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PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PRP0000006109226 PARTE GENERALE

Controlli che i dati riportati siano esatti, in caso contrario ci comunichi tempestivamente le eventuali inesattezze.
CONTRAENTE X Persona fisica

Ragione sociale:
MESSINA MSSPLA67S19Z133C

Cognome Codice fiscale

Nome PAOLO P. IVA Sesso Maschio Targa ED592HM

05/01/2013

Residenza/Indirizzo VIA VITO CAROLLO 5 91019 VALDERICE (TP) Data di nascita Veicolo
19/11/1967

FIAT PUNTO EVO 1.2 5P. S&S MYLIFE - 11/2010 PRP0000006109226

Uso PRIVATO

POLIZZA

Rif. ConTe.it n Pagamento:

Data decorrenza
X carta prepagata

Data scadenza 05/01/2014 Data scadenza rata 05/01/2014

carta di credito

bonifico bancario

Frazionamento: X annuale Clausole speciali

semestrale

- Lista di guidatori Bonus: NESSUNO MASSIMALE / CAPITALE ASSICURATO

COSE PERSONE

GARANZIE

FRANCHIGIA

SCOPERTO / MINIMO NON INDENNIZABILE %

PREMIO LORDO ANNUO ** 419,91

X Responsabilit Civile Auto (R.C.A.) *

min. di legge

5.000.000,00

Incendio e furto Collisione Kasko Infortuni del conducente Assistenza stradale Cristalli Atti vandalici / Eventi sociopolitici Eventi naturali Tutela legale
IMPONIBILE IMPOSTA *** 53,11 CONTRIBUTO SSN 34,85 TOTALE LORDO ** 419,91 419,91
Provvigioni RCA: 26,03 (6,2%) del premio globale di rata

RIEPILOGO DEL PREMIO ANNUO ** TOTALE ALLA FIRMA

* ** Sconto annuo RCA:

331,95

Comprensivo di interessi di frazionamento, se previsto il pagamento frazionato e di eventuali sconti. Il riepilogo del premio annuo lordo la somma dei singoli premi come risultanti dalle schede di polizza. *** Comprensivo dellimposta provinciale se il proprietario residente in una delle Province per le quali entrata in vigore la relativa delibera di variazione dellaliquota ai sensi del Decreto sul Federalismo Fiscale (D. lgs. 06/05/2011 n.68).

Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.
Il contraente dichiara di aver ricevuto ogni singolo documento contenuto nel Fascicolo Informativo e tutte le informazioni di cui allart. 34 del Decreto Legge 24/01/2012 n.1
FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:

Ed. 01/2012 Mod. CGA07A

Tipo modello: LTR06X

ConTe.it un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, societ di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in Via della Bufalotta n374 00139) iscrizione alla C.C.I.A. di Roma Ufficio Registro delle Imprese n1181058* del 10/10/2007, P. IVA n09661781006. La sede legale di EUI Limited a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF10 3AZ. In qualit di societ di intermediazione assicurativa EUI registrata presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l'operato, con n309378 ed autorizzata ad operare in Italia in regime di libert di stabilimento dal 17/02/2008 risultando regolarmente iscritta nell'Elenco degli Intermediari assicurativi dell'Unione Europea istituito presso l'ISVAP con nUE00006144. Queste informazioni possono essere verificate sul sito Internet della FSA (www.fsa.gov.uk) e dell'ISVAP (www.isvap.it). EUI Limited una societ appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc. * REA n 1308291 Pagina 1 di 1

PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PRP0000006109226 PARTE SPECIALE - POLIZZA R.C.A. E DANNI

