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Modello MAD

Al Dirigente Scolastico
I.C. “G.Cingolani” Montecassiano (MC)
Peo: mcic826003@istruzione.it
Pec: mcic826003@pec.istruzione.it

Oggetto: Domanda di MAD - messa a disposizione per supplenze di docente per l’a.s. _____/______ .

_ l _ sottoscritt_ ______________________________________________________________________________
nat_ a _______________________________________________, prov. _____, il ___/___/_______, residente a
______________________________, prov. ____, cap ______, in via ____________________________ n. ___,
recapito telefonico _____________________, e-mail _______________________________________________,
pec _______________________________________, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di
dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000
n.445, così come modificato e integrato dall’art. 15 della Legge 16/1/2003 n.3;

dichiara

 di essere disponibile a stipulare un contratto a tempo determinato presso codesta istituzione


scolastica per l’ordine di scuola (infanzia, primaria, secondaria I grado) __________________________,
per la tipologia di posto (comune o sostegno) ______________________, per l’insegnamento, ovvero
gli insegnamenti, di (indicare, per le scuole secondarie, anche la classe di concorso) ________________
_________________________________________________________________________________________;
 l’immediata disponibilità a prendere servizio in caso di supplenze inferiori a trenta giorni;
 (cancellare la voce che non interessa)
di non essere inserito/a in graduatorie di I, II o III fascia in alcuna provincia
oppure
di essere inserito/a in graduatorie di I, II o III fascia della provincia di ______________________ ma di
rendersi disponibile alle Vs. supplenze impegnandosi, per assicurare parità di trattamento a tutti gli
iscritti in graduatoria, a non conseguire incarichi nella provincia in cui è iscritto per il medesimo anno
scolastico, non potendo essere valutati per lo stesso anno scolastico i servizi prestati in 2 diverse
province, ai sensi della nota MIUR n. AOODGPER 1027 del 28/1/2009 fatte salve s.m.i.
 di aver presentato domanda MaD in una sola provincia (esclusivamente per incarico annuale);
 di possedere il seguente titolo di studio, quale specifico titolo di accesso: _________________________
________________________________________________, conseguito il ______________________, presso
_____________________________________________________________________, con il voto di _______;
 di indicare, nel caso fosse necessario, gli esami superati nel corso di laurea _______________________
_________________________________________________________________________________________;
 di possedere il seguente titolo di specializzazione: ____________________________________________,
conseguito il ______________________, presso ________________________________________________,
con il voto di _______;
 di possedere il seguente titolo di abilitazione per la cattedra richiesta o per la classe di concorso
 di possedere i seguenti altri titoli pertinenti con la cattedra offerta o la classe di concorso o il posto:
_______________________________________________ conseguito il ______________________, presso
________________________________________________, con il voto di _______;
 di essere cittadino/a italiano/a;
 di godere dei diritti civili e politici;
 di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari:
_________________________________________________________________________________________;
 di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano
l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti
nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente;
 di non essere sottoposto a procedimenti penali.

data: ___________
firma _____________________________________