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InFormaMI

2. 2019 anno LXXII

Bollettino dell’OMCeOMI

360°
Plastica e
microplastica
Un problema ambientale
da risolvere, PROFESSIONE
un rischio sanitario ECM, ancora pochi mesi

da prevenire per mettersi in regola


pag. 13

pag. 5 Sanità
Migranti e l’etica della salute
pag. 36

L’intervista
Stefano Rusconi: quando
l’HIV se ne va
pag. 46
www.omceomi.it
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sommario

editoriale
3 Son content come on ratt

Plastica e microplastica
360° Un problema ambientale da risolvere, un rischio sanitario da prevenire
05 In mare, a terra, in aria, persino nel piatto: la minaccia è globale
08 Intrigo internazionale
10 Un mare di plastica, tutto intorno a noi
12 Il fascino indiscreto della plastica

professione

13 Ecm, verso la fine del triennio


16 Apparecchi acustici ancora poco usati
19 Dati e fatti sull’ictus: conoscerlo per curarlo meglio
21 Preoccupazione per un mondo sempre più connesso
23 Sigaretta elettronica e riscaldatori di tabacco: c’è da fidarsi?
27 Vitamina D: è davvero così importante?
29 Dosaggio del peptide natriuretico cerebrale: vantaggi e cautele

Sanità
Make Listening Safe
31 I sistemi sanitari nel mondo tra crisi e riforme
34 Prima assemblea tra tutti i professionisti della salute
36
www.who.int/pbd/deafness/activities/MLS

La salute dei migranti, l’etica della salute


38 La ricerca nei centri ospedalieri

diritto

41 Certificazione delle microlesioni: a decidere è sempre e solo il medico legale

clinicommedia ieri e oggi



43 Senza TC, come si fa?
45 Tra imaging e genetica, senza dimenticare l’esame obiettivo

l’intervista

46 HIV: quelle volte in cui se ne va

storia e storie
50 1971: un anno di dissidi tra Ordine e sindacati

53 Da vedere e ascoltare
54 Da leggere

SmartFAD
I La prevenzione cardiovascolare primaria
II Sotto pressione
V Un asterisco di troppo
VII Male non fa?
INFORMAMI
2. 2019 ANNO LXXII

Bollettino dell’OMCeOMI

360°
Plastica e In copertina:
microplastica Photograph ©Mandy Barker
Un problema ambientale opera della serie Shoal,
da risolvere,
un rischio sanitario
PROFESSIONE
ECM, ancora pochi mesi
vedi l’articolo a pag 12.
da prevenire per mettersi in regola
pag. 13

pag. 5 SANITÀ
Migranti e l’etica della salute
pag. 36

L’INTERVISTA
Stefano Rusconi: quando
l’HIV se ne va
pag. 46

Registrazione al Tribunale di Milano Dati generali relativi all’Ordine


n° 366 del 14 agosto 1948
Iscritta al Registro degli operatori Consiglio Direttivo
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26 novembre 2008).
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Tamborini, Martino Trapani, Martino Trapani
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Tamborini, Martino Trapani, Sara
Redazione e realizzazione Andreani, Luciana Bovone, Giovanni
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Redazione: Nicoletta Scarpa, Maria Siervo, Maria Teresa Zocchi
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Autori degli articoli di questo numero: Presidente


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Esposito, Ugo Garbarini, Cristina Claudio Procopio, Sandro Siervo
Gaviraghi, Angelica Giambelluca,
Stefano Menna, Luca Francesco Collegio Revisori dei conti
Morandi, Giuseppe Nucera, Andrea Presidente
Porta, Monica Quercelli, Nicoletta Danilo Renato Mazzacane
Scarpa, Debora Serra, Roberta Villa
Revisori
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Via Lanzone 31, 20123 Milano Revisore Supplente
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2 InFormaMI
Roberto Carlo Rossi
Editoriale

