strategia di trattamento ovviamente la prima regola
sempre vedere la condizione clinica del paz,nel tumore nella prostata altre allo
stadio della malattia importante allo scopo della pianificazione terapeutica la
stima della aspettativa di vita del paz(proprio perch siamo di fronte ad un
paz anziano e ad un tumore con fasi molto lunghe)e quindi molto spesso non si fa
niente,tanto vero che esistono proprio delle stime di aspettativa di vita che si
fa sulla base delle comorbidit che i paz hanno e che in qualche modo
rappresenta un criterio decisionale. Ovviamente si distingue la malattia
localizzata al livello della prostata a quella un pochino pi avanzata quindi che ha
anche dato una espansione al livello exstra capsulare della prostata o ai linfonodi
regionali,fino alal malattia metastatica(il tumore della prostata metastatizza
molto spesso al livello dell'osso ,tanto vero che nella stadiazione importante
andare a fare una scintigrafia ossea).
-FATTORI DI RISCHIO E SINTOMI:I fattori di rischio sono il PSA
(prostate-specific antigen blood test), che nelle maggior parte delle neoplasi i
marcatori 16e non sono cosi tumori specifici perch specialmente nelle malattie
gastrointestinali,malattie mammarie o polmonari possono variare;nel tumore della
prostata invece il PSA un marcatore che piuttosto attendibile perch nel
nostro organismo il PSA viene prodotto praticamente solo dalla prostata( anche
vero che per il PSA va contestualizzato perch pu essere presente anche per
una prostatite, massaggio prostatico, infiammazione, eiaculazione o comunque
condizioni non di tipo tumorale)Quindi anche per il PSA vale il solito concetto di
monitorarlo nel tempo e non guardare il singolo valore e quindi contestualizzarlo.
Lo screening mediante PSA ad intervalli di 2-4 anni riduce la mortalit di cancro
correlata.Dall'altra parte il TNM e il GRISON SCORE ovvero una valutazione di
tipo anatomo-patologica,il campionamento della prostata (quindi le biopsie
prostatiche) sono biopsie che devono riguardare entrambi i lobi prostatici e
vanno fatte pi biopsie perch va campionata tutta la ghiandola e capita
l'estensione e generalmente sono indicate 16 biopsie,il grado di grison score un
punteggio che va da 2 a 10 che individua le caratteristiche istologica(quindi ci
dice quanto il pezzo di ghiandola prelevata pi o meno simile a quella fisiologica
normale)e questo indicativo di una maggiore aggressivit della malattia stessa;il
grison score viene dalla somma di due punteggi pi alti di tutte le biopsie fatte,e
sulla base di queste caratteristiche si individuano 4 diversi categorie di rischio
della malattia in base al rischio di ricorrenza della malattia. Paz a basso rischio
sono paz che hanno un rischio di metastasi al di sotto del 10%,dati analizzati
sempre in base alle aspettative di vita del paz,fino ad arrivare a malattie ad alto
rischio maggiore del 90%; naturalmente pi alto lo score di grison e maggiore
il grado di aggressivit della malattia,inoltre pi alto il PSA e pi c' il rischio
di aggressivit della malattia.
-ATTEGGIAMNETI TERAPEUTICI: Gli atteggiamenti terapeutici si possono
avere in base a quei tre elementi che sono il PSA;il GRISON SCORE e infine il
TNM e in base a questo si decide il dafarsi. E' importante tenere conto che
sopratutto nei rischi bassi o nei rischi intermedi molto importante
l'aspettativa di vita,perch ovviamente se un paz ha una aspettativa di vita
minore di 10 anni con un rischio di ripresa di malattia molto bassa si pu decidere
di non far nulla (infatti generalmente maggiore l'aspettativa di vita del paz e
maggiore sar l'aggressivit che si tende ad avere nei confronti della
malattia,magari decidendo di fare la radioterapia).
-TERAPIA ORMONALE NEL TUMORE DELLA PROSTATA: La terapia ormonale
molto importante nel tumore della prostata(ancora pi importante del tumore
alla mammella)perch alla base dell'ezio-patogenesi di questo tumore l'azione
dell'ormone del testosterone(quindi l'ambiente ormonale maschile)quindi se
esso molto spesso a rappresentare la causa della malattia,un blocco dell'influenza
ormonale al livello prostatico rappresenta essa stessa la terapia(il testosterone
viene prodotto al livello testicolare e non solo,anche al livello delle ghiandole
surrenatiche;e viene prodotto da stimoli che partono dall'ipotalamo che rilascia
RH al livello dell'ipofisi appunto che va al livello testicolare a stimolare la
produzione del testosterone;testosterone che va ad agire sulla ghiandola
prostatica e quindi ha un sia una azione di tipo trofico,sia di produzione
ghiandolare del secreto prostatico;come gi detto anche le ghiandole surrenali
hanno la loro capacit di produrre testosterone,il testosterone qell'ormone che
poi viene invertito in nitro-gastosterone? il quale poi si va a legare ai recettori
facendo in modo di essere trasportato all'interno delle cellule ed capace in
alcune circostanze di portare all'attivazione di alcuni geni che favoriscono la
genesi del tumore stesso)Quindi per bloccare questa azione un blocco di questo
asse ormonale;infatti la cosi detta androgein deprimescion terapy,di solito
questa terapia si utilizza sia durante la fase metastatica sia come adiuvante alla
