Sei sulla pagina 1di 64

Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

ERNIE - DEFINIZIONE

Fuoriuscita di un viscere o di
una parte di esso dalla cavità
naturale che lo contiene
Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Sedi tipiche di porta erniaria


Parete addominale

epigastrica

ombelicale

spigelio

inguinale

crurale
Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Visione completa porte erniarie

Epigastriche
o della linea alba
Lombare

Ombelicale

Ischiatica

Inguinale
Crurale
Otturatoria

Visione anteriore Visione posteriore


Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Visione posteriore parete addominale

Sezione inferiore
Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Epidemiologia
Incidenza dei diversi tipi di ernia dei visceri addominali

Inguinale 75%
Obliqua 50%
Diretta 25%

Crurali 15%

Ombelicali 5%

Epigastriche 3%

Altre 2%
Spigelio – ischiatiche - lombari
Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Generalità

Anatomia patologica Porta


Tragitto
Sacco erniario
Involucri esterni
Contenuto

Comportamento Progressivo aumento volumetr.

Complicazioni Strozzamento
Intasamento
Incarceramento
Flogosi
Traumatismo
Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Anatomia Patologica

Porta
Anello muscolo-aponeurotico

Tragitto
diretto-indiretto

Sacco
Colletto-corpo-fondo
Completo-incompleto

Contenuto
Epiploon-tenue-colon-vescica
Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Anatomia Patologica

Colletto Sacco
Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Anatomia Patologica

Sacco incompleto
(ernia da scivolamento)
Colon sigma – cieco - vescica

Parte del contenuto è a


diretto contatto con gli
involucri esterni del sacco

Tipico delle ernie inguinali


voluminose e in minor misura crurali
Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Presentazione clinica
Anamnesi: Esame obiettivo:
Comparsa di tumefazione gen. Paziente da valutare sia in clino
in seguito a sforzo con che in ortostatismo
torchio addominale
Dolore nella sede della Addome scoperto dallo xifoide
tumefazione, talvolta la al pube, con le regioni
precede inguinali scoperte
Senso di peso in ortostatismo Prove sotto Valsalva e/o colpi
di tosse
Caratteri della tumefazione
Progressivo aumento
volumetrico nel tempo
Esplorazione digitale della
porta erniaria
Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Presentazione clinica

La condizione
Enorme volume
di irriducibilità del contenuto, i visceri hanno
di un’ernia può perso diritto di domicilio

avere tre cause:

Strozzamento: Incarceramento, per


costrizione dell’ansa al colletto, la formazione di aderenze
mediante cingolo tra i visceri erniati ed
strozzante il sacco e i tegumenti
Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Enorme volume
del contenuto, i visceri hanno
perso diritto di domicilio
Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Incarceramento, per
la formazione di aderenze
tra i visceri erniati ed
il sacco
Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Strozzamento,
costrizione dell’ansa al colletto,
mediante cingolo
strozzante
Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Complicazioni delle ernie


Strozzamento

Occlusione intestinale
Avviene per improvvisa
costrizione del peduncolo
del contenuto erniario
(meso) a livello della porta

Intasamento
L’accumulo di contenuto
intestinale (feci) nelle anse
dell’intestino erniato

Incarceramento
Irriducibilità in seguito alla Flogosi Rottura
formazione di aderenze tra Generalmente cronica
contenuto, saco e porta determinata dai Secondaria
microtraumatismi a trauma
Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Ernie inguinali
Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Generalità

Erniazione di un viscere addominale


attraverso il canale inguinale

•Rappresenta il 75% di tutte le ernie addominali

•Comune nei primi anni di vita e dalla v° decade

in poi

•Più frequente nel sesso maschile


Anatomia topografica

Sec
Testut Sec.
Tillaux

Regione inguino - addominale:


in basso la piega dell’inguine, medialmente il margine del m. retto, in alto una linea
orizzontale che si porta dalla spina iliaca antero superiore fino al margine del m retto.
Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Anatomia del canale inguinale


Visione anteriore

Visione posteriore (intraddominale)


Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Il canale presenta 4 pareti:

Anteriore
fascia del m. obl. Esterno

Posteriore
fascia trasversalis

Superiore
tendine congiunto

Inferiore
legamento inguinale
Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Anatomia Patologica

Fossetta
Obliqua esterna inguinale esterna
Congenita ed acquisita

Fossetta
Diretta inguinale media

Fossetta
Obliqua interna inguinale interna
Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali
Visione posteriore parete addominale
inferiore, sede delle porte erniarie
Chirurgia Generale I
Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Obl est
Diretta

Obl int.
Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Obliqua esterna generalità

• Tipo più frequente

• Si sviluppa in senso
latero-mediale, verso
il basso giunge
all’emiscroto.

