Lezione 7- Parte 2 Neurologia 06/12/18



Tracciato che mette in evidenza
irritabilità della corteccia.
Vi sono delle onde veloci, dette a
“punta” per la forma aguzza.

In particolare in questo si notano
delle punte con a seguire delle
onde lente, sono chiamati comples-
si “punta-onda”; Spesso nel referto
si trova scritto: PO(punta-onda) o
PPO (poli punta-onda).

Ha una diffusione bilaterale.

Esiste un’irritazione poli-punta con associata una depressione del tracciato;

spesso si possono notare delle alterazioni del tracciato che generalmente non sono altre crisi
che stanno cominciando, bensì non è altro che un tracciato interferenziale (un artefatto) do-
vuto all’alterazione dello stato del paziente (movimento corpo, apertura occhi, movimento
cuffia elettrodi che, essendo molto sensibili, percepiscono anche piccole variazioni ambien-
tali, in pz con il monitoraggio cardiaco continuo vengono registrate le variazioni elettriche
anche della macchina, etc ).

DOMANDA DI UNO STUDENTE: Da un elettroencefalogramma rimane risposta di una

crisi epilettica?

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Sbobinatore: Chiara Di Gesù

Controllore: Ruggero Abate
Lezione 7- Parte 2 Neurologia 06/12/18

Dall’encefalogramma, in pazienti con crisi in cronico, si vedono delle alterazioni intercriti-

che, ossia delle morfologie d’onda alterate che compaiono sporadicamente, in corrisponden-
za delle quali comparirà successivamente l’evento critico.
Vi sono inoltre delle forme dette “comiziali elettriche”: Registrazioni di elettroencefalo-
grammi critici, ossia il pz in questione mantiene uno stato precario che può sfociare in crisi
anche per eventi banali (caffè, poco sonno, stato di stress, febbricola, etc).

Nella diagnosi, sono importanti le indagini di tipo morfologico.


E’ importante segnalare se sono state assunte sostanze eccitanti, ma la risonanza ci deve
evidenziare se è una morfologia di tipo primitivo o secondario. Ovviamente dobbiamo
escludere alterazioni metaboliche che possono causare una perdita di coscienza, ad esempio
l’iposodiemia.

NB:
I Neurolettici vengono classificati come elementi precipitanti delle crisi.
Vengono inclusi anche gli antidepressivi in particolare quelli di vecchia generazione, poi-
chè sollecitano i circuiti in maniera più efficacia.

Approcci terapeutici
Vi sono due tipi di antiepilettici: ampio spettro e spettro ristretto.
Viene fatta anche una classificazione in base alle generazioni:
I: farmaci che sono stati utilizzati fino agli anni 90. 

Sono farmaci che non hanno specificità d’azione, dunque non vanno a curare selettivamente
un sintomo.

Possiedono importanti effetti collaterali.
Tra questi farmaci ritroviamo:
- fenobarbital
- carbamazepina
- acido valproico


II: nella tabella


III: sono i nuovi farmaci in utilizzo. ritroviamo:

- lacosamide
- brivilacetam
farmaci che possiedono una capacità di creare effetti collaterali sempre più bassi, ed hanno
una selettività d’azione più alta.
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Sbobinatore: Chiara Di Gesù

Controllore: Ruggero Abate
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Ad esempio il levetiracetam, a cavallo tra queste due generazioni, non ha effetti teratogeni,
mentre tutti gli altri (sale valproato, depakin, ormai vietato alle donne in età fertile) causano
importanti malformazioni: labbro laporino, spina bifida, anomalie cardiache e valvolari.

Si tende a considerare come terapia preferenziale per l’epilessia la somministrazione di un

unico farmaco, perchè seppur si possono ottenere più risultati nel fronte sintomatologico
(andando a modulare più canali ionici, etc), aumenterebbero gli effetti collaterali.

Tra questi farmaci troviamo:
Prima scelta:

- 59 minuto fino 1 ora e 1 minuto
Seconda linea:
- Levosuccinide (?)

- Depakin ( ha stesso tipo di efficacia, ma meno effetti collaterali, della lamotrigina), capa-
cità di risolvere crisi di assenza



Non ci sono molti altri farmaci conosciuti come antiepilettici, come gardenali e fenobarbital
poichè non hanno alcuna efficacia sulla risoluzione dei sintomi.

Crisi miocloniche:
- clonazepam (benzodiazepina, nome commerciale Rivotril): somministrato tramite gocci-
ne (per frazionare meglio il farmaco) o compresse. Ha un’efficacia di prima istanza.

Ci sono farmaci di prima linea, “stand long” (possono essere dati da soli) o di seconda
linea,”add done” (deve essere aggiunto a un farmaco di base, magari meno efficace). Uno di
questi farmaci è la lacosamide, farmaco modificato della carbamazepina (stessi effetti far-
macologici, meno effetti collaterali; unico rilevato il rallentamento dell’attività cardiaca, in-
fatti non può essere dato a pz cardiopatici o con sindromi del QT lungo).
Fino ad un anno fa la lacosamide non poteva essere somministrata, al contrario del Tegretol
ad esempio, perchè non vi era stata la certificazione dell’ente autorizzativo europeo.
Interazione farmacologica:
- Esiste una potente interazione degli antiepilettici con gli anticoagulanti, ad esempio warfa-
rin, cumadin.

