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Le IVU sono: le infezioni pi frequenti dopo quelle dellapparato respiratorio. le pi frequenti infezioni nosocomiali. le cause pi comuni di ricorso a chemioterapia. quantitativamente, il principale impegno diagnostico ed eziologico di un laboratorio di batteriologia.
STRUTTURA ANATOMICA:
APPARATO URINARIO
Alte vie urinarie :
Reni (ghiandole che secernono lurina) Calici Pelvi Ureteri
Infezione
Contaminazione
INFEZIONE
CONTAMINAZIONE
BATTERIURIA SIGNIFICATIVA
BATTERIURIA SIGNIFICATIVA
100.000 microrganismi UFC
BATTERIURIA SINTOMATICA
BATTERIURIA ASINTOMATICA
Classificazione e sintomatologia
In base al quadro clinico con cui linfezione si manifesta, si pu avere: batteriuria asintomatica: assenza completa di sintomatologia batteriuria sintomatica: presenza di sintomi locali (disuria, pollachiuria, stimolo imperioso, stranguria sintomi generali (febbre, dolore) che sono caratteristici di interessamento parenchimale
IVU sintomatica
Secondo la classificazione di Mc Geer devono essere presenti almeno 3 dei seguenti segni: febbre o brividi bruciore,frequenza o urgenza ad urinare dolore sovrapubico cambiamento nel carattere fisico dellurina deterioramento dello stato funzionale o mentale.
CATEGORIE DI IVU
IVU acute non complicate nelle donne. Pielonefriti acute non complicate IVU complicate e IVU nelluomo Batteriuria asintomatica IVU ricorrente (Infectious Diseases Society of America (IDSA) and European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines).
FORME CLINICHE
Recidiva Pielonefriti Prostatiti Ascesso renale Acuta Complicata Cronica Infezioni Forma comunitaria Ospedaliere Cistite Reinfezione Uretriti Non complicata Sindrome uretrale acuta
c) In rapporto al decorso: - acute - croniche - ricorrenti Infezioni acute: caratterizzate da un singolo episodio di infezione urinaria, spesso sintomatico, la cui prognosi sempre favorevole.
Infezione ricorrente : il paziente manifesta pi episodi infettivi (almeno 4 in un anno), separati da intervalli di tempo di varia durata. la ricorrenza pu essere determinata da una recidiva o da una reinfezione
PERSISTENZA (entro 1-2 settimane) REINFEZIONE CON LO STESSO CEPPO MICROBICO (Pi spesso tra 2 e 4 settimane).
RICOMPARSA DI BATTERIURIA DOPO UNINIZIALE STERILIZZAZIONE DELLE URINE SOSTENUTA DA UNA SPECIE MICROBICA DIVERSA O UN SIEROTIPO DIVERSO DELLA MEDESIMA SPECIE (di solito E. coli)
Segni e Sintomi Pollachiuria Disuria Nicturia Stranguria Ematuria Tenesmo vescicale Piuria
Terminologia clinica
Disuria minzione difficoltosa minzione dolorosa Stranguria
Pollachiuria frequente stimolo ad urinare, con emissione di scarse quantit di urine Nicturia necessit di alzarsi ripetutamente dal riposo notturno per urinare Ematuria presenza di sangue nelle urine Piuria aumento del n dei globuli bianchi nellurina,con o senza infezione batterica Tenesmo vescicale sensazione di bisogno urgente di urinare, accompagnata da senso di tensione e scarsa o nulla emissione di urine
PIELONEFRITE ACUTA
Processo flogistico acuto, subacuto o cronico sostenuto da germi a livello del rene e del suo apparato escretore (nefrite interstiziale).
