Valutazione Neuropsicologica

NB: l’ordine di presentazione dei vari argomenti è l’ordine in cui il prof suggerire di valutare le diverse funzioni
cognitive:
- Ricerca cartelle, colloqui anamnestici, osservazione diretta del paziente
- Screening
- Funzioni via dorsale: prima Neglect, poi altre funzioni della via dorsale come agnosia spaziale, aprassia
costruttiva
- Funzioni via ventrale
- Agnosie visive
- Linguaggio -> se ho qualche dubbi, ma se già vedo dal colloquio che ha gravi difficoltà con il linguaggio evito
screening e altro, approfondisco subito il linguaggio (questo vale per qualsiasi cosa evidente)
- Memoria
- Funzioni esecutive
La cosa importante è che i profili che emergono dalle prime tappe (colloquio, osservazione, etc.) vado ad
approfondire direttamente quella o quelle funzioni (= approccio flessibile) che vedo essere deficitario, se non
emerge niente di chiaro allora procedo con l’approccio fisso (faccio tutto) e alla fine comincio a ragionare.

Agnosia = soggetto è incapace di riconoscere ed identificare un dato oggetto, profumo, forma, persona od
entità, malgrado mantenga inalterata la propria capacità percettiva. Il termine agnosia deriva dal greco a-
gnosis, che letteralmente significa non conoscere.

Simultaneoagnosia: due stimoli presentati in contemporanea non vengono percepiti entrambi. Questo
avviene indipendentemente dall'emicampo in cui sono presentati

Estinzione: questo dipende dall'emicampo in cui sono presentati gli stimoli. Con danno in emisfero dx, se
presento due stimoli a dx del pz mi potrà dire che li vede entrambi, se invece uno è a dx e uno a sx, mi dirà che
vede uno stimolo a dx

Perseverazione -> mantenimento di una risposta corretta quando non lo è più

Reiterazione dell’errore -> ripetizione dell’errore (risposta errata fin dall’inizio)

1. Introduzione
Contenuti corso
1. Introduzione, storica e concettuale, alla valutazione neuropsicologica.
2. Le fasi della valutazione neuropsicologica.
3. Tipi e caratteristiche delle diverse richieste per una valutazione neuropsicologica.
4. Capire il passato del paziente: la raccolta dei dati anamnestici (ricerca di archivio e delle cartelle cliniche; colloquio).
5. Capire il presente del paziente: colloquio, test neuropsicologici, scale di osservazione del comportamento.
6. I principali strumenti neuropsicologici (test e scale) per la valutazione delle agnosie, afasie, agrafie, alessie, amnesie, aprassie,
delle sindromi disesecutive e dei disturbi attentivi (spaziali e non spaziali).
7. Integrazione dei dati raccolti (anamnesi, colloquio, test e scale) e formulazione di una diagnosi.
8. Considerazioni conclusive per escludere diagnosi alternative (diagnosi differenziale).
9. Stesura del referto (relazione neuropsicologica) e comunicazione degli esiti della valutazione neuropsicologica agli interessati.

Dis-  disturbo evolutivo. Es. disgrafia -> persona non ha mai acquisito, appreso la capacità di scrittura
A-  disturbo acquisito. Es. agrafia -> persona ha perso la capacità di scrittura (ictus, trauma cerebrale, etc.)
Per capirlo è utile, ad esempio, chiedere al paziente se avesse certe difficoltà a scuola, chiedere ai famigliari, etc.
Definizioni
- La valutazione neuropsicologica (o esame neuropsicologico) è un processo diagnostico (serie di passi in
sequenza ed in parallelo) mirato alla delucidazione e misurazione del funzionamento cognitivo di un individuo,
in seguito a una lesione cerebrale.
Un approccio iniziale utile può essere quello di considerare tutte le funzioni mentali compromesse, per poi
confutare questa ipotesi iniziale indagando uno per uno tutti i domini cognitivi.

- Prodotto storico (prevalentemente) delle grandi guerre del secolo scorso: necessità di assistere e riabilitare
milioni di giovani reduci, affetti da disturbi cognitivi.  nasce principalmente dalle guerre, eventi bellici.

Neuropsicologia dei disturbi acquisiti => studio del rapporto tra encefalo e mente (e delle capacità
perse/mantenute) mediante l’analisi e lo studio di pazienti affetti da lesioni cerebrali acquisita

(Neuropsicologia evolutiva => studio delle funzioni cognitive assenti fin dalla nascita, es. bambino nasce senza
la capacità di imparare a leggere = alessia)

Punteggio grezzo = primo risultato della prestazione valutata, non ancora pulito dalle variabili come età,
scolarità, sesso biologico, etc. attraverso specifici approcci statistici (equazioni di regressione -> ci dicono
quanti punti dare o togliere alla persona in funzione di queste variabili).  ottengo punteggio corretto =
prestazione del paziente indipendente dalla sua età, scolarità, sesso biologico = STANDARDIZZAZIONE

Cut-off = valore al di sotto del quale la prestazione è considerata non normale (di solito il quinto percentile,
cioè il 5% peggiore del normale -> se persona si colloca qui ha solo il 5% di probabilità di essere normale, per
questo viene considerata non normale)

NB per parlare di demenza c’è bisogna di una serie di valutazioni distanziate nel tempo dove si osserva un
continuo decadimento cognitivo.

NB2 Appena arriva paziente davanti a noi comincia già in quel momento la valutazione, es. osservare se è
vestito in modo congruo alla situazione, alla stagione, etc., se è pulito, se non riesce a muove un arto
(emiplegia se paralisi è totale, emiparesi se perdita funzione motoria è parziale), tremori, movimenti
involontari (pz è affetto da corea – rapidi. o ateosi - lenti), orientamento spazio-temporale (cioè saper dire
giorno settimana, anno, quindi momento e luogo in cui ci si trova – dipende da molteplici circuiti cerebrali) ->
osservo dall’inizio se il paziente manifesta segni di disturbo neuropsicologico.

Segno = è oggettivo, osservato dal clinico, es. prestazione scadente a un test neuropsicologico.

Sintomo = manifestazione SOGGETTIVA riportata dal paziente della possibile presenza di un disturbo (es. “Non
mi ricordo le cose”).

Diaschisi = è una diminuzione del metabolismo neuronale e del flusso ematico cerebrale causata dalla
disfunzione/lesione di una regione cerebrale anatomicamente separata ma funzionalmente correlata.

Perché effettuare una valutazione neuropsicologica? (scopi)

NB: In funzione dello scopo si decideranno: la profondità, l’estensione, il tempo, gli strumenti, …
1. Ottenere una diagnosi: individuare funzioni cognitive risparmiate o colpite dalla lesione cerebrale per
determinare il profilo neuropsicologico del paziente (afasico, amnesico, aprassico, acalculico, disesecutivo,
ecc.).
= avere un’idea di qual è il disturbo, deficit che affligge la persona. Però non è una diagnosi neurologica (NON
dobbiamo dire se ha lesione parietale, se è affetto da ictus, se ha Alzheimer, etc. = NO diagnosi nosologica
medica), ma neuropsicologica (es. ha neglect, ha sindrome disesecutiva?)
ESEMPIO: dopo l’ictus, il paziente è incapace di memorizzare nuove informazioni e nozioni (manifesta
amnesia anterograda) ma non presenta difficoltà linguistiche (non manifesta afasia).

2. Determinare la presenza e la sede di una lesione cerebrale

Questo era l’obbiettivo diagnostico principale della neuropsicologia clinica fino alla comparsa della tomografia
assiale computata (TAC) negli anni ’70 -> assisteva il neurologo a fare diagnosi della sede:
- Diagnosi della sede interemisferica della lesione (cioè se era prevalentemente emisfero sinistro vs. emisfero
destro, o bilaterale)
- Diagnosi della sede interemisferica della lesione (es. prerolandica vs. post-rolandica, detta anche retro-
rolandica; -> cioè anteriore o posteriore rispetto alla scissura di Rolando, i.e. lobi frontali se anteriore;
parietali, occipitali, temporali, insula, lobo limbico se posteriore)
[Attraverso test neuropsicologici dei pazienti per decenni, poca radiologica presente, esame post-mortem ->
associavano lesioni osservate con il pattern comportamentale emerso]
Nel ’71 però -> prima applicazione clinica della TAC (basata sui raggi X) e inizio risonanza magnetica porta a un
importante diminuzione dell’uso della neuropsicologia a scopi localizzatori e diagnostici, come assistenza al
lavoro del neurologo.
CIONONOSTANTE: la valutazione neuropsicologica può ancora contribuire alla diagnosi precoce di alcune
malattie neurologiche che, in alcuni casi, non sono documentate da referti patologici (neurologici o
neuroradiologici) -> in cui cioè i segni e sintomi neuropsicologici precedono quelli neurologici (neurologo non
vede niente nei suoi esami, ma neuropsicologo vede che pz. dimentica le cose, mostra chiari segni di
disattenzione, parla in modo strano, etc.):
1. Demenze in fase iniziale (Alzheimer, degenerazione frontale)
2. Encefalopatie da sostanze tossiche (piombo, mercurio, amianto, vernice)
3. Traumi cranici chiusi lievi
Quindi, il motivo principale per effettuare una Valutazione neuropsicologica non è più quello di assistere il
neurologo, ma ci sono casi in cui gli esiti della Valutazione neuropsicologica possono essere ancora importanti
perché vengano intraprese ulteriori indagini neurologiche/neuroradiologiche. Uno di questi esempi è quello
della diaschisi (= la sofferenza funzionale di un centro nervoso anatomicamente integro, dovuta alla
ripercussione sui suoi rapporti funzionali della lesione anatomica di centri distanti. In generale indica una
riduzione delle funzioni metaboliche riguardante un’area neuronale prossima a una regione neuronale che ha
ricevuto un danno, area funzionalmente in connessione con la zona di d., ma anatomicamente distinta e
separata.). Nella diaschisi, si nota la sofferenza metabolica (ipometabolismo) di un'area strutturalmente
intatta, perché quest'area è direttamente o indirettamente collegata a un'altra area cerebrale; quest'ultima, è
colpita da una lesione cerebrale. Quindi, una lesione cerebrale può avere effetti locali (lesione strutturale) ed
effetti metabolici distanti (diaschisi).
Il neuropsicologo clinico è importante anche nell’awake surgery.

3. Guidare la gestione quotidiana del paziente (dare qualche suggerimento x)

È il paziente capace di:
- vivere autonomamente?
- usare apparecchi ed elettrodomestici?
- guidare?
- usufruire dei mezzi di trasporto?
- ritornare alle sue attività di studio?
- riprendere le sue attività lavorative?
- gestire le proprie attività finanziarie?
Importante per aiutare pz. nella vita quotidiana, dare suggerimenti per facilitarlo (es. applicazioni telefono
come promemoria; suggerimenti ai familiari)

ESEMPIO:
- Stato cognitivo: il paziente è disorientato nello spazio
- Limitazioni nella vita quotidiana: il paziente si perde andando dalla sua stanza al giardino dell’ospedale e non
sa ritornare al piano in cui è ricoverato
- Suggerimenti e consigli pratici per evitare le conseguenze del danno neuropsicologico: il paziente deve essere
accompagnato durante i suoi spostamenti da un familiare o da un infermiere
NB serve sempre integrare analisi neuropsicologica con l’analisi dell’ambiente sociale, lavorativo, etc. (grandi
differenze individuali -> tali per cui ad esempio a parità di quadro neuropsicologico alcuni possono non avere
grosse differenze nella vita quotidiana, altri si bloccano).

4. Progettare un intervento riabilitativo

Questo perché -> Come si può riabilitare una funzione cognitiva deficitaria (ad es. scrivere) se non si sa quali
delle sue sottocomponenti sono compromesse (ad es. via lessicale) o risparmiate (ad es. via non lessicale)
dalla lesione cerebrale?
Nella riabilitazione la diagnosi deve essere più raffinata, es. non basta dire pz. è afasico, ma bisogna dire anche
di che sottotipo di afasia si tratta, questo perché gli esercizi riabilitativi sono diversi. La riabilitazione deve
essere fatta sullo specifico sottotipo del disturbo sotto esame. = Diagnosi dettagliata delle funzioni
compromesse + diagnosi dettagliata funzioni risparmiate.

5. Valutare gli esiti di un intervento riabilitativo

- Interventi neuropsicologici (riabilitazione cognitiva): confrontare il profilo cognitivo prima dell’intervento con
quello dopo l’intervento e valutarne l’efficacia a breve e a lungo termine (ripetendo la stessa valutazione
prima e dopo il trattamento. Sia nell’immediato, ma anche magari dopo 6 mesi, per valutare se si
mantengono nel tempo i benefici.)
- Interventi medici: confrontare gli effetti di due farmaci sul rallentamento del deterioramento cognitivo nella
malattia di Alzheimer o gli esiti di un intervento neurochirurgico sullo stato cognitivo globale del paziente
6. Reclutare pazienti a scopi di ricerca
ESEMPIO: Il paziente manifesta il disturbo X nelle apposite prove diagnostiche?
SI!  Va assegnato al gruppo sperimentale
NO!  Va assegnato al gruppo di controllo
Ci sono ricerche di base (puramente conoscitive, non direttamente mirata ad applicazioni cliniche) e ricerche
applicative (con scopo specifico, applicazione specifica nella vita quotidiana - riabilitazione). Anche se poi la
maggior parte delle applicazioni in qualsiasi settore della scienza derivano dalla ricerca di base.

7. Assistere gli specialisti (avvocati, giudici, medici di lavoro) in ambito forense

ESEMPI:
- Il paziente è veramente amnesico o finge di esserlo allo scopo di andare precocemente in pensione? (= “fake
bad” – fingere peggio)
- Il paziente è veramente afasico o finge di esserlo allo scopo di ottenere una quota assicurativa?
- Il paziente è veramente riabilitato o finge di esserlo allo scopo di non perdere il suo lavoro, estremamente
redditizio? (“fake good”)

8. Realizzare una diagnosi differenziale

ESEMPIO: i problemi cognitivi del paziente (distraibilità e dimenticanze nella vita quotidiana) sono di origine
neurologica (degenerazione neuronale) o psicopatologica (ansia, depressione)?

LA STRUTTURA DELLA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA

1. Analisi dello scopo della richiesta dell’inviante (ad es. diagnosi generale, gestione quotidiana, riabilitazione,
ricerca)
2. Anamnesi (ricerca di archivio e colloquio)
3. Difficoltà attuali (colloquio ed osservazioni comportamentali); Prove neuropsicologiche (test)
4. Stesura della relazione neuropsicologica

NB in realtà non è un processo lineare, possono sempre emergere nuove informazioni si può tornare indietro,
rivedere delle cose, cambiare, etc. (nel referto invece ovviamente si riportano linearmente le varie fasi). Unica
cosa fissa è il punto 1 è sempre analisi scopo e punto finale è sempre stesura referto.

Primo scopo anamnesi è capire se disturbo è dato dalla lesione o se esisteva già nel passato -> cioè se è
acquisito o dalla nascita (ad esempio leggendo cartella clinica o chiedendo se aveva difficoltà a scuola, se ha
difficoltà a lavoro, etc.) -> deficit può avere origine passata o attuale (lesione) o anche mista.

Nella valutazione neuropsicologica c’è una dimensione del passato ( anamnesi), una del presente (attualità) e
una del futuro (prognosi).

Anamnesi riguarda il passato, invece se domande riguardano il presente fanno parte dell’attualità. Prove
neuropsicologiche fanno parte del presente, sto valutando il comportamento del paziente nel presente
[Colloquio può essere anamnestico se riguarda il passato, può essere attuale se riguarda il presente].
I test sono utili, ma devo essere usati quando è necessario usarli, se vedo che paziente ha un determinato
disturbo solo osservandolo non serve fare i test, si mette solo paziente un ulteriore difficoltà (es. entra e
sbatte contro scrivania e non mi vede perché sono a sx, serve test per capire che ha neglect?)

Alcune considerazioni sulla struttura della valutazione neuropsicologica (1)

- Tipi e caratteristiche delle diverse richieste per una valutazione neuropsicologica
- Capire il passato del paziente: la raccolta dei dati anamnestici (ricerca di archivio, cartelle cliniche e
colloquio)
- Capire il presente del paziente: colloquio, test neuropsicologici, scale di osservazione del comportamento

Alcune considerazioni sulla struttura della valutazione neuropsicologica (2)

- Integrazione dei dati raccolti (anamnesi, colloquio, test e scale) e formulazione di una diagnosi
- Considerazioni conclusive per escludere diagnosi alternative (diagnosi differenziale)
- Stesura del referto (relazione neuropsicologica) e comunicazione degli esiti della valutazione
neuropsicologica agli interessati; raccomandazioni per il paziente/famigliari -> anche referto dipende da
scopo, diagnosi, etc.
MEGLIO ESSERE RIPETITIVI CHE INCOMPLETI

1. ESEMPI analisi dello scopo della richiesta

- Diagnosi generale: stato cognitivo globale  test di screening/batterie generali di test (prove non
approfondite per tutti i domini cognitivi)
- Diagnosi specifica: es. presenza di alessia  test specifici ed approfonditi per l’alessia
- Gestione quotidiana: uso di prove “ecologiche” (prove che simulano situa. vita quot. – realtà virtuale)
- Riabilitazione: valutazioni prima-dopo il trattamento con prove ecologiche

2. Anamnesi
Fonti dell’anamnesi  cartelle cliniche, registri, colloquio: paziente, famigliari, operatori (medici, infermieri,
terapisti). Ci sono diversi tipi di anamnesi.
- ANAMNESI PERSONALE: = info generali del paziente
include: - anamnesi accademica
- anamnesi lavorativa
- anamnesi sociale (ex. hobby)
Permette di ricavare info sul paziente e di testare la sua memoria
 Cognome, nome, indirizzo, telefono (e-mail, FAX), genere, età, manualità, (se ha fatto o meno servizio
militare).
Per organizzare meglio le conoscenze si possono aggiungere 3 sottoparti:
- Accademica: istruzione (in modo dettagliato es. ha fatto 5 anni di superiori, ha avuto queste difficoltà, etc.)
- Lavorativa: professioni (es. per quanto tempo, era soddisfatto, sono emerse difficoltà, xk ha cambiato, etc.
= durata tipo, frequenza, cambi di lavoro, possibili difficoltà)
- Sociale: attività sociali e ricreative (hobby). Es. se scacchista ha difficoltà in test di memoria visuo-spaziale
mi farò qualche domanda (anche se è di poco sopra cut-off -> non essere dipendenti dai test).
NB Tutte le informazioni nella cartella vanno sempre verificate, indagando ciò che abbiamo trovato in esse. Se
info non sono congrue possono essere state riportate sbagliate, ma può anche essere che paziente abbia
difficoltà che non gli permettono di ricordare.