- antiepilettici tra di loro

- Carbamazepina e fenobarbital creano interazione con i contraccettivi orali.

Effetti indesiderati:
(immagine)
- rash cutaneo: In particolare indotto da Tegretol.

Sarà indicato la sospensione del farmaco e lo switch del farmaco. Questo evento è dovuto
perchè questi farmaci si comportano come presentanti antigenici, dunque il SI si sensibi-
lizza a una combinazione di più molecole (farmaco, più altre che vengono igerite). L’even-

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Sbobinatore: Chiara Di Gesù

Controllore: Ruggero Abate
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to può instaurarsi anche dopo anni, in seguito, per esempio, all’uso di un antibiotico (car-
bamazepina che fa da carrier e antibiotico).

- necrosi epidermica

- rischio elavato di suicidio. Tale evento è indotto dalla bassa qualità di vita che si instaura
per paura di manifestare la propria patologia, vista come infamante (retaggio del medioe-
vo)

- sindromi depressive

Non è detto che i pazienti debbano fare la terapia con antiepilettici a vita.

Le linee guida indicano che i pz adulti, dopo 30 anni di età (soggetti che hanno arrestato la
crescita neuronale), che non hanno avuto sintomi per più di due anni, può essere provato il
tentativo di sopsensione. Si tiene il pz sotto monitoraggio con elettroencefalogramma.

Trattamenti non farmacologici:

- cambiare stile di vita: Ore di sonno monotone (andamento costante del ritmo sonno-ve-
glia) e di qualità adeguata;

- evitare alcool e sostanze stimolanti (bevande ad alta concentrazione di caffeina);

- ridurre lo stress (per migliorare qualità del sonno);

- dieta chetogenica: non utilizzare carboidati, ma una dieta proteica (il contrario della dieta
mediterranea). 

La chetosi, ossia la produzione di beta-idrossibutirrato, si è visto che ha un’attività anti-
comiziale. Questa soluzione viene fatta ad esempio nei bambini che hanno un epilessia di
tipo farmaco-resistente, o in associazione a questa.

Effetti collaterali: dimagrimento, precipitazione di calcoli (per la maggiore presenza di
ossalati e urati), dislipidemie secondarie;

Cure estreme/tipo palliativo:

- callosotomia (resezione del corpo calloso, porzione che mette in comunicazione i due
emisferi e dunque le onde di depolarizzazione restano confinate all’emisfero di partenza,
dando delle manifestazioni focali); taluni pz risolvono il proprio disturbo.

I sintomi successivi legati alla resezione del corpo calloso, saranno dei disturbi associati
alla mancata interconnessione degli emisferi, dunque si potrebbero avere deficit cognitivi
importanti (Es: incapacità di descrivere un oggetto posto in una mano: la soluzione sarà
quella di spostarlo nella mano controlaterale)

- Emisferectomia; compromette in modo importante la qualità della vita. Viene valutata per
quei pz, in particolare bambini che hanno importanti crisi, ripetute nella giornata che
hanno già una scarsa qualità di vita.

- Piccole enucleazioni dei focolai individuati con l’elettroencefalogramma

- Stimolazione del nervo vago (VNS): Viene posto una sorta di pacemaker a placca sul
nervo vago (in cavità sovraclaverare); Quando l’elettrodo impiantato in corteccia recepi-
sce un’attività anormale, lo stimolatore scarica segnali sul nervo vago (nervo molto im-
portante e ben rappresentato sulla corteccia, è in grado di deprimere l’eccitabilità). Sono

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Sbobinatore: Chiara Di Gesù

Controllore: Ruggero Abate
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stati approvati dall’Ente Regolatore Americano, per le forme refrattarie ad insorgenza

parziale e alcune forme di depressione.


Altri approcci:
- Cannabinoidi: la discussione è ancora aperta, al momento in Italia non viene suggerito.

Trattamento dello stato epilettico in emergenza:

Viene effettuato in collaborazione con anestesisti. 

Per “stato epilettico” si intende più di 10 minuti di attività convulsiva o 1/2 crisi convulsive
successive senza ristabilimento della coscienza tra una crisi e l’altra. E’ un’emergenza me-
dica perchè può causare un danno di tipo organico nell’origine del focus che può arrivare
fino a uno stato di necrosi.

Viene fatto:

- valutazione dello score;
- supplemento di ossigeno

- accesso venoso

- vengono date sostanze che sostengono il metabolismo

- screening di tipo tossicologico (farmaci che si stanno utilizzando, etc)

Algoritmo terapeutico:
-Tiamina, per il metabolismo e il
supporto glucidico

-Lorazepam (benzodiazepina) per

ev a 4 mg per 2 minuti; se ci sono
altre crisi dopo 4-5 minuti si fa
un’altra dose. Se non sortisce ef-
fetto si sospende e si cambia far-
maco, perchè il prolungamento
dell’uso di benzodiazepina può
creare una depressione respirato-
ria, depressione dei centri cardia-
ci.