• Congenita o acquisita
Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Anatomia topografica

• Punta d’ernia
– compare sotto i colpi di
tosse come impulso
all’anello inguinale interno

• Ernia inguino-interstiziale
– È contenuta nel canale
inguinale

• Ernia inguino-scrotale
– Raggiunge lo scroto

• Ernia inguino-scrotale
permagna
Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Obliqua esterna congenita

• Persistenza del dotto


peritoneo-vaginale
• Presente dalla nascita
• Il sacco è
intrafunicolare
• Osservazione clinica
in età infantile
Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Obliqua esterna acquisita

• Compare in età adulta


• Familiarità
• Lavori predisponenti
• Comparsa dopo sforzo
• Progressivo aumento
volumetrico
• Il contenuto può essere
epiploon, tenue, (colon se
voluminosa)
• Tendenza alla
complicazione
Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Diretta anatomia e clinica


• Ernia attraverso un
cedimento della parete
mediale del canale
inguinale (fossetta media)
• Colletto ampio
• Raramente raggiunge lo
scroto
• Difficilmente si complica
• Il contenuto può essere
epiploon, tenue, colon o
vescica
Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Diretta anatomia e clinica


Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Obliqua interna anatomia - clinica

• Rara
• Si ernia attraverso un
cedimento della
fossetta inguinale
interna
• Raramente si estende
allo scroto
• Spesso il contenuto è
vescica
Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Diagnosi
Anamnesi:

Il paziente: …Comparsa, dopo sforzo, di una tumefazione in regione


inguinale …quanto una pallina, con dolore trafittivo nella medesima
sede. Da allora senso di peso in ortostatismo o sotto sforzo;
scompare quando mi corico.

Paziente da visitare in ortostatismo ed in clinostatismo

Presenza di una tumefazione ovalare in sede inguinale … di circa …


cm ricoperta da cute integra, superficie liscia, limiti distinti,
consistenza molle-elastica, non dolente, modicamente dolorabile alla
palpazione, spostabile sui piani superficiali, non pulsante, riducibile
in addome con caute manovre palpatorie (Taxis), percussoriamente
timpanica, prova di transilluminazione negativa.
Col clinostatismo l’esplorazione del canale inguinale dimostra un
anello esterno slargato e sotto tosse, impulso espansivo…
Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Esplorazione digitale del canale inguinale

Esplorazione destra Esplorazione sinistra


Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Diagnosi differenziale

Ernia crurale
Idrocele
Varicocele
Cisti del funicolo o dell’epididimo
Testicolo ritenuto
Linfonodo inguinale
Endometriosi inguinale

Se esame obiettivo dubbio: Ecografia


Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Terapia Fino al 1969 riparazione diretta


Bassini
Lichtenstein
Shouldice
Postemsky
Mugnai-Ferrari…

Dal 1970 al 1983 introduzione


della protesi in polipropilene
Lichtenstein
Usher

Dal 1984 erniplastica “tension free”


Trabucco
Atre…
Rete sintetica in polimero di polipropilene
non riassorbibile

Scopo:

rafforzare la parete
posteriore del canale
inguinale
RISULTATI:
Netta riduzione delle recidive a 10 anni (0,2%), minore morbilità.
(Int. Sec Bassini 12% recidive a 10 anni)
Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Complicazioni
• Strozzamento
– Pinzamento laterale
L’ansa è incarcerata e
presenta sofferenza
ischemica tangenziale
– Completo
– Retrogrado

• Intasamento
• Incarceramento
• infiammazione
Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Complicazioni Pinzamento laterale