- ANAMNESI FAMILIARE: = info personali dei componenti familiari (età, presenza malattie...) → permette di
indagare causa del deficit del paziente, e anche di testare la memoria del paziente (perché si compara ciò che
dice pz con ciò che dice famiglia)
 Nomi, genere, età, istruzione, attività lavorative, presenza di malattie e causa di morte dei componenti il
nucleo familiare

- ANAMNESI FISIOLOGICA (sviluppo funzioni corporee/stile di vita): = info sullo sviluppo delle funzioni
corporee e stile di vita →permette di capire se deficit è acquisito o già presente durante sviluppo
 Nascita (ad es. parto cesareo/naturale, parto eutocico, allattamento, presenza riflessi), sviluppo (controllo
sfinterico, digestione, alvo, minzione, menarca/flussi mestruali/menopausa, attività sessuale, abitudini di vita
(fumare, bere alcol, nutrirsi, dormire; esercizio fisico/sedentarietà), scolarità

- ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA (storia delle malattie/disturbi del passato della persona): = storia delle
malattie e disturbi passati della persona → ex. malattie endocrine, respiratorie...
Ad eccezione dell’evento che l’ha portato a valutazione, che fa parte della prossima): malattie renali,
respiratorie, cardiache, ormonali; diabete, ipertensione; traumi cranici, cadute, malattie neurologiche,
ospedalizzazioni, operazioni, disturbi psicopatologici, abuso di sostanze; esami strumentali

- ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA (evento patologico sottostante alle difficoltà attuali della persona): =
storia dell’evento patologico che ha causato le difficoltà attuali del paziente → ex. ictus, se paziente soffre di
amnesia.
-> Esordio, tipo (ad es. ictus, tumore) e decorso; esami disponibili (esame neurologico, TAC, RM, EEG, ecc.)
È effettuata con patologia ad insorgenza acuta
Quando non si riesce a distinguere tra anamnesi remota e anamnesi prossima, si scrive semplicemente
“anamnesi patologica” (es. demenze)

ESEMPIO ANAMNESI
Paziente di sesso femminile, dell'età di 84 anni.
ANAMNESI FAMILIARE
Madre deceduta all’età di 80 anni in seguito a riferito ictus.
Padre deceduto all’età di 80 anni in seguito a riferita sepsi insorta dopo amputazione degli arti
inferiori per disordini vascolari non meglio precisati.
Sorella deceduta all’età di 52 anni per riferita neoplasia mammaria.
Un fratello di 81 anni riferito in salute.
Nega patologie di rilievo nel gentilizio.

ANAMNESI FISIOLOGICA
Nata a termine, da parto eutocico, allattamento materno.
Primi atti fisiologici e sviluppo psicomotorio nella norma.
Scolarità: quinta elementare.
Menarca all’età di 11,5 anni. Segue periodo di amenorrea secondaria dai 12 ai 14 anni.
Ciclo mestruale irregolare per ritmo, quantità (2-3 assorbenti/ciclo) e durata ( 3 giorni).
Nega assunzione di terapie anticoncezionali o utilizzo di altri metodi contraccettivi.
Menopausa chirurgica all’età di 39 anni; nega susseguente assunzione di terapia sostitutiva.
Sposata da 64 anni; due figli: un maschio di 64 anni riferito in salute, una figlia di 54 anni, affetta da
asma bronchiale.
Tre gravidanze: un aborto spontaneo all’età di 20 anni, due gravidanze a termine con decorso
regolare. Allattamento al seno di entrambi i figli fino all’età di 14 mesi.
Lavoro prevalente: operatrice domestica; ha inoltre lavorato in una fabbrica di strumenti bellici per
7 anni.
Non assume carne, latte e derivati; assume poca frutta e poca verdura.
Digestione regolare.
Alvo regolare.
Nega variazioni ponderali nell’ultimo periodo.
Beve 1 litro d’acqua al giorno, beve 1-2 tazze caffè/die , non beve vino, né superalcolici.
Diuresi regolarizzata da diuretici (Lasix).
Riferisce nicturia, non quantificabile in quanto la paziente usufruisce di un pannolone notturno.
Ex-tabagista: 10 sigarette/die per 50 anni; ha sospeso da 13 anni.
Ritmo sonno-veglia conservato, dorme con due cuscini da una decina d’anni.
Riferisce allergia alla Penicillina.
Non ha animali domestici.

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

Ricorda CEI.
1937: Appendicectomia all’età di 14 anni, complicata da un presumibile stato settico post-
operatorio.
Riferisce di aver sofferto in età giovanile di colite e di bronchite asmatica, quest’ultima scatenata
dallo sforzo fisico, entrambe trattate farmacologicamente.
Riferisce di essere stata affetta all'età di circa 20 anni da endocardite reumatica.
1946: Febbre tifoide all’età di 23-24 anni.
Riferito ricovero nel sanatorio di Venezia per 5 mesi.
Riferiti due episodi di broncopolmonite tra i 20 e i 23 anni che hanno richiesto ricoveri presso
l’ospedale di Venezia.
Riferisce la comparsa di amenorrea all’età di 30 anni e l’inizio di una terapia ormonale non meglio
specificata.
Ricorrenti sinusiti tra i 30 e i 40 anni.
1962: all'età di 39 anni istero salpingo-ovariectomia per fibromatosi uterina. A questo intervento
ne segue un secondo dopo pochi mesi a causa della formazione di aderenze.
La paziente riferisce di essere affetta, dall’età di 40 anni, da cardiopatia non meglio precisata.
1983: mastectomia radicale destra per eteroplasia mammaria e svuotamento ascellare.
1995: Crollo vertebrale a causa di una grave osteoporosi non meglio specificata. Numerosi ricoveri
presso il Dipartimento di Ortopedia di Padova.
Riferisce inoltre il riscontro di uno stato di ipotiroidismo, trattato farmacologicamente.
 2006: ricovero presso la Clinica Medica I per edema polmonare acuto.
2007: ricovero presso il reparto di Neurologia. Diagnosi di TIA in FA, cerebropatia vascolare
multiinfartuale, arteropatia carotidea, ipertensione arteriosa.
2007: A causa di uno stato di anemizzazione imprecisato per natura ed insorgenza temporale,
riferisce di essersi sottoposta a terapia marziale endovenosa, terapia a base di vitamina B12, e ad
una seduta trasfusionale.

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

La paziente giunge al Pronto Soccorso di Padova trasportata dal 118 nelle prime ore del 27
febbraio per invalidante dispnea, tosse produttiva persistente ed invalidante ed emottisi,
comparsi dopo un episodio febbrile (38.4-38.6 °C) ad esordio improvviso nella giornata del 26
febbraio, risoltosi in seguito ad assunzione di Paracetamolo. Da un paio di giorni la paziente accusa
l'insorgenza di dispnea a riposo e per piccoli sforzi ed edemi declivi.
Dal PS la paziente viene inviata al reparto di Clinica Medica 2 per le cure e gli accertamenti del
caso, con la diagnosi di "dispnea in insufficienza cardiaca nota".
TERAPIA DOMICILIARE
- Lasix
- Cordarone
- Mycostatin
- Neo-Lotan
- Coumadin
- Limpidex
- Macladin

L’anamnesi può essere fatta tutta insieme, sotto ad “anamnesi”, la forma dipende da come ci aiuta meglio
impostarla.

3. Colloquio (paziente + famigliari) ed osservazioni comportamentali (paziente)

- Presentazione del neuropsicologo (chi sono, cosa faccio) e spiegazione della motivazione, struttura e durata
della valutazione neuropsicologica

- Creazione di alleanza con il paziente (fattori emotivi-interpersonali)

- Descrizione dell’evento patologico (Perché si trova qui?)

Domande aperte (si comincia con domande aperte, si vede consapevolezza disturbo)
Domande chiuse
Bisogna insistere con domande sempre più specifiche, se pz. non riesce a rispondere si passa a domande
chiuse come “Le è capitato di non riuscire a distinguere i prodotti?” “Le è capitato di non notate scaffali sulla
sx?” -> si scandagliano ipotesi. Devo saper scomporre qualsiasi attività complessa della vita quotidiana nei
processi cognitivi sottostanti per cercare di capire quale contributo hanno nel deficit, aiutandomi con apposite
domande nell’orientazione.

- Insorgenza, natura, numero, gravità e decorso delle difficoltà cognitive nel quotidiano (scuola, lavoro,
famiglia, attività sociali e ricreative)
- Consapevolezza dei disturbi (anosognosia)  anche iper-consapevolezza non va bene, es. ipocondria

- Lucidità, collaborazione, orientamento, attenzione, linguaggio, abbigliamento, comportamento motorio del

paziente

Si fa colloquio con paziente + colloquio con familiari + osservazione

È importante che lo psicologo crei alleanza con il paziente

Difficoltà attuali possono avere origine passata, attuale (ex. malattia), o mista

Requisiti: lucidità, collaborazione e comprensione linguaggio→ vanno verificati all’inizio del colloquio
Solitamente, la prima cosa che si chiede è “perché sei qui?”, dato che questa domanda permette di verificare
il soddisfacimento di tutti e tre i requisiti

Nel colloquio vengono indagati:

- insorgenza, natura, numero, gravità e decorso delle difficoltà cognitive
- consapevolezza dei disturbi → Anosognosia = mancanza di consapevolezza del deficit -> influenza la
collaborazione del paziente
- funzioni cognitive ed esecutive
I test devo essere adattati alle caratteristiche della persona (ex. età) e alla scolarità
Se paziente è molto grave e i sintomi sono molti evidenti, somministrare test potrebbe essere inutile

NB come detto, valutazione paziente comincia dal momento in cui entra (deambulazione, tono voce,
comprensione orale, abbigliamento, etc.)

4. Prove neuropsicologiche (test)

“The primary purpose of neuropsychological assessment is to draw inferences about the structural and
functional characteristics of a person's brain by evaluating an individual's behavior in defined stimulus-
response situations. Although rating scales, which are a form of naturalistic observation, are also used for this
purpose, neuropsychological assessment relies almost entirely on tests, i.e. the elicitation of specific behavioral
responses to specific stimuli under controlled conditions” (Benton, 1994, Annual Review of Psychology).
Per Benton valutazione era somministrare test (vecchia scuola, volevano comprendere come funziona
encefalo con i testi neuropsicologici, oggi ci interessa capire come funziona mente). Per lui valutazione
neuropsicologica si basa quasi esclusamene sui test -> TEST = presentazione in maniera controllata di stimoli
specifici, con istruzioni specifiche e durata univoca di presentazione (variabile indipendente – cosa io elicito), e
le risposte del paziente possono essere verbali, non verbali, espresse in funzione di accuratezza o velocità, etc.
(variabile dipendente)  valutazione è quindi una sorta di esperimento

CARATTERISTICHE (proprietà) DELLE PROVE NEUROPSICOLOGICHE:

1. Attendibilità/affidabilità = capacità del test di restituire gli stessi valori in ripetute somministrazioni
2. Validità = capacità del test di misurare quello che intendiamo che misuri, quello che è stato progettato per
misurare. NB nessun test neuropsicologico misura una sola funzione! -> tra le varie deve misurare anche la
funzione bersaglio ed è valido se e solo se con altri test abbiamo escluso il contributo di tutte le altre funzioni.
3. Standardizzazione:
- Istruzioni univoche (leggere istruzioni, non inventarle. Se proprio si vogliono adattare, non posso più
confrontalo con il controllo, cioè posso aiutarmi per fare diagnosi ma non è più standardizzato)
- Presentazione rigorosamente strutturata degli stimoli
- Registrazione esaustiva e precisa delle risposte agli stimoli (velocità, accuratezza -> importante
considerare entrambe! Sarebbe utile anche osservare strategie)
- Confronto della prestazione del paziente con quella di un campione di riferimento (gruppo di controllo)
per controllare gli effetti di variabili estranee alla lesione (età, scolarità, sesso, manualità)

NB punteggi grezzi vanno trasformati in punteggi corretti (detti anche aggiustati) e questi devono essere
trasformati in punteggi equivalenti per poter confrontare le prestazioni nei diversi domini  punteggi
equivalenti riportano tutti i test fatti con stimoli, scale diverse a un’unica scala di confronto = sono una scala
standard in cui si azzerano le differenze psicometriche che possono esistere nei vari test e sotto-test . (Sono
un metodo per raggruppare i percentili e raggruppare tra loro cose molto diverse, ovviamente se ce n’è il
bisogno, es. per fare diagnosi differenziale e dire dove cade di più il paziente).

NB2 psicometria è importante, ma tenere sempre conto di com’era persona prima lesione! -> es. taxista
professionista può ricadere su test orientamento spaziale attorno al 2/3 e rientrerebbe nella norma, ma è
chiaro che non è normale, perché prima lesione avrebbe sicuramente ottenuto punteggio molto più alto.

Categorie di prove neuropsicologiche:

 Prove per lo screening cognitivo generale (ad es. Mini Mental State Examination, 1975)
 Prove specifiche di approfondimento (Spinnler e Tognoni, 1987)
- Percezione
- Attenzione
- Memoria
- Linguaggio
- Funzioni prassiche
- Funzioni esecutive

Come procedere con le prove neuropsicologiche:

1. Prima somministrare una prova generale (MMSE)
2. Notare eventuali deficit (ad es. difficoltà nella copia del disegno del MMSE aprassia costruttiva?
3. Approfondire con ulteriori prove il discorso dell’aprassia costruttiva

La stesura della relazione neuropsicologica

• Tenere in mente la richiesta dell’inviante
• Riportare una sintesi delle anamnesi (registri + colloquio)
• Descrivere brevemente le difficoltà del paziente attuali (colloquio + osservazione comportamentale)
• Spiegare i risultati delle prove neuropsicologiche standardizzate e riportarli in una Tabella riassuntiva
• Concludere in base alle motivazioni della richiesta
NB relazione neuropsicologica = referto psicologico, integrato ad info neuroradiologiche
- consiglia al paziente un trattamento riabilitativo futuro
- include:
→ integrazione dati raccolti (anamnesi, colloquio, test e scale)
→info del paziente
→diagnosi differenziale, per escludere diagnosi alternative →proposta di trattamento

2. Colloquio Neuropsicologico
Vedi cartella con materiale approfondimento.

3. Esame neurologico
(video che non si vedono ci sono in cartella 3)
È l’esame medico di maggiore importanza per un neuropsicologo.

Definizione
L’esame neurologico consiste in una serie di procedure mediche mirate ad indagare lo stato di salute del
sistema nervoso. Parte dalla domanda da cosa è affetto paziente? (quali sono segni e sintomi neurologici) e
finisce con risposta “paziente è affetto da questo, questo, etc.” Collabora con altri medici e anche con
neuropsicologo. Lo scopo è indagare lo stato di salute del SNC e anche del SNP. Di solito consiste in:
- Esame della forza (output)
- Esame delle funzioni sensoriali e sensitive (input – vista, udito, tatto, etc.)
- Esame dell’equilibrio e della deambulazione (equilibrio è un altro senso importante)
- Esame della coordinazione
- Esame dei riflessi (importanti tra le altre cose anche per indagare integrità SNP)
- Esame dei nervi cranici
(Non tutti neurologici seguono lo stesso ordine. Ovviamente si guarda sia per parte dx che sx del corpo)

Strumentazione

Tipi di martelletti
PROCEDURE GENERALI
Esame neurologico generale: [Link]
Approfondimento nervi cranici: [Link]

PROVE (MANOVRE) SPECIFICHE

Prova di Romberg (equilibrio)

- Postura eretta, braccia posizionate ai fianchi, piedi uniti
- Passo 1: mantenimento della postura ad occhi aperti
- Passo 2: mantenimento della postura ad occhi chiusi
[Pz. dritto in piedi con gambe chiuse e braccia lungo i fianchi. Osservo se oscilla. Poi pz. chiude gli occhi e
osservo di nuovo se oscilla o perde equilibrio]
[Link]
Segno di Romberg -> Perdita dell’equilibrio a occhi chiusi, ma non a occhi aperti (disturbo vestibolare e/o
propriocettivo).
[Link]
NB. Se la perdita dell’equilibrio si osserva anche a occhi aperti  deficit cerebellare

Prova di Mingazzini (forza muscolare)

- Arti superiori (palmo in basso vs. palmo in alto)
- Arti inferiori
[Pz. stringe le dita dell’esaminatore con proprie mani. Mantenere braccia distese davanti a sé stando seduto
con occhi chiusi. Stando supino mantenere sospese le gambe in flessione al ginocchio. Le perdite della forza
risultano evidente quando vi sono asimmetrie di comportamento tra i due lati]
[Link] (video)
[Link] (spiegazione scritta)
Segno di Mingazzini -> Abbassamento (slivellamento)/pronazione dell’arto superiore controlesionale
-> Abbassamento (slivellamento) dell’arto inferiore controlesionale
Variazioni della prova di Mingazzini:
 - Occhi aperti versus occhi chiusi
- Postura del paziente:
- Arti superiori: eretta, seduta, supina
- Arti inferiori: supina

Prova di Barré (forza muscolare)

- Arti inferiori
[Pz. steso a pancia in giù solleva le gambe e mantiene posizione per circa 30 secondi]
[Link] (video)
Segno di Barré -> Abbassamento (slivellamento) dell’arto inferiore controlesionale

Segno di Babinksi -> risposta anomala al riflesso cutaneo plantare che indica la presenza di una lesione a
carico del tratto corticospinale.