terapia chemioterapica,inoltre pu usare utilizzata ad esempio quando sono stati
presi i linfonodi regionali. La terapia androgena di solito si fa attraverso la
castrazione medica che si fa con delle sostanze analoghe di quell'ormone
prodotto dall'ipotalamo(analoghi significa che hanno lo stesso tipo di azione)e
sono generalmente dei farmaci che vengono somministrati tramite puntura e
hanno il vantaggio di essere reversibili e sopratutto di non essere cosi traumatici
come se si effettua una chettomia bilaterale?;una cosa importante da tenere in
considerazione che pu avvenire nei primi giorni che si effettua la terapia con
sostanza analoghe pu avvenire il cosi detto effetto feer up in cui nei paz
asintomatici con il fatto che li somministro altro testosterone possono
aumentare i sintomi e quindi di solito associati a questi farmaci si utilizzano degli
antiandrogeni (ADT),un altro modo per bloccare l'asse? utilizzare proprio degli
antiandrogeni ovvero un farmaco che va a bloccare al livello locale i recettori per
gli androgeni,generalmente si utilizza gli antiandrogeni in quei paz che non
possono usufruire della terapia farmacologica analoga o comunque hanno delle
altre problematiche(per nei primi giorni di somministrazione dell'EH-Hanalogo
specialmente in quei paz sintomatici si deve utilizzare gli antiandrogeni,in
maniera tale da non far aumentare la sintomatologia).
Effetti collaterali dell'ADT: -osteoporosi, -obesit, -insulino resistenza,
-rischio di diabete, -maggiore incidenza di fattori clinici, - malattie
cardiovascolari, -alterazioni lipidiche.
-Il tumore della prostata attraversa una fase in cui pi sensibile alla terapia
ormonale e questo perch come primo approccio terapeutico si utilizza un
approccio di tipo ormonale,per arriva in un momento per in cui le cellule
tumorali diventano resistenti alla terapia ormonale(ci si accorge che il paz
diviene resistente alla terapia ormonale perch ci sta una spia importante che il
PSA infatti il PSA deve sempre essere monitorato in un paz con tumore della
prostata perch tendenzialmente quando si effettua un blocco attivo ormonale i
livelli di PSA devono essere molto bassi,nel momento in cui si osserva che il PSA
inizia ad aumentare malgrado la terapia ormonale e i livelli di testosterone sono
bassi significa che c' qualche cosa che non va e quindi significa che la
MALATTIA DIVENTATA RESISTENTE ALLA CASTRAZIONE
MEDICA)Tutto questo avviene perch le cellule tumorali dopo un po di tempo
fondamentalmente acquisiscono la funzione di auto prodursi testosterone. Questi
paz che diventano resistenti alla castrazione si distinguono in due categorie
principali;la prima in cui si osserva solamente un aumento del PSA(
importante ricordare che la malattia prostatica una malattia lenta,quindi
molto frequente che il paz abbia questo PSA in aumento,si sa che la malattia
c',per ancora magari non si vedono delle metastasi evidenti al livello radiologico
e al livello clinico,per non detto che bisogna per forza fare qualche cosa
perch magari prima che questa sua malattia inizia a produrre un problema il paz
magari sar gi morto per altri motivi)L'altra categoria invece il paz
francamente metastatico(anche qui importante distinguere il paz con malattia
metastatica se sintomatico oppure no)allora poi posso pensare di effettuare
una chemioterapia ma prima di effettuarla importante inquadrare bene il
paz al livello clinico,sintomatologico e di aspettativa di vita per capire se
utile fare o meno la terapia chemioterapica.
-METASTATIZZAZIONE DEL TUMORE DELLA PROSTATA: Il tumore della
prostata metastatizza pi frequentemente al livello dell'osso tant che
generalmente quando il PSA molto elevato nei paz che magari hanno anche una
sintomatologia va subito inquadrata la situazione al livello scintigrafico osseo. I
paz con tumore della prostata possono avere problematiche di tipo osseo,non solo
per quanto riguarda lo sviluppo di metastasi ossee ma anche perch questi sono
paz anziani,che hanno fatto terapie di tipo ormonali o alle brutte hanno anche
fatto una chemioterapia quindi importante anche tener conto della perdita
dell'osso.
Ci sono diversi farmaci che vengono utilizzati (trattamento sistemico) nella cura
di metastasi scheletriche e che comunque hanno anche una buona azione
sull'osteoporosi dovuta non alla malattia oncologica stessa;primi tra tutti sono i
cosi detti bifosfonati che si visto essere in grado di ridurre le complicazioni
ossee come le fratture ossee,il dolore stesso,le compressioni al livello
midollari.L'azione di questi farmaci fondamentalmente quella di andare ad
inibire la funzione degli osteoclasti e quindi inibisce il riassorbimento osseo che
nelle metastasi ossee hanno una funzionalit aumentata + chemio/radioterapia.
Quindi nella malattia metastatica l'obbiettivo del trattamento la sopravivenza
ma sopratutto la prevenzione degli eventi scheletrici che rappresenta una cosa
critica sopratutto in questi paz anziani, il controllo del dolore, la diminuzione
dell'assunzione degli analgesici e la prevenzione delle fratture patologiche che
portano ad un miglioramento della qualit di vita.

