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- Ufficio Anagrafe Canina -

MODULO DI CESSIONE

Il sottoscritto ______________________________ cod. fisc. __________________________

nato a ________________________________________________ il ____________________

residente a ___________________via________________________________cap_________

tel. _______________ cell. _______________ email ________________________________

dichiara di
CEDERE
sotto la propria responsabilità
il □ cane □ gatto □ furetto

razza ________________________________ nato il ______________ sesso ___________

taglia __________________________________ mantello ___________________________

microchip ______________________________________________ tatuaggio _____________

DATI DEL NUOVO PROPRIETARIO

Nome e Cognome ________________________________ cod. fisc. ____________________

nato a __________________________________________ il __________________________

residente a ___________________via_________________________________cap_________

tel. __________________ cell. __________________ email___________________________

Firma del proprietario cedente (1) Firma del nuovo proprietario (1)

____________________ ___________________

Modena, lì____________________

Allega alla presente: - fotocopia del documento d'identità dell'attuale proprietario


- fotocopia del documento d'identità del nuovo proprietario

(1) Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di informazioni o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76
del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445.

Via Santi n. 40 – 41123 Modena - tel. 059/2032903-2536 fax. 059/2032160