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Maggio 2008
Giuseppe Foderaro
Unità Operativa di Neuropsicologia
Clinica al Parco, Lugano – Svizzera
DESCRIZIONE: la Clinical Dementia Rating Scale è uno strumento sviluppato da Hughees e coll. nel 1982 per la
valutazione globale della gravità della demenza in soggetti anziani. Viene utilizzata sia in caso di compromissione
cognitiva accertata, sia in caso di semplice sospetto. La versione originale della CDR prevedeva una classificare del
livello di gravità della demenza in base ad una scala a 5 punti (0=assente; 0.5=dubbia; 1=lieve; 2=moderata; 3=grave).
Nel 1987 Heyman e coll. hanno proposto una versione estesa della scala, quella che qui presentiamo, aggiungendo due
ulteriori livelli di gravità (4=demenza molto grave e 5=demenza terminale) per poter classificare in maniera più precisa
gli stadi più avanzati della malattia. Tale stadiazione avviene attraverso l’esame di diverse capacità cognitive, con
l’attribuzione di punteggi indipendenti in sei domini (cognitivi, funzionali e socio-relazionali) direttamente correlati a
criteri diagnostici validati per la Malattia di Alzheimer:
• memoria;
• orientamento;
• giudizio e soluzione di problemi;
• attività sociali;
• casa e hobbies;
• cura personale.
La CDR è focalizzata sugli aspetti cognitivi della disabilità e non sulla compromissione causata da altre condizioni
cliniche, psicologiche o socio-ambientali. L’esaminatore deve quindi considerare le capacità del soggetto solo in
relazione alle sue abilità cognitive e di performance abituali, non paragonandole a parametri di normalità della
popolazione generale.
ATTRIBUZIONE PUNTEGGIO: La CDR estesa gradua in sette livelli di compromissione ciascuno dei domini cognitivi,
funzionali e socio-relazionali. Una tabella valutativa descrive le caratteristiche di ciascun livello di compromissione per
le sei categorie. In base al grado di compromissione viene assegnato un punteggio di:
Il calcolo del punteggio, e quindi della gravità, può essere effettuato nelle seguenti modalità:
1) “STADIAZIONE GLOBALE” (“Global score”). La Memoria è considerata categoria principale, le altre cinque sono
ritenute secondarie. La definizione del livello di gravità deve avvenire in base ai seguenti criteri:
se almeno tre categorie secondarie ottengono lo stesso punteggio della Memoria (M), allora la “stadiazione globale”
corrisponde al punteggio ottenuto nella Memoria: CDR=M.
se tre o più categorie secondarie ottengono un punteggio diverso, tutte superiore o inferiore, rispetto alla Memoria,
allora la “stadiazione globale” corrisponde al punteggio ottenuto nella maggior parte delle categorie secondarie.
se tre categorie secondarie ottengono un punteggio diverso da quello della Memoria con una categoria posta su un lato
della Memoria e con le altre due sul lato opposto, allora la “stadiazione globale” corrisponde al punteggio ottenuto
nella Memoria: CDR=M.
quando M=0.5, il punteggio sarà CDR=1 se almeno tre delle categorie secondarie ottengono un punteggio uguale o
superiore a 1, ponendosi quindi tutte a destra rispetto a M.
quando M=0.5, il punteggio CDR non potrà essere 0, ma solo 0.5 o 1.
quando M=0, il punteggio sarà CDR=0 sempre che non vi sia compromissione (0,5 o superiore) in due o più categorie
secondarie, nel qual caso sarà CDR=0.5.
Per quanto applicabili nella maggior parte delle situazioni di Malattia di Alzheimer, queste regole non soddisfano tutte le
possibili combinazioni di punteggio. Circostanze insolite che occasionalmente si verificano nell’Alzheimer e che sono
prevedibili nella demenza non-Alzheimer si devono classificare come segue:
in presenza di categorie secondarie poste in coda o a scalare su un solo lato di M, si dovranno scegliere, per la
“stadiazione globale”, i punteggi più vicini a M (es: M e altra categoria secondaria=3, due categorie secondarie=2 e
altre due categorie secondarie=1; il punteggio sarà CDR=2);
quando solo una o due categorie secondarie ottengono lo stesso punteggio di M, la “stadiazione globale” corrisponde al
punteggio ottenuto nella Memoria (CDR=M), sempre che non più di due categorie secondarie si pongano a lato di M;
quando M=1 o superiore, CDR non può essere 0; in questo caso sarà CDR=0.5 se la maggioranza delle categorie
secondarie è 0.