INTERMEDIARIO: ConTe.it un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, societ di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in via della Bufalotta n 374 - 00139) iscrizione alla C.C.I.A. di Roma Ufficio Registro delle Imprese n 1308291, P.IVA n 09661781006. La sede legale di EUI Limited a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF 10 3AZ. In qualit di societ di intermediazione assicurativa EUI Limited registrata presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola loperato, con n309378 ed autorizzata ad operare in Italia in regime di libert di stabilimento dal 17/02/2008 risultando regolarmente iscritta nellElenco degli Intermediari assicurativi dellUnione Europea istituito presso lISVAP con n UE00006144. Queste informazioni possono essere verificate sul sito internet della FSA (www.fsa.gov.uk) e dellISVAP (www.isvap.it). EUI Limited una societ appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc. COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE: Admiral Insurance Company Limited (AICL) con sede legale a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF 10 3AZ soggetta allattivit di direzione e di coordinamento di Admiral Group plc - Numero di registrazione in Inghilterra e Galles n 04080051 - P. IVA GB742200676 - la Compagnia iscritta nel registro delle imprese di assicurazione istituito presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola loperato, con n 219824. Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet dellFSA (www.fsa.gov.uk). COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE: Admiral Insurance (Gibraltar) Limited (AIGL) con sede legale a Gibilterra presso Suite 3G, Eurolife Building, 1 Corral Road soggetta allattivit di direzione e di coordinamento di Admiral Group plc - Numero di registrazione in Gibilterra n 85455 - La Compagnia iscritta nel registro delle imprese di assicurazione istituito presso la Financial Services Commission (FSC), che ne regola loperato. Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet dellFSC (www.fsc.gi/fsclists/insulist.htm). COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE: Great Lakes Reinsurance (UK) Plc con sede legale nel Regno Unito presso Plantation Place 30 Fenchurch Street London EC3M 3AJ soggetta allattivit di direzione e di coordinamento di Mnchener Rckversicherungs Gesellschaft AG (Munich Re AG) - Numero di registrazione in Inghilterra e Galles n 2189462 - P. IVA GB447280148 - La Compagnia iscritta nel registro delle compagnie di assicurazione istituito presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola loperato, con n 202715. Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet dellFSA (www.fsa.gov.uk).

X Persona fisica CONTRAENTE

Ragione sociale:
MESSINA MSSPLA67S19Z133C VIA VITO CAROLLO 5 91019 VALDERICE (TP) 19/11/1967

Cognome Codice fiscale Residenza/Indirizzo Data di nascita Veicolo

Nome P. IVA

PAOLO

Sesso

Maschio

FIAT PUNTO EVO 1.2 5P. S&S MYLIFE - 11/2010

Targa ED592HM Valore veicolo

7.900,00 Immobilizer Benzina

Uso PRIVATO

Data immatricolazione 01/2011

DATI VEICOLO E POLIZZA

Cilindrata

1.242

Alimentazione
X carta prepagata

Antifurto

Rif. ConTe.it n PRP0000006109226 Pagamento: carta di credito Frazionamento: X annuale Clausole speciali Convenzione Forma tariffaria R.C.A. Bonus/Malus Classe CU da almeno (anni) 1

Data decorrenza 05/01/2013

Data scadenza 05/01/2014 Data scadenza rata 05/01/2014

Emissione Proposta

bonifico bancario

semestrale

- Lista di guidatori Bonus: NESSUNO

Motivo Classe CU
1

Classe Admiral

-5

Assicurato da anni 2
MASSIMALE / CAPITALE ASSICURATO
COSE PERSONE

GARANZIE

FRANCHIGIA

SCOPERTO / MINIMO NON INDENNIZABILE %

PREMIO LORDO ANNUO ** 419,91

X Responsabilit Civile Auto (R.C.A.) *

min. di legge

5.000.000,00

Incendio e furto Collisione Kasko

IMPONIBILE IMPOSTA *** 53,11 CONTRIBUTO SSN 34,85 TOTALE LORDO ** 419,91 419,91
Provvigioni RCA: 26,03 (6,2%) del premio globale di rata

RIEPILOGO DEL PREMIO ANNUO ** TOTALE ALLA FIRMA

Tipo Modello: POR08M * ** Sconto annuo RCA:

331,95

Comprensivo di interessi di frazionamento, se previsto il pagamento frazionato e di eventuali sconti.