Son content come on ratt

L’Arcivescovo di Milano Monsignor Mario Delpini ha scritto una lettera ai medici per il 18 ottobre,
giorno dedicato a San Luca Evangelista, patrono dei medici stessi. In questa lettera e nella video-intervista
che l’accompagna (entrambe pubblicate sul nostro sito e su www.chiesadimilano.it), l’Arcivescovo manifesta
la sua vicinanza e la sua stima alla comunità dei medici e fa mostra di comprenderne l’affaticamento
professionale dovuto a molteplici fattori. Al di là delle scontate differenze di credo e di opinioni personali
all’interno della comunità medica e odontoiatrica ambrosiana, credo sia opportuno non lasciare cadere
nel vuoto questo scritto e le parole pronunciate nell’intervista. Infatti, è sicuramente la prima volta che,
in tempi recenti, viene manifestata prossimità ai problemi che affliggono la nostra professione e da una
voce così autorevole. A questo proposito, Monsignor Delpini ricorda innanzi tutto ai pazienti che i medici,
nonostante il loro impegno, non dispongono di bacchette magiche che possano togliere malattie e morte.
D’altra parte, se da un lato è più che giusto che i medici pongano in primo piano la relazione di cura con
il paziente, dall’altro, essi non dovranno mai dar corso a richieste incongrue o inappropriate. È proprio il
piano della relazione medico-paziente che, ci sembra capire dalle parole dell’Arcivescovo, il medico deve
innanzi tutto cercare di coltivare. Pertanto, ricercare una più efficiente organizzazione del sistema sanitario
è di certo importante. Inoltre, ricercare il profitto non è sbagliato. Tuttavia, questi due elementi non devono
mai prendere il sopravvento sul rapporto di cura. In altri termini, il medico deve sempre decidere come
operare per il bene del suo paziente, coinvolgendo, se del caso, anche l’entourage familiare al fine di non
considerare mai i malati come casi ma come persone. Sono parole pesanti come pietre, che andrebbero
recapitate a quei politici, agli economisti e ai tecnici che hanno sempre fatto della sanità un laboratorio
personale dove sperimentare le loro idee (più o meno bislacche) o un terreno dal quale ricavare profitti
senza mai minimamente tenere nel giusto conto la sensibilità dei pazienti e dei medici. Vi è poi un ulteriore
insegnamento che mi sembra valga la pena di ricordare. Viene infatti sottolineato che la cura del paziente è
anzitutto basata su una relazione personale e quindi
“è necessario coltivare la capacità di relazione e le
condizioni psicologiche e spirituali che la favoriscono”.
Perciò, viene suggerito di introdurre nel corso
di studi “percorsi accademici per affrontare temi
etici e per sviluppare capacità relazionali” nonché
“momenti di formazione proprio per questi aspetti più
“umanistici” della professione”.

“Son content come on ratt, mì doo foeura


de matt per la felicità”! Prendo a prestito le parole
di una vecchia canzone del cantautore milanese

Giovanni D’Anzi.

2. 2019 3
Editoriale

Giovanni D’Anzi per affermare che, in tanti anni, è forse la prima volta che sento così ben focalizzare (ed
in maniera così competente) una serie di concetti sul mondo sanitario che non solo condivido, ma che
hanno ispirato gran parte del mio agire.

Naturalmente, la lettera contiene anche diversi passaggi dedicati ai medici cattolici e a tutti
quei medici che si richiamano ai principi cristiani. Tuttavia, la parte che più mi interessa è quella che
ho cercato di riassumere. Anche perché, nel recente scorcio d’estate, ho letto e sentito gli ennesimi
pessimi improperi sui medici, soprattutto da parte di alcuni uomini politici. Per citare le due prese di
posizione più recenti, l’Assessore alla Sanità di una regione confinante con la nostra, alcune settimane
fa, ha apostrofato i medici come “impiegati superpagati”. E che dire, poi, della “splendida” uscita di un
noto ex sottosegretario che, nel corso di un meeting di fine agosto, in quel di Rimini, ha detto che dal
medico di famiglia non ci va più nessuno perché non serve a niente? Sono state solo parole in libertà di
due persone benestanti e privilegiate ma del tutto ignoranti rispetto a quanto accade in corsia e negli
ambulatori? Oppure sono parte di un disegno che mira a depotenziare sempre di più il Servizio Sanitario
Nazionale di stampo universalistico, così come noi lo conosciamo?
Non so rispondere con certezza. Quello che so è che, invece, i concetti espressi dall’Arcivescovo di
Milano sembrano un forte incoraggiamento ad andare avanti, pur tra mille difficoltà, determinate anche
e soprattutto dal definanziamento del Sistema Sanitario Nazionale e dall’asfissiante burocratizzazione
che opprime l’atto medico. Oltre tutto, il fatto che Monsignor Delpini abbia scelto la ricorrenza di
San Luca per indirizzare la sua lettera ai medici meneghini, mi rafforza ancora di più nell’idea che
il 18 ottobre debba diventare un momento, per la comunità medica e odontoiatrica milanese, in cui
ritrovarsi. Noi quest’anno ci abbiamo provato consegnando presso la Chiesa di Santa Maria degli Angeli
i riconoscimenti del “Premio Anzalone” e del Premio “La Fucina del Futuro” ad alcuni colleghi iscritti
al nostro ordine. Ora, con questa e con molte altre iniziative, cercheremo di procedere per la strada
intrapresa con ancora più forza e determinazione.