Esempi di deficit neurologici

Atassia cerebellare [Link]
Atassia cerebellare = forma di atassia originata dal cervelletto. Sintomi: tremore e/o incoordinazione motoria
degli arti inferiori e superiori; alterazione dei movimenti oculari coniugati; disartria (difficoltà di controllare
e/o coordinare i muscoli utilizzati per parlare).
Spasticità nell’ictus [Link]

NB meglio definirlo emiparetico

SPASTICITÀ VS. RIGIDITÀ
Spasticità e rigidità sono manifestazioni di ipertono (aumento patologico della normale contrazione
muscolare)
• Spasticità = contrazione patologica dei muscoli antigravitazionali: bicipite del braccio, quadricipite
- Consegue a lesioni del sistema piramidale
- Fenomeno del coltello a serramanico. L’esaminatore effettua un movimento passivo opposto alla
direzione della contrazione muscolare patologica (ad es. l’esaminatore tenta di estendere il bicipite flesso
dell’arto superiore). Questo movimento di stiramento del muscolo contratto provoca un ulteriore aumento
del tono muscolare. Consegue un ulteriore aumento della resistenza al movimento passivo seguito, infine, da
un brusco e improvviso rilassamento totale del muscolo (l’arto si apre come se fosse la lama di un coltello a
serramanico).

• Rigidità = contrazione patologica di tutti i muscoli: agonisti ed antagonisti

- Consegue a lesioni del sistema extrapiramidale
- Spesso in Parkinson
- Fenomeno della ruota dentata: è caratterizzato da un rilasciamento intermittente dei muscoli in risposta
allo stiramento, indotto dal movimento passivo effettuato dallo sperimentatore. Il movimento passivo viene
interrotto, ad intervalli regolari. Il movimento prosegue a scatti come se fosse il movimento di una ruota
dentata. Il fenomeno si osserva in entrambe le direzioni (flessione ed estensione passiva del muscolo).
Segni di liberazione frontale
• Snout reflex: [Link]
L3FGk2N1TrfHwVlC5H-VJQgJnf5PX broncio o un'espressione delle labbra che viene provocata da un
leggero picchiettio delle labbra chiuse vicino alla linea mediana. La contrazione dei muscoli fa sì che la
bocca assomigli a un muso.
• Root reflex: [Link] risposta della testa dovuta alla
stimolazione lateralmente, del viso, della bocca o della guancia mediante sfioramento o carezza (la
testa viene girata verso il lato dello stimolo). Può avvenire anche se stimolo è VISIVO e non tattile.
• Sucking reflex: [Link] succhiare
• Glabellar reflex: [Link] chiudere occhi se ci colpisce qlcs
su fronte
• Palmomental reflex: [Link] contrazione del muscolo del
mento suscitata dall'accarezzamento di una parte specifica del palmo della mano
• Grasping reflex: [Link] chiusura mano se metto oggetto
sopra
• Groping reflex: Riflesso (fenomeno) della calamita
= Ci sono dei riflessi alla nascita che con la maturazione scompaiono, cioè lobi frontali li inibiscono. MA -> in
seguito a una lesione frontale possono ricomparire (= segni di liberazione frontale).

NB:
Ipodenso/ipointenso = più scuro (denso TAC; intenso risonanza)
Iperdenso/iperintenso = più chiaro

4. Screening neuropsicologico
Test molto brevi (di solito non superano i 15 min), però coprono quasi tutte le funzioni (tutte le principali).
Qualsiasi risultato dei test va interpretato in funzione dell’anamnesi e del colloquio svolti.
Punteggio grezzo = risposta paziente; punteggio corretto = punteggio grezzo corretto, ad esempio, per sesso o
scolarità; punteggio equivalente = utile per confrontare test diversi
Cut-off più usato è il quinto percentile

2 test di screening più diffusi:

MoCa (Montreal Cognitive Assesment)
MMSE (Mini Mental State Examination)
 Mini-mental state examination (mmse)
Test di screening che valuta le principali funzioni cognitive.
STRUTTURA
È composto da 11 sotto-test. È fondamentale seguire le istruzioni e lo schema di presentazione, altrimenti non
si può più dire che è standardizzato. Se cambio qualcosa, va sempre scritto.
Non c’è limite di tempo in questo test, ma è utile prendere nota del tempo che impiega pz. per rispondere.
È considerato un test molto facile, non molto informativo, ma ha le sue utilità. Il fatto che spesso fosse molto
facile ha portato i ricercatori a creare il MoCa, pubblicato nel 2005.

1. ORIENTAMENTO TEMPORALE
5 elementi che devono essere correttamente riportati: giorno del mese, mese, anno, giorno della settimana,
stagione. 1 punto per ogni quesito, per un totale di 5 punti. Assolutamente vietato qualsiasi suggerimento, sia
verbale che non verbale (es. spalancare gli occhi, bocca, etc.). È buona prassi trascrivere tutte le risposte e
qualsiasi informazione ci sembri utile (es. pz. si guarda intorno e sembra cercare un calendario).

2. ORIENTAMENTO SPAZIALE
5 elementi che devono essere correttamente riportati: luogo, piano, città, regione, stato. Le risposte non
devono essere generale, es. se siamo in ospedale e pz. dice “edificio” non va bene, deve dire ospedale.

NB: un conto è il punteggio del test, un punto è l’analisi qualitativa fatta successivamente sulla base di tutte le
informazioni ottenute sul paziente.

NB2: è importante leggere le istruzioni, non leggerle come un robot, ma nemmeno inventarle.

3. MEMORIA IMMEDIATA
Prova di memoria a breve termine. Vengono presentate 3 parole (casa, fiore, gatto) e viene chiesto al pz. di
ripeterle (NB: evitare di riportare il numero di parole, perché è già un suggerimento. Ecco xk è utile leggere
istruzioni e non ricordarle o inventarle sennò si può cadere in questi errori). Non importa l’ordine. Ripetere le
parole al massimo 6 volte, se ancora non ricorda allora si smette.

4. ATTENZIONE E CALCOLO
Il compito che deve svolgere il px. È quello di contare all’indietro sottraendo sempre 7 partendo da 100. Non
può usare fogli e nemmeno le dite. 1 punto per ogni sottrazione corretta effettuata. Se la persona sbaglia una
sottrazione ma le successive sono corrette, alle successive viene dato un punto, anche se non corrispondo ai
risultati presenti di fianco, perché le istruzioni dicono chiaramente “1 punto per ogni sottrazione corretta”.
Nell’effettuare questo compito sono necessarie molte funzioni cognitive (memoria di lavoro, calcolo), perciò
se pz. non riesce o fa errori, si chiede un altro compito: pz. deve dire le lettere che compongono la parola
CARNE partendo dall’ultima (E-N-R-A-C) -> se pz riesce in questo compito (dove serve memoria di lavoro ma
non calcolo), allora il problema è nel calcolo, se pz. non riesce allora il problema può essere anche la memoria
di lavoro (logica sottrattiva) -> isolo la componente aritmetica (calcolo) dalla componente memoria di lavoro.

5. MEMORIA DIFFERITA
Viene chiesto al pz. di ricordare le parole che prima aveva ripetuto, ATTENZIONE a NON specificare che erano
3. Anche in questo caso l’ordine non è considerato.
6. DENOMINAZIONE
L’unico sotto-test che ha un limite di tempo. Si mostra al pz. prima una penna e poi un orologio da polso e gli
si chiede il nome dell’oggetto, il pz. dovrà rispondere in massimo 5 secondi. Si registra solo la prima risposta
del pz., NON si accettano eventuali correzioni (es. “matita, ah no no, penna!”, si registra matita). Inoltre, si
accetta BIRO come corretta al posto di penna. Non si accettano cose come “oggetto che misura il tempo”, xk
vuol dire che ha compreso semanticamente cos’è, ma non riesce ad arrivare al lessico di output.

7. RIPETIZIONE
L’esaminatore pronuncia una frase (“NON C’È SE NÉ MA CHE TENGA”) e dopo la presentazione il pz. deve
ripetere oralmente la frase che ha udito. Non è permesso nessun errore (o è giusta e prende 1 punto o è
sbagliata per qualsiasi errore e prende 0). Trascrivere le risposte che dice, ancora meglio registralo, e poi si
fanno considerazioni  molto spesso gli errori qualitativi sono molto più informativi del risultato del test
stesso -> importante trascrivere tutto quello che dice e fa paziente).

8. COMPRENSIONE ORALE
Viene chiesto al paziente di prendere il foglio con la mano destra, piegarlo a metà e buttarlo per terra. Prima
leggere tutta la frase e poi chiedere il paziente di svolgere ciò che è stato chiesto. Ci sono quindi 3 comandi, 1
punto per ogni azione eseguita correttamente. L’unico feedback permesso è se paziente dopo aver piegato
foglio chiede “devo buttarlo per terra?”, unico feedback permissibile. Se foglio viene piegato più volte e non a
metà, è considerato errore. IMPORTANTE scrivere se lo piega di più, potrebbe essere un errore di
perseverazione.

9. COMPRENSIONE SCRITTA
Viene mostrato un foglio con un ordine scritto (“chiuda gli occhi), il
paziente deve leggere ad alta voce l’ordine e poi eseguirlo. Il foglio viene
presentato bene di fronte al paziente, non appoggiato sul tavolo o altro. 1
punto se paziente chiude gli occhi, non deve per forza leggere a voce alta.
Feedback permissibile se chiede conferma es. “devo chiudere gli occhi?”.

10. SCRITTURA
Viene chiesto al paziente di scrivere una frase, la prima che gli viene in mente, purché sia una frase, un
pensiero. Viene dato al paziente un foglio bianco e una matita. 1 punto se c’è almeno un soggetto (anche
implicito), e un verbo, e ha un senso. Errori grammaticali vengono ignorati.

11. PRASSIA COSTRUTTIVA

Il paziente deve guardare un disegno e poi copiarlo (sono due pentagoni intersecati dove
l’intersezione forma un rombo). Il foglio non può essere ruotato.
Il foglio è un A4 e paziente può copiarlo dove vuole sul foglio. Tutti i casi di
sovrapposizione parziali o totale di copia con il modello sono detti closing-in = fenomeno che si manifesta nei
compiti visuo-costruttivi e di imitazione, che consiste nella tendenza del paziente a realizzare la copia di uno
stimolo in prossimità del modello o in sovrapposizione ad esso (è un marker neuropsicologico Alzheimer).
1 punto se sono presenti i 10 angoli e 2 di essi si sovrappongono per creare un rombo. Non si considera
tremore e lievi rotazioni disegno ed è accettata presenza angoli aperti purché distanza tra le due rette che li
costituiscono sia minima.

Standardizzazione test e calcolo del punteggio

Punteggio finale: va da 0 (minimo) a 30 (massimo).
Il punteggio non dipende solo dalla presenza di lesione cerebrale, ma può essere influenzato da una pleiade di
fattori. Quelli principali sono: scolarità, età, sesso biologico in alcuni test, mano dominante ma raramente.
Come si capisce quindi se punteggio è dovuto da lesione o da altri fattori? Perché il test è standardizzato per
questi fattori con campione di persone neurologicamente indenni, abbiamo quindi una curva normale che
tiene conto di questi fattori e il paziente si porrà dentro o fuori alla media.

REGRESSIONE LINEARE -> tecnica statistica che dice se una serie di predittori predicono effettivamente ciò
che avrebbero dovuto predire. I predittori sono: da una parte età, scolarità, sesso biologico e dall’altra parte la
prestazione della persona al test (detta criterio o outcam). In questo tipo di analisi NON si usano i termini
variabile dipendente e indipendente, ma predittori e outcam (non si tratta di causa-effetto, ma di
correlazioni).
È detta singola se ho un predittore, è detta multipla se ho più di un predittore.
PARTECIPANTI

RISULTATI

Equazione per correggere punteggio grezzo: 1.06*(Ln(101-Age) - 3.68) - 0.53*(√years of Education - 3.31) + 0.25 for
females, - 0.25 for males

Per sapere ogni precisa età e ogni precisa scolarità e sesso biologico che correzione ottiene in funzione della
funzione di regressione -> si prende la funzione di regressione ( raw score - 1.06*(Ln(101-Age) - 3.68) - 0.53*(√years of
Education - 3.31) + 0.25 for females, - 0.25 for males ) e si implementa in Excel inserendo su 3 celle sesso, età, scolarità.
NON fare riferimento alle tabelle approssimative riportate dagli autori, proprio perché sono approssimative,
facendo così invece avrò la specifica età e la specifica scolarità.
Esempio uomo, 85 anni, scolarità di 9 anni.

1.06*(Ln(101-Age) - 3.68) - 0.53*(√years of Education - 3.31) + 0.25 for females, - 0.25 for males

1.06*(Ln(101-85) - 3.68) - 0.53*(√9 - 3.31) + 0.25 for females, - 0.25 for males

1.06 x (2.772588722239781– 3.68) – 0.53 x -0,31 – 0,25

(1.06 x 0.90741127776022) – (-0,1643) – 0,25

0,96185595442583 + 0,1643 – 0,25

1,12615595442583 – 0,25 = 0,8761

In generale, si vede che più passano gli anni più aumenta la correzione  vuol dire che normalmente avviene
l’opposto cioè più aumentano gli anni più peggiora la prestazione; quindi, per non penalizzare persona solo
perché è vecchia le regaliamo dei punti che devono essere aggiunti al punteggio grezzo per costruire il
punteggio corretto. Lo stesso con scolarità -> nel modello normale più alta è scolarità migliore è prestazione,
dovremo quindi togliere dei punti (più aumenta scolarità più togliamo punti, o ne diamo meno).

COS’È IMPORTANTE:
Prestare massima attenzione a come trascriviamo le risposte
Prendere accurate e dettagliate, estese note su tutto

Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

MoCa è un po’ più difficile del Mini Mental, persone con MCI spesso non riescono e nemmeno persone con
demenza conclamata.

Istruzioni per la somministrazione e punteggi

Il Montreal Cognitive Assessment (MoCA) è stato progettato come strumento per un rapido screening del
deterioramento cognitivo lieve. Valuta diversi domini cognitivi: attenzione e concentrazione, funzioni
esecutive, memoria, linguaggio, abilità visuo-costruttive, astrazione, calcolo e orientamento. Il tempo di
somministrazione del MoCa è di 10 minuti. Il massimo punteggio possibile è 30 punti; un punteggio uguale o
superiore a 26 è considerato normale.

1. Trail Making
Istruzioni - L’esaminatore istruisce il soggetto: “Come vede abbiamo dei numeri crescenti da 1 a 5 e
lettere crescenti da A ad E. Per favore, disegni una linea che unisca il primo numero con la prima lettera
corrispondente alternando numeri e lettere in ordine crescente e così via. Inizi qui: (indicare il punto 1)
dal punto “1” e unisca con una linea il punto “1” alla lettera “A” e poi dalla “A” tracci una linea sino al
“2” e continui così fino alla lettera “E”” (indicare il punto “E”). -> pz deve creare un percorso (trail)
unendo alternativamente numeri e lettere. Funzioni percettive, motorie, esecutive superiori.
NB: questo è il trail making test B
 Punteggio - Assegnare un punto se il soggetto disegna con successo il modello: 1-A-2-B-3-C-4-D-5-E,
senza alcun incrocio o sovrapposizione delle linee. Nel caso anche di un solo errore non
immediatamente corretto dal soggetto, assegnare zero punti.

2. Abilità visuocostruttive (cubo)

Istruzioni - L’esaminatore dà le seguenti istruzioni, indicando il cubo: “Copi questo disegno nello spazio
sotto e cerchi di farlo il meglio possibile.” Valuta aprassia costruttiva.
Punteggio - Assegnare un punto per una corretta esecuzione del disegno.
 Il disegno deve essere tridimensionale
 Tutte le linee devono essere presenti nel disegno
 Non devono essere aggiunte altre linee
 Le linee devono essere relativamente parallele e di lunghezza simile al disegno (prismi
rettangolari sono accettati)
Nessun punto viene assegnato se uno qualsiasi dei suddetti criteri non viene rispettato.

3. Abilità visuocostruttive (orologio)

Istruzioni - Indicare lo spazio in alto (terzo a destra) e dare le seguenti istruzioni: “Disegni un orologio
tipo sveglia, un po’ grande con tutti i numeri delle ore. Disegni le lancette in modo che indichino le ore
undici e dieci.” (Questa seconda parte delle istruzioni può essere ripetuta nel corso della prova dopo
che il soggetto ha completato l’inserimento dei numeri nel cerchio.)
Punteggio - Assegnare un punto per ciascuno dei seguenti tre criteri:
 Contorno (1pt): il quadrante deve essere un cerchio regolare e poco distorto (ad esempio:
trascurare piccole imperfezioni di chiusura del cerchio).
 Numeri (1pt): tutti i numeri devono essere presenti senza numeri addizionali. Devono essere
scritti
nell’ordine giusto e posizionati correttamente nei quadranti corrispondenti. I numeri romani
sono
accettabili; i numeri possono essere disegnati anche fuori dal cerchio.
 Lancette (1pt): ci devono essere due lancette congiunte che indicano l’ora giusta; la lancetta
delle
ore deve essere chiaramente più corta di quella dei minuti; le lancette devono essere centrate
dentro il cerchio dell’orologio e il loro congiungimento deve essere vicino al centro dello stesso.
Un punto o più non viene assegnato se uno o più dei suddetti criteri non viene rispettato.

