Rabdomiolisi

Che cos’è?

Perché?

Come?

Come si diagnostica?

Quali rischi?

Che fare?
Rabdomiolisi

Che cos’è?

Condizione caratterizzata da un danno della muscolatura

scheletrica con conseguente rilascio in circolo dei componenti
della miocellula (CK, aldolasi, LDH, GOT, mioglobina, potassio).

Il danno muscolare può determinare uno spettro di quadri

clinici che vanno dalla semplice alterazione degli esami di
laboratorio fino ad una vera emergenza medica.
Rabdomiolisi

Perché?

TRAUMI
attività muscolare eccezionale
(sforzo fisico, epilessia, psicosi, delirium tremens, …)
lesione diretta del muscolo
(trauma, danno da elettricità, frattura ossea, ustioni)

ISCHEMIA
danno ischemico
(schiacciamento degli arti, trombosi, embolie, shock)
Rabdomiolisi

Perché?

farmaci
(statine ipocolesterolemizzanti, eritromicina, benzodiazepine,
barbiturici, neurolettici, antidepressivi)

tossici (alcool, cocaina, amfetamine, ecstasy, eroina)

malattie immunologiche (polimiosite, dermatomiosite)

cause metaboliche (ipokaliemia, iposodiemia, ipocalcemia)

ipotermia/ipertermia (assideramento, colpo di calore)

infezioni virali (influenza, altre) e batteriche

malattie genetiche (malattie mitocondriali) da sospettare in caso di

episodi ricorrenti di rabdomiolisi senza causa apparente
Rabdomiolisi

Come?

Qualunque sia la causa della rabdomiolisi l’evento terminale è

rappresentato da una disregolazione delle pompe e dei canali
deputati all’omeostasi del calcio intracellulare, con conseguente
accumulo nelle miocellule di calcio, che attiva proteasi e fosfolipasi
responsabili della necrosi dei miociti.

Nelle forme non traumatiche ciò è dovuto alla riduzione critica della
produzione di ATP, che causa l’alterato funzionamento della pompa
Na+/K+ ATP-dipendente della membrana delle cellule muscolari.

Nelle forme traumatiche si associano danni ulteriori legati al

trauma in sé e ai fenomeni di infiammazione e di ischemia-
riperfusione spesso concomitanti.
How Statins Really Work Explains Why They Don't Really Work.
by Stephanie Seneff
seneff@csail.mit.edu
March 11, 2011

……

4. How Statins Destroy Muscles

6. Long-term Statin Therapy Leads to Damage Everywhere

9. Cholesterol's Benefits to Longevity

10. What to do Instead to Avoid Heart Disease

Rabdomiolisi

Come?

Il quadro clinico è solitamente acuto e caratterizzato da

malessere generale, mialgie, debolezza e rigidità muscolare,

febbre e urine ipercromiche (per mioglobinuria).

Nelle forme traumatiche si può osservare la tumefazione dei

muscoli coinvolti, spesso associata a fenomeni emorragici
profondi o a carico della cute sovrastante (ematoma).
Rabdomiolisi

Come si diagnostica?

I livelli ematici di CK sono direttamente proporzionali al danno

muscolare e correlano con il possibile sviluppo di insufficienza
renale (la complicanza più grave).
Raggiungono il picco a 24-72 ore da un danno acuto e si riducono ad
un tasso del 50% circa al giorno in assenza di ulteriore danno
muscolare.

I livelli ematici di mioglobina si elevano entro 1-6 ore dal danno.

La presenza di mioglobinuria, tipica della rabdomiolisi, conferisce

alle urine una colorazione brunastra, simile a quella del thè, e
determina una falsa positività dello stick urinario per emoglobina
(poichè anche la mioglobina contiene il gruppo eme).
Rabdomiolisi

Quali rischi?

Insufficienza renale acuta

E’ la complicanza più grave della rabdomiolisi e compare dopo 12-

24 ore nel 15-50% dei casi. E’ dovuta principalmente a danno
tubulare ischemico e citotossico (dovuto alla mioglobina e al suo
gruppo eme che producono radicali liberi dell’O2) e ad ostruzione
tubulare distale (per la precipitazione di mioglobina favorita
dall’acidità del pH).

L’insufficienza renale acuta che si determina provoca

frequentemente oligo-anuria ed aggrava l’iperpotassiemia spesso
preesistente, dovuta al danno muscolare.
Rabdomiolisi

Quali rischi?

Alterazioni metaboliche

Iperpotassiemia: 10-40% dei casi. Può causare aritmie ventricolari

maggiori e morte improvvisa.

Iperuricemia: dovuta al rilascio da parte del muscolo danneggiato di

purine, che vengono poi convertite dal fegato in acido urico.

Acidosi metabolica: legata all’insufficienza renale e alla presenza di

lattati, fosfati e acidi organici rilasciati dal muscolo danneggiato.
Rabdomiolisi

Quali rischi?

