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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ

(AI sensi dell’articolo 4, della Legge n° 15 del 4.1.1968 e in base all’articolo 2 del DPR 23 /10/1998 n° 403)

Il sottoscritto ___________________________________ nato a

il ________________________ codice fiscale

residente a __________________ in via n° _______________

UTILIZZATORE

RAPPRESENTANTE LEGALE O NEGOZIATORE DELL’UTILIZZATORE


___________________________________________________________________________
(nome, cognome ed indirizzo dell’utilizzatore)

RAPPRESENTANTE NEGOZIALE DELL’UTILIZZATORE


___________________________________________________________________________
(nome, cognome ed indirizzo dell’utilizzatore)

dell’impianto termico sito in


(comune, frazione, via e numero civico)

Consapevole della responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci della normativa vigente in materia

DICHIARA
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
a) che il

GASOLIO

GPL

che intende ritirare dalla ditta:


(denominazione ed indirizzo)

a prezzo scontato dell’importo del beneficio previsto dalla Legge n° 448 del 23.12.1998 e successive
modificazioni, verrà impiegato esclusivamente presso il suddetto impianto quale combustibile per il
riscaldamento.
Qualsiasi diversa destinazione sarà preventivamente comunicata al predetto fornitore.

b) che il

GASOLIO

GPL

Che ha ritirato del 1° gennaio 2002 al


dalla ditta:
(denominazione ed indirizzo)
è stato impiegato esclusivamente presso il suddetto impianto quale combustibile per riscaldamento.

DICHIARA INOLTRE

che la frazione presso cui è ubicato l’impianto fa parte di comune metanizzato della zona climatica E ed è
stato riconosciuta non metanizzata con delibera del Consiglio Comunale di Modena n° 32 del 22 maggio
2008.

Modena ______________ In fede


(data)

________________________
(firma)

Si allega fotocopia del documento di identità n° rilasciato da