I videomessaggi del Presidente


Chi non abbia ancora preso visione dell’ultimo videomessaggio o voglia riguardare i precedenti
può collegarsi alla playlist

4 InFormaMI
360°

Plastica
e microplastica
Un problema ambientale da risolvere,
un rischio sanitario da prevenire

Photograph ©Mandy Barker

In mare, a terra, in aria, persino


nel piatto: la minaccia è globale
Efficienza, resistenza, longevità. Le stesse proprietà che rendono la plastica utile e funzionale
costituiscono anche il principale problema per il suo smaltimento. È diffusa ovunque, semplifica
la nostra vita, è più leggera e meno costosa rispetto ad altri materiali. Tuttavia, se non viene
smaltita o riciclata correttamente, la plastica può persistere a lungo nell’ambiente e disgregarsi
in piccole particelle, chiamate microplastica, che destano preoccupazione. Oltre che per l’impatto
ecologico, anche per i rischi – ancora poco noti – per la nostra salute

stefano menna I dati delle Nazioni Unite1 sono impressionanti: ogni anno diventano
spazzatura 300 milioni di tonnellate di plastica, una quantità equivalente al
peso dell’intera popolazione mondiale. Rifiuti che provengono dai principali
agglomerati urbani, trascinati dalle acque dei fiumi. Si stima che dagli anni
Cinquanta a oggi siano state prodotte oltre 8,3 miliardi di tonnellate di
plastica, con un’impennata negli ultimi tre decenni. Si tratta di una bomba
ecologica, con conseguenze pesanti su importanti settori economici come il
turismo, la pesca o l’acquacoltura.
Solo in Europa, vengono prodotte quasi 26 milioni di tonnellate di rifiuti
in plastica all’anno, di cui appena il 30% è avviato a raccolta e riciclo.

2. 2019 5
360° plastica e microplastica

Tutto il resto viene bruciato Rischi da valutare


o finisce in discarica, cioè si Quali le conseguenze per la salute
disperde nell’ambiente. Per questo nel 2018 dell’uomo? Anche se recentemente la letteratura
la Commissione Europea ha varato una specifica scientifica si è arricchita di nuove pubblicazioni,
strategia (vedi articolo a pagina 8),2 che punta alla siamo quasi all’anno zero. Quel che è dimostrato è
messa in commercio di imballaggi completamente l’ingresso di queste sostanze nella catena alimentare
riciclabili entro il 2030, alla lotta ai materiali monouso umana: ogni anno ingeriamo tra 39.000 e 52.000
e a una stretta sulle microplastiche. Secondo la particelle di microplastica.6 Incertezze e lacune su
più recente letteratura scientifica, queste ultime eventuali meccanismi patogenetici non consentono
potrebbero infatti rappresentare un potenziale però alla comunità scientifica né alle istituzioni di
rischio – oltre che per l’ambiente – anche per la salute prendere decisioni consapevoli, condivise e basate su
dell’uomo.3 prove certe. “La plastica è ormai arrivata sulle nostre
tavole: può essere ingerita e – anziché espulsa dalle
microplastiche ovunque feci – venire assorbita da fegato e intestino. A contatto
Di cosa si tratta? Le microplastiche sono pezzi di con l’apparato gastrointestinale, queste particelle
dimensioni inferiori ai cinque millimetri ottenuti dalla potrebbero determinare una risposta immunitaria
degradazione degli oggetti di plastica abbandonati anomala o facilitare la trasmissione di sostanze tossiche
nell’ambiente. Frammenti che riescono a passare con o patogene.7 Come sottolinea l’Authority Europea
relativa facilità attraverso i filtri delle acque reflue, per la Sicurezza Alimentare (EFSA), le particelle più
rendendo impossibile il loro recupero una volta in piccole (nanoplastiche) sono in grado di penetrare
mare: qui corrosione, alte temperature, onde, vento, nelle cellule umane, con potenziali rischi per la salute.
raggi UV e azione microbica continuano il lento Non solo: iniziano a emergere riscontri del potenziale
processo di degradazione. Si formano così detriti ruolo giocato dalle microplastiche sugli effetti
via via sempre più piccoli, che restano in balia delle cancerogeni dell’inquinamento aereo.8 Servono però
correnti: una parte galleggia, una va sul fondo e una ulteriori ricerche e maggiori dati per trarre conclusioni
finisce sulle spiagge. Circa l’80% dei rifiuti recuperati definitive”,9 continua Bernasconi.
sui litorali e nei fondali dei nostri mari è infatti Un’altra delle possibili vie di accesso alimentari è
composto da plastica.4 il sale marino, nel quale sono state trovate piccole
È un problema che non riguarda più solo il mare: quantità di microplastica.10 Concentrazioni più elevate
anche terra e aria risultano ormai contaminati da fibre si registrano inoltre in pesci, mitili e crostacei.11
e materiali di origine plastica. “Oltre alle acque di Poiché le microplastiche sono presenti per lo più
superficie e alle falde acquifere, la microplastica può nello stomaco e nell’intestino, che di solito vengono
essere assorbita dal suolo: è in grado di modificare eliminati, i consumatori non ne risultano esposti.
la composizione batterica del terreno, elemento che “Tuttavia nel caso dei crostacei e dei molluschi bivalvi,
ha un peso significativo sulla sua fertilità. Attraverso il tratto digestivo viene consumato, per cui si può avere
vermi e piccoli insetti, la microplastica si apre così una certa esposizione”, sottolinea Bernasconi. “Non
una prima porta di ingresso nella catena alimentare”,5 a caso, le cozze vengono utilizzate come sentinelle
spiega Sergio Bernasconi, professore ordinario di per l’inquinamento marino, per rilevare il livello di
Pediatria all’Università degli studi di Parma, membro contaminazione delle acque da queste sostanze”.12
Sergio
Bernasconi. della commissione scientifica dell’associazione
Medici per l’ambiente ISDE Italia. “Ma le Precauzione, a partire dai più piccoli
microplastiche sono ormai presenti anche In attesa di maggiori prove e dati più solidi,
nell’aria che respiriamo: materiali edili, (provenienti soprattutto da studi di popolazione)
incenerimento dei rifiuti, polveri urbane seguire il principio di precauzione sembra quindi
e abrasione degli pneumatici sono la una norma di buon senso. Soprattutto nei confronti
principale fonte di microplastiche volatili, dei bambini, fisiologicamente più fragili. “Cautela
capaci di attaccarsi al pulviscolo e alle e una particolare attenzione sono raccomandabili
particelle dello smog”. per il periodo fetale e i primi anni di vita: i bambini