SINTOMI: dolore al fianco o al dorso, brividi, nausea, sintomi di cistiti SINTOMI SISTEMICI: febbre, spesso preceduta da brivido, vomito, cefalea, prostrazione, dolore allangolo costovertebrale, BATTERIEMIA frequente
PIELONEFRITE CRONICA
Esito di pielonefriti acute ricorrenti
PUO NON ESSERE PROVOCATA DA CAUSE INFETTIVE: Persistente ostacolo deflusso urinario Nefropatia uratica Abuso analgesici
Esordio: insidioso (1-3 settimane). Febbre (100%), dolore e dolorabilit (70-80%), ematuria incostante, sintomi cistitici se lascesso comunica con la via escretrice. Piuria e/o batteriuria, leucocitosi neutrofila, emocoltura positiva.
INTRARENALE
PERIRENALE
CISTITE
processo flogistico acuto, subacuto o cronico sostenuto da germi a livello della vescica.
POLLACHIURIA DIURNA E NOTTURNA URGENZA MINZIONALE STRANGURIA Segni presenti: DOLORE SOVRAPUBICO < 3giorni Segni assenti: segni di pielonefrite FEBBRE (rara) EMATURIA MACROSCOPICA (1/3 casi) SINTOMI ASSENTI : perdite vaginali o irritazione (Disuria)
Sindrome uretrale acuta o sindrome uretrale delle donne: Il 35-40% delle donne che ricorre al medico generico con sintomi di IVU inferiore sembra affetto da questa sindrome. I sintomi sono: pollachiuria, disuria, no febbre; lanalisi delle urine pu mostrare o no piuria.
URETRITE
Processo flogistico acuto, subacuto o cronico sostenuto da germi a livello delluretra.
ESORDIO GRADUALE DISTURBI MENO INTENSI (disuria, urgenza, bruciori minzionali) SPESSO ASSOCIATA A CERVICITE - perdite vaginali - dolori quadranti addominali inferiori - dispareunia
IVU nosocomiali:
sono le pi frequenti infezioni acquisite in ospedale (40%) o in case di riposo (34%) compaiono dopo 48 ore dal ricovero generalmente sono correlate alla cateterizzazione
SCOMPARSA DEL PATOGENO (Urinocoltura negativa) AL TERMINE DELLA TERAPIA E DURANTE IL PERIODO DI FOLLOW-UP (di regola 1 2 settimane)
Uretra femminile
S. epidermidis
Corynebacterium spp.
S. epidermidis,
Corynebacterium spp. E.coli Enterobatteri
E. coli M. smegmatis
M.smegmatis
Lactobacillus spp. Streptococcus spp. Bacteroides spp. Veillonella spp. Candida spp.
VIE DI INFEZIONE
VIA EMATOGENA
VIA ASCENDENTE
SERBATOIO INTESTINALE
Invasione vescicale
Via ascendente
aorta
rene uretere
VRVU
ano
Via ascendente: i batteri penetrano in vescica risalendo lungo luretra, provenendo direttamente dallesterno e dallarea genitale femminile. Se a carico di questultima esiste una patologia infettiva (vaginite, cervicite, bartolinite ecc.), pi intensa e pi probabile sar la contaminazione.
Nelluomo
linfezione vescicale per via ascendente meno frequente, sia per motivi anatomici (maggiore lunghezza delluretra) che per lassenza di uno stretto rapporto per contiguit con aree potenzialmente settiche limmissione dei batteri in vescica avviene quasi esclusivamente a seguito di manovre strumentali (cateterismo, cistoscopia ecc.).