2) “SOMMA DEI RISULTATI” (“Sum of Boxes”). Consiste nella somma dei punteggi ottenuti in ciascuno dei sei campi di
osservazione (“Box scores”) in un range compreso tra 0 – nessuna compromissione e 30 – massima compromissione.
E’ necessario tener presente che ogni categoria deve essere valutata in modo indipendente rispetto alle altre e per
ciascuna il livello di compromissione deve essere indicato in un unico riquadro (“Box score”) in accordo con le capacità
cognitive del soggetto.
Qualora la valutazione risultasse di interpretazione ambigua e il giudizio dell’esaminatore ritenesse corretti, per una
categoria, due livelli di compromissione in riquadri adiacenti (es: lieve-1 e moderato-2), la procedura obbliga a scegliere
l’ipotesi (e il punteggio) di maggiore compromissione. L’afasia del soggetto deve essere considerata quale elemento di
compromissione nella valutazione delle capacità verbali e non verbali in ciascuna categoria cognitiva. Se l’afasia però
fosse preponderante rispetto al quadro complessivo della demenza del soggetto, la gravità della demenza dovrà essere
definita compensando col giudizio sulle funzioni cognitive non verbali.
BIBLIOGRAFIA:
Berg L, Miller JP, Rubin EH, et al. (1988). Mild senile dementia of the Alzheimer’s type: 2. Longitudinal assessment. Ann Neurol 24: 477-
484.
Fillenbaum GC, Peterson B, Morris JC. (1996). Estimating the validity of the Clinical Dementia Rating Scale: the CERAD experience.
Aging Clin Exp Res8: 379-385.
Heyman A, Wilkinson W, Hurwitz B, et al. (1987). Early-onset Alzheimer’s disease: clinical predictors of instituzionalization and death.
Neurology 37: 980-984.
Hugees CP, Berg L, Danziger WL et al. (1982). A new clinical scale for the staging of dementia. Br. J. Psychiatry (6), 140: 566-72.
Morris JC, Ernesto C, Schafer K, et al. (1997). Clinical dementia rating training and reliability in multicenter studies: the Alzheimer’s
Disease Cooperative Study experience. Neurology 48: 1508-1510.
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Memoria Memoria adeguata Lieve Perdita memoria Perdita memoria Perdita memoria
o smemoratezza smemoratezza modesta per severa: materiale grave; rimangono
occasionale permanente; eventi recenti; nuovo perso alcuni frammenti
parziale interferenza rapidamente
rievocazione di attività quotidiane
eventi
Casa e Vita domestica e Vita domestica e Lieve ma sensibile Interessi ridotti, Nessuna
interessi interessi compromissione non sostenuti, vita funzionalità fuori
hobbies intellettuali intellettuali della vita domestica ridotta dalla propria
conservati lievemente domestica; a funzioni semplici camera
compromessi abbandono
hobbies ed
interessi
Cura Interamente Richiede Richiede aiuto per Richiede molta Richiede molta
capace di curarsi facilitazione vestirsi, igiene, assistenza per cura assistenza per cura
personale della propria utilizzazione personale; non personale;
persona effetti personali incontinenza incontinenza
urinaria urinaria
5) La sua memoria è peggiorata al punto da influenzare le attività della vita quotidiana praticate negli anni
scorsi (o le attività che svolgeva prima della pensione)?
□ Si
□ No
6) Qualche settimana prima di questo avvenimento, ha dimenticato qualche avvenimento importante? (es. un
viaggio, una festa, un matrimonio di un familiare)?