Il plesso venosi di Batson (perivertebrale) privo di valvola e permette il libero


passaggio di micro emboli neoplastici. Il 90% delle metastasi ossee
osteaddensante.
FATTORI DI RISCHIO PER LA METASTATIZZAZIONE SONO:
-bleason score >7,
-stadio tumorale T3-T4,
-coinvolgimento +/- linfonodale,
-PSA basale > 20 mg/ml.
La sopravvivenza media nei pz con metastasi multiple tra i 30 e i 36 mesi.
Zone maggiormente metastatizzante sono:
-ileo 83%, -ischio 78%, -rachide lombo sacrale 71%, -rachide dorsale 60%, -coste
53%,
-femore 48%.
TUMORE VESCICALE
Il cancro della vescica 3 volte pi frequente nelluomo che nella donna. Nel
sesso maschile rappresenta il 4 tumore pi frequente per incidenza. La
sopravvivenza a 5 AA ha registrato negli ultimi due decenni un significativo
miglioramento (dal 50 al 70%) nelle forme superficiali, mentre invariata nelle
forme avanzate (10-20%).
Le neoplasie a tendenza multifocale, al momento della diagnosi:
-nel 75/80% dei casi presenta un tumore superficiale,
-nel 20/25% dei casi un tumore invasivo (il 5-20% gi in fase metastatica).
FATTORI DI RISCHIO:
-occupazionali (coloranti, metalli, gomma),
-ambientali (consumo di tabacco, inquinamento),
-fisici ( infezioni croniche, calcolosi vescicale),
-genetici,
-farmacologici ( abuso analgesici, impiego MTX).
DIAGNOSI:
esame delle urine e citologia urinaria, ecografia vescicale/TAC, ciscoscopia
diagnostica/operativa.
Sintomi: ematuria e disuria.
TIPI E TRATTAMENTO:
-Carcinoma CA superficiale (T1): Tur (resezione endoscopica) porta nel 50-70%
dei pz ad una ripresa locale della malattia, Tur + trattamento adiuvante porta ad
un 30-50% del rischio di ripresa della malattia, Cistectomia (asportazione della
vescica).
-Carcinoma CA invasivo (T2): Cistectomia radicale associata a +/-
linfadenectomia pelvica o radioterapia, Chemioterapia neoadiuvante
successivamente cistectomia o radioterapia, o solo radioterapia.
-Carcinoma CA invasivo (T3): Cistectomia radicale + linfadenectomia pelvica
seguita da chemio adiuvante, Chemioterapia e/o radioterapia neoadiuvante
seguita da chirurgia, o solo chemio/radioterapia (terapia conservativa).
-Avanzato (T4): Chemioterapia palliativa, o cistectomia o radioterapia di
salvataggio.

