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ANAGRAFICA

Nome: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Cognome: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Data di nascita: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

E-mail: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Numero di cellulare: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Indirizzo, numero civico e CAP: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Città: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Codice fiscale: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Sesso: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

ANAMNESI GENERALE

Peso Kg: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Altezza cm: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Gruppo Sanguigno:

Professione e breve descrizione delle mansioni: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Stile di vita:

Attività fisica: Indica quale: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Indica il tuo livello

Frequenza di allenamento settimanale:

Luogo di allenamento:

Obbiettivi:
 ANAMNESI CLINICA
Patologie diagnosticate

Asma

Problemi tiroidei Indica quali: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Problemi Cardiaci Indica quali: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Diabete

Indica il valore della tua pressione arteriosa (mmhg): Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Data indicativa dell’ultima rilevazione: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Operazioni Chirurgiche: Indica quali: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Problemi Posturali: Indica quali: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Utilizzo farmaci: Note: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Fratture: Note: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Altre patologie: Note: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Solo per le donne:

Ciclo Irregolare: Note: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Pillola Contraccettiva:
 ANAMNESI ALIMENTARE

Descrivi in modo preciso la tua alimentazione, il numero e gli orari dei tuoi pasti:
Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Quanta acqua bevi al giorno? (litri): Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Da quanto tempo segui questo regime alimentare? Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Utilizzo Integratori: Indica quali: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Indica dosaggio e quantità: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Intolleranze: Indica quali: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Allergie: Indica quali: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Irregolarità intestinali: Indica quali: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Disturbi alimentari (e.g bulimia, anoressia): Indica quali: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

ALLENAMENTO

Descrivi in modo preciso il tuo allenamento (set, ripetizioni, pesi, riposi) ed eventuali attività sportive extra
palestra (e.g nuoto, bicicletta, sci…)

Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Descrivi in modo preciso l’allenamento che hai svolto in passato

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DICHIARAZIONE DI AUTOCERTIFICAZIONE
Consapevole di quanto esposto dall’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 in merito alla decadenza dei benefici
eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non veritiera e dal
conseguente art. 76 in merito alla responsabilità penale cui si può andare incontro in seguito a dichiarazioni
mandaci,

DICHIARO

● Di essere consapevole che i servizi ricevuti sono orientati al benessere fisico e mentale;

● Di essere al corrente che il materiale ricevuto non ha finalità mediche e non vuole in alcun modo
sostituirsi ad esse;
● Di essere consapevole che il personal trainer non è un medico, né un nutrizionista, un dietologo o
un dietista e non vuole sostituirsi a nessuna di queste figure;
● Di aver richiesto una consulenza per ricevere anche consigli alimentari oltre a quelli
sull’allenamento;
● Di sapere che i suggerimenti alimentari ricevuti vanno a sostegno dell’allenamento atletico;

● Di sottoporre i suggerimenti alimentari ricevuti all’attenzione del mio medico per averne conferma
di esecuzione;
● Di essere al corrente che i servizi alimentari ricevuti non sono a pagamento ma vengono forniti per
affrontare al meglio l’allenamento proposto.

Firma: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

PRIVACY

Informativa resa ai sensi degli articoli 13-14 del GDPR 2016/679 (General Data Protection Regulation)

Gentile Signore/a,

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