□ La maggior parte delle volte
□ A volte
□ Raramente
8) Ha dimenticato totalmente delle informazioni riguardanti il passato meno recente (es. data di nascita,
data del matrimonio luogo di lavoro)?
□ La maggior parte delle volte
□ A volte
□ Raramente
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9) Mi parli di alcuni avvenimenti recenti della sua vita (del paziente) di cui egli dovrebbe ricordarsi. (Per gli
ulteriori test, chiedete dei dettagli come il luogo dell'avvenimento, il momento della giornata, i
partecipanti, la durata dell'avvenimento, il momento nel quale si è concluso ed il modo in cui i soggetti o gli
altri partecipanti si sono salutati). Avvenimenti accaduti:
13) Che tipo di lavoro svolgeva (il paziente)? (Se il soggetto non lavorava chiedere il lavoro del congiunto)
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14) Quando ha smesso di lavorare e perché? (Se non lavorava chiedere quando e perché ha smesso di lavorare
il congiunto) __________________________________________________________________________________
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1)In generale, se dovesse valutare le sue capacità attuali di risolvere i problemi, lei direbbe che queste
capacità sono:
□ Molto meglio di prima
□ Buone, ma meno di prima
□ Accettabili
□ Non molto buone
□ Inesistenti
2) Valuti la sua capacità di gestire piccole somme di denaro (per es. fare la spesa,lasciare la mancia):
□ Nessuna diminuzione
□ Leggera diminuzione
□ Grave diminuzione
3) Valuti la sua capacità di gestire attività finanziarie o commerciali complicate (per es. gestire
correttamente i conti della famiglia, pagare le fatture):
□ Nessuna diminuzione
□ Leggera diminuzione
□ Grave diminuzione
4) Riesce a gestire una urgenza domestica (per es. una perdita, un piccolo incendio)?
□ Molto meglio di prima
□ Meno bene di prima a causa della difficoltà di ragionamento
□ Meno bene di prima a causa di altre ragioni (specificare quali)
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6) *Si comporta in maniera adeguata (ovvero nella maniera abituale, come faceva prima della malattia) in
società e nel relazionarsi con gli altri?
□ La maggior parte delle volte
□ A volte
□ Raramente
□ Non so
AMBITO LAVORATIVO
3) Il soggetto incontra delle difficoltà significative nel lavoro, a causa dei problemi di memoria o di
ragionamento?
□ Raramente o mai □ A volte □ la maggior parte delle volte □ Non sa
AMBITO SOCIALE
4) Il soggetto guida?
□ Si □ No
5) Se guida ancora, ha dei problemi o corre dei rischi a causa dei problemi di memoria o di ragionamento?
□ Si □ No
Se no specificare il perché ?
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9) Un osservatore esterno potrebbe pensare, dal comportamento del soggetto, che egli è malato?
□ Si
□ No
10)Se il soggetto si trova in una casa di riposo, partecipa attivamente alle attività sociali (attività che
necessitano di ragionamento)?
□ Si
□ No
IMPORTANTE:
Disponete di informazioni sufficienti per valutare le limitazioni del soggetto nelle attività sociali?
Se non avete informazioni sufficienti, approfondite l’esame raccogliendo informazioni su altre attività
sociali:
andare in chiesa, fare visita ad amici o familiari, attività politiche, organizzazioni professionali come per es.
un’associazione di avvocati, altri gruppi professionali, clubs, associazioni di beneficenza, programmi
educativi.
*La preghiamo di aggiungere le osservazioni che ritiene necessarie per chiarire il grado di partecipazione del
soggetto in tale attività.
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1a) Quali cambiamenti sono avvenuti nella capacità di svolgere attività domestiche?
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2a) Quali cambiamenti sono avvenuti nella capacità di dedicarsi ai suoi hobbies?
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3) Se il soggetto è in una casa di riposo, quali sono le cose che non può più fare correttamente (attività
domestiche e hobbies) ?