4. Denominazione
Istruzioni - Iniziando da sinistra, indicare una figura alla volta, chiedendo: “Mi dice il nome di questo
animale?”
Punteggio - Assegnare un punto per ciascuna delle seguenti risposte: (1) leone, (2) rinoceronte, (3)
cammello o dromedario.
5. Memoria
Istruzioni - L’esaminatore leggerà un elenco di 5 parole (alla velocità di una al secondo), dopo aver
dato le seguenti istruzioni: “Questa è una prova di memoria. Le leggerò un elenco di parole che lei
dovrà ripetere ora e più tardi. Ascolti attentamente. Quando avrò finito, mi dica tutte le parole che
riesce a ricordare. Non importa l’ordine in cui le dice.”
Mettere un segno di conferma nell’apposito spazio per ogni parola che il soggetto pronuncia in questa
prima prova.
Quando il soggetto indica che ha finito (ha richiamato tutte le parole), o non riesce a ricordarne altre,
leggere l’elenco una seconda volta con le seguenti istruzioni: “Ora leggerò lo stesso elenco per la
seconda volta. Provi a ricordarle e a ripetermi tutte quelle che riesce a ricordare, incluse le parole che
ricorda dalla prima prova.”
Mettere un segno di conferma nell’apposito spazio per ogni parola che il soggetto ricorda dopo la
seconda prova.
Alla fine della seconda prova, informare il soggetto che queste parole gli verranno richieste
nuovamente, dicendo: “Io le chiederò di ricordare ancora queste parole fra qualche minuto.”
Punteggio - Nessun punto è assegnato alla prima e alla seconda prova.

6. Attenzione
Digit Span in avanti
Istruzioni - Dare le seguenti indicazioni: “Le dirò alcuni numeri. Quando avrò finito, li ripeta
esattamente come li ho detti.” La sequenza di cinque cifre dovrà essere scandita al ritmo di una al
secondo.
Digit Span all’indietro
Istruzioni - Dare le seguenti indicazioni: “Ora dirò dei numeri diversi, ma questa volta alla fine, voglio
che lei me li ripeta all’indietro. La sequenza di tre cifre dovrà essere scandita al ritmo di una al secondo.
Punteggio - Assegnare un punto ad ogni sequenza ripetuta correttamente (N.B.: La risposta giusta nella
prova Digit Span all’indietro è 2-4-7).

Attenzione sostenuta
Istruzioni - L’esaminatore leggerà la lista di lettere alla velocità di una al secondo, dopo aver dato le
seguenti istruzioni: “Leggerò una serie di lettere. Ogni volta che dico la lettera A dia un colpetto sul
tavolo con la mano. Se dico una lettera differente non dia alcun colpetto.”
Punteggio - Dare un punto se al massimo è presente un errore  un errore consiste in un colpetto ad
una lettera sbagliata o nessun colpetto alla lettera giusta -> falso positivo e falso negativo (Riprende i
compiti go/no go della psicologia cognitiva).
Attenzione sostenuta = selezione nel tempo

Serie di 7
 Istruzioni - L’esaminatore dà le seguenti istruzioni: “Adesso le chiederò di fare una serie di sottrazioni.
Cominci a sottrarre 7 da 100, e poi, dal numero che resta, continui a sottrarre 7 finché non le dirò di
fermarsi”. Ripetere queste istruzioni due volte se necessario.
Punteggio - In questa prova si assegnano al massimo 3 punti. Assegnare 0 punti se tutte le sottrazioni
vengono sbagliate; assegnare 1 punto se solo 1 sottrazione è corretta, 2 punti per 2 o 3 sottrazioni
corrette; 3 punti se il partecipante esegue correttamente 4 o 5 sottrazioni. Contare ogni sottrazione
corretta iniziando da 100. Ogni sottrazione è valutata indipendentemente cioè se l’esaminato risponde
con un numero sbagliato ma poi continua a sottrarre correttamente 7 da questo allora assegnare 1
punto per ciascuna sottrazione corretta. Per esempio, uno può rispondere ”92 – 85 – 78 – 71 – 64”
dove il “92” è sbagliato, ma tutti i successivi i numeri sono sottratti correttamente. C’è stato un solo
errore e alla prova sarà dato un punteggio di 3. NO contare con le dite -> vietato.

7. Ripetizione di una frase

Istruzioni - L’esaminatore dà le seguenti indicazioni: “Le leggerò una frase. La ripeta dopo di me
esattamente come la dico (pausa): “So solo che oggi dobbiamo aiutare Giovanni.” In seguito alla
risposta dire: “Ora le leggerò un'altra frase. La ripeta dopo di me, esattamente come la dico (pausa): “Il
gatto si nascondeva sempre sotto il divano quando c’erano cani nella stanza.”
Punteggio - Assegnare 1 punto per ciascuna frase correttamente ripetuta. La ripetizione deve essere
esatta. Stare attenti ad errori di omissione (per es. di parole come “solo”, “sempre”) e di sostituzioni/
aggiunte (per es., “Giovanni è da aiutare oggi”, “si nasconde” invece di “si nascondeva”, plurali alterati,
ecc.).

8. Fluenza
Istruzioni - L’esaminatore dà le seguenti indicazioni: “Mi dica tutte le parole che le vengono in mente
che iniziano con una certa lettera dell’alfabeto che le dirò tra poco. Lei può dirmi qualsiasi tipo di
parola tranne i nomi propri (come Barbara o Bologna), i numeri o parole che hanno la stessa radice,
per es. amore, amante e amoroso. Le dirò io di fermarsi dopo un minuto. È pronto? (pausa) Ora mi dica
tutte le parole che le vengono in mente che iniziano con la lettera F. (dopo 60 sec.) Stop, si fermi.”
Punteggio - Assegnare un punto se il soggetto pronuncia 11 o più parole in 60 sec. Registrare le
risposte del soggetto in basso o sul margine a fianco.
Spesso in questo test hanno maggiori problemi pazienti con sindromi disesecutive, perché richiede
strategie

9. Astrazione
Istruzioni - L’esaminatore chiede al soggetto di spiegare cosa hanno in comune ogni coppia di parole,
cominciando con l’esempio: Può dirmi in che cosa sono simili l’arancia e la banana? Se il soggetto
risponde in maniera concreta, cioè indicando caratteristiche non astratte, allora ripetere una sola
volta: “Mi dice in che altro modo sono simili.” Se il soggetto non dà la risposta adeguata (frutti), dire:
“Si, esatto, e sono anche entrambi frutti.” Non aggiungere altre istruzioni o altri chiarimenti.
Dopo questo esercizio di prova, dire: “Ora, mi dica in che cosa sono simili il treno e la bicicletta?”
 [mezzi trasporto] segnare la risposta e proseguire chiedendo: “Ora, mi dica in che cosa sono simili un
righello e un orologio?” [misure] Non aggiungere altre istruzioni o altri suggerimenti.
Punteggio - Vengono tenute in considerazione solo le ultime due coppie. Assegnare un punto ad ogni
risposta giusta.
Le seguenti risposte sono considerate accettabili:
Treno – bicicletta = mezzi di trasporto, mezzi con cui viaggiare, si possono fare piccoli viaggi con
entrambi.
Righello – orologio = strumenti di misura, usati per misurare.
Le seguenti risposte non sono accettabili:
Treno – bicicletta = hanno le ruote; Righello – orologio = hanno i numeri.

10. Richiamo differito

Istruzioni - L’esaminatore dà le seguenti indicazioni: “Prima le ho letto alcune parole che le avevo
chiesto di tenere in mente. Adesso mi dica tutte le parole che riesce a ricordare.” Mettere un segno di
conferma nell’apposito spazio, per ciascuna delle parole correttamente ricordate in modo spontaneo,
senza alcun aiuto.

Punteggio- Assegnare un punto per ogni parola ricordata spontaneamente, senza alcun aiuto.

11. Orientamento
Istruzioni - L’esaminatore dà le seguenti indicazioni: “Mi dica la data di oggi, completa di anno”. Se il soggetto
non fornisce una risposta completa, allora aiutarlo dicendo: “mi dica [l’anno, il mese, la data esatta e il giorno
della settimana]”. Poi chiedere: “Ora mi dica il nome di questo posto e in quale città si trova”.
Punteggio - Dare un punto a ciascuna risposta giusta. Il soggetto deve dire la data esatta e il nome preciso del
luogo (nome dell’ospedale, casa protetta, clinica, ambulatorio, abitazione, ecc....).
N.B. Assegnare 0 punti se il soggetto sbaglia anche di un solo giorno (+ o -) la data più il giorno della
settimana.

Risultato totale - Sommare tutti i risultati delle singole prove elencati nella colonna destra del foglio.
Aggiungere un punto se la persona ha 12 o meno anni d’istruzione. Il massimo punteggio è di 30 punti. Un
punteggio totale uguale o superiore a 26 è considerato normale.

Stimoli
NB: il normale maggiore uguale a 26 è standardizzazione canadese, non italiana.
NB2: Nel MoCa è molto più presente la parte delle funzioni esecutive e quella della memoria (ci sono due
parole in più da ricordare e il tempo che intercorre tra i due richiami è maggiore). È quindi più difficile e quindi
più sensibile, almeno per i casi con MCI e casi vicini alla demenza (se demenza è grave si vede già con MME,
ma anche già con osservazione comportamentale e colloquio).

Da ora vedremo test più dettagliati e approfonditi per i vari disturbi.

5. La valutazione del neglect (via dorsale)

Paziente con Neglect potrebbe avere difficoltà nel MMSE: nella copia di disegno dei pentagoni, nel test di
comprensione scritta (chiuda gli occhi, può non leggere tutto), nella lettura a voce alta. Anche nel MoCa: nei
primi 3 (TMT, test dell’orologio, copia cubo), nel test di denominazione. -> Emergerebbe un’asimmetria,
elabora di più il lato ipsilesionale e molto meno il lato controlesionale.
Nei primi 3 test di valutazione visuospaziole del MocA -> se il Neglect egocentrico è gravissimo non vedrebbe
nessuno stimolo; se è grave farebbe male l’orologio e ometterebbe gli altri due test (non li vede), se è medio-
grave farebbe bene l’orologio, male il cubo e non vedrebbe il TMT, se è lieve fa bene l’orologio, male il cubo e
un po’ male il TMT = dipende molto dalla gravità del neglect e bisogna valutarlo prendendo in considerazione
tutti e 3 gli stimoli, NON singolarmente.
Se neglect è allocentrico è indipendente da dove lo stimolo si trova, quindi -> bene la parte destra
dell’orologio e male la parte sinistra; bene la parte destra del cubo e male la sinistra; considera solo numeri e
lettere alla destra nel TMT.
NB è impossibile distinguere neglect egocentrico e allocentrico con un solo stimolo -> devo avere più stimoli e
vedere se l’errore aumenta da destra a sinistra o se c’è ma rimane costante.
NB2: questi test valutano SOLO il neglect PARIPERSONALE perché il foglio è posto davanti vicino alla persona e
VISIVO.
NB3: I due sottotipi ego e allo possono coesistere.

2 punti fondamentali:
1. Nel neglect ci sono gradienti (consapevolezza spaziale diminuisce da spazio ipsilesionale a controlesionale)
2. Neglect è caratterizzato da asimmetria

Come diagnosticare la presenza e valutare la gravità del neglect:

1. Osservazioni informali
a. Prove carta e matita
 Bisezione di linee

Uno dei compiti più sensibili. Si mostra linea abbastanza lunga e si chiede di disegnare linea a metà.

C’è anche test con giornale, rivista e mettiamo pagina davanti al paziente e chiediamo di indicare il
centro della pagina (allocentrico) oppure il centro del giornale (egocentrico).

Per fare diagnosi differenziale tra ego e allo -> è necessario presentare simultaneamente tre linee una
a dx una al centro e una a sx e chiediamo di dividere a metà ciascuna di queste linee. Oppure stessa
cosa ma in momenti successivi presentiamo una linea chiediamo di dividere a metà, poi l’altra e poi
l’altra.

 Disegno su richiesta verbale “Disegni una figura umana”. Chiediamo qualcosa di simmetrico e
posizionato frontalmente.
 Si vede che non c’è nessuna dx e sx assoluta, ma c’è un gradiente.

La condizione sine qua non del Neglect è l’asimmetria = le cose devono risultare meglio a dx rispetto
che a sx (non è neglect né se le cose vanno bene sia a dx che a sx, sia se vanno male sia a dx che sx).

 Copia di disegno “Copi questi disegni”

Con questo compito non si può valutare se neglect è egocentrico o allocentrico  NON POSSO FARE
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA NEGLECT EGO E ALLO SE NON MANIPOLO ANCHE IN MOMENTI
SUCCESSIVI LA PRESENTAZIONE SPAZIALE DEGLI STIMOLI (dovrei chiedere di fare stesso disegno in
posti diversi).

NB: controllo è paziente stesso.

= mai fare diagnosi differenziale tra neglect ego e allo con un unico stimolo o con più stimoli
allineati nella stessa parte dello spazio.
Queste osservazioni informali riguardano tutte lo spazio peripersonale.

b. Osservazioni dell’attività quotidiana

2. Test standardizzati
a. Prove neglect personale
 b. Prove neglect peripersonale
c. Prove neglect extrapersonale

VALUTAZIONE DEL NEGLECT PERSONALE

Prova preliminare per il neglect personale
• Con la mano destra tocchi la spalla destra
• Con la mano destra tocchi il ginocchio sinistro
• Con la mano destra tocchi l’occhio destro
• Con la mano destra tocchi il piede destro
E così via…

The Fluff Test

Si basa sulla ricerca attica (= ricerca a occhi chiusi in funzione di informazioni somato-sensoriali) -> sulla base
di informazioni tattili e propriocettivo cercare qualcosa sul proprio corpo. Si benda il paziente e si prendono 24
feltrini adesivi di 2 cm e si attaccano al paziente.

Si posizionano nelle corrispettive posizioni del corpo segnalate da queste lettere (non ci sono su braccio dx
perché quello che userà pz). Chiediamo poi al paziente con mano dx di andare a trovare e staccare feltrini.
Paziente con neglect per spazio personale grave -> non riuscirebbe a staccare quasi niente dopo prima linea A,
B etc. Se è gravissimo probabilmente nemmeno quelli. Se è moderato potrebbe arrivare al tronco e con
neglect lieve potrebbe arrivare al di là linea tronco.

Test pettine, cipria/rasoio

È stato chiesto alle persone di svolgere delle attività di vita quotidiana:
- Pettinarsi (vero)
- Radersi/Incipriarsi (radersi pantomima, incipriarsi dal vero)
Osservare per 30 secondi, obbligatorio videoregistrare perché è impossibile quantificarlo online mentre lo fa,
a volte pz. è velocissimo, serve guardarlo poi al rallentatore.

Questo compito si fa invece a occhi aperti (= ricerca visiva)

Strokes (colpi) = ogni volta che lo strumento tocca il volto indipendentemente dalla durata del tocco.
Coefficiente di lateralizzazione: neglect è caratterizzato da asimmetria, essa viene calcolata
esprimendola in un continuum tramite questa equazione dove si calcolano i colpi dati a dx e da essi
sottraiamo i colpi dati a sx (alcuno usato solo questa parte). Il tutto viene poi diviso per il numero totale dei
colpi effettuati a dx e a sx + i “colpi ambigui” = quelli che non possono essere classificati chiaramente come
destri o sinistri (tutti i colpi centrali e tutti i colpi che hanno tanto estensione a dx quanta a sx). Il tutto
moltiplicato per cento per ottenere una percentuale di deviazione.
Quello che ci interessa è il rapporto tra i colpi a dx e a sx, non il numero assoluto dei colpi.
Quindi esempio -> se i colpi sono più a dx vuol dire che ignora la parte sx del volto = neglect sinistro personale
Paziente può anche ignorare la parte dx e privilegiare di più emivolto sx = neglect destro personale -> in
questo caso coefficiente sarà di segno negativo.
Coefficiente angolare positivo -> neglect sinistro
Coefficiente angolare negativo -> neglect destro

Test del gilet

Test più ecologico rispetto al fluff test.
Si un gilet al pz. in cui sono nascosti 24 oggetti della vita quotidiana. 12 nella parte a dx del gilet, 12 nella parte
sx. Pz. è bendato (ricerca attica) e gli chiediamo di cercare con la mano dx tutti gli oggetti, non gli diciamo il
numero.
Sensibilità: potenza di un test di classifica pazienti come tali
Specificità: Potenza di un test di classificare i sani come tali
Questi test non hanno sensibilità per limiti temporali -> asimmetria non riguarda solo accuratezza finale, ma
anche quanto tempo ha dedicato a dx e sx (es. test cipria etc. è sensibile in questo perché ci sono solo 30 sec).
Test gilet ha 3 minuti e mezzo di tempo limite, ma è limite temporale troppo grande, insensibile.

VALUTAZIONE DEL NEGLECT PERIPERSONALE

Test delle campanelle

Test molto sensibile (perché è compito di ricerca visiva ma anche con distrattori).
Paziente, con la mano non plegica o paretica (quella ipsilesionale), deve cercare e cancellare tutte le
campanelle e solo le campanelle.

The Behavioural Inattention Test (BIT, Wilson e coll., 1987)

Utile per valutare le dissociazioni che spesso sono presenti nel neglect.