*** Comprensivo dellimposta provinciale se il proprietario residente in una delle Province per le quali entrata in vigore la relativa delibera di variazione dellaliquota ai sensi del Decreto sul Federalismo Fiscale (D. lgs. 06/05/2011 n. 68). Pagina 1 di 3

DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE X Persona fisica PROPRIETARIO

Ragione sociale:
MESSINA MSSPLA67S19Z133C VIA VITO CAROLLO 5 91019 VALDERICE (TP)

Cognome Codice fiscale Residenza/Indirizzo Vincolo

No

Nome P. IVA

PAOLO

Ente vincolatario

Scadenza vincolo Relazione con il conducente principale Nome

PAOLO
Stessa persona

Relazione con il contraente Cognome

CONDUCENTE PRINCIPALE MESSINA MSSPLA67S19Z133C VIA VITO CAROLLO 5 91019 VALDERICE (TP)

Codice fiscale Residenza/Indirizzo Nazionalit orig. Figli -Anno patente

1985 CH

Residente in Italia da Figli minori di 17 anni No Tipo patente N figli tra 0 e 16 anni -Patente Italiana B

Stato civile Punti patente

Single

N figli maggiori di 16 anni -20 o pi 0

N sospensione patente 5 anni Uso frequente altro veicolo No Guida ininterrottamente da Cognome Sesso Anno patente Residente in Italia da Cognome

Mesi tot. sospensione patente Relazione contraente La CC pi grande mai guidata Nome Tipo patente Nazionalit orig. Uso frequente altro veicolo Nome Tipo patente Nazionalit orig. Uso frequente altro veicolo Nome Tipo patente Nazionalit orig. Uso frequente altro veicolo Nome Tipo patente Nazionalit orig. Uso frequente altro veicolo Km annui percorsi 5.000

N multe guida ebbrezza

Professione Impiegato generico

Data di nascita Professione Residenza Relazione cond. princ. Data di nascita Professione Residenza Relazione cond. princ. Data di nascita Professione Residenza Relazione cond. princ. Data di nascita Professione Residenza Relazione cond. princ. Anno acquisto Modifiche
No 2011

ALTRI CONDUCENTI

Sesso Anno patente Residente in Italia da Cognome Sesso Anno patente Residente in Italia da Cognome Sesso Anno patente Residente in Italia da Ricovero notturno Parcheggio custodito Utilizzo del veicolo Tragitto casa-lavoro
DETTAGLIO MODIFICHE VEICOLO ( ) Roll Bar ( ) Finestrini - posteriore scurito >30%

( ) Minigonna/Davanzale ( ) Alettone/Prese daria-anteriore ( ) Sospensioni abbassate (<5 cm) ( ) Cerchi in lega (optional extra) ( ) Finestrini anteriore scurito >30% ( ) Paraurti ( ) Incrementatore del freno motore di 00-10% ( ) Kit estetico (optional extra) ( ) Motore - non standard ( ) Dispositivi di scarico ( ) Cerchi in lega non standard ( ) Rally/fari ( ) Turbocharging ( ) Gancio Traino

( ) Alettone - Posteriore ( ) Modifiche dovute ad invalidit fisica ( ) Sospensioni abbassate (da 5 a 12.5 cm) ( ) Blueprinting ( ) Presa daria (cofano/motore) ( ) Kit estetico (non standard) ( ) Incrementatore del freno motore di 11-25% ( ) Controlli doppi optional su macchine di scuola guida ( ) Motore altre variazioni ( ) Modifiche decorative esterne ( ) Modifiche interni ( ) Riverniciatura (differenti colori) ( ) Alettone posteriore