6 InFormaMI
non sono adulti in miniatura, hanno caratteristiche getta. Un paradosso, se pensiamo alla finalità con cui è
proprie e vengono a contatto con l’ambiente in nato questo materiale: durare per sempre. Al di là delle
modalità che li rendono potenzialmente più esposti azioni virtuose dei singoli cittadini, è allora necessaria
alle contaminazioni esterne”, precisa Bernasconi. una profonda revisione delle politiche industriali. “Si
“Durante la vita fetale, piccole alterazioni metaboliche tratta di rendere più sostenibile il processo produttivo,
possono rendere il soggetto più suscettibile e portare come del resto è stato fatto recentemente con i
a manifestazioni patologiche – come diabete di tipo 2 o sacchetti biodegradabili per la spesa. Nel frattempo, la
aterosclerosi – anche molti anni dopo”. sensibilità civile è cresciuta e rappresenta una spinta
A fronte della sostanziale incertezza, la Commissione importante per cambiare mentalità. Ma serve anche
Europea ha quindi deciso di rilanciare: contenere e una visione prospettica da parte delle istituzioni, per
ridurre l’inquinamento da plastica è l’unica strategia trasformare la green economy in un’autentica molla di
possibile per prevenire eventuali danni negli anni a sviluppo”, conclude Bernasconi.
venire.13 Secondo la strategia disegnata dall’Unione Europea,
la transizione da modelli produttivi novecenteschi
Interventi e iniziative legislative
 all’economia circolare del terzo millennio potrebbe
Lo scorso marzo il Parlamento europeo ha così favorire la creazione di 200.000 nuovi posti di lavoro,
approvato una direttiva per eliminare gli oggetti “usa e nei prossimi dieci anni. Per il vecchio continente,
getta” entro il 2021 e ridurre quelli pluriuso, curandone una grande opportunità di investimento in ricerca,
il corretto smaltimento (vedi articolo a pagina 8, innovazione e competitività per sviluppare una
paragrafo “La posizione dell’Europa”). leadership globale nelle nuove tecnologie e nei nuovi
Giro di vite anche contro le microplastiche, a iniziare materiali. Senza mai dimenticare la salvaguardia di
da quelle aggiunte intenzionalmente ai cosmetici e ai ambiente e salute.
detersivi. Lo chiede l’Agenzia Europea per le Sostanze
Chimiche (ECHA), che ha lanciato un progetto per Bibliografia
eliminare 36.000 tonnellate di microplastica all’anno
1 Programma Ambiente Nazioni Unite. 2018.
a partire dal 2020.14 Un fronte sul quale l’Italia si è 2 Commissione Europea. 2018.
mossa in anticipo, con un emendamento alla Legge 3 Gallo F, et al. Environmental Sciences Europe 2018.
4 Istituto Superiore per la Protezione e la Ricerca Ambientale
di Bilancio 2018: già dall’1 gennaio prossimo, nel
(ISPRA), per il Ministero dell’Ambiente. 2019.
nostro Paese, sarà infatti vietata la vendita di cosmetici 5 De Souza Machado, et al. Global Change Biology 2018.

da risciacquo ad azione esfoliante e di detergenti 6 Cox KD, et al. Environmental Science & Technology 2019.

contenenti microplastiche. 7 Wright SL, et al. Environmental Science & Technology 2017.