1. PARTE CONVENZIONALE
I 6 subtest convenzionali sono:
1. Barrage di linee (test di Albert modificato) (figura 1)
2. Cancellazione di lettere (figura 2)
3. Cancellazione di stelline (figura 3)
4. Copia di figure verticali (stella, cubo, fiore) e copia di forme geometriche orizzontali (figura 4 e 5)
5. Bisezione di linee (figura 6)
6. Disegno su comando verbale (figura 7, 8, 9)
In compito copia di figure orizzontali e in compito bisezione linee ci si può fare un’idea di dissociazione tra
neglect egocentrico e allocentrico.

1.

Figura 1

È un test di ricerca visiva senza visiva. Il compito è cancellare tutte le linee presenti nel foglio. È uno dei test
meno sensibili proprio perché non ha distrattori. NB: NON è RICHIESTO DI BISECARLE, SOLO DI SEGNARLE.

2.

Figura 2

Compito di ricerca visiva con distrattori. Il compito è quello di cancellare tutte le lettere E e R che si trovano. I
falsi positivi non vengono contati (es. qui la B). È un doppio compito (dove sono le – via dorsale; che cosa
sono le lettere – via ventrale).

3.
Figura 3

Altro compito di ricerca visiva con distrattori. Il compito è quello di segnare sono le stelline piccole. I falsi
positivi non vengono contati (es. qui le stelle grandi). Qui il paziente fa tanti falsi positivi (accerchia le stelle di
dimensioni più grandi), in questo caso bisognerebbe approfondite aspetti con compiti memoria, funzioni
esecutive non più spazio-motorio. Sembra anche abbia perseverazione (paziente persevera
ipsilesionalmente). Esiste qui di sicuro il disturbo neglect -> si vede bene il gradiente.

4.

Figura 4

NB: doppia dissociazione -> ci sono pz. che mostrano neglect in ricerca visiva ma non in copia e anche pz. che
mostrano neglect in copia ma non in ricerca visiva. Per questo è molto utile questa batteria.
Qui si vede come ci sono molti più elementi sulla dx che sulla sx -> molta asimmetria.
Figura 5 (non ci sono figure per motivi di copyright)

Il foglio qui è orizzontale. Le figure sono astratte. NB: non diciamo al pz. che sono 3 le figure da copiare e non
le indichiamo, diciamo “copi le figure che si trovano su questo foglio”. Con questo test si può avere un’idea di
neglect allocentrico o egocentrico.
Egocentrico -> a dx bene, al centro così così, peggiore di tutti a sx. Dipende però da gravità, pz. con neglect
grave potrebbe già fare male anche quello a dx; con lieve potrebbe fare benissimo quello a dx, un po’ peggio
quello in centro e malino quello a sx.
Allocentrico -> le rappresenta tutte e 3 però la parte controlesionale di ciascuna delle 3 sarà compromessa
(tutte e 3 più a dx che a sx).
Ma attenzione che possono anche coesistere.

5.

Figura 6

Compito del pz. è di bisecare ciascuna delle linee.

Anche con questo compito ci si può fare un’idea su allocentrico o egocentrico -> se è esclusivamente
egocentrico px avrà prestazione migliore per prima linea sopra che si estende prevalentemente a dx, peggiore
per quella in mezzo e ancora peggiore per quella sotto. Se fosse allocentrico pz. bisecherebbe
indipendentemente da posizione linea. Questo non è previsto nel compito della BIT, ma a occhio ci si può fare
un’idea.
In questo caso pz. ha grave neglect egocentrico.
6.

Figura 7

NB: prima di farlo togliere tutti orologi analogici sulle pareti e anche se lo portiamo noi e il paziente. Osservare
se ci sono asimmetria, qui chiaramente ci sono più elementi a dx che a sx.

Figura 8

Si chiede al pz. di disegnare una figura umana, chiedere di disegnarlo frontalmente così si vede molto meglio
asimmetria (es. braccio dx c’è ma sx no). In questo caso pz. ha disegnato anche coniglio a dx -> iper-
elaborazione dello spazio ipsilesionale che lo porta anche ad essere creativo in quello spazio (neglect sembra
più iper-attenzione verso spazio ipsilesionale più che ipo-attenzione controlesionale).
Figura 9

Chiediamo infine al paziente di disegnare una farfalla, sempre frontalmente.

NB i disegni e le figure geometriche hanno punteggio solo 0 (c’è qualcosa di sbagliato) o 1 (fatte tutte bene),
perché sono difficili da quantificare gli errori.

2. PARTE COMPORTAMENTALE
I 9 subtest comportamentali sono:
1. Descrizione di fotografie
2. Composizione di numeri telefonici
3. Lettura di un menù
4. Lettura di un articolo
5. Lettura e regolazione dell’ora (orologio digitale e poi analogico)
6. Selezione di monete (monete di valore diverso, ovviamente pazienti avranno difficoltà a trovare monete a
sx)
7. Copia di indirizzo e frase
8. Indicazione di percorsi
9. Selezione di carte da gioco
Questi test sono molto ecologici, simulano attività della vita quotidiana.
Esempio: descrizione di fotografie -> pz. deve indicare tutto ciò che vede
 Neglect egocentrico vs. allocentrico: l’Apple test
Compito di ricerca visiva con distrattori.
Distinguere le mele intere dalle mele mangiate da un lato -> segnare tutte le mele intere.
Egocentrico:

Allocentrico:

VALUTAZIONE DEL NEGLECT EXTRAPERSONALE

Riguarda lo spazio che non è possibile raggiungere senza muovere gli arti superiori e inferiori.
ESEMPI: “Mi dica tutto ciò che vede davanti a sé oltre le proprie braccia e gambe”. “Conti le persone nelle
prime due file”.
Ci sono pochi test perché è difficile standardizzarli (es. chiedo di contare le file poi porto l’aula in giro per il
mondo per standardizzare il test?).
Con realtà virtuale si può simulare -> elicita stessi meccanismi cognitivi elicitati da spazio reale.

Goniometro -> si può usare in situazioni informali e segnare con esso fino a quale angolo il paziente arriva a
includere oggetti nella sua descrizione.
 6. La valutazione neuropsicologica dei deficit spaziali (via dorsale; no neglect)
= agnosie spaziali

1. Disturbi della percezione della posizione spaziale degli stimoli visivi

[Link]

VOSP (Visual Object and Space Perception)

La Warrington ha costruito una batteria che però non è standardizzata in italiano. Ha una parte che riguarda la
via ventrale del CHE COSA (object perception) e la via dorsale del DOVE (space perception).
Batteria composta da 8 sotto-test in totale, 4 percezione spaziale e 4 percezione oggetti.

Space Perception
1. Conto dei puntini -> per riuscire si deve sapere dove si trovano all’interno dello spazio (neglect,
simultagnosia, problemi ricerca visiva non riescono)

2. Discriminazione della posizione -> persona deve dimostrare di percepire correttamente le posizioni
spaziali. NB se fa 50% è disturbo grave, perché vuol dire che è andato a caso (se sono 4 stimoli 25%).
3. Localizzazione dei numeri -> indicare a che numero corrisponde il puntino (1)

4. Analisi del cubo -> quanti cubi sono presenti? (3). Ci sono anche casi più complessi.

2. Disturbi della percezione dell’orientamento degli stimoli visivi

[Link]
Test orientamento di linee di Benton

C’è una raggera di linee sotto e sopra due linee. Chidere il numero della linea sotto che corrisponde
all’orientamento di ciascuna delle due linee sopra (sx 3, dx 8).
Batteria Caterini et al.
Batteria testistica per lo studio della capacità di riconoscere identità ed orientamento di stimoli visivi: dati
normativi e risultati in un campione di pazienti affetti da demenza di Alzheimer.
• F. Caterini
• S. Della Sala
• H. Spinnler
• C. Stangalino
• Oliver H Turnbull
• Rivista: Archivio di Psicologia, Neurologia e Psichiatria
• ABSTRACT Studied the psychometric properties and the effectiveness of a 3-test battery designed to
test the ability to recognize the identity and the orientation of visual stimuli. Tests of object naming,
object orientation, and mental rotation of objects were administered to 174 normal males and females
aged 21–98 yrs in Italy. Multiple regression analysis was performed, and linear models were used.
Norms adjusted for age and educational level were obtained. The feasibility of using this test battery
with brain-damaged patients was assessed with 20 male and female patients aged 62–90 yrs with mild
to moderate dementia of the Alzheimer type (DAT) in Italy. The results indicate that the tests are
sensitive to global cognitive deterioration, even at the early stage. All Ss were able to understand and
follow test instructions. (PsycINFO Database Record (c) 2012 APA, all rights reserved). 3 test:

Denominazione (come si chiama? – via ventrale):

Orientamento (è questo il suo orientamento canonico/solito? – via dorsale):

Ci sono persone che sanno cos’è ma non sanno che orientamento ha e viceversa (anche se più raro) -> doppia
dissociazione => orientamento e identità stimoli sono codificati da meccanismi cerebrali distinti.

Rotazione (se la figura viene ruotata nella sua posizione canonica/solita, il puntino nero si
trova alla destra o alla sinistra della figura? - via dorsale):

Agnosia per l’orientamento (Priftis et al.; Turnbull et al.)

Vengono presentate delle triplette di motociclette e il compito era indicare quale dei 3 stimoli ha un
orientamento diverso rispetto agli altri 2. Anche qui pz. denominavano ma non aveva idea orientamento
stimolo -> ulteriore prova dissociazione.

3. Aprassia costruttiva
= fallimento nel riprodurre un modello tridimensionale. Non è il risultato di un disturbo in un unico
meccanismo, ma per problemi con l’input (via ventrale e/o via dorsale) o con l’output (funzioni esecutive che
organizzano risposta nel tempo e nello spazio). Non ci sono moduli specifici per copiare come nelle altre
funzioni, è un insieme di deficit che porteranno anche alla difficoltà di copia (opinione prof).

 NB: solo un sottotipo di aprassia costruttiva è dovuto ad agnosia spaziale, altri sono dovuti da agnosia
visiva per oggetti e altri da deficit funzioni esecutive.

Prove De Renzi (esempi) (Spinnler e Tognoni, 1987)

Compito del paziente è quello di copiare nello spazio sottostante ciascuna delle figure. Le figure aumentano
progressivamente di difficoltà.
 Qui il modello da copiare è il disegno in alto al centro,
tutti quelli sotto sono tentativi di pazienti.

Fenomeno del closing in

= o totalmente o parzialmente i due disegni sono sovrapposti.
Sopra si vede anche perseverazione.
Compito paziente è copiare nello spazio sottostante ciascuno di
questi due disegni.

NB ESAME: un tipo di domande può essere:

presentazione di uno stimolo e chiede di che batteria fa
parte.

Qui la persona deve copiare i due disegni in alto e l’ultimo deve

disegnarlo a memoria (orologio).
A e B -> prestazione prima rimozione tumore
C e B -> prestazione dopo rimozione tumore -> eclatante
recupero delle funzioni compromesse dal tumore.
NB: Compiti di copia sono molto utili per dirci che c’è qualcosa che non va, ma sono difficili da interpretare ->
quale parte specifica è colpita e quali sono le conseguenze non si può dire.

Mental Deterioration Battery (MDB, Caltagirone et al., 1995)

Batteria con test per diagnosi differenziale tra aprassia costruttiva da input o output.

Batteria in cui sono presenti test per questi disturbi. Si presenta una figura completa come la prima da
copiare. Si vede come il paziente copia. Poi gli possiamo fornire un aiuto pianificatorio come quelli dopo, dove
ci sono già delle parti del disegno pianificate ed effettuate e procediamo dandogli progressivamente più aiuti
pianificatori -> con questi aiuti la figura basta completarla.  È possibile così fare una diagnosi differenziale
tra aprassia costruttiva dovuta a deficit nell’input o a disturbi dell’output (esecutivi).
Se la prestazione del paziente rimane tale anche con gli aiuti pianificatori -> disturbo è dovuto all’input
(relazioni spaziali, elementi non percepiti correttamente, etc.)
Se la prestazione migliora -> probabilmente i deficit sono a livello delle funzioni esecutive

Deficit costruzione tridimensionale

Secondo Benton, l’aprassia costruttiva dovrebbe essere indagata anche con compiti di copia di modelli
tridimensionali.
Si utilizzano modelli di costruzioni di progressiva maggiore difficoltà. -> Presenta il
modello e dà al pz. gli accessori necessari per costruirlo e chiede di riprodurlo.
Benton aveva riportato una doppia dissociazione tra compiti di copia di disegno e
di modelli tridimensionali -> per questo pz. secondo lui vanno testati per entrambi
i compiti.
Primi test si facevano sui soldati e facevano anche fotografie, questa è
riproduzione di una di esse.
Qui il disturbo è moderato.

5. Disturbi ragionamento spaziale

Questo disturbo è legato ad elementi spaziali ma anche alle funzioni esecutive.

Disegno con cubi (Kohs)

Si trova nella batteria WAIS. Si presenta una figura unitaria astratta e il compito del pz. è di riprodurla con dei
cubetti. È coinvolta la via dorsale (perché deve orientarli, girarli), la via ventrale (perché è uno stimolo con
caratteristiche di forma, etc.), è necessaria una trasformazione per passare dal modello bidimensionale alla
copia tridimensionale ed è necessario molto ragionamento per analizzare ciò che deve fare, sintetizzare,
ruotare, spostare, provare, avere feedback, cogliere errori, programmare passaggio successivo ed inibire
passaggi errati. Se pz. va male nel test, quindi, le cause possono essere molte, è necessario quindi
somministrare prima i test visti finora con compiti più semplici, se va bene o mostra deficit lievi si passa a
questi più complessi.

Matrici di Raven (1947)

Si presenta uno stimolo su una matrice alla quale manca una parte, il pz. deve scegliere qual è
la parte mancante tra le 6 alternative sotto. Questo è una matrice semplice ed è a livello
percettivo. Altre sono più complicate e richiedono più ragionamento.

(La risposta è l’abbinamento delle due regole tra dx-sx e sopra-sotto).

Queste categorie di disturbi sono: AGNOSIE SPAZIALI. Lesioni soprattutto posteriori emisfero destro.

7. La valutazione neuropsicologica delle agnosie visive per gli oggetti (via

ventrale)
(via ventrale = che cosa)
Birmingham Object Recognition Battery (BORB) -> Glyn Humphreys e Jane Riddoch hanno
costruito un modello di elaborazione visiva che articolava ulteriormente i livelli proposti da Lissauer: livello
percettivo (la forma, il percetto dell’oggetto) e livello associativo (associazione del percetto con il suo
significato). La batteria BORB si basa proprio su questo loro modello.

Modello di Humphreys e Riddoch

Ipotizzano la presenza di una serie di moduli, componenti di elaborazione dell’informazione, che sono
necessari dal momento che un input visivo entra negli occhi al momento che la parte sensoriale visiva arriva a
comunicare l’informazione al linguaggio per poter denominare l’oggetto.
I processi relati alla percezione riguardano i moduli 1,2,3. I procressi relati all’associazione riguardano il
modulo 4 e la connessione tra 4 e 5. Fino al modulo 4 i moduli sonio specifici per la vista.
Il modulo 5 è la memoria semantica ed è un modulo generale e unico a cui confluiscono tutti i diversi input
sensoriali (tattili, uditivi, visivi, etc.).
Hanno prisposto questo modello sulla base dello studio dei pazienti, hanno scoperto che non tutti i pz. si
comportano alla stessa maniera -> agnosia visiva avviene quindi anche a carico di moduli diversi.

Distinguono 3 sottotipi di agnosia appercettiva:

1. agnosia per la forma -> consegue a un deficit del modulo 1
2. agnosia integrativa -> danni modulo 2
3. agnosia trasformazionale -> danni modulo 3

E 2 sottotipi di agnosia associativa:

1. agnosia associativa da deficit del modulo di descrizione strutturale -> lesioni modulo 4
2. agnosia associativa da disturbo all’accesso alla semantica -> interruzione connessione tra 4 e 5
Se lesione è a livello della memoria semantica -> difficoltà a comprendere tutti gli input (qualsiasi modalità
sensoriale), perché tutti i processi saranno simultaneamente colpiti.

[Modulo 1 a 3 -> percezione

Modulo 4 -> riconoscimento
Modulo 5 -> identificazione]

Birmingham Object Recognition Battery

I sottotest da 1 a 5 -> indagano l’agnosia per la forma
Sottotest 6 -> indaga l’agnosia integrativa
Sottotest 7 e 8 -> indagano agnosia trasformazionale
Sottotest 9 e 10 -> indagano agnosia associativa da deficit del modulo di descrizione strutturale
Sottotest 11 e 12 -> indagano agnosia associativa da disturbo all’accesso alla semantica
Sottotest 13 e 14 -> indagano la denominazione

 BORB subtest 1: “Copi questo disegno”

Ci sono 9 disegni da copiare (figure geometriche e figure di oggetti). Indaga l’agnosia per la forma (anche gli
altri fino al sottost 5) e usa quindi stimoli semplicissimi, che hanno solo contorni.

 BORB subtest 2: “Queste linee sono della stessa lunghezza?”

Ci sono 30 stimoli (coppie di linee): 15 della stessa lunghezza e 15 con lunghezza differente. Quando la
lunghezza è diversa può essere minima o notevole.

 BORB subtest 3: “Questi cerchi sono della stessa misura?”

Ci sono 30 stimoli, 15 della stessa dimensione e 15 di dimensione diversa. (Anche qui sono sagome, solo
ombre, non elementi interni).

 BORB subtest 4: “Queste linee sono parallele?”

Ci sono 30 stimoli, 15 con lo stesso orientamento e 15 con orientamento diverso. (secondo prof misura la via
dorsale e non ventrale).

 BORB subtest 5: “L'interruzione in queste due circonferenze è nella stessa posizione?”

Ci sono 40 stimoli, 20 dei quali hanno l'apertura nella stessa posizione e 20 in posizione diversa. (anche
questo riguarda sia via dorsale che ventrale).