ALTRI DATI VEICOLO

Tipo Modello: POR08M

( ) Sovralimentazione ( ) Altre sospensioni (non abbassate) ( ) Impianto GPL/METANO ( ) Freno modifiche pasticche ( ) Finestrino sfumature <30% ( ) Incrementatore del freno motore >25% ( ) Motore modificato ( ) Motore sostituzioni standard ( ) Filtri non standard ( ) Paraurti colorato ( ) Trasmissione cambio ( ) Tubi esterni

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DICHIARAZIONI RIGUARDANTI LA SITUAZIONE ASSICURATIVA

Provenienza veicolo

Veicolo gia assicurato in forma Bonus Malus 0

DATA AVVENIMENTO RESPONSABILITA

Numero dei sinistri causati e subiti negli ultimi 3 anni

DATA AVVENIMENTO

RESPONSABILITA

SINISTRI PROSPETTO DI LIQUIDAZIONE FISCALE DELLIMPORTO PAGATO ALLA FIRMA COPERTURE IMPONIBILE DI PRIMA RATA* 331,95 IMPOSTE CONTRIBUTO SSN 34,85 IMPORTO LORDO PAGATO ALLA FIRMA 419,91

Responsabilit Civile Auto (R.C.A.) Incendio e furto Collisione Kasko TOTALE

53,11

331,95

53,11

34,85

419,91

* Se previsto il pagamento frazionato e/o se a fronte del presente contratto sono stati applicati degli sconti per la prima annualit, limponibile di prima rata comprensivo del costo per pagamento frazionato ed al netto degli sconti.

NORME GENERALI - Il Fascicolo Informativo di riferimento :

Ed. 01/2012 Mod. CGA07A

Si ricorda che il Contraente, stipulando il contratto con tecniche di vendita a distanza, ha il diritto di recedere dal contratto stesso nei 14 giorni successivi alla definizione della polizza. Il recesso pu essere esercitato inviando, a mezzo lettera raccomandata A/R, dichiarazione firmata atta a manifestare tale volont unitamente a Certificato, Contrassegno, Carta Verde e Contratto firmato (se non gi restituito) a EUI Limited domiciliata in via della Bufalotta 374 c/o Tecnocenter Talenti - Palazzina F, 00139 - Roma, Italia. Alla ricezione di tali documenti EUI Limited, per conto della Compagnia, provveder al rimborso del premio pagato, al netto dellimposta e del contributo sanitario nazionale.

RIPARTIZIONE DELLASSICURAZIONE E DELEGA Lassicurazione ripartita per quote tra le imprese indicate nel frontespizio della presente scheda di polizza. Ciascuna di esse tenuta alla prestazione in proporzione alla rispettiva quota quale risulta dal contratto, esclusa ogni responsabilit solidale. Tutte le comunicazioni inerenti al contratto, ivi comprese quelle inerenti al recesso e alla disdetta, devono trasmettersi dalluna allaltra parte unicamente per il tramite di AICL, alluopo designata quale coassicuratrice delegataria. Ogni comunicazione si intende fatta o ricevuta dalla delegataria in nome e per conto di tutte le coassicuratrici. Queste ultime saranno tenute a riconoscere come validi ed efficaci anche nei propri confronti tutti gli atti di ordinaria gestione compiuti dalla delegataria, per la gestione del contratto, listruzione dei sinistri e la quantificazione dei danni indennizzabili, attribuendole a tal fine ogni facolt necessaria, ivi compresa quella di incaricare in nome e per conto delle coassicuratrici esperti (periti, medici, consulenti, etc.). La delegataria anche incaricata dalla coassicuratrici dellesazione dei premi o degli importi comunque dovuti dal contraente in dipendenza del contratto, contro rilascio delle relative quietanze, del certificato di coassicurazione e del contrassegno. Scaduto il termine contrattuale di pagamento del premio, la delegataria potr sostituire le quietanze eventualmente mancanti delle altre coassicuratrici con altra propria rilasciata in loro nome e per loro conto.

Sottoscritto il

04/01/2013 La Compagnia di Assicurazione Admiral Insurance Company Ltd Peter Marissen

Tipo Modello: POR08M

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