CARCINOMA RENALE
Il 3% di tutte le neoplasie delladulto ed al 10 posto per frequenza tra le
neoplasie.
Nella diagnosi 1/3 dei casi gia allo stadio metastatico.
DIFFUSIONE:
1)Locale: tessuti perirenali e surrene,
2)Via linfatica: linfonodi ilo-renale e lombo-aortici.
3)Via linfoematogena: polmone, fegato, linfonodi sopra-diaframmatici, surrene,
pancreas, cute, sottocute, encefalo.
Il carcinoma del rene rappresenta una diagnosi occasionale. La triade classica dei
segni e sintomi : -dolore, -massa palpabile, -ematuria.
TRATTAMENTO: la chirurgia nella malattia localizzata rappresenta lintervento
di prima scelta ed una valida opzione anche in fase metastatica (ove fattibile).
La nefrectomia parziale pu essere fatta solo su tumori di piccole dimensioni.
Il carcinoma renale resistente alla chemio e alla radioterapia a dosi
convenzionali, mentre sensibile a farmaci bersaglio ad azione antiangiogenetica.
-CHEMIO-TERAPIA E TOSSICITA':
-Lo scopo della chemio-terapia quello di uccidere la cellula tumorale,i farmaci
chemioterapici a differenza di quelli biologici sono farmaci che non hanno
bersagli molecolari cosi specifici(ad esempio i farmaci biologici magari sono
contro uno specifico enzima al livello cellulare e cosi via),mentre invece il
chemioterapico ha una azione meno specifica perch sostanzialmente cerca di
inibire la proliferazione cellulare e quindi di impedire qui meccanismi come la
duplicazione del DNA. Quindi sono bersagli un p pi generici che si trovano in
tante cellule dell'organismo;questi farmaci come gi accennato vanno a
danneggiare la sintesi o l'integrit stessa del DNA,oppure sono farmaci che
molto frequentemente agiscono sul fuso mitotico,quindi sullo scheletro della
cellula che durante la replicazione cellulare consente la divisione della cellula
stessa. Oppure ci sono delle sostanze,degli agenti(come per esempio il platino)
che vanno a legarsi in maniera fisica al livello della doppia elica del DNA portando
proprio ad un impedimento fisico alla trascrizione e la duplicazione del
DNA;Quindi i radio-terapici agiscono su meccanismi molto basilari della cellula e
quindi non sono specifici per la cellula neoplastica(per ovviamente la cellula neo-
plastica una cellula in attiva proliferazione, che ha quindi molto attivi questi
meccanismi di proliferazione)per purtroppo le tossicit derivano dal fatto che
non sono molto selettivi per le cellule tumorali.
-COME SI REPLICANO LE CELLULE TUMORALI: All'inizio quando la massa
neoplastica molto piccola la velocit di accrescimento molto veloce, quindi
abbiamo se analizziamo i dati in una curva una netta impennata della curva nella
fase iniziale della massa neoplastica (veloit di crescita esponenziale-skipper),
quando il tumore raggiunge una certa massa critica(che cambia da tumore a
tumore)la velocit di accrescimento tende a rallentarsi un pochino (lunga latenza
clinica); la frazione di accrescimento del tumore non costante quindi la
duplicazione non costante nel tempo,ma tende a cambiare nel tempo(questo
perch un tumore molto piccolo che comincia a crescere all'interno di qualsiasi
tessuto ha sicuramente a disposizione pi nutrienti,pi ossigeno e quindi le cellule
si trovano in un ambiente ricco di nutrienti e quindi riescono a mettere in atto
quella normale indole alla duplicazione rapida;per a mano a mano che la massa
neoplastica tende ad accrescersi ci sar una deplezione sopratutto per quanto
riguarda l'approvvigionamento di ossigeno e di nutrienti tant che ad un certo
punto alcune cellule tumorali diventano in grado di sviluppare dei fenomeni di
neo-angiogenesi per garantire un ulteriore accrescimento che per comunque con
l'accrescimento tende ad essere un pochino pi lento)Questo concetto molto
importante anche per l'azione stessa dei chemioterapici perch i chemioterapici
agiscono di pi sulle cellule che hanno una elevata velocit di proliferazione
rispetto a quello cellule con velocit di replicazione pi lenta.
I fattori che influenzano la risposta alla chemioterapia sono: fattore di crescita,
dose e chemioresistenza.
-Quindi la chemio-sensibilit direttamente proporzionale alla frazione di
crescita(pi un tumore cresce velocemnete e pi il chemio terapico ha una
azione maggiore).Ovviamente vale anche il contrario quindi una massa