8 Prata JC, et al. Environmental Pollution 2018.
9 EFSA. 2016.
Nuove opportunità di sviluppo
 10 Karami A, et al. Scientific Reports 2017.
11 Carbery M, et al. Environment International 2018.
Oggi quasi la metà di tutta la plastica viene utilizzata
12 Norvegian Institute for Water Research. 2017.
negli imballaggi e per il packaging, nella grande 13 SAPEA. 2019.
distribuzione, oppure è destinata al mercato dell’usa e 14 ECHA. 2019.

Breve storia 1861/1862 1870 1907


della plastica Alexander Parkes brevetta il I fratelli Hyatt brevettano Leo Baekeland ottiene la prima
Parkesine (xylonite), primo materiale la formula della celluloide, che resina termoindurente di origine
plastico semisintetico utilizzato per la sostituirà l’avorio nella produzione sintetica, che brevetta nel 1910
produzione di manici e scatole, delle palle da biliardo con il nome di bakelite
ma anche di manufatti flessibili come
polsini e colletti delle camicie

2. 2019 7
360° plastica e microplastica

Intrigo internazionale
La plastica e il traffico di rifiuti sono anche oggetto di plastici esportati illegalmente nel
suo Paese da Regno Unito, Stati
tensioni diplomatiche. L’Europa si è mossa con una direttiva,
Uniti, Australia, Giappone, Francia
intanto i cittadini si organizzano dal basso
e Canada. Per porre rimedio alla
situazione, 187 Paesi hanno firmato
debora serra un accordo che limita l’esportazione
di materie plastiche difficilmente
riciclabili verso i Paesi poveri.
Quest’anno la gestione facile da riciclare. Da quel momento All’appello mancano però gli Stati
dei rifiuti, di quelli plastici in in poi, sono stati i Paesi più poveri Uniti che comunque, pur non
particolare, è un problema che ha e più piccoli ad accogliere container sottoscrivendo la convenzione, non
travalicato i confini dei singoli Stati, di rifiuti e occuparsi del processo potranno più spedire rifiuti plastici
portando ad accese discussioni e di riciclaggio, che interessa solo non riciclabili verso Paesi in via di
addirittura a tensioni internazionali. il 9% del totale. Quando invece, sviluppo.2
Il culmine si è raggiunto il 23 fino all’anno precedente, la Cina
maggio 2019, quando il presidente processava almeno la metà delle La posizione dell’Europa
delle Filippine ha minacciato di esportazioni mondiali di rifiuti di Tuttavia, se si vuole limitare la
rompere le relazioni diplomatiche plastica, carta e metallo.1 produzione di rifiuti plastici è
con il Canada se il Governo di necessario prima di tutto ridurne
Ottawa non si riprenderà le 1.500 La plastica dei poveri l’uso. Va in questa direzione la
tonnellate di rifiuti esportati Secondo le organizzazioni direttiva approvata in via definitiva
nel Paese tra il 2013 e il 2014. internazionali, il prezzo più alto dal Parlamento europeo il 27
Traffici venuti alla luce a seguito della decisione di Pechino è stato marzo scorso.3 La nuova normativa
della decisione della Cina di pagato dalla Malesia, Paese in cui le prevede che entro il 2021 nei Paesi
interrompere a partire dal 2017 importazioni di rifiuti plastici sono europei sia vietato l’uso di piatti
questo tipo di importazioni, passate dalle 168.500 tonnellate e posate in plastica monouso
autorizzando solo l’arrivo della del 2016 alle 456.000 registrate nei (forchette, coltelli, cucchiai e
plastica più pulita e dunque più primi mesi del 2018. Il 28 maggio bacchette), cannucce di plastica,
2019, Yeo Bee Yin, ministro per bastoncini cotonati fatti di plastica,
l’Ambiente di Kuala Lumpur, ha bastoncini di plastica per palloncini,
annunciato l’intenzione di rispedire plastiche ossi-degradabili,
indietro 3.000 tonnellate di rifiuti contenitori per alimenti e tazze in

1912 1913 1920 anni ’30 1935


Fritz Klatte scopre Jacques Edwin Hermann Staudinger Il petrolio diviene Wallace Carothers
il processo per Brandenberger inventa avvia gli studi su la “materia prima” definisce per primo il nylon
la produzione il cellophane, materiale struttura e proprietà per la produzione della (poliammide)
del polivinilcloruro a base cellulosica prodotto dei polimeri naturali e plastica
(PVC) in fogli sottilissimi sintetici
e flessibili