Complicanze meccaniche

Sindrome compartimentale: più spesso nei traumi da schiacciamento

ed è dovuta all’edema e al rigonfiamento dei muscoli coinvolti che
comprimono i vasi, causando alterazioni di tipo ischemico.
Si manifesta con dolore intenso, parestesie (sintomo più tipico!),
paralisi (il deficit motorio segue quello sensitivo)

Se la pressione intracompartimentale supera certi limiti occorre

effettuare la fasciotomia per evitare la necrosi da compressione.

Neuropatia periferica (sensitivo-motoria): da compressione ad opera

dei muscoli tumefatti sui nervi periferici, con conseguente ischemia di
questi ultimi; può colpire più nervi e si autolimita nel giro di alcune
settimane.
Rabdomiolisi

Che fare?

Idratazione
Rappresenta il cardine del trattamento e va iniziata il più
precocemente possibile allo scopo di prevenire l’insufficienza
renale acuta.
Per via e.v. con soluzione salina fino ad un max di 8-12 L/24 h

Alcalinizzazione delle urine

Per aumentare la solubilità del complesso mioglobina-proteine,
riducendo il rischio di danno tubulare
Bicarbonato di sodio con l’obiettivo di avere un pH urinario di 6.5-7.

Correzione degli squilibri elettrolitici

Fasciotomia
 Insufficienza respiratoria

Ins. Respiratoria tipo I (ipossiemica)

Ins. Respiratoria tipo II (ipossiemica+ipercapnica)

ipoventilazione alveolare
 Ins. Respiratoria tipo II
(ipossiemica + ipercapnica)

Asma
bronchiale
Com'é un respiro "asmatico" ?
Mastociti, istamina & reazioni allergiche
 Allergia, mastociti, istamina,
broncospasmo & asma bronchiale

1. Reazione anticorpo – allergene

2. Degranulazione dei mastociti presenti nella mucosa

3. Liberazione di istamina

4. Contrazione delle cellule muscolari lisce della parete

bronchiale

5. Broncospasmo e crisi asmatica

 Ins. Respiratoria tipo II
(ipossiemica + ipercapnica)

Asma bronchiale

Dare ossigeno
è talvolta necessario
ma rischioso
Asma bronchiale da esercizio

Che cos’è? crisi di broncospasmo indotta

dall’esercizio fisico

A chi? soggetti con iper-reattività

bronchiale

Perché? stimoli irritativi fisici legati alle

caratteristiche dell’aria (bassa
temperatura) su una mucosa
bronchiale iper-reattiva

Che fare? Smettere?

NO; ma essere pronti ad affrontare
o prevenire le crisi (beta-stimolanti,
cromoglicato, cortisonici, altri)
Asma bronchiale da esercizio
Che cos’è?

L'attacco compare alla fine di (o durante) un lavoro muscolare

continuo della durata di 6-8 minuti e di intensita' pari al 70-80% del
VO2max.

Un esercizio con tali caratteristiche nel soggetto normale non

determina modificazioni significative del calibro bronchiale, mentre
nel soggetto con iperreattivita' bronchiale provoca inizialmente una
broncodilatazione (legata alla stimolazione dei beta2 recettori)
seguita, alla fine dello sforzo, da una broncocostrizione.

L'acme dello spasmo si ha dopo 5-10 minuti dopo la fine dello sforzo,
verosimilmente per il venir meno dell’effetto simpatico (l’adrenalina
ha azione broncodilatatrice per interazione con i recettori beta2).

Tende a risolversi spontaneamente nel giro di 30-120 minuti.

Asma bronchiale da esercizio

A chi?

Generalmente questa iperreattivita' bronchiale e' appannaggio

degli asmatici, ma la percentuale degli asmatici nei quali si
verifica la crisi di broncospasmo in concomitanza con l'esercizio
fisico e' piuttosto variabile (42-90% nelle varie casistiche).

Esiste, inoltre una categoria di soggetti non asmatici, spesso

allergici o figli di genitori allergici, che possono presentare
broncospasmo solo ed esclusivamente con l'esercizio.
Asma bronchiale da esercizio

Facendo che cosa?

La corsa e' l'attivita' con il piu' elevato potere asmogeno,

poi ciclismo,
canottaggio,
sport di squadra,
scherma e ginnastica.

Il nuoto possiede il piu' basso potere asmogeno.

Asma bronchiale da esercizio

Perché?

La dispersione di calore a livello della mucosa bronchiale ha un

ruolo importante.

Il broncospasmo peggiora, in soggetti sensibili, per inalazione di

aria fredda e migliora con l’inalazione di aria riscaldata e satura
di vapore acqueo.

