Tariffa

Protocollo Esterno N. .....................................

Mod. TT 2100

.....................................

Data...................................

AL DIPARTIMENTO PER I TRASPORTI TERRESTRI

UFFICIO PROVINCIALE MOTORIZZAZIONE CIVILE DI

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

--

RESIDENTE A

VIA

N.

CHIEDE per il veicolo appresso descritto la visita e prova per: REVISIONE annuale per l'anno REVISIONE straordinaria a seguito d'incidente REVISIONE periodica ALTRI motivi (da specificare) PROVE speciali CONTROLLO di

_______________

DESCRIZIONE DEL VEICOLO TARGA

_______________

Specie del veicolo (2) Fabbrica e tipo MASSA COMPLESSIVA Kg Anno di 1 immatricolazione TELAIO N. CHIEDE inoltre il PERMESSO per condurre il veicolo alla visita suddetta da per il giorno Data FIRMA DEL RICHIEDENTE a
a pieno carico a

COMBUSTIBILE (3)

Incollare in questo spazio l'attestato di versamento in conto corrente postale

(1) specificare con X il caso che ricorre (2) autocarro - autovettura - autobus - rimorchio - motocarro - ecc. (3) benzina - gasolio - GPL - metano 1/2

Tariffa

Mod. TT 2100

MARCA NUMERICA
..................................... AL DIPARTIMENTO PER I TRASPORTI TERRESTRI UFFICIO PROVINCIALE MOTORIZZAZIONE CIVILE DI

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

--

RESIDENTE A

VIA

N.

HA CHIESTO per il veicolo appresso descritto la visita e prova per: REVISIONE annuale per l'anno REVISIONE straordinaria a seguito d'incidente REVISIONE periodica ALTRI motivi (da specificare) PROVE speciali CONTROLLO di

_______________

DESCRIZIONE DEL VEICOLO TARGA

_______________

Specie del veicolo Fabbrica e tipo MASSA COMPLESSIVA Kg Anno di 1 immatricolazione TELAIO N. E' accordato il PERMESSO per condurre il veicolo alla visita suddetta da per il giorno
procedendo a velocit non superiore a 25 - 50 Km/h

COMBUSTIBILE

a pieno carico a

TIMBRO DELL'UFFICIO

IL FUNZIONARIO INCARICATO

Data LE PARTI CONTRASSEGNATE SONO STATE RISCONTRATE NON REGOLARI

(Appendice IV - Art. 236 del D.P.R. 495/92)

dispositivi di frenatura

telaio ed elementi fissati al telaio

sterzo e volante 7 altri equipaggiamenti

visibilit 8 effetti nocivi ESITO DELLA REVISIONE 9 controlli supplementari per i veicoli adibiti a trasporto pubblico di persone TIMBRO

impianto elettrico

assi - ruote - pneumatici e sospensioni

REGOLARE RIPETERE

Data,

Localit

IL FUNZIONARIO TECNICO
2/2