8 InFormaMI
polistirolo espanso. Entro il 2025 Market di mettere in commercio
le bottiglie di plastica dovranno vaschette in plastica contenenti
contenere almeno il 25% di mandarini spellati ha portato, nel
contenuto riciclato (il 30% entro giro di pochi giorni, a quello che
il 2030), ed entro il 2029 gli Stati è stato ribattezzato #orangegate,4
dovranno recuperare il 90% delle dall’hashtag usato nei tweet di
bottiglie di plastica attraverso la protesta dei consumatori. Si tratta
differenziata. di un movimento che, partito
dall’indignazione di una singola
cittadina, ha portato al ritiro del sentirsi parte attiva nella gestione
In Italia prodotto dal commercio e un degli ambienti naturali, soprattutto
messaggio di ammenda della spiagge, partecipando a movimenti
La legge 123 del 3 agosto
stessa azienda (il loro tweet di di pulizia e condividendo il proprio
2017,1 entrata in vigore il primo
scuse recita: “we hear you, and lavoro attraverso i social media.
gennaio 2018, ha modificato
la composizione dei sacchetti we will leave them in their natural Nel 2015, a Mumbai (in India)
di plastica ultraleggera con packaging: the peel” “vi abbiamo 1.500 persone hanno seguito
spessore della singola parete ascoltato e li lasceremo nel loro l’esempio dell’attivista Afroz Shah:
inferiore a 15 micron utilizzati imballaggio naturale: la buccia”).5 in 85 settimane, sono riuscite a
nei supermercati per gli alimenti Una storia a buon fine che rimuovere le oltre 5.000 tonnellate
freschi sfusi, imponendo che dimostra la potenza della Rete di spazzatura che invadevano
siano biodegradabili, compostabili per il successo dei movimenti di Versova Beach. Il Programma
e certificati, con un contenuto
protesta “dal basso”. Ma anche delle Nazioni Unite per l’Ambiente
minimo di materia prima
che sono ormai lontani i tempi in (UNEP) ha definito questa iniziativa
rinnovabile non inferiore al 40%
(dovrà essere del 50% nel 2020 e cui nelle radio di tutto il mondo la più grande pulizia della storia
del 60% nel 2021). impazzavano gli Aqua, con la hit di una spiaggia. Iniziativa che
Barbie world, e tutti cantavano ha consentito ad Afroz Shah di
1  azzetta Ufficiale. Legge 3 agosto 2017,
G
n. 123. spensierati “life in plastic is aggiudicarsi il premio di “Earth
fantastic” (“la vita nella plastica Champion”. Comunque niente
è fantastica”). Oggi, al contrario, a confronto col ritorno delle
Life in plastic is (not) fantastic

sempre più persone vogliono tartarughe in questa stessa
Negli Stati Uniti, a marzo spiaggia, osservato nel 2018.
2016, la decisione della catena
di supermercati Whole Food
Bibliografia
1 McCormick, et al. The Guardian 2019.
2 Holden E. The Guardian 2019.
3 Parlamento europeo. 2019.
4 #orangegate.
5 Whole Foods Market. Tweet.

1939 1941 anni ’50 1954


Vengono industrializzati i primi Rex Whinfield e James Tennant Dickson Scoperte le resine melammina- Giulio Natta scopre
copolimeri cloruro-acetato brevettano il polietilene tereftalato (PET), formaldeide, che permettono il polipropilene isotattico
di vinile, sviluppando scoperte insieme al loro datore di lavoro, la Calico di produrre laminati per 1957: il polipropilene viene
di inizio secolo. Printers’ Association di Manchester. l’arredamento e di stampare prodotto industrialmente
Da allora il cloruro polivinile Il suo ingresso nel mondo dell’imballaggio stoviglie a basso prezzo col marchio “Moplen”
(PVC) viene utilizzato, per alimentare avviene nel 1973, quando
esempio, per i dischi fonografici Nathaniel Wyeth brevetta la bottiglia in PET
come contenitore per le bevande gasate

