BI

B-dul Primaverii nr. 17

OPTIC
BARLAD JUD. VASLUI

PRESCRIPTIE PENTRU OCHELARI

Nume…………………………………Prenume…………………….Varsta

OCHELARI DE VEDERE
SF CYL AX PRISMA BAZA DP
OD
V.D
OS
OD
V.I
OS
V.A OD
OS

LENTILE DE CONTACT

SF CYL/ADD AX RC DIA OBSERVATII

OD
OS

Diagnostic …………….……………………………………………………………………………………………………………………………………

Data Semnatura si parafa