Via ascendente
Nelluomo, i germi possono raggiungere la vescica per via ascendente dallepididimo (orchiti, epididimiti), attraverso i deferenti, le vescicole seminali e luretra posteriore le vescicole riversano di continuo piccole quantit del loro contenuto sia in vescica che nelluretra posteriore
Via discendente
I germi possono colonizzare la vescica provenendo dal rene e percorrendo il lume ureterale; si tratta di evenienze rare, eccezione per la forma tubercolare dove la flogosi vescicale sempre secondaria ad una propagazione canalicolare del micobatterio facilmente osservabile la situazione opposta, cio una flogosi renale provocata da infezione vescicale propagatasi a monte attraverso un reflusso vescico-uretero-renale e facilitata da situazioni locali favorenti, quali la litiasi o una idronefrosi
Via discendente
aorta
rene uretere
Via linfatica
Esistono connessioni linfatiche tra intestino ed apparato urinario questo spiega la comparsa di infezioni, soprattutto vescicali, nel sesso femminile, secondarie ad una patologia dellapparato digerente, accompagnata da una coprostasi con abnorme replicazione dei batteri intestinali ed il loro passaggio allapparato urinario i germi intestinali possono colonizzare i genitali femminili e la risalita dalluretra, specie durante i rapporti sessuali.
Via linfatica
Per luomo la via linfatica pu essere chiamata in causa anche nelle cistiti secondarie a processi settici prostatici od epididimari La rete linfatica sottomucosa uretrale costituisce la via preferenziale di propagazione dei germi alla vescica in tutti quei casi in cui le manovre strumentali provochino lesioni a livello della mucosa e consentano, quindi, un accidentale inoculo di germi nella sottomucosa.
Via ematogena
il microrganismo pi frequentemente responsabile di episodi di pielonefrite acuta da metastatizzazione ematica lo
Staphylococcus aureus
Queste situazioni si possono verificare in corso di batteriemie e presuppongono la preesistenza di fattori predisponenti quali: - patologie ostruttive delle vie escretrici - nefropatie vascolari - nefropatie tubulo-interstiziali. Altra evenienza la diffusione ematogena dellinfezione tubercolare
Via ematogena
aorta
rene uretere
Per contiguit
Gli agenti infettanti possono facilmente pervenire in vescica: - da processi suppurativi dei genitali femminili; - da ascessi perivescicali o appendicolari - nelle pericistiti da diverticolite del sigma - da tumori intestinali - le coliti e le proctiti possono perforarsi in vescica, formando tragitti fistolosi cui consegue la cistite
nei soggetti cateterizzati i germi possono venire introdotti in vescica: 1- allatto del posizionamento del catetere durante le successive manipolazioni 2- possono risalire il catetere per via endoluminale 3- possono risalire lungo il biofilm presente nello spazio compreso tra la mucosa uretrale e la superficie esterna del catetere (extraluminale)
Nelle prime due eventualit possibile la prevenzione, mentre, la risalita del biofilm inevitabile se il catetere persiste per almeno 30gg.
INGRESSO BATTERIO
INFEZIONE ?
DIFESA OSPITE
FATTORI FAVORENTI
VIA LIBERA
PATOGENESI DELLINFEZIONE
VIRULENZA
NUMERO BATTERI
MAGGIORE COMPROMISSIONE DELLE DIFESE DELLOSPITE, MINORE LA PATOGENICITA NECESSARIA PER INFEZIONE.
Microrganismi (specie o ceppi) in grado di superare le normali difese dellorganismo: E.coli,Proteus, Klebsiella,Enterococcus, Pseudomonas,S.saprophyticus, S.epidermidis
LEGATA A:
ELEVATA ADESIVITA ALLE CELLULE EPITELIALI DELLE VIE URINARIE COAGGREAZIONE INTERBATTERICA RESISTENZA ALLATTIVITA BATTERICIDA DELLE URINE E AGLI ANTIBIOTICI PRODUZIONE DI AEROBACTINA, EMOLISINE E CITOLISINE
FATTORI DI VIRULENZA
Letalit nei topi Leucopenia Leucocitosi Attivazione del complemento Ipotensione Ipoglicemia CID Febbre Piastrinopenia Shock da endotossine Collasso cardiocircolatorio Pirogenicit
Gli stipiti di E.Coli portatori di adesina P aderiscono tenacemente allepitelio di transizione e a quello squamoso delluretra. Hanno inoltre uno spiccato tropismo per il parenchima renale. Quelli che esprimono una adesina di tipo 1 sono quelli pi diffusi nella flora fecale e solitamente non sviluppano pielonefriti. Si ancorano saldamente alluromuco legandosi alla proteina di Tamm-Horsfall Le altre adesine (S,AFA,M) sono meno importanti.
PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONE URINARIE RICORRENTI IN STUDIO LUTILIZZO DI UN VACCINO CONTRO IL SISTEMA P
Atteggiamento sociale dei batteri che si mettono in contatto reciproco mediante adesine batteriche compatibili. Il coaggregato interbatterico pu costituire uno strato compatto sulla superficie cellulare o su materiale sintetico (cateteri). I batteri coaggregati, comunicando tramite pili, trasferiscono i plasmidi, capaci di codificare e quindi trasmettere ad altri batteri diversi fattori di virulenza.
Escherichia coli
I pi importanti fattori di virulenza che permettono allE.coli di infettare il tratto urinario sono: - la capsula con lantigene K1 azione antifagocitaria colonizzazione - le fimbrie di tipo 1 (mannosio sensibile) del tratto basso urinario - le fimbrie di tipo II (mannosio resistente) colonizzazione delle alte vie urinarie - lemolisina - i flagelli - lLPS danni alla mucosa vescicale mobilit
- laerobactina (un sideroforo) permette al batterio di acquisire il ferro nellambiente del tratto urinario
Proteus mirabilis
Il principale fattore di virulenza che permette al Proteus
Klebsiella spp.
Importante fattore di virulenza la grossa capsula che viene prodotta in presenza di forti concentrazioni di glucosio (in pz.diabetici):
composta da polisaccaridi e glicoproteine che si trovano allesterno della parete cellulare media ladesione alle cellule epiteliali impedisce la fagocitosi riduce la penetrazione agli antibiotici contiene altissime concentrazioni di acido sialico che previene lattivazione del complemento e sono poco immunogeni
Staphylococcus saprophyticus
Il fattore di virulenza che permette allo S.saprophyticus di infettare il tratto urinario laderenza alle cellule uroepiteliali mediante gli acidi teicoici e gli acidi lipoteicoici
La pi importante difesa dellospite alle infezioni del tratto urinario il flusso urinario normale
PRESENZA DEI GAGs SVUOTAMENTO COMPLETO E FREQUENTE DELLE URINE SECREZIONI VAGINALI
- Basso pH - Flora batterica saprofita - Presenza di anticorpi antibatterici
.. ..
2 H 0 G A G G2 H 20 G A A G G A G G
H 2 0H 0
- + +G A + G MU
..
H 2 0H 0 G 2 H 2 0H 0 A G 2
G A G G A G G A G
.. ..
CO SA
RUOLO DELLIMMUNITA Una risposta anticorpale sistemica e locale presente nella pielonefrite acuta ma non nella cistite. gli anticorpi presenti nelle urine hanno il ruolo di :
ridurre ladesivit batterica (IgAs) attivare il sistema complementare (IgG, IgM) prevenire le reinfezioni
STITICHEZZA E CATTIVE ABITUDINI MINZIONALI GRAVIDANZA MENOPAUSA CARENZA DI ESTROGENI (Distrofia, aumento pH vaginale) ALTERATA MICROFLORA VAGINALE (assenza lattobacilli):
Vaginosi da diaframma/creme spermicide Eccesso di igiene perineale con abuso nelluso di detergenti locali
UOMINI
- Malattie neurologiche (Malattia di Alzheimer, M. Parkinson, Vasculopatie cerebrali) - Malattie endocrine - Immunodepressione
I calcoli irritano la mucosa e facilitano infezione I batteri possono persistere dentro al calcolo Linfezione pu favorire la formazione dei calcoli
MINZIONE
Nel corso degli anni il rapporto femmine/maschi si modifica, con curve di frequenza che tendono a sovrapporsi.