neoplastica che viene ridotta grazie all'azione dei chemio-terapici riacquisir una
velocit di proliferazione maggiore,quindi ogni dose di chemioterapico che viene
data ad intervalli di tempo che dipendono dal chemioterapico ed altri
fattori,agisce uccidendo ogni volta una frazione costante di cellule . Quindi
importante dare il chemioterapico con la giusta tempistica perch se si fa questo
io avr la giusta tendenza alla decrescita,infatti un trattamento troppo
dilazionato nel tempo non utile perch io lascio l'opportunit alla cellule
tumorali di ricrescere tra un ciclo e l'altro. Tutto questo significa che conviene
trattare un tumore piccolo rispetto a quelli grandi grazie alla maggiore azione dei
chemioterapici su quelli piccoli e quindi la diagnosi precoce assume un ruolo
fondamentale;ovviamente tutto questo discorso teoricamente corretto fin
quando le cellule tumorali non diventano in grado di mettere in atto dei
meccanismi di resistenza,questo significa che anche se il chemioterapico uccide
quella frazione di cellule neoplastiche,ovviamente altre cellule rimangono vive e
proprio queste cellule sviluppano con il tempo dei meccanismi di resistenza: che
possono essere di molteplici tipologie(principalmente ad esempio le cellule
diventano in grado di sviluppare delle pompe di membrana che permettono di
prendere il farmaco all'interno della cellula e rimuoverlo all'esterno;oppure se il
farmaco agisce su una determinata via metabolica intra-cellulare,la cellula magari
diventa in grado di diventare indipendente da quel meccanismo metabolico,magari
sviluppandone o potenziandone un altro e questo tipico sopratutto per i farmaci
di tipo biologico);
-Ovviamente pi il tumore diventa grande e pi facile che diventi
resistente perch ci sar sicuro una quota di certe cellule neoplastiche che
avranno sviluppato questi meccanismi di resistenza,quindi anche per questo
motivo conviene trattare una massa tumorale quando piccola e allo stesso
tempo cercando di usare il maggior numero di farmaci possibili questo perch
se utilizzo un farmaco singolo pi facile che le cellule sviluppino di meccanismi
di resistenza contro quel farmaco,ma se invece si utilizzano combinazioni di pi
farmaci,oppure in sequenza temporale pi difficile che le cellule neoplastiche
diventano resistenti a tutti i farmaci.
-Per far si che i farmaci chemioterapici facciano la loro azione serve che le
cellule stiano nella fase G1,S,G2 del ciclo cellulare,inoltre a seconda del tipo
di farmaco chemioterapico magari uno agisce di pi sulla fase mitotica,oppure un
altro pu agire meglio durante la fase G1;quindi i farmaci chemioterapici a
secondo di che tipo siano possono avere una azione preferenziale magari in
fase g1 rispetto alla fase g2 a seconda del loro meccanismo di azione,per
comunque la cosa importante che la cellula sia nel ciclo cellulare e non sia
nella fase di quiescenza(tanto vero che molto spesso i paz che vengono operati
radicalmente di tumore quindi che non hanno malattia post operatoria,ad esempio
un tumore della mammella che viene appunto asportato,pu accadere che dopo
tanti anni si formino metastasi e prima queste metastasi non si era vista,questo
perch magari prima queste cellule che hanno successivamente formato
metastasi erano quiescenti in fase G0 in un punto dell'organismo che molto
spesso il midollo osseo,sono rimaste quiescenti e nel momento in cui avviene
qualche meccanismo locale che le rimette in attiva proliferazione,ricominciano a
proliferare e si formano le metastasi).
-Inoltre la resistenza tende ad aumentare man mano che aumentano le linee
di trattamento;per prima linea di trattamento in genere si si intende i
farmaci pi efficaci ovvero quei farmaci in cui si attende una maggiore
risposta;man mano che ci si sposta in linee successive(perch magari il paz ha
fatto la prima linea di trattamento e andato in progressione e quindi devo
cambiare i farmaci perch c' stata una certa resistenza a quei farmaci),le
risposte in termini di benefici sono sempre minori perch purtroppo man mano
che si va avanti la resistenza ai farmaci diventa talmente complessa che sa la
pretesa di riposta ai farmaci diventa sempre minore,inoltre di solito dalla 3 linea
in poi diventano pi che altro dei trattamenti palliativi).

