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Al Dirigente Scolastico
I.C. “G.Cingolani” Montecassiano (MC)
Peo: mcic826003@istruzione.it
Pec: mcic826003@pec.istruzione.it
Oggetto: Domanda di MAD - messa a disposizione per supplenze di docente per l’a.s. _____/______ .
_ l _ sottoscritt_ ______________________________________________________________________________
nat_ a _______________________________________________, prov. _____, il ___/___/_______, residente a
______________________________, prov. ____, cap ______, in via ____________________________ n. ___,
recapito telefonico _____________________, e-mail _______________________________________________,
pec _______________________________________, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di
dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000
n.445, così come modificato e integrato dall’art. 15 della Legge 16/1/2003 n.3;
dichiara
data: ___________
firma _____________________________________