2. 2019 9
360° plastica e microplastica

Un mare di plastica, sebbene le caratteristiche fisico-


chimiche delle materie plastiche

tutto intorno a noi


ne impediscano la normale
biodegradazione (come avviene per
materiali come il legno o i metalli)
lasciandole inalterate per molto
Terzo materiale di origine antropica più diffuso, la plastica tempo, queste sostanze vanno
incontro a fotodegradazione, dando
sta invadendo mari e oceani. Con pesanti conseguenze
origine a pezzi sempre più piccoli,
sull’intero ecosistema
sino a diventare delle dimensioni
di polimeri, che possono rimanere
debora serra intatti come unità singole per
secoli (e forse millenni). Gran
parte è finita nelle discariche o parte dei detriti, quindi, non è
Con una produzione annua
dispersa negli ambienti naturali.2 immediatamente visibile a occhio
passata da 15 a 310 milioni di
nudo: tali minuscole particelle di
tonnellate in soli 50 anni, la plastica
Via col vento plastica vengono anche chiamate,
è diventata il terzo materiale umano
in modo abbastanza poetico,
più diffuso sulla Terra, dopo acciaio E sono sempre più numerosi gli
mermaid’s tears ovvero lacrime di
e cemento. Ed è talmente diffusa studi scientifici che documentano la
sirena.
che – dopo la terraferma – ha presenza di plastica e microplastica
iniziato a invadere i mari, dove si negli ambienti terrestri e marini
Isole di plastica e vortici
stima che si siano accumulati oltre del mondo, persino nel mare
oceanici
150 milioni di tonnellate di materiali Antartico3, in quello Artico4 e nella
plastici. Un dato che aumenta al fossa della Marianne5, uno dei La combinazione di vento, correnti
ritmo di 8 milioni di tonnellate luoghi più inaccessibili della terra oceaniche e rotazione terrestre dà
l’anno e che, di questo passo, entro a oltre 10.000 metri di profondità. origine ai gyre.6 In oceanografia
il 2050 porterà ad avere, in peso, La plastica in mare è in balia di il gyre è un vortice formato da una
mari con più plastica che pesci.1 
 correnti e venti, che la fanno cintura esterna, maggiormente
Per capire il perché dell’invasione fluttuare, aggregare e disgregare di influenzata dai venti, e una parte
si rimanda all’articolo di apertura continuo. In base alla loro densità, i interna, dove l’acqua scorre
a pagina 5. Come colpo d’occhio rifiuti possono galleggiare, fermarsi più veloce: si tratta di particolari
basti sapere che, secondo le stime, poco sotto il livello della superficie “zone di convergenza” in cui
di tutti i rifiuti plastici prodotti o scendere lungo le correnti raccolgono i detriti
nel 2015 solo il 9% è stato tutta la colonna accumulandoli in giganteschi
riciclato e solo il 12% d’acqua sino al ammassi che prendono il nome di
incenerito; la restante fondale. Infatti, “isole di plastica”.
Nel 1996, l’oceanografo Charles
Moore ha scoperto quella che ad
oggi è considerata l’isola di plastica
per antonomasia: il Great Pacific
Garbage Patch. Sebbene l’esistenza
anni ’60 1963 di queste isole sia stata citata
La plastica si afferma Giulio Natta vince il Premio Nobel per la chimica insieme a Karl Ziegler, per la prima volta nel 1988 in un
nella vita quotidiana, che aveva isolato il polietilene. I decenni successivi sono caratterizzati
arredando cucine da grande crescita tecnologica, grazie allo sviluppo dei “tecnopolimeri” documento della National Oceanic
e salotti. È la nuova materiali dalla resistenza termica e meccanica (peraltro ancora in parte and Atmospheric Administration
frontiera nella moda, inesplorate) che li rende spesso superiori ai metalli speciali o alla ceramica.
nel design, nell’arte Tra questi: il polimetilpentene (o TPX), i poliimmidi, le resine acetaliche, (NOAA), e il primo avvistamento sia
il polifenilene ossido, gli ionomeri, i polisolfoni, il polifenilene solfuro, avvenuto “solo” nel 1996, l’isola ha
il polibutilentereftalato e il policarbonato
iniziato a formarsi intorno agli anni