-TOSSICIT DEI CHEMIOTERAPICI:Abbiamo detto che i chemioterapici


agiscono su tutte le cellule in attiva proliferazione del nostro corpo, quindi non
selettiva verso le cellule tumorali. I farmaci chemioterapici antiblastici hanno un
azione sia sulle cellule tumorali che su quelle normali e vengono colpiti
soprattutto i tessuti in rapida proliferazione. Le principali cellule in attiva
proliferazione nel nostro corpo sono: le cellule del midollo osseo che sono
quelle che producono gli elementi del sangue,le cellule germinali(testicolo e
ovaio),le cellule degli epiteli intestinali(che sono particolarmente attive dal
punto di vista della velocit di proliferazione) e le cellule dei tubi piliferi e
infatti questo va a spiegare come mai le tossicit dei farmaci si rivolgono
prevalentemente su questi distretti,quindi purtroppo l'azione di tossicit da
parte dei chemioterapici sviluppata a tutti questi distretti.(ovviamente una
certa azione di tossicit del chemioterapico c' a tutti i distretti ma non cosi
importante da determinare delle problematiche).
LE CELLULE DEL MIDOLLO OSSEO: sono le cellule che vengono colpite
maggiormente dall'azione tossica del chemioterapico e quindi succede che
vengono colpite in toto tutte le linee cellulari quindi eritrociti,globuli
bianchi(quindi immuno-soprressori) e quindi si avr un maggior rischio di
infezioni( e questo un elemento molto importante da considerare perch magari
se viene un paz a fare la fkt e se il riabilitatore ha l'influenza o la tosse il paz se
la prender matematicamente);un altra linee cellulare quella delle piastrine e
quindi si ha una trombo-cito-penia che provoca quindi un elevato rischio di
emorragie a causa dell'abbassamento del numero delle piastrine,oltre alla
presenza di anemia per azione sui globuli rossi. Il grado di tossicit sulle cellule
del midollo osseo varia a seconda del tipo di chemioterapico,e generalmente ci
sono dei momenti tra un ciclo e l'altro di terapia in cui l'azione del
chemioterapico massima e quindi sono anche massime le tossicit,infatti
tra un ciclo e l'altro molto spesso all'emocromo si osserva una discesa dei
valori(quando vi una discesa di questi valori nella maggior parte dei casi il paz
non sen ne accorge neanche),per pu capitare che i valori si abbassano talmente
tanto che il paz diventa poi diventa sintomatico;un problema abbastanza grave
rappresentato quando avviene una neutro-penia(quindi l'abbassamento dei
neutrofili < di 1500/mm3) sopratutto quando siamo in presenza di una neutro-
penia febbrile g4 che avviene quando i neutrofili vanno al disotto dei 500 e la T
corporea maggiore di 38,3 perch il paz sar quindi essenzialmente senza difese
immunitarie e quindi sar a rischio infettivo elevatissimo(con una mortalit fino
al 10%)andando a dare dei problema breve o a lungo termine;a breve perch si
pu complicare in maniera importante portando ad una sepsi,ad una,e questa una
problematica che va subito inquadrata e tratta con antibiotici ( terapia che va
fatta solo se vi un singolo episodio di febbre maggiore di 38,3 o febbre di una
durata superiore ad 1h maggiore di 38 C e nutropenia minore di 500/mm3) ecc.
-CELLULE DELLA MUSCOSA DEL TRATTO GASTRO-INTESTINALE: La
mucosa intestinale viene danneggiata per un infiammazione che porta alla diarrea
che rappresenta un problema molto importante nei paz oncologici in quanto porta
a deterioramento delle condizioni generali, inoltre molto freguenti sono