 Tutto quello che riguarda il contorno dello stimolo visivo viene testato con i sottotest da 1 a
5. Se pz. fallisce già in questi, possiamo ipotizzare che sia affetto da agnosia per la forma.
NB: Se disturbo non è specifico per una modalità sensoriale -> NON è AGNOSIA. Inoltre, bisogna escludere
che persona abbia deficit sensoriali (es. cecità). Quindi per parlare di agnosia:
- Deficit deve essere specifico per una modalità sensoriale
- Devono essere esclusi deficit sensoriali (es. cecità, sordità)

 BORB subtest 6: “Nomini tutti gli stimoli presenti in questa pagina più velocemente possibile”
Vi sono lettere, figure geometriche e oggetti veri e propri. All’interno di ciascuna categoria viene chiesto di
nominarli. Vengono presentati prima separati, poi ravvicinati e poi sovrapposti. Pz. che falliscono sono affetti
da agnosia integrativa -> percepiscono correttamente contorni e ombre, ma appena vi sono elementi interni
da integrare hanno molte difficoltà. Se tempo di reazione decresce da 1 a 2 e ancora di più da 1 a 3,
probabilmente pz. ha problemi di integrazione. Nella tipologia numero 3 (cioè gli oggetti) -> hanno difficoltò
già nei primi oggetti perché hanno già elementi integrativi (difficoltà nell’organizzazione interna, principi della
Gestalt).

Se deficit è presente solo nella vista, pz. non è cieco e va bene dai compiti 1 a 5 ma fallisce nel 6 -> possiamo
ipotizzare presenza di agnosia integrativa.
NB: Sia agnosia per forma (anche di più) che integrativa sono molto disabilitanti nelle attività di vita
quotidiana. Si lavora soprattutto a livello della compensazione, più che riabilitazione, perché è molto difficile.
NB2: Sia la agnosia per la forma che integrativa sono estremamente rare. Erano diffuse nelle grandi guerre, a
causa delle lesioni bilaterali (es. pallottole). Per tutte e due perché siano presenti è necessaria lesione
bilaterale, siccome queste lesioni sono oggi più rare, questi pz. sono molto più rari rispetto ai periodi bellici,
però questi rari pz. hanno gravi difficoltà nella vita quotidiana.
NB3 Pazienti con agnosia integrativa hanno problemi anche con l’elemento integro, ma questa difficoltà
aumenta ulteriormente meno pezzettini dello stimolo sono presenti.

Premessa teorica: il modulo 3 elabora asse principale e attributi definenti degli oggetti, ma c’è una doppia
dissociazione tra questi aspetti, quindi all’interno del modulo 3 bisogna vautare separatamente
trasformazione dell’asse ma non degli attributi definienti da una parte e trasormazione degli attrivuti
degficinienti ma non dell’asse dall’altra.
 BORB subtest 7: “Ci sono tre figure su questa pagina, una sopra e due sotto. Due figure sono vedute
differenti dello stesso oggetto. Quale delle due figure in basso rappresenta l'oggetto che si trova nella
parte superiore della pagina?”

Testa integrità modulo 3. Manipola attributi definienti ma non l’asse.

 BORB subtest 8: “Ci sono tre figure su questa pagina, una sopra e due sotto. Due figure sono vedute
differenti dello stesso oggetto. Quale delle due figure in basso rappresenta l'oggetto che si trova nella
parte superiore della pagina?”

Testa integrità modulo 3. Viene manipolato asse, ma non attributi definienti.

 BORB subtest 9: “Disegni (un disegno alla volta su fogli separati): un triangolo, un orologio, un fiore,
una giraffa, un canguro, una tigre”.

-> Disegno a memoria su comando verbale. Valutazione solo qualitativa.

 BORB subtest 10: "Questo stimolo è reale o non è reale (inventato)?"

Ci sono 128 stimoli (viene presentato uno alla volta): 64 reali e 64 non reali (inventati: figure chimeriche).

 BORB subtest 11: “Ci sono tre figure su questa pagina, una sopra e due sotto. Quale delle figure in
basso è dello stesso tipo della figura in alto?”

Indaga l’accesso alla semantica (associazione in base alla forma, struttura). Ci sono 32 triplette di stimoli.

NB 11 e 12 indagano passaggio da modulo 4 a modulo 5.

 BORB subtest 12: “Ci sono tre figure su questa pagina, una sopra e due sotto. Quale delle figure in
basso va associata alla figura in alto?”

Indaga l’accesso alla semantica (associazione concettuale, semantica). Ci sono 30 triplette di stimoli
 BORB subtest 13 & 14: “Come si chiama questa figura?”

Subtest 13: 15 stimoli

Subtest 14: 76 stimoli
Sono test di denominazione, 14 un po’ più lungo (approfondimento ulteriore del 13).

Proposta di uso BORB

Primo passo: Subtest: 1, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13
Secondo passo (sulla base degli esiti del primo passo): Subtest: 2, 3, 4, 5, 10, 14

Visual object and space perception battery (VOSP)

Object perception

[Silhouettes = ombre, sagome -> senza dettagli interni]

Parte della VOSP che riguarda più la via ventrale. Ha 4 sotto-test.
- Test di screening iniziale: vengono presentati metà stimoli con X e metà dove X è assente, il pz. deve dire se
vede o no la X. È un test di segregazione di figura dallo sfondo generale ed è tipico per il modulo 1 (loro lo
chiamano di screening però). Agnosia per la forma.
- Sotto-test 1 (Lettere Incomplete): vengono presentati delle lettere incomplete, il paziente deve leggere a
voce alta di che lettera si tratta (o percorrere il percorso della lettera). Essendo figure incomplete indaga più
modulo 2. Agnosia integrativa.
- Sotto-test 2 e 4 (Silhouettes e Silouetthes progressive): sono versioni diverse di test per studiare il modulo
trasformazionale (3) di Humphreys. Sono sagome, ombre. Paziente deve denominare lo stimolo. Nel 2
orientamenti unici, nel 4 prima si presenta oggetto in un orientamento che nessuno può elaborare e poi si
presenta con rotazioni che facilitano sempre di più l’elaborazione.
- Sotto-test 3 (shape decision): indaga integrità del modulo 4. Ci sono 4 stimoli e il pz. deve dire quale di essi
corrisponde a uno stimolo reale. Agnosia da deficit del modulo delle descrizioni strutturali.

Confronto tra batteria VOSP (Warrington) e BORB (Humphreys)

Test di screening -> modulo 1 (agnosia per la forma)
Sotto-test 1 (Lettere Incomplete)  modulo 2 (agnosia integrativa)
Sotto-test 2 e 4 (Silhouettes e Silhouettes progressive)  modulo 3 (agnosia trasformazionale)
Sotto-test 3 (shape decision)  modulo 4 (agnosia da deficit del modulo delle descrizioni strutturali)
La VOSP non include quindi test di denominazione di stimoli visivi né di associazione semantica (solo nella
BORB).
Da un punto di vista diagnostico -> se c’è un dubbio di agnosia integrativa si può usare sotto-test 1 VOSP per
approfondire ulteriormente. Se c’è dubbio agnosia trasformazionale con BORB, si possono usare sotto-test 2 e
4 della VOSP per indagare ulteriormente.

NB: problema della BORB e VOSP -> Non sono mai state standardizzate in Italia
NB2: Pazienti con agnosia associativa (come integrativa) sono molto rari, ma i pochi che ce l’hanno hanno
gravi difficoltà nella vita quotidiana.
NB3: Agnosia trasformazionale è molto frequente (lesioni a lobulo parietale inferiore dx, area irrorata da
arteria cerebrale media, che è quella più colpita dagli ictus), ma hanno pochissime difficoltà nella vita
quotidiana anche quello gravi, perché se asse è orientato in un modo diverso o attributi definienti sono occlusi
possono spostarsi o spostare l’oggetto e capire cos’è (usano strategia che funziona però sono con oggetti reali
tridimensionali e vicini, non con oggetti bidimensionali – es. foto - né lontani).

CHIARIMENTO PROGRESSIVE SILHOUETTES (VOSP)

Esempi di rotazione progressiva di sagome di oggetti. Viene presentata una figura alla volta (ogni sagoma è
stampata su un foglio separato). Il paziente deve denominare (o identificare spiegando/imitandone l’uso)
l’oggetto raffigurato. Si parte con la Figura A, e si procede con le altre Figure, finchè il paziente denomini (o
identifichi) correttamente l’oggetto raffigurato.
Nella VOSP (sottotest: Progressive silhouettes) viene presentata una pistola ed una trombetta (non sono
presenti negli esempi sotto).
Stimoli che la Warrington ha usato in un altro studio.

TASSONOMIA AGNOSIE VISIVE

1° Ripasso
Esempi domande scopi valutazione
- Per valutare neuropsicologica si intende: 4 alternative
- Un neuropsicologo deve effettuare una valutazione in un pz (es pz con che manifesta determinati disturbi e
non altri) qual è lo scopo? Ottenere una diagnosi
- Neuropsicologo vuole fare diagnosi della sede interemisferica lesione, qual è scopo della valutazione in
questo caso? Determinare la presenza e la sede della lesione cerebrale
- In quali casi può risultare ancora utile una valutazione neuropsicologica che ha lo scopo di determinare la
presenza/assenza di una lesione cerebrale, la sede interemisferica e la sede intra-emisferica? Demenze in fase
iniziale (Alzheimer, degenerazione frontale), encefalopatie da sostanze tossiche, traumi cranici chiusi lievi
- Se la valutazione neuropsicologica vuole rispondere ad alcune domande come il paziente è capace di guidare
o vivere autonomamente, qual è il suo scopo? Guidare la gestione quotidiana del paziente
- Cosa potrebbe fare uno per progettare un intervento riabilitativo?
- Come possiamo valutare gli esiti di un intervento riabilitativo?
[Possono esserci domande che partono da titolo diapositiva e chiedono i contenuti del testo, oppure che
partono dal testo e chiedono il titolo della diapositiva]

Esempi domande anamnesi, colloquio, prove neuropsicologiche

Anche qui le domande possono essere bidirezionali.
- Quali delle seguenti frasi appartiene all’anamnesi X?
- Malattie renali, respiratorie, cardiache, ormonali di che anamnesi fanno parte? Patologica remota
- Quali di questi scopi ha il colloquio?
- Quali delle seguenti caratteristiche NON appartiene alle prove neuropsicologiche?
- Quale delle seguenti caratteristiche appartiene alle prove neuropsicologiche?
- Quale delle seguenti prove appartiene a quelle di screening generale? Mini Mental, MoCa, etc.
Esempi domande esame neurologico
- Qual è la definizione di esame neurologico?
- Esame della forza, esame delle funzioni sensoriali e sensitive, esame dei riflessi, che esame riguardano?
Esame neurologico (può anche scrivere esame neurologico cosa riguarda tra queste alternative? Può metterne
una giusta o nessuno o tutte giuste).
- Immagine strumenti neurologo -> chi usa questi strumenti?
- La prova di Romberg consiste in? 4 alternative
- A un pz. viene chiesto di effettuare questa prova, questa prova è la prova di?
NB attenzione che può chiedere qualcosa riguardate la descrizione generale della prova o il risultato della
manovra, cioè il segno!
- Quali sono le variazioni della prova di Mingazzini? Sempre 4 alternative
- Presenta figura -> quale dei seguenti segni è visibile in questa figura? (studiare bene le figure)
- Paziente si comporta in modo x, che segno è questo?
- Qual è la descrizione del segno x?
- In questa figura quale dei seguenti segni è raffigurato? (attenzione alle trappole, potrebbe non essere
nessuna corretta e quindi l’alternativa giusta è la 4 “Nessuna delle alternative è corretta”)
- La spasticità è?
- Un pz. ha un suo bicipite così e quadricipite così, soffre di?
- A lesione di che cosa consegue la spasticità? Sistema piramidale
- A lesione di che cosa consegue la rigidità? Sistema extrapiramidale
- L’esaminatore effettua un movimento passivo opposto alla direzione della contrazione muscolare patologica
(ad es. l’esaminatore tenta di estendere il bicipite flesso dell’arto superiore). Questo movimento di stiramento
del muscolo contratto provoca un ulteriore aumento del tono muscolare. Consegue un ulteriore aumento
della resistenza al movimento passivo seguito, infine, da un brusco e improvviso rilassamento totale del
muscolo, a che fenomeno corrisponde? Fenomeno del coltello a serramanico
- Il fenomeno della ruota dentata da cosa è caratterizzato?
- Descrizione x a cosa corrisponde? Snout reflex
- Un pz si comporta in modo x, di cosa si tratta? Root reflex
- Un pz manifesta il Grasping reflex, cosa manifesta?

Esempi domande screening neuropsicologico

- Punteggio totale del MoCa
- Punteggio totale Mini Mental
- Questo sottotest a quale test appartiene?
- Figura che mostra prestazione pz. -> da cosa è affetto questo
- Che sistema psicometrico usa il Mini Mental? Equivalenti
- Quanti punti sono attribuibili con la scala dei punti equivalenti? 5
Sapere bene:
Profili di pazienti
Disturbi possibili sottostanti
Vari sotto-test
Parte psicometrica
Esempi domande neglect
- Figura di un test -> come si chiama questo compito?
- Figura prestazione a un test -> pz. è affetto da quale dei seguenti disturbi?
- Il Fluff quale sottotipo di neglect indaga?
- Il sottotipo di neglect x con che test è indagato?
- Un test include campanelle etc. -> che cosa indaga? Oppure qual è il suo nome?
- Il test x è un test…? Di ricerca visiva con distrattori, di ricerca visiva senza distrattori, etc.
- Da quanti sottotest è composta la parte convenzionale del BIT?
- Quale dei seguenti sottotest non fa parte della parte convenzionale del BIT?
- In questo test (mette nome o figura) -> qual è il compito della persona?
- BIT parte comportamentale -> basta memorizzare il nome dei 9 sottotest
- Da quali sottotest della BIT possiamo qualitativamente ottenere informazione a proposito di neglect
egocentrico e allocentrico? 3 figure geometriche orizzontali e bisezione di linee
- Paziente con neglect extrapersonale fallirà in quale dei seguenti test? Descrizione stanza
- Test delle mele misura quale sottotipo di neglect (può mettere figura)?

Esempi domande altri deficit spaziali

- Immagini stimolo -> cosa deve fare il pz. in questo compito?
- Immagine stimolo -> di quale dei seguenti test appartiene questo sottotest?
- Un pz. deve determinare la posizione di un puntino al centro di due quadrati, di quale sottotest si tratta?
- Chi di questi 4 neuropsicologi ha creato la VOSP?
- Mette test -> può chiedere come si chiama? Cosa valuta? In che batteria si trova? È mirato alla valutazione
della via dorsale o ventrale?
- La batteria di Caterini e colleghi da quante parti è composta? 3
- Pz. fallisce in compito x -> che diagnosi ha?
- Nel disegno con cubi di Kohs il pz. deve copiare un disegno bidimensionale, tridimensionale, entrambe
corrette, entrambe errate? Bidimensionale
- In questa immagine cosa quale fenomeno si osserva? Es. closing in, perseverazione

Esempi domande agnosie visive

- Quali sottotest della BORB sono adatti a valutare danni al modulo X?
- Figura stimolo -> da quale batteria deriva questo sottotest? Qual è il compito del pz.? (non chiederà qui
numero stimoli)
- Pz. soffre di agnosia per la forma -> come si comporterà nel sottotest x?
BORB va studiata bene
- Corrispondenze tra la BORB e la VOSP
- Pz fallisce nel sottotest 1 della VOSP, che tipo di agnosia ha?
- La valutazione ha rilevato questo pattern di comportamento, che diagnosi ha?
- Quale dei seguenti stimoli nella VOSP indaga l’agnosia associativa?
- In quale dei seguenti sottotest della BORB di fa solo una analisi qualitativa e non quantitativa degli errori?
Sottotest 9
- In quale sottotest della BORB non misuriamo l’accuratezza ma la velocità? Sottotest 6
- Quali condizioni sono necessarie per parlare di agnosia? Assenza di disturbi sensoriali (es. cecità), disturbo
sia specifico per una modalità sensoriale

8. La valutazione dei deficit del linguaggio scritto e orale

Afasie
Definizione
Per afasia si intende il disturbo neuropsicologico acquisito della comunicazione verbale.
Come vengono studiate le afasie?
• Fluenza (produzione di 50 o + al minuto -> se è minore è bassa se è uguale o magg. è normale; altro
criterio usato: numero medio di parole all’interno di una frase in un minuto -> magg. 5 fluente).
Aspetto quantitativo dell’output linguistico.
• Comprensione
• Produzione -> aspetto qualitativo.
• Ripetizione
• Denominazione

Modello classico afasie: prevede 8 afasie totali, 4 non fluenti (Broca, transcorticale motoria,
transcorticale mista, globale) e 4 fluenti (Wernicke, transcorticale sensoriale, conduzione, anomica (detta
anche amnestica))
Per diagnosi differenziale basata su questo modello si usano solo 3 parametri: fluenza, comprensione,
ripetizione. NB Secondo questo modello classico il 50% degli afasici non sono classificabili!

Parafasie: errori nella produzione del linguaggio orale

Parafasia fonemica (deficit a livello fonemico)
Produzione caratterizzata da errori a livello fonemico:
• Omissioni di fonemi: tavolo  taolo
• Sostituzioni di fonemi: tavolo  tapolo (trasposizione di due fonemi dove uno prende posizione altro)
• Aggiunte di fonemi: tavolo  atavolo
• Trasposizioni di fonemi: tavolo  talovo
La parola prodotta deve essere una parola non reale, non appartenente alla lingua.
Se errore porta alla produzione di una parola (errata) allora è parafrasia semantica o verbale.