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0 0,5 1
□ Alcune attività reali (svolge delle attività semplici come rifarsi il letto, ma si fa molto aiutare)
□ E’ in grado di svolgere solo delle attività limitate (con un pò di aiuto, lava i piatti più o meno
correttamente, apparecchia la tavola)
□ Svolge alcune attività in maniera autonoma (è in grado di utilizzare alcuni apparecchi come
l’aspirapolvere, preparare dei semplici pasti)
□ E’ autonomo nelle attività abituali, ma non al livello precendente di funzionamento
□ Svolge le attività abituali allo stesso livello di prima
IMPORTANTE:
Disponete di informazioni sufficienti per valutare il livello di limitazione del soggetto nel dominio delle
attività domestiche e degli hobbies?
INCOMBENZE DOMESTICHE : pulire la cucina, fare il bucato, occuparsi della casa, fare acquisti, buttare la
spazzatura, occuparsi del giardino, fare delle piccole e semplici riparazioni domestiche o del bricolage.
HOBBIES: cucito, pittura, lavori manuali, lettura, divertimenti, fotografia, occuparsi delle piante, andare a
teatro o a concerti, falegnameria, praticare sport.
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A quale livello pensate siano le sue capacità mentali nei seguenti domini:
A) VESTIRSI
0 Senza aiuto
1 A volte non riesce ad abbottonarsi ecc.
2 Esegue male l’ordine, elementi regolarmente dimenticati
3 Incapace di vestirsi
B) LAVARSI
0 Senza aiuto
1 Ha bisogno di essere guidato/a
2 A volte ha bisogno di aiuto
3 Ha sempre o pressoché sempre bisogno di aiuto
C) ABITUDINI ALIMENTARI
2) Qualche minuto fa un suo familiare (o altro) mi ha parlato di alcuni avvenimenti personali recenti. Me ne
può parlare? (Se necessario, chiedere dettagli quali il luogo dell’avvenimento, il momento della giornata, i
protagonisti, la durata dell’evento, il momento in cui è terminato e il modo in cui i soggetti si sono salutati).
0.5 ____________________________________________________________
Nell’arco di un mese
0.5 ____________________________________________________________
3) * Adesso le dirò un nome e un indirizzo che dovrà ricordare per alcuni minuti. Ripeta questo nome e
questo indirizzo dopo di me: (Ripetete nome e indirizzo fino a quando la frase non è stata ripetuta
correttamente o per tre volte al massimo)
Elementi 1 2 3 4 5
Paul Durand 42 Via della Repubblica Lille
Paul Durand 42 Via della Repubblica Lille
Paul Durand 42 Via della Repubblica Lille
*Questo protocollo è stato tradotto da una versione francese: gli stimoli devono quindi essere adattati alla
realtà italiana.
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8) Qual è stato il suo ultimo impiego importante (o del congiunto se non lavora)?
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Elementi 1 2 3 4 5
Paul Durand 42 Via della Repubblica Lille
ISTRUZIONi: Se la risposta iniziale del soggetto non merita uno 0, affinare la domanda per sapere fino a che
punto il soggetto ha compreso il problema. Annotate la risposta più appropriata.
DIFFERENZE: Esempio: “Qual’è la differenza tra il dolce e l’acre?” (lo zucchero è opposto all’acre)
“Qual’è la differenza tra queste due cose?”
CALCOLI:
5. Quanti pezzi da 5 centesimi ci sono in un euro ? □ Corretto □ Inesatto
6. Quanti pezzi da venti centesimi devo avere per ottenere 6,80 euro? □ Corretto □ Inesatto
GIUDIZIO:
8. Arrivate in una città che non conoscete, come trovereste un amico che vorreste salutare?
0 =consulta l’annuario, guarda sull’elenco, chiama un amico comune
1 =chiama la polizia, chiede delle informazioni generali ma poco efficaci
2 =nessuna risposta chiara
9. Valutazione da parte del soggetto della sua incapacità, della sua situazione e se comprende il perché è
stato sottoposto a tale valutazione (questa dimensione può essere già stata valutata ma si prega di fornire
una vostra stima qui).
□ Buona consapevolezza
□ Parziale consapevolezza
□ Tenue consapevolezza