DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'

(art. 47 T.U. – D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

Il/La sottoscritto/a * informazioni obbligatorie

COGNOME* NOME
*
CODICE FISCALE*
LUOGO DI NASCITA PROV.
DATA DI NASCITA
LUOGO DI RESIDENZA* PROV.
INDIRIZZO* C.A.P.
RECAPITO FISS MOBIL
TELEFONICO* O E
EMAIL*

consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici previsti dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 nei
confronti dei soggetti che rilasciano dichiarazioni mendaci e dichiarano falsità in atti, consapevole altresì che i dati
forniti saranno utilizzati ai sensi del D.lgs 196/2003
DICHIARA

□ (nel caso di interventi di nuova costruzione)

l'assenza di conflitto di interessi, tra l'altro espressa attraverso il non coinvolgimento diretto o indiretto nel
processo di progettazione e realizzazione dell'edificio da certificare o con i produttori dei materiali e dei
componenti in esso incorporati, nonché rispetto ai vantaggi che possano derivarne al richiedente

□ (nel caso di interventi su edifici esistenti)

l'assenza di conflitto di interessi, ovvero di non coinvolgimento diretto o indiretto con i produttori dei
materiali e dei componenti in esso incorporati, nonché rispetto ai vantaggi che possano derivarne al
richiedente

relativamente all’intervento sito : * informazioni

obbligatorie

COMUNE* PROV.
INDIRIZZO* C.A.P.

di proprietà di:

COGNOME* NOME
*
LUOGO DI RESIDENZA** PROV.
INDIRIZZO* C.A.P.
RECAPITO TELEFONICO* FISS MOBIL
O E
EMAIL

** ove non coincidente con il domicilio, indicare il luogo di domicilio

Si ricorda che, ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, la dichiarazione sostitutiva è valida solo se accompagnata dalla
copia telematica del documento di identità del dichiarante.

Luogo e data _______________________

Il dichiarante
__________________________________________