- Fenitoina, poco utilizzato in Eu-

ropa

Farmaci di seconda istanza:

- Valproato

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Sbobinatore: Chiara Di Gesù

Controllore: Ruggero Abate
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- Fenobarbital, o Gardenale (Ne esiste una versione, il Luminale, è in forma liquida e si

può fare ev. Viene utilizzato per gli stati di grande male epilettico.)

Più utilizzati nei nostri P.S:

- Midazolam
- Propofol

Entrambi sono due agenti anestetici. Si induce il pz in uno stato di coma farmacologico,
trattabile successivamente con altri farmaci tradizionali

Nuovi farmaci:

- Lacosamide (Vimpad) e Brivaracetam (in sperimentazione) in forma liquida.

CEFALEE

Argomento collegato per molti aspetti alla patologia epilettica è la cefalea, in particolare una
sua tipologia detta emicrania.
Il concetto di mal di testa è nato con l’uomo.

Patologia che sin dal 7000 a.C è stata oggetto di grandi successi terapeutici; 

Sin dal tempo degli egizi, tale malessere veniva affrontato andando a effetturare dei fori sul-
la calotta cranica, procedura molto vicina a quelle oggi in uso (nelle patologie da ipertensio-
ne endocranica con emorraggia, si crea una zona di minore resistenza attraverso un interven-
to decompressivo); Utilizzavano dei materiali con leghe d’argento che possiede proprietà
antisettiche, avevano alte possibilità di successo (momentaneo nel tempo). 



I sintomi, nella storia di tale patologia, sono rimasti sempre gli stessi, a seconda della tipo-
logia di cui parliamo. Si conosce:
- Cefalea tensiva:

Si caratterizza per dolore diffuso a tutto al capo, intenso e una coorte di sintomi più bassa
rispetto alla seconda.

- Emicrania

Si caratterizza per un dolore localizzato in un singolo emisfero con una qualità e intensità
di dolore molto elevata; risulta una patologia abbastanza invalidante.

Esiste un sintomo definito “aura” ossia un fenomeno premonitore al mal di testa (come suc-
cede nelle epilessia tipo grande male)

Sintomi che complicano il mal di testa:

- nausea e vomito (neurovegetativo)


Sintomi di accompagnamento:
- fotofobia

- non muove la testa (movimento esacerba dolore)

- non vuole sentire rumori

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Sbobinatore: Chiara Di Gesù

Controllore: Ruggero Abate
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Soggetti famosi che hanno sofferto di importanti Emicranee. La loro esperienza è riportata
perchè ci è stato permesso tramite essi di raccogliere quadri più dettagliati sulla sintomato-
logia.
Ricordiamo:






















- Lewis Carroll: autore di “Alice nel paese delle meraviglie”. In questa storia si ritrova un
personaggio caratteristico che compare ripetutamente, lo Stregatto. E’ un gatto che ha la
particolarità di raffigurarsi con un sorriso esasperato nel cielo, per qualche tempo.

Lewis Carroll con questa immagine vuole rendere metafora della sua crisi emicranica, in
particolare l’aura emicranica. Il sintomo classico è l’alterazione visiva con la percezione,
ad esempio degli spettri fortificati ( Il pz vede uno scotoma cieco, una zona di non visione
del campo visivo, che è contornato da un’alone luminoso, coloraro o bianco, con margine
zigrinato. Questo sintomo compare prima del dolore. Questo quadro è associato alla soffe-
renza vasale, spesso della zona posteriore, ossia il campo dei vasi che irrorano la corteccia
visiva. Durante l’emissione di questi sintomi prodromici non vi è dolore.



Altri sintomi visivi possono essre:

- Scotoma cieco: condizione di non visione di una parte del campo ottico.

Condizione che si aggiunge allo “Scotoma cieco” fisiologico, ossia la zona di non visione
in corrispondenza della testa del nervo ottico.

Altri sintomi legati alla corteccia partietale, sensoriale:

- mancata percezione di parti del corpo

Altri sintomi sono legati alla corteccia motoria:

- incapacità di movimento (come un ictus, un TIA)

- San Paolo: Si dice che la folgorazione nella via di Damasco, sia in realtà un importante
crisi emicranica; vi è la descrizione di alcuni sintomi caratteristici.

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Sbobinatore: Chiara Di Gesù

Controllore: Ruggero Abate
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Grafico epidemiologico di prevalenza della malattia


Corrisponde alla “fotografia” del numero di sog-

getti che soffrono di tale patologia nell’arco di
tempo della rilevazione (la popolazione totale della
popolazione soffre di emicrania).
Tale grafico è differente dalle curve di incidenza,
che dice quanti soggetti rientrano nella classifica-
zione nell’arco di tempo dato.
Esiste una notevole differenza tra donne e uomini,
in rapporto 1:4.
Alla fine le due curve si equivalgono perchè si
pensa che la malattia sia legato all’età fertile della donna, quindi è stata ipotizzata la teoria
che vi sia una correlazione alla presenza e concentrazione di estrogeni.

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Sbobinatore: Chiara Di Gesù

Controllore: Ruggero Abate