Parafasia semantica (deficit a livello semantico)

Produzione di parole semanticamente relate:
margherita  rosa
spritz  prosecco
cane  animale

Parafasia verbale (deficit a livello lessicale?)

Produzione di parole semanticamente non relate:
cane  tavolo
martello  nuvola
NOTA!
Paralessie: Errori di lettura a voce alta
Paragrafie: Errori di scrittura

Aachen Aphasia Test (AAT)

1. Linguaggio spontaneo
NO INSERITO NEL CALCOLO FINALE
È composto da 6 domini (vedi sotto). Grande intersoggettività in questa parte, perciò in questo caso solo la
fluenza viene inserita nel calcolo finale.
Prosodia è l’aspetto melodico (es. parlare piatto, come robot)
Tutto viene registrato.
NB
- Nella struttura semantico-lessicale -> si ricercano parafasie verbali o semantiche
- Nella struttura fonemica -> si ricercano parafasie fonemiche
- Nella struttura sintattica -> si ricercano sinonimi come l’agrammatismo (Perdita della capacità di esporre le
idee in modo sintatticamente corretto) e paragrammatismo (alterazione delle strutture sintattiche e nell'uso
improprio di espressioni).
[– Agrammatismo: il tratto tipico di questo disturbo è l'omissione di articoli, di parole di connessione, di
ausiliari e di flessioni, che determina la riduzione della struttura grammaticale della frase ad una forma
rudimentale che spesso è limitata alla produzione di frasi composte da una o due parole. – afasie non fluenti
– Paragrammatismo: il tratto caratteristico di questo disturbo consiste in confusioni dell'aspetto verbale, in
errori nel genere e nella scelta errata di preposizioni. – afasie fluenti]
Ci sono incluse 5 domande volte ad elicitare il linguaggio spontaneo (domanda sulla malattia, decorso malattia
lavoro, famiglia, tempo libero).
NB Stereotipie es. caspita! Cioè, O mio dio, etc. ripetuti spesso.
Ecolalia: ripetere patologicamente ciò che uno dice.
Perseverazione: ripetizione di una parola quando si sa che non è più corretta
Linguaggio automatico è anche ripetizione di una sillaba (tipo pz. Tan), contare, date, etc.

2. Test dei gettoni (TdG)

Differiscono per 3 parametri: forma e colore e grandezza. Formata da 5 parti ognuna con 10 comandi.
1. Parte prima (10 comandi); ad esempio: “Tocchi il quadrato verde”
2. Parte seconda (10 comandi); ad esempio: “Tocchi il cerchio rosso grande”
3. Parte terza (10 comandi); ad esempio: “Tocchi il cerchio bianco e il quadrato rosso”. N.B. i gettoni vanno
toccati in sequenza
4. Parte quarta (10 comandi); ad esempio: “Tocchi il quadrato verde grande e il cerchio bianco piccolo”. N.B. i
gettoni vanno toccati in sequenza
5. Parte quinta (10 comandi); ad esempio: “Metta il quadrato bianco sopra al cerchio verde”. N.B. vengono
usati gettoni veri di plastica
NB: Impossibile somministrare test se pz. soffre di agnosia visiva forma e agnosia per colori, oltre che se cieco
o sordo.
Misura sia la comprensione verbale (limitata) sia il magazzino fonologico (WM)

3. Test della ripetizione orale (RIP)

1. Ripetizione orale di singoli suoni uditi (10 stimoli) es. d d d d
2. Ripetizione orale di parole udite (10 stimoli)
3. Ripetizione orale di prestiti e parole straniere udite (10 stimoli) es. jeans
4. Ripetizione orale di parole composte e sintagmi uditi (10 stimoli) es. corso d’acqua, segnale di allarme
5. Ripetizione orale di frasi udite (10 stimoli)

4. Linguaggio scritto (L. Scr.)

1. Lettura ad alta voce
-Parole singole (sei stimoli) es. tavolo
-Parole composte (uno stimolo) es. aspirapolvere
-Frasi (tre stimoli) es. oggi è una bella giornata
2. Dettato per composizione (vengono date lettere o parole mobili, quelle sui fogliettini di plastica)
-Comporre con lettere mobili (cinque stimoli)
-Comporre con parole mobili (cinque stimoli)

5. Denominazione orale (DEN)

1. Denominazione orale di figure di oggetti (parole singole: 10 stimoli)
2. Denominazione orale di colori (10 stimoli)
3. Denominazione orale di figure di oggetti (parole composte: 10 stimoli) es. aspirapolvere
4. Descrizione orale di scene (frasi: 10 stimoli)

6. Linguaggio scritto (L. Scr.)

- Dettato per scrittura a mano
- Scrivere a mano parole singole (sei stimoli)
- Scrivere a mano parole composte (uno stimolo)
- Scrivere a mano frasi (tre stimoli)
Si va sempre da stimoli a semplici a più complessi.
7. Comprensione (COMP)
- Comprensione orale
1. Comprensione di singole parole udite: “Indicare la figura che corrisponde alla parola udita”; una figura
target e tre figure di distrattori (uno forte, due deboli); 10 stimoli
2. Comprensione di frasi udite: “Indicare la figura che corrisponde alla frase udita”; una figura target e tre
figure di distrattori (uno forte, due deboli); 10 stimoli

- L’esaminatore dice: ‘Vaso’

Una parola bersaglio e 3 distrattori (uno semanticamente relato, uno fonologicamente e uno non c’entra)

- L’esaminatore dice: ‘La ragazza legge un libro’

(ovviamente ho escluso agnosia visiva per oggetti, cecità, sordità)

- Comprensione (COMP, Comprensione scritta)

3. Comprensione di singole parole lette: “Indicare la figura che corrisponde alla parola letta”; una figura target
e tre figure di distrattori (uno forte, due deboli); 10 stimoli
4. Comprensione di frasi lette: “Indicare la figura che corrisponde alla frase letta”; una figura target e tre
figure di distrattori (uno forte, due deboli); 10 stimoli
Attenzione che comprensione scritta va qui e NON in linguaggio scritto.
NB quando lo stimolo sono parole singole, composte si testa livello lessicale, quando sono frasi anche livello
sintattico (funtori, articoli, genere, numero, etc.)!!!

Calcolo del punteggio finale

Vengono calcolati 5 domini (test dei gettoni, ripetizione orali di materiali uditi, linguaggio scritto -che include
sia lettura che scrittura-, denominazione di stimoli visivamente percepiti, comprensione)
È standardizzata su una scala particolare: punti t (tau): usata per normalizzare una distribuzione di punteggi
che non è normale.
Punteggi T: MEDIA = 50, DS = 10
Nella standardizzazione sono stati usati oltre che sani anche pz. afasici -> in questo caso se sotto cut-off si può
dire deficitario! (Se si usano solo sani x standardizzazione persona sotto cut-off potrebbe rientrare tra i
peggiori dei normali e non deficit di sicuro -> in questo caso meglio dire “non-normale”).
Precisazione attribuzione punteggi AAT

L’AAT si basa sul modello classico di Wernicke-Lichtheim: è possibile fare una diagnosi delle
otto afasie ‘classiche’ (solo all’interno del linguaggio orale), con i 3 parametri detti prima.
Schemi da seguire per fare diagnosi differenziale:
Esame neuropsicologico per l’afasia (ENPA)
Compiti:

Novità: inclusione non parole; distinzione nella denominazione tra le figure che corrispondo a sostantivi e a
verbi (distinzione tra nomi e verbi perché persone possono andare bene in uno e male nell’altro).

L’ENPA si basa sul modello moderno della neuropsicologia cognitiva: è possibile fare una diagnosi dei moduli
e delle vie deficitarie (ad es. alessia fonologica, agrafia profonda, ecc.)
Modello moderno del linguaggio

Spiega come vengono elaborate le non parole, ha vie meno limitate. Utile per analisi di tutte le componenti,
moduli, connessioni -> per i SOTTIPI serve modello moderno (sottotipi di sottotipi etc.)
Si può usare come primo approccio per deficit linguistici, poi si usa il VADA che è un altro che approfondisce di
più (dura tipo 3 ore)
[Non serve sapere nel dettaglio ENPA e questo modello)

Passaggi fondamentali in generale:

- Capire se è afasia o meno, escludere sempre prima deficit sensoriali.
- Difficoltà in comprensione o produzione?
Livello semantico o fonemico o lessicale o
sintattico?
- Di che tipo sono le parafrasie (se difficoltà è in
produzione)?
Conduit d’approche = emergere di correzioni spontanee puntuali in catena spesso inefficaci
Circonlocuzioni = giri di parole

[Link] dei deficit mnestici

1. Test memoria a breve termine (verbale e spaziale)
Forward and backward span
Span = sequenza più lunga che una parila può ripetere dopo una singola presentazione (capienza). Span MBT
circa 7 item.

- MBT verbale è costituita dal digit span: si dicono dei numeri in sequenza alla persona e le si chiede
subito dopo di ripeterli nello stesso ordine. Per ogni sequenza ci sono due serie, perché se il pz. sbaglia la
prima serie gli si propone la seconda serie. (Utile sarebbe presentare gli stimoli registrati, perché differenze di
tonalità o ritmo dell’esaminatore può essere grande). Ci sono anche digit span basati su parole.
Basato sui punteggi equivalenti (prima corretti ovviamente). Attivazione del magazzino fonologico.
Backward: la sequenza deve essere ripetuta dall’ultimo stimolo al primo. Si attivano anche le funzioni
esecutive oltre che i magazzini di MBT = memoria di lavoro. Ci sono pz. che riescono in forward ma non in
backward, probabilmente deficit alle funzioni esecutive. Se vanno peggio nella forward vuol dire che non
stavano prestando attenzione.
- MBT non verbale -> Tavola test di Corsi

Una tavoletta formata da 9 cubi. Dal lato dove si vedono i numeri è seduto l’esaminatore, dall’altro lato il pz.,
dove non ci sono i numeri. Vengono usate le stesse sequenze del digit span, l’esaminatore tocca i cubi
seguendo la sequenza e il pz. deve toccare i cubi secondo la sequenza presentata. Attivazione del taccuino
visuospaziale.
Backward: la sequenza deve essere toccata dall’ultimo stimolo al primo.

NB per tutti questi compiti devono essere soddisfatti entrambi i criteri: sia identità stimolo che sequenza
devono essere corretti. La sequenza più lunga ricordata è considerata lo span della persona.

2. Test memoria a lungo termine

2.1. Apprendimento a lungo termine di nuove informazioni verbali (memoria anterograda)
Test delle 15 parole di Rey

15 parole di Rey sono costituite da 15 parole che vanno presentate oralmente in questo ordine. Viene poi
richiesto al pz. di dire tutte le parole che ricorda, indipendentemente dall’ordine. Dopo vengono ripetute per
altre 4 volte.  Richiamo immediato
Punteggio: si calcola il totale di tutte le 5 ripetizioni. Poi punteggio corretto e poi equivalente.
Di solito le parole che vengono ricordate di più sono quelle all’inizio della lista (effetto primacy) e quelle alla
fine (effetto recency).
NB i compiti di richiamo immediato però coinvolgono sia MLT che MBT.
Poi si impegna il pz. per 15 minuti con compiti non verbali, poi chiediamo al pz. di ricordargli tutte le parole
presentate prima che gli vengono in mente.  Richiamo differito
Punteggio: da 0 a 15. Poi punteggi corretti e poi punteggi equivalenti.

Apprendimento di coppie di parole

Vengono presentate oralmente al pz. 10 coppie di parole. Poi si presenta la prima parola e si chiede al pz. di
ricordarsi la seconda parola. In ogni rievocazione l’ordine di presentazione della prima parola è diverso da
quello iniziale. Le coppie possono essere semplici o difficili, es. con legame semantico o meno. Metà coppie
sono facili (0,5 punti) e metà difficili (1 punto). Ci sono 3 presentazioni e rievocazioni. [Non molto utile a causa
delle parole semanticamente relato che sono troppo facili spesso].

Memoria di prosa: racconto di Babacock

Si presenta un raccontino al pz. e gli chiede poi di ricordare tutto quello che gli torna in mente di esso. C’è un
richiamo immediato e anche un richiamo differito, in questo caso avviene dopo 1 ora (in questa ora pz.
occupato da test non verbali).

Attribuzione punteggi: autori offrono due modalità di attribuzione del punteggio, una standardizzazione
gerarchica e una non gerarchica.
Gerarchica: hanno individuato una serie di eventi che devono essere riportati, suddivisi in eventi principali e
secondario. Per ciascuno di essere vengono attribuiti tot punti. Sia per immediata che differita.
Non-gerarchica: gli eventi sono gli stessi, ma ogni evento riportato da 1 punto.

2.2. Recupero di informazioni verbali apprese da anni (memoria retrograda)

MMMT – Media mediated memory test [memoria episodica]

Test per valutare la memoria remota di eventi mediati dai media, cioè eventi riportati e conosciuti attraverso i
media. Il test consiste in un questionario verbale su eventi famosi accaduti in un lungo periodo di tempo, dal
1976 al 2000, appositamente studiato per la popolazione italiana (eventi nazionali e internazionali passati dai
mass media italiani). È stata adottata una procedura di richiamo libero che fa uso di cues progressivi. Il test
può essere facilmente aggiornato per includere eventi futuri.
Punteggio: per ogni evento sono riportate 3 informazioni che devono essere ricordate. Se sono ricordate tutte
e 3 si danno 3 punti, se vengono omesse una o più informazioni gli si dà il primo suggerimento, se non riesce
comunque si dà il secondo suggerimento. Se tutte e 3 informazioni vengono ricordate col primo suggerimento
do 2 punti, se tutte e 3 ricordate con secondo suggerimento do 1 punto, in tutti gli altri casi 0 punti.

Test semantico di Laiacona [memoria semantica]

Esaminatore dice al pz. un nome di un concetto (es. farfalla), poi attraverso 6 domande viene indagata la
conoscenza semantica del pz. corrispondente a questo concetto.
Inclusa anche una parte di denominazione orale di figure divise in due categorie: esseri viventi e non viventi
 Esiste evidenza che concetti astratti e concetti concreti siano organizzati separatamente all’interno della
memoria semantica -> doppia dissociazione. Inoltre, vi è ulteriore dissociazione all’interno dei concetti
concreti tra esseri viventi e non viventi.
[La memoria semantica è organizzata come una rete (network), gerarchicamente -> concetti generali,
sovraordinate e sotto-ordinate]
Da un punto di vista psicometrico non è un gioiello -> si usano solo medie e deviazioni standard (no
regressioni con correzioni etc.)
2.3. Apprendimento a lungo termine di nuove informazioni visuospaziali (mem. anterograda)

Rey psicologo svizzero che ha rivoluzionato molti aspetti.

Esiste anche versione con figura semplificata. Esistono anche forme parallele (figura di Taylor) per evitare
apprendimento dato da più applicazioni a stesso pz.
Nello stimolo che vede il pz. non ci sono i numeri (servono poi per attribuire i punteggi). Si presente questa
figura stampata sulla parte superiore di un foglio A4 posto verticalmente. La figura è suddivisibile in 18
componenti. Ci sono due parti:
1. Pz. copia questa figura e mentre la copia ce l’ha quindi davanti. Si valuta più che altro aprassia
costruttiva (perché pz. non deve ricordare ma copiare). Quando ha finito lo si occupa per 10 minuti con
un compito verbale non visuospaziale (usare timer non cronometro!)
2. Si da un foglio bianco al pz. e si chiede di disegnare a memoria la figura di prima, quindi senza averla
davanti.
Si danno colori diversi per poter valutare tutte le mosse del pz.
Si attribuiscono due punteggi, uno per la copia e uno per la memoria.
Punteggio: 2 punti se ogni elemento è corretto e posizionato correttamente (identità e posizione spaziale); se
è incompleto per forma o è nel posto sbagliato 1 punto; se è incompleto e al posto sbagliato però ha fatto
qualcosa 0,5 punti; se l’elemento è completamente mancante 0 punti.

2.4. Recupero di informazioni visuospaziali apprese da anni (memoria retrograda)

Mappa d’Italia
Si presenta una mappa dell’Italia al pz. e gli si chiede di localizzare delle città e si vede se la localizzazione
visuospaziale è corretta.
 10. Valutazione dei deficit esecutivi
NB Anche compito fluenza fonemica (es. dire tutte parole che iniziano per F) e Trial Making Test completo
richiedono funzioni esecutive.

Test della torre di Londra

Shallice (1892)

Prova che riguarda la pianificazione visuospaziale = arrivare a un punto finale partendo da un punto
iniziale e organizzando una sequenza di azioni per raggiungere tale scopo.
NB La vita quotidiana richiede moltissima pianificazione (es. fare colazione), organizzare la giornata in diverse
attività, organizzare microattività all’interno di macroattività (es. quali materie studiare prima).

TEST: Ci sono 16 trial. Il punto di partenza è rappresentato da due palline

sul primo piolo e una sul secondo (A). Poi il pz. vede uno degli stimoli sotto
(B) e deve arrivare a questo stimolo finale da quello iniziale. Aumenta
sempre di più la difficoltà (richiedono più mosse).
Di volta in volta il partecipante può muovere una e una sola pallina e ogni
volta deve essere posizionata su uno dei pioli. Inoltre, deve rispettare il
numero massimo di palline in ogni piolo.