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
20-29 30-39 40-49 50-59 10-19 a 60-69 1-9 a 70+ 0-1
DONNE UOMINI
% IVU
gruppi di eta'
Infezioni comunitarie
E. coli
4% 6% 7% 80 % 3%
S. epidermidis S. aureus
Enterococchi
Proteus mirabilis
Batteri Gram-negativi Klebsiella spp Pseudomonas spp Enterobacter spp
IVU RICORRENTI
5% 8% 5% 7% 75 %
Infezioni ospedaliere
E. coli
5% 11 % 3% 40 %
S. epidermidis S. aureus
16 %
Enterococchi
Proteus mirabilis
25 %
Candida spp
Batteri Gram-negativi Klebsiella spp Pseudomonas spp Enterobacter spp
20% 30%
30% 50%
Batteriuria aumenta passando dai residenti nelle case private agli ospizi, agli ospedali
DIPENDE DA: ETA DEL PAZIENTE EVENTUALI FATTORI DI RISCHIO (gravidanza, ostruzione, diabete) FORMA CLINICA IN ATTO SEDE IN CUI LINFEZIONE E STATA CONTRATTA (comunitaria od ospedaliera) SPETTRO DEL FARMACO FARMACOCINETICA EFFETTI SULLA FLORA FECALE E VAGINALE RISCHIO REAZIONI AVVERSE COSTO
Principi terapeutici
E importante in presenza di una infezione stabilire un programma terapeutico che dia le pi ampie garanzie per una definitiva guarigione di essa. Il trattamento della infezione urinaria costituisce tuttavia uno dei pi gravi problemi di ordine medico che si incontrano in terapia urologica.
Principi terapeutici
I fattori che ostacolano il trattamento delle infezioni urinarie sono quelli dipendenti: dallapparato urinario dalla flora batterica dallorganismo
INFEZIONI RICORRENTI
TERAPIA
PROFILASSI LONG-TERM PROFILASSI POST-COITO
ACCORGIMENTI
IGIENE PERINEALE (acqua e sapone neutro). NON PIU DI UNA LAVANDA VAGINALE ALLA SETTIMANA. URINARE PRIMA E SOPRATTUTTO DOPO IL RAPPORTO SESSUALE. EVITARE BIANCHERIA INTIMA IN FIBRA SINTETICA O PANTALONI TROPPO ADERENTI (problemi di traspirazione). EVITARE CONTRACCETTIVI MECCANICI (diaframma/creme spermicide) ED ORALI AD ALTO DOSAGGIO ORMONALE (congestione pelvica). ATTENZIONE AGLI ASSORBENTI INTERNI.
ALTRI TRATTAMENTI
DISINFETTANTI VAGINALI ESTROGENI NELLA DONNA IN POST-MENOPAUSA
INFEZIONI RICORRENTI
Prima di tutto, un buon apporto di liquidi ed una minzione ogni due ore diminuisce la quantit tossine presenti nell'urina e lava l'apparato urinario. Inoltre, alle pazienti affette da cistiti ricorrenti, si sconsigliano bevande frizzanti, crostacei, cibi piccanti, spezie di varia natura.
INFEZIONI RICORRENTI
Per contro, si consigliano lo yogurt, alleato importante in cistiti da E. coli, succo di ribes o di mirtilli e liquirizia, che, prima della comparsa degli antibiotici, erano utilizzati nella cura delle infezioni delle vie urinarie.
INFEZIONI RICORRENTI
Il ribes e i mirtilli rendono l'urina acida e impediscono ai batteri di aderire alle pareti delle cellule, rendendoli privi di appigli, quindi facilmente rimovibili con la minzione.
INFEZIONI RICORRENTI:
come si prevengono?
E' importante ricordare alcune regole: bere una quantit adeguata di liquidi durante il giorno (1,5-2 litri circa), variabile in base all'attivit fisica e al caldo senza per esagerare si pu calcolare la quantit necessaria pensando che giusto urinare 4 o 5 volte al giorno a intervalli regolari urinare spesso e non trattenere l'urina per lungo tempo urinare dopo il rapporto sessuale (meglio urinare
che fumare!)
INFEZIONI RICORRENTI:
come si prevengono?
lavare i genitali una volta al giorno, soprattutto prima e dopo ogni rapporto sessuale le donne devono lavare sempre i genitali procedendo dall'avanti all'indietro, soprattutto dopo levacuazione delle feci, evitando detergenti troppo aggressivi e deodoranti sicuramente pi indicata la doccia invece che il bagno in quanto si svolge sicuramente in condizioni igienico sanitarie migliori
INFEZIONI RICORRENTI:
come si prevengono?
curare l'alimentazione in modo da evitare la stitichezza lintestino pulito una condizione fondamentale per prevenire le infezioni delle vie urinarie
Campioni di urina per la diagnosi : di infezioni delle vie urinarie, di TBC renale, di prostatite, di secreti uretrali, vaginali, cervicali raccolti mediante tamponi. Mitto intermedio Catetere vescicale Puntura sovrapubica Sacchetto adesivo Sangue (pielonefriti o endometriti)
Come ottenere il campione di urina: Requisito fondamentale che il campione sia idoneo e non contaminato. Nelleffettuare il prelievo si dovr tenere conto di: Della flora microbica residente nelluretra anteriore. Della flora microbica residente nelle zone adiacenti allo sbocco delluretra; Dellazione di lavaggio esercitata dallurina sulla mucosa vescicale;
Il prelievo del campione di urina va prelevato dopo 2-4 ore dallultima minzione. Il paziente dovr detergere con acqua e sapone o con acqua larea periuretrale (estremit del pene, piccole e grandi labbra, vulva), nel maschio si retrae la cute del prepuzio e, dopo avere scartato il primo getto (utile per una diagnosi di uretrite) si raccoglie la rimanente urina in un contenitore sterile.
Nei bambini si pu ricorrere alla cateterizzazione oppure allaspirazione sovrapubica. Il prelievo sovrapubico , da effettuarsi a vescica distesa, richiesto: a) nel caso in cui linfezione sostenuta da batteri anaerobi; b) in soggetti sani non cooperanti per i quali non sia consigliabile il cateterismo; c) nei neonati e nei piccoli bambini; d) in presenza di quadri clinici e risultati colturali di difficile interpretazione.
La semina va effettuata subito. In caso non sia possibile recapitare entro una ora dallemissione dellurina, esso dovr essere mantenuto a 4C. Utilizzare dei metodi di screening. Questi sono: la microscopia diretta o su test enzimatici; consentono di evidenziare batteri e leucociti presenti nelle urine e di definirne il n.
Lesame microscopico a fresco del sedimento urinario consente di evidenziare lesistenza di una piuria, n di PMN superiore al valore soglia di 10/ml di urina. (piuria, ematuria, n di batteri, cilindri, funghi, protozoi) Test enzimatici sottoforma di striscie da immergere direttamente nel campione (deep-stick) riguardano gli enzimi batterici come: nitratoreduttasi, catalasi, glucosio-ossidasi e lesterasi leucocitaria.
Metodi rapidi e automatizzati sono: colorimetria, bioluminescenza,fotometria. Questultima tecnica.che si basa sulla misurazione della torbidit di una brodocoltura, permette attraverso lutilizzazione di uno spettrofotometro, di valutare leventuale crescita batterica e contemporaneamente saggiare la sensibilit dei germi a vari antibiotici, tutto in 5 ore.Tempo inferiore a quello richiesto dallesame colturale.
Semina del campione di urina: CLED, agar sangue o agar triptosio per lesame quantitativo. Mc Conkey: per la crescita degli enterobatteri. Sabouraud : per i miceti MSA: per i Gram+ KFS: per gli enterococchi Esami specifici mirati (micobatteri) utilizzo di altri terreni.