ulcerazioni della mucosa con successive emorraggie; inolte spesso ci sono
infiammazioni della muscosa orale che quindi fanno si che il paz non beve,non
mangia ecc. Comunque in generale tutte le muscose dell'organismo sono soggette
ad infiammazione.
-CUTE E BULBI PILIFIRI: non tutti i farmaci provocano la Alopecia, l'alopecia
pu essere di diversa gravit e in genere si manifesta dopo 3 o 4 settimane dalla
somministrazione del farmaco chemioterapico e in genere temporanea. Per
quanto riguarda le TOSSICITA'CUTANE ci sono dei farmaci che danno spesso
mani rosse,dolenti .
-CELLULE GERMINALI: Azoospermia e amenorrea che portano a sterilit,
sopratutto nella donna il danno un p pi grave perch nell'uomo in genere
riescono a recuperare la loro fertilit invece nelle donne non cosi,pi la
chemioterapia vien fatta in vicinanza dell'et menopausale e pi facile che si
entri in una menopausa vera e propria,invece in donne pi giovani hanno una
maggiore facilit di recuperare la loro fertilit e il loro ciclo mestruale(anche se
la ricomparsa del ciclo mestruale non significa sempre che si fertili).
TOSSICITA' DELLA CHEMIOTERAPIA:
-IMMEDIATI (entro 24/48h): necrosi da stravaso, flebite, nausea e vomito,
eruzione cutanea, anafilassi, iper-uricemia.
-PRECOCI (entro qualche giorno o settimana): leuco e piastrino-penia, mucosite,
caduta dei capelli (alopecia), stipsi e ileo-paralitico, infiltrati polmonari,
nefrotossicit.
-RITARDATI (dopo settimane o mesi): anemia, neurotossicit periferica,
azoospermia/menorrea, fibrosi polmonare, necrosi miocardica.
-TARDIVI (dopo mesi o anni): sterilit, fibrosi epatica, encefalopatica, leucemia
acuta.
**La tossicit da chemioterapia dipende da : sesso, et, patologie concomitanti
(cardiache, ematologiche, respiratorie), precedenti trattamenti
chemio/radioterapici e performance status.

EFFETTI COLLATERALI CHEMIOTERAPIA principali: nausea, alopecia, astenia,


inappetenza, stipsi, diarrea e disgeusia (anomalia delle facolt gustative).
STRATEGIE PER AUMENTARE LA MASSIMA DOSE TOLLERATA:
le terapie di supporto non sono il sinonimo di cure palliative, ma rappresentano il
necessario complemento alle terapie specifiche (chemio, radio, terapia biologica,
chirurgia). Il loro mancato utilizzo compromette sempre lobiettivo terapeutico.
Queste terapie di supporto sono: trasfudione (di sangue completo o di piastrine),
utilizzo di fattori di crescita (G-CSF, EPO), antiemetici, corticosteroidi e
antidiarroici.
RADIOTERAPIA
La radioterapia una terapia medica consistente nellutilizzo di radiazioni
ionizzanti. Eseguita principalmentie in pz con patologia neoplastica. Pu essere:
curativa in cui lobiettivo la guarigione del pz o palliativa in cui lintento
migliorare la qualita di vita del pz eliminando o riducendo i sintomi (dolore).
Gli scopi sono: -preservazione dellorgano, -migliorare la qualit di vita.
Pu essere: - neoadiuvante (+/- chemioterapia),
- Esclusiva,
- Adiuvante (+/- CHT).
La radioterapia pu avere: effetto diretto (teoria dellurto) in cui la ionizzazione,
provocata dalla radiazione, avviene direttamente sul bersagli dipende da tempo,
intensit e densit; effetto indiretto in cui la radiazione ionizzante provoca
danni attraverso la mediazione dei radicali liberi; effetto ossigeno in presenza di
O2 tutti i sistemi biologici sono pi sensibili a raggi x e gamma di un fattore di 2-
3 volte maggiore, il processo di fissazione: combinazone di O2 con radicali liberi
formati nella molecola bersaglio, in modo da formare radicali perossido.