Standardizzazione: Sono stati calcolati i seguenti indici: (1) punteggio,

risultante dalla somma dei punteggi di ogni prova (punteggio massimo =
48); (2) tempo di pianificazione (secondi), risultante dalla somma del
tempo trascorso su ogni elemento tra l'istruzione e la prima mossa; (3)
tempo di esecuzione (secondi), risultante dalla differenza tra la somma del Fig.: A -> Starting configuration of the
Tower of London (ToL) test. B -> Final
configurations and number of allowed
moves in the four new trials.
tempo totale trascorso su ogni elemento e il tempo di pianificazione; (4) perseverazioni, risultante dalla
somma delle ripetute "prime mosse" della sequenza sbagliata nella stessa prova (NB definizione di
perseverazione diversa da quella che dà il prof); (5) le infrazioni alle regole, risultanti dalla somma della
presenza (1 = almeno un'infrazione alle regole; 0 = nessuna infrazione alle regole) di un'infrazione alle regole
su ogni item e su ogni tentativo e (6) l'automonitoraggio, risultante dalla somma della valutazione corretta
della propria prestazione su ogni prova (1 = prestazione sbagliata riconosciuta come sbagliata o prestazione
corretta riconosciuta come corretta; 0 = prestazione sbagliata non riconosciuta come sbagliata).

Test di Elithorn (Elithorn Perceptual Maze Test)

Test di categorizzazione e pianificazione spaziale. Si mostra al pz. una rete con dei pallini e gli si chiede di
tracciare un percorso, partendo da un punto di partenza sopra deve arrivare a un punto di arrivo sotto,
passando per dal più alto numero di puntini possibili. Non si può tornare indietro né andare in parallelo
(sempre verso giù) né saltare puntini. Complessità aumenta progressivamente.
 Classico errore pazienti con sindrome disesecutiva è non pensare ed agire subito, andando per prove ed
errori senza pensarci prima un attimo. Idem in torre Londra. I casi più gravi non si ricordano nemmeno la
consegna, quelli meno gravi mantengono la consegna però non pianificano.

Stroop test

Indaga l’inibizione cognitiva.

Stroop 1: Lettura a voce alta di parole (30 stimoli)

Si chiede al pz. di leggere ad alta voce 3 parole scritte e misuriamo il tempo con il cronometro.

Stroop 2: denominazione di colori (30 stimoli)

Si chiede al pz. di denominare i colori che vede. Misuriamo con cronometro. (In fasi preliminari dobbiamo
garantire che pz. non soffre né di alessia né di problemi di riconoscimento colori).

Stroop 3: denominazione del colore dell’inchiostro della parola (interferenza; 30 stimoli)

Si chiede al pz. di denominare l’inchiostro in cui è scritta la parola, inibendo quindi la parola -> interferenza.
Punteggi
Due variabili dipendenti: e accuratezza (calcolo errori commessi) e tempo impiegato (cronometro).

Accuratezza e tempo -> si calcolano con le seguenti formula:

 Erroi prova 3 - [(errori prova 1 + errori prova 2)/2]

E stessa cosa per tempo. Poi si trasforma in punteggio corretto e se necessario in punteggio equivalente (ad
es. per confrontarlo con risultati nella Torre di Londra)

Il cut-off è:

sec.

Wisconsin card sorting test (Brenda Milner)

• 64 carte X 2 (totale: 128 carte)

• Tre categorie: Colore, Forma, Numero
• Pz. prende carta e deve abbinarla a quelle target secondo tre possibili categorie: per colore, per forma o
per numero. Il pz. deve capire in base a cosa abbinarla attraverso prove ed errori.
• Poi si ha un cambio di categoria, senza avvertire l'esaminato, dopo 10 accoppiamenti corretti. (In questa
versione le categorie sono fisse, si parte da colore poi forma poi numero e poi si ricomincia).
• Fine test: le tre categorie (colore, forma, numero) raggiunte per due volte (totale 6) o fino a esaurimento
carte.
Punteggi
- Global score = [n° of trials - (n° of achieved categories x 10)]
- Perseverations = mantenimento di una risposta corretta quando non lo è più
- Failure to maintain the set = fallimento nel mantenere la categoria corretta -> la trovano, la tengono un po’
ma poi la cambiano prima che sia errata (in questa standardizzazione si ha il FTM dopo 4 mantenimenti)
- Non-perseverative errors = tutti gli altri tipi di errori -> quando non possiamo classificarli né come pers. né
come ftm

Questo test valuta le abilità di ragionamento astratto e di cambiamento delle strategie cognitive al mutare
delle circostanze ambientali in soggetti tra i 6 e i 70 anni. Inoltre -> capacità di inibire risposte
precedentemente corrette, monitoraggio, flessibilità, problem-solving.

Versione breve di Nelson: 48 carte; abbinamento si ha per un solo criterio senza carte ambigue (non
come sopra che può essere giallo e avere anche stessa forma); bisogna raggiungere 6 risposte corrette
consecutive e non 10; il pz. crea da solo le categorie, non sono prefissate come sopra; dopo ogni cambio di
categoria il pz. viene esplicitamente avvertito che il criterio deve essere cambiato. Utile per pz. gravi.

GIUDIZI VERBALI (Spinnler & Tognoni, 1987)

Il test comprende 4 sub-test, ciascuno dei quali è costituito da 5 item: Differenze (specificare la differenza tra
una coppia di parole, in 30 secondi); Proverbi (spiegare il significato metaforico di un proverbio, in 1 minuto);
Assurdità (spiegare l'assurdità contenuta in una frase, in 1 minuto); Classificazioni (classificare con un solo
termine una serie di parole in 1 minuto). Per ogni item il punteggio varia da 0 a 3, secondo criteri di
attribuzione ben definiti dal manuale, in cui sono forniti anche alcuni esempi di risposta (Range 0-15 punti per
ogni sub-test; Range 0-60 per il punteggio totale).
Valuta ragionamento verbale. Valuta processi dati da lesioni dorsolaterali -> ragionamento astratto,
categorizzazione verbale, etc.
Differenze
1. Nano/bambino
2. Bugia/errore (volontà)
Es. perché è diverso un nano da un bambino? L’età.
 Molti pz. non colgono la differenza e parlano invece della somiglianza.
Proverbi
1. Una rondine non fa primavera
2. Chi fa da sé fa per tre
NB: Forte fattore culturale in questo caso, xk sono sempre meno usati tra i giovani. Spesso anziani vanno
meglio.
Assurdità
1. Un giudice disse al condannato: “Ti condanno all’impiccagione e spero che ciò ti serva come avvertimento”
2. Un signore ricevette una lettera con scritto: “Se non dovessi ricevere questa lettera, fammelo sapere”
Classificazioni
1. Cane, gatto, topo, asino, rondine
2. Marzo, Gennaio, Luglio, Dicembre, Agosto
Spesso questi pz. perdono la capacità di pensiero astratto e rispondo con risposte concrete.

11. Elementi di psicometria neuropsicologica

Riassunto distribuzioni punteggi

Questa è una distribuzione normale o gaussiana, con al centro la media e poi i valori possono discostarsi verso
valori più bassi o più alti. Con questa tabella si possono trovare le equivalenze tra un punteggio e l’altro (es. se
ho punti T di 20 avrò punti Z di -3 e punti Wechsler di 55) -> utile per confrontare tra di loro test che sono stati
standardizzati con scale standard diverse tra loro.

Punteggi Z  media 0 e deviazione standard di 1.

= Scala di riferimento per standardizzare punteggi grezzi di diversi test in modo tale che si riferiscano alla
stessa medesima scala di riferimento. Come equivalenti ma + usato. Hanno media 0 e deviazione standard di
1.
(Es. punteggio Z -1 = una d.s. sotto la media. Punteggio Z +2 = 2 d.s. sopra la media)
Se traduco in punteggi Z test molto diversi tra loro (es. un digit span e un Wisconsin), capisco se il pz. è
compromesso in maniera uguale oppure no.
Cut-off -> nella maggior parte dei casi si usano due punteggi Z sotto la media, cioè 2 deviazioni standard sotto
la media (-2) -> per indicare prestazione non normale.
NB Attenzione perché se come parametro usiamo ad esempio la velocità -> più tempo ci mette meno è veloce
e quindi la non-normalità sarà +2 in questo caso -> cioè sopra la media si andrà verso il non-normale.
Punteggi T  media 50 e deviazione standard 10
Visti nel Aachen Aphasia Test (AAT).
I punteggi T sono tutti positivi -> facilita l’utilizzo dei software che a volte hanno problemi con punteggi
negativi. Per il resto sono equivalenti ai punti Z (si vede che dove ho -1 negli Z ho 40 nei T; -2 in Z ho 30 in T, -3
in Z ho 20 in T).
Hanno 4 livelli di gravità: grave, medio, lieve, minimale o assenza disturbo

Scala Wechsler  media 100 e deviazione standard 15

Misura QI, cioè quoziente intellettivo. Anche qui solo valori positivi. Più si abbassano sotto il 100 più c’è un
problema cognitivo, più aumentano sopra il 100 più andiamo verso le persone intellettualmente dotate.

Percentili  alcune volte si può essere interessati a esprimere i valori di riferimento della norma non in
termini di medie e d.s. ma in termini di percentili.
Anche i percentili possono essere collocati all’interno delle altre scale, ad esempio 50esimo percentile è la
mediana ed è allineato con la media degli altri punteggi (T, Z, Wechsler.). Il 5° percentile invece è tra la prima e
la seconda d.s. sotto la media (molto usato nei test psicologici); il 1° percentile tra la seconda e la terza d.s.
sotto (software apposta dato valori esatti).
La scala è quella 1 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 99 (sarebbero primo percentile, quinto percentile, etc.).
Sotto si vede Q1 che è il primo quartile (25esimo percentile), md (media -> 50), Q3 che è il terzo quartile
(75esimo percentile); Q2 è la mediana.
Se la scala non è normale e non possiamo facilmente trasformarla -> usiamo i percentili.

Questo grafico indica qual è la percentuale dell’osservazione che ricade dentro due determinate deviazioni
standard, ad esempio entro 2 d.s (-1 e 1) ricade il 68,26% dei casi, invece entro 4 d.s (-2 e 2) ho il 95,44% dei
casi; entro 6 d.s. (-3 e 3) ho il 99.74% dei casi (quindi restante 0,26% va oltre le 3 d.s. sopra e sotto la media).

Punteggi equivalenti
= Un sistema di standardizzazione dei punteggi, cioè una scala alla quale possiamo far risalire i punteggi grezzi
per confrontare tra loro punteggi ottenuti da test diversi (usati però solo in Italia).

Punteggi equivalenti sono: 0, 1, 2, 3, 4

0 = non-normale
1 = zona di incertezza
2, 3, 4 = normali
NB le distanze tra di essi non sono uguali -> punteggio equivalente 4 corrisponde al 50esimo percentile e va
fino al 100esimo, quindi metà della distribuzione è sotto il punteggio 4; i restanti punteggi 0, 1, 2, 3
condividono il restano 50% della distribuzione.
Lo 0 corrisponde al 5° percentile stimato (non assoluto quindi ma stimato con calcoli statistici)
Punteggio 1 va dal 5° percentile al 20°
Punteggio 2 va dal 20° al 35°
Punteggio 3 va dal 35° al 50°
Si vedono i corrispettivi punteggi Z (es. 4 corrisponde allo 0 degli Z, che corrisponde alla media), da qui posso
confrontare anche con i T e Wechsler.
Con la scala dei punti equivalenti sono attribuibili 5 punti.
Usati in Mini Mental.

2° Ripasso
Esempi domande afasie
- Quanti tipi di afasia sono previsti dal modello classico? 8
- A quale modello di ispira l’AAT? Modello classico del linguaggio
- Presenta un errore -> classificare errore (es. pz. dice questo anziché quello che errore è? Es. parafrasia
fonemica, semantica o verbale)
- Quale di questi 4 esempi è parafasia fonemica? (può andare dall’errore al tipo di errore o viceversa dal tipo
di errore all’errore)
- Quale dei seguenti sottotest fa parte della batteria AAT?
- Quale dei seguenti sottotest non fa parte della batteria AAT?
- Presenta stimolo x (ad esempio il letto, il coso colorato dei test dei gettoni, etc.) e chiede di che batteria/test
fa parte?
- Oppure presenta test (es. letto – al pz. è chiesto di denominare queto stimolo -> di quale sottotest si tratta?)
e chiede a quale sottotest della batteria x fa parte?
- Paziente ha prestazione non normale/fallisce in questo sottotest -> quale funzione cognitiva è
compromessa?
- Paziente ha prestazione non normale/fallisce in questo sottotest -> quale modulo è compromesso?
(imparare bene vie)
- Cosa misura il test dei gettoni? Memoria a breve termine fonologica/uditivo-verbale e comprensione orale
Quali meccanismi cognitivi sono necessari per svolgere bene il test dei gettoni? Meccanismi periferici (no
sordo e no muto), memoria a breve termine fonologica/uditivo-verbale e comprensione orale (pz. può fallire
se ha problemi in uno di questi o in due o in tutti)
- Dà quadro di comportamento (es. pz. è fluente, comprende male, ripete bene ) -> qual è la diagnosi?
(imparare tabelle afasie)
- Pz. è affetto da afasia x (es. afasia di conduzione) -> quali di questi 4 quadri corrisponde ad essa?
- La AAT comprende compiti di comprensione di -> singole parole udite; frasi udite; entrambe corrette;
entrambe errate (COMP)
- A quale modello si ispira l’ENPA? Modello moderno del linguaggio
- La funzione X è indaga in quale batteria?

Esempi domande memoria

- Quali test valutano memoria anterograda verbale? 15 parole, raccontino e coppie di parole
- Quali test valutano memoria anterograda visuospaziale? Test figura complessa Rey-Osterreith
- Che test valutano memoria retrograda (recupero) verbale? MMMT (media-mediated)
- Quali test valutano memoria retrograda visuospaziale? Mappa d’Italia
- Quale test valuta memoria semantica? Laiacona
- Digit span cosa misura? MBT fonologica/uditivo-vernale
- Test di corsi cosa misura? MBT visuo-spaziale
- Capienza media MBT? +- 7 (5+- 2)
- Sapere anche logica dei test -> es. digit span -> come viene determinato lo span? Corrisponde alla sequenza
più lunga di parole numero (digit span) o cubetti toccati (span corsi) correttamente ripetuta/riprodotta dal pz.
(es. se pz è in grado di ripetere correttamente 5 numeri -> digit span = 5)
- Nel digit span la sequenza deve essere corretta per quali fattori? 2: identità e ordine
- Test 15 parole di Rey cosa misura? MLT
- Quali meccanismi sono necessari nel test delle 15 parole di Rey per la rievocazione immediata? MBT e MLT
(vale anche per raccontino)
- Rievocazione differita invece (15 min x Rey e 1 ora x raccontino)? Solo MLT
- Pz. fallisce in questo compito -> quale modulo memoria è coinvolto?
- Come si può valutare prestazione nel raccontino? 2 possibilità: Gerarchica e non gerarchica
- MMMT -> prima rievocazione libera, poi se non ricorda si passa 1° indizio, se non ricorda si passa a 2° indizio
- Condizione necessaria del MMMT? Riprodurre tutti e 3 gli elementi
- Quanti fasi ha figura complessa Rey-O.? 2 fasi (1 copia figura; 2 dopo 10 min. occupati da altro rievocazione)
- L’item “Che cosa ricorda di una catastrofe naturale nel nord Italia nel 1976?” di che test fa parte?

Esempi domande funzioni esecutive

- Mette foto bastone con palline colorate e chiede che test è? Test torre di Londra
- Test Torre di Londra cosa misura? Pianificazione
- Quali fattori bisogna escludere prima di somministrare test Torri Londra? Anosia colori, atassia ottica, neglect
- Che cosa considera test Torri Londra? Accuratezza e velocità/tempo
- Cosa misura test di Elithorn? Pianificazione
- Cosa valuta test di Stroop? Inibizione
- Quante parti ha test Stroop? 3
- Quali parti ha test Stroop? Lettura a voce alta; denominazione a voce alta colori; denominazione colore
scritta
- Quali fattori sono considerati nel test Stroop per punteggio? 2 (tempo impiegato ed errori totali)
- Equazione va memorizzata! Questa equazione viene usata x quantificare prestazione pz. in quale test?
Stroop
- Cosa bisogna escludere prima di somministrare Wisconsin card? Agnosia per la forma, agnosia colori, atassia
ottica, neglect, etc.
- Quanti punteggi si possono avere in Wisconsin? 4
- Un pz. abbina le carte per colore ma quando categoria cambia pz. continua ad abbinare carte per colore che
errore è? Perseverazione
- Quante categorie sono incluse nel Wisconsin? 3 (colore, forma, numero)
- Ogni quanti abbinamenti corretti si cambia categoria in Wisconsin? 10
- Cosa misura Wisconsin? Flessibilità, inibizione
- Può prendere un item domanda del test Giudizi verbali e chiedere in che test si trova
- Quanti sottotest include test giudizi verbali? 4 (differenze, proverbi, assurdità, classificazioni)
- Cosa misura test Giudizi verbali? Ragionamento verbale
[- Test che riguarda ragionamento non verbale? Matrici Raven e Cubi Kohs]

Esempi domande parte psicometria, ricordare:

Media e deviazione standard punteggi Z (media 0, ds 1)
Media e deviazione standard punteggi T (media 50, ds 10)
Quanti sono i punteggi equivalenti? 5 (0,1,2,3,4)
0 -> non normale
1 -> incerto
2-3-4 -> normale
NB Per i test può chiedere ad esempio quale dei seguenti sottotest fa parte della batteria X? Quindi sapere
bene di tutti i test
- quanti sottotest hanno,
- quali sono i sottotest e quali prove prevedono e cosa misurano
- tutti gli stimoli mostrati
- tutti gli stimoli cognitivi coinvolti
- differenze e similarità tra i test/batterie (test usati, funzioni indagate)
- Quali fattori si deve escludere per somministrare test x?
NB2 che alcuni item possono essere inclusi in più test! Ad esempio

NB3 AAT è l’unica batteria che è standardizzata con punteggi T

Hanno 4 livelli di gravità: grave, medio, lieve, minimale/assenza disturbo