Malattie infettive dellapparato urinario La conta dei batteri: consiste nel determinare il n dei batteri presenti per un ml di urina.Esistono dei metodi quantitativi per diluizioni seriali con fattore 10 del campione di urine e metodi semiquantitativi con luso di anse calibrate. Le anse calibrate da 1microlitro e da 10 microlitri vanno immerse verticalmente nellurina per ottenere un prelievo preciso.Le piastre vengono poi seminate e poste in termostato a 37C per 24 ore. La conoscenza della quantit dellinoculo seminato permetter di risalire, dal n di colonie sviluppatesi, alla carica batterica presente nel campione di partenza.
Metodi rapidi: Sono il dip-test in cui si fa uso di vetrini portaoggetti ricoperti di terreno che vengono immersi brevemente nel campione e poi incubati. Altre prove. - Ricerca leucociti - Ricerca nelle urine di anticorpi - AntibiogrammaDeterminazione del potere antibatterico residuo: Permette di rivelare false negativit per presenza di sostanze antibatteriche.
Interpretazione dellurinocoltura: Una urinocoltura negativa accompagnata da piuria devessere valutata criticamente: - possibile si tratti di batteriuria intermittente, che dovr essere controllata con ripetuti esami; - da considerare una infezione da M.tuberculosis o micobatteri non tubercolari; - forse infezione da anaerobi; - da considerare una localizzazione uretrale da micoplasmi o clamidie; - possibile che si tratti di una piuria di origine non infettiva (calcoli, neoplasie).
Sindrome uretrale acuta della giovane donna, si presenta come cistite, caratterizzata da piuria e da conte batteriche basse, che non superano il 102; si dovr pensare alla C.trachomatis, N.gonorrhoeae ma anche al virus herpes.. Soggetti che hanno conte < a 105 vanno considerati con particolare attenzione. Questi soggetti sono: a) pazienti che recentemente hanno subito interventi chirurgici allapparato urinario, b) soggetti con anomalie dellapparato urogenitale, c) soggetti con infezioni recidivanti delle vie urinarie, d) portatori di catetere a permanenza, e) pazienti con insufficienza renale cronica; trapiantati, gravide, neonati.
Criteri di massima: inferiori a 1000 CFU /ml di urina, probabile contaminazione, soprattutto se la popolazione batterica polimicrobica; tra 1000- e 100.000 CFU/ml , possibile infezione; superiore a 100.000 CFU/ml, probabile infezione. Criteri particolari: * data la rarit delle IVU a eziologia multipla, la presenza nel campione di pi specie batteriche di per s un segno a favore di una contaminazione; * nei campioni per i quali viene evitato il passaggio attraverso luretra qualsiasi conta significativa;
Il valore soglia 105/ml valido per gli enterobatteri, non applicabile a qualsiasi germe: a) Per i Gram + 10.000 il valore soglia; b) per gli anaerobi qualsiasi conta significativa; c) Per il BK la semplice presenza significativa; d) Per la Candida significativa una conta > a 104/ml.
Localizzazione dellinfezione: a) Laumento della leucocituria dopo stimolazione con cortisonici in favore di una localizzazione renale; b) laumento o la presenza nellurina di certi enzimi, quali lattico-deidrogenasi, Nacetilglucosaminidasi lisozima elemento a favore di una localizzazione alta dellinfezione, essendo espressione di danno renale; c) Il test di Thomas prevede una localizzazione renale se almeno un quarto dei batteri presenti nelle urine legato ad anticorpi.
