Mod/A18

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI GUGLIELMO MARCONI

AL MAGNIFICO RETTORE

DICHIARAZIONE DI RINUNCIA AGLI STUDI

Il/La sottoscritto/a (cognome)___________________________________ (nome) ______________________________

matr. _____________ nat __ a ________________________________ Prov .___________ il ___________________

residente in via _______________________________________________________ n. _____ C.A.P. _____________

Comune __________________________________________________ Prov. ______ tel. _______/_______________

iscritt __ per l’a. a. _______ / _______ al ____ anno di corso presso la Facoltà di ____________________________
(ultimo anno di iscrizione)

Corso di Laurea _________________________________________________________________________________

DICHIARA

di rinunciare irrevocabilmente al proseguimento degli studi e di essere a conoscenza che tale atto ha per effetto la
perdita dello status di studente, fatti salvi i crediti acquisiti.

ALLEGA
 fotocopia firmata di un documento di identità personale in corso di validità (carta d’identità o passaporto),
comprensiva del numero del documento data e luogo del rilascio

Luogo e data, ________________ ________________ _______________________

(Firma del rinunciatario)

N.B. La rinuncia è irrevocabile. Essa non esclude la possibilità di una nuova immatricolazione anche al medesimo corso di studio. Lo Studente può
ottenere, dietro richiesta, certificati relativi ai soli esami sostenuti inerenti la carriera accademica regolarmente percorsa, integrati da una annotazione
attestante la rinuncia agli studi.

RISERVATO AL RETTORATO

Prot

SI AUTORIZZA IL RETTORE

Data