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Al Direttore Generale

Universit degli Studi G. DAnnunzio


C H I E T I
Il/la sottoscritt_________________________ nat__ a _______________ il ____________,
residente in ____________________ prov. _____, ia ___________________________n. _____,
dipendente dellUniversit degli Studi G. DAnnunzio con contratto di lavoro a te!po"
# deter!inato # te!po pieno # indeter!inato # te!po parziale
in servizio presso ______________________________________________ sede di lavoro _____________
recapito tele$onico"____________________
COMUNICA
# di aver ric%iesto in data ________________al &o!une di _____________________ la variazione della
residenza anagra$ica
# la nuova residenza anagra$ica a decorrere dal _____________________
da"
ia/'iazza_______________________________________n.civico________&o!une__________________
'rov"_______________ cap________n. tel. _________________
a"
ia/'iazza_______________________________________n.civico________&o!une__________________
'rov"_______________ cap________n. tel. _________________
Il/(a sottoscritto/a, pertanto, c%iede la suddetta variazione ai fini anagrafici
E DICHIARA
che il proprio domicilio anagrafico:
# corrisponde alla residenza suddetta)
# non corrisponde alla residenza anagra$ica suddetta, !a al seguente indirizzo"
ia/'iazza_______________________________________n.civico________&o!une________________
'rov"_______________ cap________n. tel. _________________
Il/la sottoscritto/a consapevole che:
- soggetto/a alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di
atti falsi od esibisca atti contenenti dati non pi rispondenti a verit (articolo ! del "#$#%# &&'/()))*+
- decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo
effettuato dall,-mministrazione emerga la non veridicit del contenuto della dichiarazione (artt# . e ' "#$#%# (/#.(#())), n# &&'*#

&%ieti*'escara, ____________________ +ir!a _______________________________,-.

(*) Da o!!ocri"ere in preen#a del dipenden!e adde!!o opp$re o!!ocri"ere e allegare copia fo!o!a!ica di $n doc$men!o di
iden!i!% del o!!ocri!!ore& In cao di doc$men!o non pi' "alido il dipenden!e de"e dichiarare( nella fo!ocopia dello !eo(
che i da!i in eo con!en$!i non hanno $)i!o "aria#ioni dalla da!a di rilacio (ar!& *+ del D&,&R& --./0111)&
I0 1234I53-%I5 -""6775
8hieti, l9 ::::::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::
Informa!i"a ai eni dell2ar!& 3* del D&4g& 356/011* (Codice ,ri"ac7)
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ed in !isura pertinente, non eccedente e stretta!ente necessaria al persegui!ento delle proprie $unzioni istituzionali. I dati ric%iesti sono o00ligatori
ed in caso di eventuale ri$iuto a rispondere l/A!!inistrazione non potr de$inire la pratica. I dati personali potre00ero essere co!unicati anc%e ad
altre a!!inistrazioni pu00lic%e 1ualora 1ueste de00ano trattare i !edesi!i per eventuali procedi!enti di propria co!petenza istituzionale. * 2itolare
del tratta!ento" Universit degli Studi G. DAnnunzio &%ieti
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