Epididimite: trasmessa per via sessuale la forma pi comune nei giovani adulti di et inferiore ai 35 anni. I principali agenti eziologici sono: la C. trachomatis, responsabile del 50% dei casi, seguita dalla N. gonorrhoeae che ne copre il 20%. Nei soggetti di et superiore ai 35 anni: processi infettivi, manovre strumentali o manuali o interventi chirurgici a carico del tratto urinario sono presenti nellanamnesi. Un altro fattore predisponente negli anziani soprattutto la prostatite. Lepididimite pu costituire una sorgente di infezione, sia in sede locale (prostata, scroto, testicoli) potendo essere causa di infertilit, sia a distanza, per le batteriemie che da essa possono derivare. Agenti eziologici sono: Enterobacteriaceae spp, E.coli e altri batteri enterici, enterococchi, Pseudomonas spp.. Un importante agente eziologico di epididimite il M. tuberculosis nel caso di TBC genitale maschile. Il BK arriva dalle urine nella TBC renale e dal sangue.
Orchite: Larrivo ai testicoli avviene attraverso la via ematica. Leziologia affidata al virus della parotite. In questa malattia virale lorchite una comune complicanza nel 20-30 % dei casi in met post-puberale; tale complicanza sopravvalutata come causa di infertilit. Lorchite spesso si accompagna a epididimiti. Altri agenti eziologici sono i Coxsackie virus B, nei soggetti con AIDS anche CMV e Toxoplasma gondii. Diagnosi eziologica: Segni clinici evidenti sono: gonfiore e dolore, localizzati a un solo testicolo e talvolta accompagnati da febbre, nausea e vomito . Il virus della parotite presente nelle urine nelle prime due settimane dallesordio della malattia.,
Caso clinico
Un uomo di 48 anni viene inviato dal medico curante con il sospetto diagnostico di recidiva di infezione delle vie urinarie Il paziente lamentava da alcune settimane disuria e dolore sovrapubico ed era stato trattato, senza alcun accertamento preliminare, con una monosommistrazione di fosfomicina trometamolo (monuril). Vi era stata una remissione completa dei sintomi per circa un paio di settimane, dopo le quali la sintomatologia ricomparsa, accompagnata per da febbre e dolore lombare a destra Un esame delle urine mette in evidenza la presenza di : - microematuria - cilindri leucocitari - pH 6.5 - nitrati
96,4
100 100
Sensibilit (%)
70 60 50 40 20 30 10 0
CIP
AMC
COT
FOS
Caso clinico
Una radiografia delladdome senza mezzo di contrasto evidenzia una piccola area radiopaca, calcifica, a livello della pelvi renale destra.
Caso clinico
In una urinocoltura viene isolata la Klebsiella pneumoniae (108 UFC/ml)
Caso clinico
Il paziente viene sottoposto ad una terapia antibiotica di due settimane con ciprofloxacina 500 mg b.i.d., con remissione della sintomatologia.
Il disco Imipenem (IMP) ha la zona ridotta con numerose colonie resistenti. Una larga zona dinibizione vista con IMP 750microgrammi EDTA. La sinergia vista tra Augmentin (AMC) e Aztreonam (ATM) rivela che lorganismo produce un ESBL.
Caso clinico
Quesiti: 1) Perch linfezione recidiva? 2) Qual il trattamento consigliato in queste infezioni?
Caso clinico
1) Le recidive dopo trattamento delle infezioni delle vie urinarie sono da ascriversi fondamentalmente a 3 cause: a) il coinvolgimento renale, b) la presenza di anomalie strutturali delle vie urinarie, c) la presenza di prostatite cronica.
Caso clinico
2) La presenza di calcoli costituisce solitamente una causa di persistente insuccesso della terapia antibiotica fino alla loro eliminazione naturale o iatrogena. Circa la durata del trattamento delle infezioni recidivanti, il paziente precedentemente trattato con una terapia di durata inferiore ai 10 giorni dovr essere trattato per due settimane. Qualora anche questo tentativo fallisca, la durata della terapia successiva sar di 6 mesi o pi. La persistenza di batteriuria anche asintomatica in corso di terapia impone il cambiamento del farmaco utilizzato.