La radiosensibilit cellulare la capacit delle radiazioni ionizzanti di provoca


alterazioni biologiche significative (morte cellulare, arresto proliferazione) nelle
cellule neoplastiche o di un tessuto sano.
La radioresponsivit cellulare invece la velocit con cui si manifestano
clinicamente le alterazioni biologiche radio-indotte.

CARATTERISTICHE DELLA RADIOTERAPIA:


-aspecificit: delloggetto quando le radiazioni possono provocare una risposta in
qualsiasi sistema biologico.
Della risposta quando lo stesso sistema biologico pu dare risposte
diverse.
-tempo: biologico sono le fasi del ciclo cellulare e la radiosensibilit.
Chimico danno chimico, che porta ad un danno biomolecolare, da cui si ha
un effetto biologico precoce ed un successivo effetto biologico tardivo.

TIPI DI DANNI:
1)danno sub-letale: compare alle basse dosi, un danno che pu essere
completamente riparato dalla cellula purch sia disponibile un tempo sufficente
dopo lesposizione.
2)danno potenzialmente letale: dose dipendente, aumenta allaumentare della
dose. Il recupero di questo tipo di danno avviene nelle popolazioni cellulari che
non sonoattivamente ploriferanti.
3)danno letale: perdita dellintegrit produttiva della cellula.

TIPI DI TESSUTI:
-tessuti a risposta acuta: tessuti che rispondono pi rapidamente per un turn-
over cellulare alto ma con minor capacit di riparare il danno.
-tessuti a risposta lenta: tessuti che rispondono pi lentamente per turn-over
cellulare basso con maggiore capacit di riparare il danno.

FRAZIONAMENTO DI DOSE (le 4 R della radiobiologia):


-recupero del danno cellulare,
-ripopolazione tissutale,
-riossigenazione delle cellule ipossiche,
-ridistribuzione delle cellule sane e tumorali nelle fasi del ciclo cellulare: le
cellule in fase T2-N (radiosensibili) tenderanno a morire, le cellule in fase S
(radioresistenti) progrediscono verso fasi del ciclo cellulare pi sensibili
autosensibilizzazione.

FASI DELLA RADIOTERAPIA:


-centraggio TAC: preparazione (clistere, riempimento vescica programmato),
immobilizzazione del pz, acquisizione immagini, punti di repere (es: tatuaggi) per
posizionare il pz sempre nello stesso modo;
-contornazione: delimitazione volumi, delimitazione organi a rischio (OR),
prescrizione;
-pianificazione: fisico-sanitario;
-approvazione: istogramma dose/volume;
-trattamento: set-up, terapia, valutazione clinica della tossicit acuta;
-follow-up: esame clinico e strumentale.
EFFETTI COLLATERALI:
in relazione al tempo dinsorgenza le reazioni radio-indotte si dividono in:
-acute: durante la radioterapia e/o nelle settimane successive,
-tardive: 4/6 mesi dal termine della radioterapia.
Sono: alterazioni cardiache, fertilit e alterazioni sessuali, effetti collaterali
cutanei, alterazioni del cavo orale, alterazioni minzionali e rettali, fibrosi
polmonare, nausea e vomito, perdita di capelli, fatica, diarrea.

**Un altra complicanza della radioterapia a livello neuromuscolare, infatti i


fibroblasti irradiati presentano alterazioni morfologiche e funzionali, il danno da
fibrosi si ha a livello di:
nervi, muscoli, tendi e legamenti e ossa.

LE LEZIONI 2-3-4 VANNO BENE QUELLE DI POZ(Z)IO!!!