Sede del cingolo strozzante


Università Studi di Cagliari

Ernie inguinali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Complicazioni terapia

Intervento d’urgenza

• Lisi del cingolo


• Riduzione in addome dell’ansa
(ev resezione se necrotica)
• Plastica inguinale
Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Ernie crurali
Università Studi di Cagliari

Ernie crurali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Anatomia
Erniazione del contenuto addominale attraverso la Lacuna Vasorum
Canale crurale anatomia

Legamento
inguinale

Leg.
Cooper

Vena femorale

Leg
Gimbernat Muscolo
pettineo
Università Studi di Cagliari

Ernie crurali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Anatomia topografica

Al di sotto della proiezione cutanea del


legamento inguinale: LINEA DI MALGAIGNE!!!
Università Studi di Cagliari

Ernie crurali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Anatomia Patologica

presentazione

• Mediale ai vasi
– Varietà più frequente

• Tra i vasi

• Laterale ai vasi
Università Studi di Cagliari

Ernie crurali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Cinica
• 15% di tutte le ernie
• Predilige il sesso
femminile
• Di piccole dimensioni
• Facilmente si
complica
• Il contenuto è
generalmente
epiploon, tenue,
(vescica)
Università Studi di Cagliari

Ernie crurali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Diagnosi
Clinica:

Presenza di tumefazione in sede crurale alta,


al di sotto della linea di Malgaigne, riducibile
con manovra di Taxis, sotto i colpi di tosse,
impulso espansivo.

Strumentale:

Ecografia
Università Studi di Cagliari

Ernie crurali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Terapia

Plastica crurale

3. Semplice

5. Con protesi
Porta crurale
Si abbassa il legamento inguinale sul leg Cooper
La plastica è conclusa, la porta è chiusa
Università Studi di Cagliari

Ernie crurali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Complicazioni

• Strozzamento
– Pinzamento laterale
L’ansa è incarcerata e
presenta sofferenza
ischemica tangenziale
(Ernia di Richter o Littrè)
– Completo
(ansa tenue o vescica)
• Incarceramento
• Infiammazione
(epiploon)
Pinzamento Laterale
Università Studi di Cagliari

Ernie crurali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Ernia crurale strozzata diagnosi differenziale

Linfadenite
Idrocele
Varicocele
Cisti del funicolo o dell’epididimo
Linfonodo inguinale
Endometriosi inguinale
Università Studi di Cagliari

Ernie della parete addominale Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Ernie epigastriche
o della linea alba
Università Studi di Cagliari

Ernie epigastriche Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Si manifestano nel tratto di linea Alba compreso tra


l’apofisi ensiforme e l’ombelico.
Università Studi di Cagliari

Ernie della parete addominale Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Ernia epigastrica clinica

Tumefazione di dimensioni ridotte (1-4- cm)


Dolente e dolorabile
Spesso non riducibile per incarceramento

Tendenza allo strozzamento


Università Studi di Cagliari

Ernie della parete addominale Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Ernia epigastrica terapia

Erniotomia e
plastica della
parete addominale
o della linea alba
Università Studi di Cagliari

Ernie della parete addominale Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Ernia di Spigelio anatomia


(ventrali laterali – o della linea semilunare)

L’ernia protrude nell’area in cui i muscoli


Linea semilunare larghi dell’addome si congiungono con le
aponeurosi sul margine laterale del retto
Università Studi di Cagliari

Ernie di Spigelio Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Dove la tangenziale sulla spina iliaca antero-superiore


Incontra il margine laterale del retto

La diagnosi può risultare complessa


per la sua posizione sottofasciale
Università Studi di Cagliari

Ernie di Spigelio Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Diagnosi

Clinica

Ecografica
Terapia:

Plastica diretta
Plastica con protesi
Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Ernie lombari
Rare
Diagnosi dif. Con lipoma

Triangolo di Petit

Quadrilatero di Grynfelt
Università Studi di Cagliari

Ernie dei visceri addominali Chirurgia Generale I


Tit. Prof. Gian Paolo Farina

Ernie otturatorie

Ernie ischiatiche
Terme Forum Traiani
Fordongianus - Or