S.C. S.R.L.

Nr …………. / ……………….……

Proces Verbal,
Privind constatarea lucratorilor aflati sub influenta bauturilor alcoolice

Incheiat azi…………….., la ora………………

Prin care s-a procedat la testarea in vederea stabilirii a concentratiei de alcool pur, in aerul
respirat a urmatorilor angajati:

Nume angajat valoare inregistrata, cf. fiolei atasate

1. …………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………….
6. …………………………………………………………………………………………….
7. …………………………………………………………………………………………….
8. …………………………………………………………………………………………….
9. …………………………………………………………………………………………….
10. …………………………………………………………………………………………….

Testarea s-a facut in prezenta urmatoarelor pesoane:

……………………………………., functia:……………………………………………..
…………………………………….., functia;…………………………………………….

Salariatul a dat declaratie/a refuzat sa dea declaratie………………………….

Nume/ Prenume/ Semnatura Martor 1:

Nume/Prenume/Semnatura Martor 2: