SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE REGIONE VENETO

ULSS 4 Alto Vicentino Ospedale di Santorso

UNITA’ OPERATIVA DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA
Direttore: Dott. Marcello Scollo
CENTRO DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA

tel. 0445-571660 ( h.14.00-16.00) fax 0445-571676

ginth@aulss7.veneto.it

Appuntamento di consulenza per infertilità di coppia il ………………………..alle ore…………

Si tratta di un colloquio di coppia e quindi è indispensabile la presenza di entrambi i partner

Presentarsi con:
 una impegnativa a nome della Signora redatta anche dal medico di famiglia con la seguente
dicitura:
PRIMA VISITA GINECOLOGICA PER FISIOPATOLOGIA DELLA RIPRODUZIONE
Cod.89.26.1-8
 la ricevuta del pagamento del ticket da effettuare alla cassa prima del colloquio
 la tessera sanitaria in fotocopia di entrambi
 il documento di identità in fotocopia di entrambi
 la fotocopia degli esami di base già eseguiti

Esami da presentare per la donna (in fotocopia)

 PAP TEST
 ECOGRAFIA TRANSVAGINALE PER RISERVA OVARICA
 TAMPONE VAGINALE COMPLETO E RICERCA MICOPLASMI
 FSH, LH, ESTRADIOLO, PROLATTINA,TSH DAL 2° A 4° GIORNO DEL CICLO
MESTRUALE ( esami ematici)
 ORMONE ANTIMULLERIANO ( esami ematici)

Esami da presentare per l’uomo (in fotocopia)

 ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE

Rev. 02 maggio 2016

Mod.40