Il raffreddamento della mucosa bronchiale induce la

degranulazione dei mastociti, con liberazione di mediatori chimici,
tra i quali l'istamina, che agiscono sulle miocellule bronchiali
determinandone la contrazione e quindi il broncospasmo.
Asma bronchiale da esercizio

Deplezione di istamina e periodo “refrattario”

La deplezione dei mediatori si accompagna alla riduzione del

broncospasmo; infatti, ogni crisi e' seguita da un periodo
refrattario di circa 2 ore in cui l'esercizio non e' più in grado
di scatenare il broncospasmo.
Asma bronchiale da esercizio

Conferma diagnostica

La diagnosi strumentale e' affidata all'esame spirometrico,

con il rilievo di una riduzione della capacità espiratoria
post-esercizio del 20% o piu' rispetto ai valori di riposo.

Se la prova risulta positiva, va ripetuta in un altro giorno

previa protezione con cromoglicato, inibitore della
degranulazione dei mastociti.
Asma bronchiale da esercizio
Profilassi e trattamento:
effettuare un periodo di riscaldamento, prima di iniziare l'attivita'
sportiva. Il riscaldamento va effettuato "sotto la soglia asmatica" per un
periodo di 10-15 minuti con esercizi tipo interval training a basso carico e
con periodi di lavoro non superiori a 3 minuti, seguiti da pause di recupero

Respirare con il naso durante l'esercizio per riscaldare ed umidificare

l'aria inspirata.

Per ridurre la frequenza delle crisi evitare l'atmosfera fredda e

irritante, l'esercizio in caso di bronchite o altre affezioni delle vie
respiratorie

Farmacoprofilassi: cromoglicato 30-45 minuti prima dell'esercizio oppure

beta-2 agonisti spray immediatamente prima.

Gli atleti che fanno uso di farmaci devono informare i responsabili, come
da regolamento anti-doping
Asma bronchiale da esercizio
Profilassi e trattamento:
effettuare un periodo di riscaldamento, prima di iniziare l'attivita'
sportiva. Il riscaldamento va effettuato "sotto la soglia asmatica" per un
periodo di 10-15 minuti con esercizi tipo interval training a basso carico e
con periodi di lavoro non superiori a 3 minuti, seguiti da pause di recupero

Respirare con il naso durante l'esercizio per riscaldare ed umidificare

l'aria inspirata.

Per ridurre la frequenza delle crisi evitare l'atmosfera fredda e

irritante, l'esercizio in caso di bronchite o altre affezioni delle vie
respiratorie

Farmacoprofilassi: disodiocromoglicato 30-45 minuti prima dell'esercizio

oppure beta-2 agonisti spray immediatamente prima.

Gli atleti che fanno uso di farmaci devono informare i responsabili, come
da regolamento anti-doping
 Haile Gebrselassie

Paula Radcliffe

Cathy Freeman

Paolo Bettini

Filippo Volandri
 Anafilassi da esercizio

Che cos’è? reazione “allergica” generalizzata

A chi? non del tutto prevedibile

Perché? poche informazioni

Quali rischi? estensione del fenomeno, fino allo shock

anafilattico, potenzialmente mortale

Che fare? cessare al momento l’attività muscolare

iniezione di adrenalina
 Anafilassi da esercizio

Si manifesta all’inizio
durante
subito dopo l’esercizio fisico

Inizia con astenia, calore

prurito
eritema generalizzato

Continua con orticaria gigante

angioedema
 Shock distributivo
Effetto emodinamico: riduzione del pre-carico

Esempio: shock settico

shock anafilattico

Gittata cardiaca : aumentata

Pressione polmonare : normale o ridotta
Resistenze periferiche : ridotte !!!
 Anafilassi da esercizio

Fase conclamata

vie aeree: tosse, stridore laringeo, broncospasmo

gastrointestinale: nausea, crampi, vomito, diarrea

circolatorio : ipotensione, shock

 Anafilassi da esercizio

Durata e aspetti clinici

sintomi da 30 min. a 4 ore

non dipendente da durata e intensità dello sforzo

primo episodio anche in adulti e allenati

recidive frequenti, ma di intensità e durata variabili

 Anafilassi da esercizio

Fattori favorenti

clima caldo/freddo, aria umida/secca

flusso mestruale

pollini

storia di allergia
 Anafilassi da esercizio
Fisiopatologia

aumento dei livelli circolanti di istamina

cibo-dipendente
(uova, molluschi, crostacei, grano e derivati,
pomodori, frutta secca, pesche, alcoolici,…)
ma solo in associazione a esercizio fisico

cibo-indipendente
(aspirina, anti-infiammatori, alcuni antibiotici,…)
 Anafilassi da esercizio
Prevenzione
evitare l’alimento responsabile
nelle 4 ore precedenti l’esercizio

evitare il farmaco responsabile

attenzione a temperatura, umidità, pollini

Nessuna terapia ha dimostrato un’efficacia preventiva

Terapia a quadro clinico instaurato

sospensione immediata dell’attività
adrenalina auto-iniettabile, sol. 1:1000, intramuscolare
terapia dello shock
Speriamo che non ci capiti mai,
ma, nel caso,
dobbiamo sapere che cosa fare