C H I E T I Il/la sottoscritt_________________________ nat__ a _______________ il ____________, residente in ____________________ prov. _____, ia ___________________________n. _____, dipendente dellUniversit degli Studi G. DAnnunzio con contratto di lavoro a te!po" # deter!inato # te!po pieno # indeter!inato # te!po parziale in servizio presso ______________________________________________ sede di lavoro _____________ recapito tele$onico"____________________ COMUNICA # di aver ric%iesto in data ________________al &o!une di _____________________ la variazione della residenza anagra$ica # la nuova residenza anagra$ica a decorrere dal _____________________ da" ia/'iazza_______________________________________n.civico________&o!une__________________ 'rov"_______________ cap________n. tel. _________________ a" ia/'iazza_______________________________________n.civico________&o!une__________________ 'rov"_______________ cap________n. tel. _________________ Il/(a sottoscritto/a, pertanto, c%iede la suddetta variazione ai fini anagrafici E DICHIARA che il proprio domicilio anagrafico: # corrisponde alla residenza suddetta) # non corrisponde alla residenza anagra$ica suddetta, !a al seguente indirizzo" ia/'iazza_______________________________________n.civico________&o!une________________ 'rov"_______________ cap________n. tel. _________________ Il/la sottoscritto/a consapevole che: - soggetto/a alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non pi rispondenti a verit (articolo ! del "#$#%# &&'/()))*+ - decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall,-mministrazione emerga la non veridicit del contenuto della dichiarazione (artt# . e ' "#$#%# (/#.(#())), n# &&'*#
(*) Da o!!ocri"ere in preen#a del dipenden!e adde!!o opp$re o!!ocri"ere e allegare copia fo!o!a!ica di $n doc$men!o di iden!i!% del o!!ocri!!ore& In cao di doc$men!o non pi' "alido il dipenden!e de"e dichiarare( nella fo!ocopia dello !eo( che i da!i in eo con!en$!i non hanno $)i!o "aria#ioni dalla da!a di rilacio (ar!& *+ del D&,&R& --./0111)& I0 1234I53-%I5 -""6775 8hieti, l9 ::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::: Informa!i"a ai eni dell2ar!& 3* del D&4g& 356/011* (Codice ,ri"ac7) (U$$icio provveder al tratta!ento dei dati personali, anc%e con l/ausilio di stru!enti in$or!atici, esclusiva!ente ai $ini del procedi!ento in oggetto ed in !isura pertinente, non eccedente e stretta!ente necessaria al persegui!ento delle proprie $unzioni istituzionali. I dati ric%iesti sono o00ligatori ed in caso di eventuale ri$iuto a rispondere l/A!!inistrazione non potr de$inire la pratica. I dati personali potre00ero essere co!unicati anc%e ad altre a!!inistrazioni pu00lic%e 1ualora 1ueste de00ano trattare i !edesi!i per eventuali procedi!enti di propria co!petenza istituzionale. * 2itolare del tratta!ento" Universit degli Studi G. DAnnunzio &%ieti 3esponsa0ile del tratta!ento" Dott. ssa alentina A(4532A66I 7 2el. 89:;/<==>898*>89<*>89? * >8@@7 +aA 89:;/<==>89= Ai sensi dell/articolo : del D. (gs. <8/>/ B88<, n. ;@> l/interessato/a %a diritto di ottenere l/accesso, l/aggiorna!ento, la retti$icazione, l/integrazione, la cancellazione, la tras$or!azione ed il 0locco dei dati, nonc%C di opporsi, in tutto o in parte, al tratta!ento dei propri dati personali. &%ieti/'escara, lD ________________________ 'er presa visione, il/la dic%iarante _________________________________