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DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE IN DEROGA AI LIMITI DI RUMOROSITA’

AMBIENTALE PER CANTIERI EDILI, STRADALI E ASSIMILABILI

MODELLO 1

Allo Sportello Unico Edilizia e Controlli


del Comune di Modena
Via Santi, 60 - 41123 Modena
PEC: casellaistituzionale036@cert.comune.modena.it

Io sottoscritt__ _________________________________________________________________

nat__ a ______________________________________________________ il ___/___/________

Codice Fiscale

residente a ___________________________________________ CAP __________ (Prov. ____)

Via/P.za _______________________________________________________________n. ______

in qualità di _______________________della Ditta _____________________________________

con sede legale a _________________Via/P.za _______________________________n. ______

Codice Fiscale/P.IVA

PEC _________________________________________________ Tel. _____________________

CHIEDO AUTORIZZAZIONE IN DEROGA


ai limiti di rumorosità ambientale ai sensi dell'art. 6 della L. 447/95 e dell’art. 11 della L.R. 15/01

per l’esecuzione di lavori disturbanti e l’impiego di macchinari rumorosi per l’attività del cantiere:

 edile
 stradale
 per la ristrutturazione o manutenzione straordinaria all’interno di fabbricati
 altro (specificare) ___________________________________________________________

con sede in Via/P.za _____________________________________________________n. ______

A TAL PROPOSITO DICHIARO

 che l’attività rumorosa si svolgerà dal ___/___/________ al ___/___/________

 che l’attività si svolgerà dalle ore 8:00 alle ore 13:00 e dalle ore 15:00 alle ore 19:00
esclusivamente nei giorni feriali.
Domanda di autorizzazione in deroga cantieri – MODELLO 1

 di rispettare il valore limite pari a 70 dBA di LAeq, con tempo di misura (Tm) ≥ 10 minuti,
rilevato in facciata agli edifici residenziali ubicati in prossimità del cantiere.

 Che l’attività consisterà in (descrizione delle fasi operative):

Allego alla presente:


 Dichiarazione di assolvimento dell’imposta di bollo firmata digitalmente
 Copia fotostatica non autentica del documento di identità del sottoscrittore (ove la
sottoscrizione non avvenga con firma digitale o in presenza di personale addetto, art. 38
D.P.R. 445/2000)
 altro (specificare) ___________________________________________________________

Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di
dichiarazione mendace, attesta che le dichiarazioni fornite e tutta la documentazione allegata sono
rispondenti a verità.

Data _______________ Firma _______________________________________________

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Domanda di autorizzazione in deroga cantieri – MODELLO 1

INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali:


Ai sensi dell’art. 13 del RGPD (Regolamento Generale Protezione Dati) n. 679/2016 la informiamo che:
a) il titolare del trattamento dei dati personali forniti dall’interessato è il Comune di Modena. Il titolare delle
banche dati e del trattamento dei dati è il Dirigente del Settore Ambiente, edilizia privata e attività
produttive, arch. Roberto Bolondi (e.mail: roberto.bolondi@comune.modena.it, tel. 059/2032335);
b) il Responsabile della protezione dei dati (RPD) può essere contattato all'indirizzo di posta elettronica
responsabileprotezionedati@comune.modena.it o ai numeri 059/209367;
c) i dati personali che La riguardano, dei quali entriamo in possesso, sono trattati da questo Ente ex art. 6
L. 447/1995 per la finalità di rilascio dell’autorizzazione in deroga ai limiti di rumore ambientale;
d) il trattamento è improntato ai principi di correttezza, di liceità, di trasparenza e di tutela della Sua
riservatezza e dei Suoi diritti;
e) possono venire a conoscenza dei Suoi dati personali i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del
titolare e la Polizia Municipale per le funzioni di controllo e di vigilanza del rispetto delle prescrizioni
contenute in autorizzazione. Tali soggetti agiscono in qualità di responsabili, di autorizzati al trattamento
e di amministratori di sistema. I dati personali potranno essere comunicati ad Arpae che fornisce servizi
strumentali alle finalità di cui al punto c) e per le funzioni di controllo e vigilanza. I Suoi dati non verranno
diffusi;
f) i Suoi dati verranno conservati per il periodo necessario per la conclusione del procedimento, al termine
del quale potranno essere conservati, con le modalità e nel rispetto delle disposizioni normative in
materia, nel caso di ulteriori obblighi di conservazione previsti da disposizioni di legge o per finalità di
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g) il conferimento dei dati personali è obbligatorio in quanto, in mancanza di esso, non è possibile
procedere all’istruttoria della pratica;
h) il trattamento dei Suoi dati personali avverrà con modalità informatiche, telematiche e cartacee, in modo
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i) Lei potrà in qualsiasi momento, esercitare i Suoi diritti:
− di accesso ai dati personali;
− di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che La
riguardano;
− di revocare il consenso, ove previsto; la revoca del consenso non pregiudica la liceità del trattamento
basata sul consenso conferito prima della revoca;
− alla portabilità dei dati, ove previsto;
− di opporsi al trattamento, se trattati in violazione di legge;
− di proporre reclamo all'Autorità di controllo (Garante Privacy).

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