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DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE IN DEROGA AI LIMITI DI RUMOROSITA’

AMBIENTALE PER MANIFESTAZIONI A CARATTERE TEMPORANEO

Allo Sportello Unico Attività Produttive del


Comune di Modena
Via Santi, 60 - 41123 Modena
PEC: casellaistituzionale036@cert.comune.modena.it

Io sottoscritt__ _________________________________________________________________

nat__ a ______________________________________________________ il ___/___/________

Codice Fiscale

residente a ___________________________________________ CAP __________ (Prov. ____)

Via/P.za _______________________________________________________________n. ______

in qualità di _______________________della ditta _____________________________________

con sede legale a _________________Via/P.za _______________________________n. ______

Codice Fiscale/P.IVA

PEC _________________________________________________ Tel. _____________________

CHIEDO AUTORIZZAZIONE IN DEROGA


ai limiti di rumorosità ambientale ai sensi dell'art. 6 della L. 447/95 e dell’art. 11 della L.R. 15/01

per lo svolgimento della seguente attività temporanea:

 Concerti
 Discoteche e attività di intrattenimento danzante all’aperto
 Attività che non prevedono diffusione musicale come attività principale
 Attività musicali all’aperto quali ad esempio piano-bar esercitati a supporto di attività principale
(ad es. bar, gelaterie, ristoranti, etc.)
 altro (specificare attività) ________________________________________________________
Per lo svolgimento di:
- concerti all'aperto che non possono garantire il rispetto del limite di LAeq 85 dB(A), con TM
(tempo di misura) ≥ 10 minuti, in facciata agli edifici abitativi
- attività musicali all’aperto (quali ad esempio: intrattenimento danzante all’aperto, piano bar,
musica riprodotta, DJ Set, etc) che non possono garantire il rispetto del limite di LAeq 70 dB(A),
con TM (tempo di misura) ≥ 10 minuti, in facciata agli edifici abitativi
deve essere allegata documentazione previsionale di impatto acustico, redatta da tecnico
competente in acustica ambientale redatta secondo quanto previsto all’art.7 del DGR 673/04, e il
modulo per la richiesta prestazione a pagamento di Arpae.
Domanda di autorizzazione in deroga manifestazioni

Denominazione dell'evento e sua sintetica descrizione (specificare gli strumenti musicali utilizzati):

che si svolgerà presso:

in Via/P.za _______________________________________n. ______Località _______________

nei seguenti giorni (indicare i giorni o da giorno a giorno):

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che si svolgerà con le seguenti modalità:


Giorno/Periodo
dalle ore alle ore
(indicare il giorno o da giorno a giorno)

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prove tecniche
(vocali e sonore) ……………………………………………………………………………………….. ……………. …………….

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musica dal vivo
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Domanda di autorizzazione in deroga manifestazioni

Giorno/Periodo
dalle ore alle ore
(indicare il giorno o da giorno a giorno)

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musica riprodotta
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Uso altoparlanti
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Note:

Allego alla presente:

 copia fotostatica non autentica del documento di identità del sottoscrittore (ove la
sottoscrizione non avvenga con firma digitale o in presenza di personale addetto, art. 38
D.P.R. 445/2000)
 documentazione previsionale di impatto acustico redatta da tecnico competente in acustica
ambientale redatta secondo quanto previsto all’art.7 del DGR 673/04

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Domanda di autorizzazione in deroga manifestazioni

 modulo per la richiesta prestazione a pagamento di Arpae


 altro (specificare) ___________________________________________________________

Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di
dichiarazione mendace, attesta che le dichiarazioni fornite e tutta la documentazione allegata sono
rispondenti a verità.

Data _______________ Firma _______________________________________________

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Domanda di autorizzazione in deroga manifestazioni

INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali:


Ai sensi dell’art. 13 del RGPD (Regolamento Generale Protezione Dati) n. 679/2016 la informiamo che:
a) il titolare del trattamento dei dati personali forniti dall’interessato è il Comune di Modena. Il titolare delle
banche dati e del trattamento dei dati è il Dirigente del Settore Ambiente, edilizia privata e attività
produttive, arch. Roberto Bolondi (e.mail: roberto.bolondi@comune.modena.it, tel. 059/2032335);
b) il Responsabile della protezione dei dati (RPD) può essere contattato all'indirizzo di posta elettronica
responsabileprotezionedati@comune.modena.it o ai numeri 059/209367;
c) i dati personali che La riguardano, dei quali entriamo in possesso, sono trattati da questo Ente ex art. 6
L. 447/1995 per la finalità di rilascio dell’autorizzazione in deroga ai limiti di rumore ambientale;
d) il trattamento è improntato ai principi di correttezza, di liceità, di trasparenza e di tutela della Sua
riservatezza e dei Suoi diritti;
e) possono venire a conoscenza dei Suoi dati personali i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del
titolare e la Polizia Municipale per le funzioni di controllo e di vigilanza del rispetto delle prescrizioni
contenute in autorizzazione. Tali soggetti agiscono in qualità di responsabili, di autorizzati al trattamento
e di amministratori di sistema. I dati personali potranno essere comunicati ad Arpae che fornisce servizi
strumentali alle finalità di cui al punto c) e per le funzioni di controllo e vigilanza. I Suoi dati non verranno
diffusi;
f) i Suoi dati verranno conservati per il periodo necessario per la conclusione del procedimento, al termine
del quale potranno essere conservati, con le modalità e nel rispetto delle disposizioni normative in
materia, nel caso di ulteriori obblighi di conservazione previsti da disposizioni di legge o per finalità di
archiviazione nel pubblico interesse, di ricerca scientifica o storica o a fini statistici;
g) il conferimento dei dati personali è obbligatorio in quanto, in mancanza di esso, non è possibile
procedere all’istruttoria della pratica;
h) il trattamento dei Suoi dati personali avverrà con modalità informatiche, telematiche e cartacee, in modo
da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi;
i) Lei potrà in qualsiasi momento, esercitare i Suoi diritti:
− di accesso ai dati personali;
− di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che La
riguardano;
− di revocare il consenso, ove previsto; la revoca del consenso non pregiudica la liceità del trattamento
basata sul consenso conferito prima della revoca;
− alla portabilità dei dati, ove previsto;
− di opporsi al trattamento, se trattati in violazione di legge;
− di proporre reclamo all'Autorità di controllo (Garante Privacy).

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