10 InFormaMI
396.750 90.049 968
mq totali rifiuti media rifiuti ogni

93
spiagge
campionati censiti 100 m lineari

monitorate Plastica di casa nostra


Negli ultimi anni anche il Mar Mediterraneo sta
diventando una “zuppa” di plastica, con livelli comparabili
a quelli dei vortici oceanici. È quanto emerge da uno
studio realizzato dall’Istituto di scienze marine del CNR di
Genova (Ismar), dall’Università Politecnica delle Marche
(Univpm) e da Greenpeace Italia.1
I campionamenti hanno permesso di identificare che
la maggior parte delle plastiche ritrovate è fatta di
polietilene, il polimero con cui vengono prodotti la
maggior parte del packaging e degli imballaggi usa e
Cinquanta, subito dopo l’ingresso getta.
A maggio 2019, inoltre, Legambiente ha presentato
della plastica nel mercato I materiali
i risultati dell’indagine Beach Litter 20192, lo studio
mondiale. L’11 aprile 2013, presso dei rifiuti
sullo stato di salute dei nostri litorali, realizzato su un
la sede UNESCO di Parigi, è stata campione di 93 spiagge monitorate (2 in Abruzzo, 2 in
2,3 legno
dichiarata l’esistenza dello Stato Basilicata, 6 in Calabria, 29 in Campania, 3 in Emilia-
(trattato/lavorato)
Federale del Garbage Patch: la Romagna, 3 in Friuli-Venezia Giulia, 5 nel Lazio, 5 nelle
seconda nazione per estensione al Marche, 1 in Molise, 14 in Puglia, 5 in Sardegna, 13 in
mondo, dopo la Russia. 1,4 gomma Sicilia, 3 in Toscana e 2 in Veneto), per un totale di circa
Il Pacifico è del resto l’oceano più 400.000 metri quadri.
1,3 tessili
grande e profondo, contiene oltre Il rapporto analizza anche la diversa presenza dei rifiuti
per zona di campionamento. In particolare, ogni 100 metri
la metà dell’acqua di tutto il pianeta
carta sono state trovate 34 stoviglie (piatti, bicchieri, posate
e, a causa di un effetto combinato 2,8 e cannucce) e 45 bottiglie di plastica, per un totale
di correnti e venti, raccoglie anche metallo
3,7 di oltre 10.000 bottiglie e contenitori di plastica per
molta dell’immondizia presente bevande (inclusi tappi e anelli).
in mare. Oltre al Great Pacific
vetro/
ceramica 7,3
81,2% Oltre la metà (il 66%) dei rifiuti registrati sono
Garbage Patch, situato circa plastica rappresentati da sole 10 tipologie di oggetto (vedi
a metà strada tra le Hawaii e la tabella).
California, qui si trova anche il
1 Greenpeace. 2018.
Garbage Patch, a ovest delle coste 2 Legambiente. 2019.
del Cile. E nell’Oceano Atlantico
la presenza dei gyre ha portato
alla formazione di due “isole”,
una per emisfero. La particolare
conformazione dell’Oceano La top ten dei rifiuti spiaggiati
Indiano (e del continente asiatico
% Tot. rifiuti Tipo di rifiuto N. rifiuti/100 m
che lo sovrasta) impedisce invece
ai rifiuti di accumularsi in un unico 1 11,3% 10.162 Pezzi di plastica (da 2,5 cm a 50cm) 109
punto di questo grande mare. 2 10,0% 8.964 Pezzi di polistirolo (da 2,5 cm a 50cm) 96
3 9,6% 8.607 Tappi, coperchi e anelli 93
4 8,0% 7.186 Mozziconi di sigaretta 77

Bibliografia 5 7,4% 6.672 Cotton fioc/bastoncini 72


1 World 6 4,7% 4.227 Materiale da costruzione 45
Economic Forum 2016.
2 Geyer R, et al. Science Advances 2017. 7 4,6% 4.187 Bottiglie e contenitori di plastica per bevande 45
3 Waller CL, et al. Science of The Total

Environment 2017. 8 3,5% 3.179 Posate e piatti di plastica, cannucce 34


4 Cozar A, et al. Science Advances 2017.
9 3,4% 3.027 Reti o sacchi per mitili o ostriche (calze) 33
5 Chiba S, et al. Marine Policy 2018.
6 National Ocean Service. 10 3,1% 2.774 Frammenti di vetro o ceramica 30

2. 2019 11
360° plastica e microplastica

Il fascino indiscreto della plastica


L’inquinamento globale da plastica dalla prospettiva, originale e drammatica,
dell’arte e della fotografia: le opere di Mandy Barker sono uno spunto di riflessione
sugli attuali modelli di consumo

stefano menna

vere e proprie opere d’arte. scorso aprile al National Geographic


Quando i suoi lavori hanno iniziato Festival delle Scienze, presso
a circolare ed essere conosciuti, l’Auditorium Parco della Musica di
molte persone hanno preso a Roma: una vera e propria zuppa
inviarle rifiuti in plastica da ogni di detriti alla deriva, raccolti e
parte del mondo. Significativa in immortalati nella zona del Great
questo senso la serie dedicata ai Pacific Garbage Patch – l’isola di
palloni da calcio, emblematicamente plastica per antonomasia.
denominata “Penalty”:1 calcio di Migliaia di immagini ricostruite
rigore, ma anche punizione. Grazie e rielaborate al computer, nelle
a una campagna virale lanciata quali miriadi di pezzi di plastica si
dai propri profili social, in appena stagliano e sembrano muoversi
quattro mesi alla fotografa sono stati su uno sfondo nero assoluto.
recapitati ben 769 palloni provenienti Galleggiando nel vuoto di uno
da 41 diversi Paesi, recuperati spazio cosmico buio e privo di
su 144 spiagge di tutto il mondo. vita – popolato soltanto da relitti
L’installazione è stata realizzata in di plastica di ogni tipo, colore e
occasione dei campionati del mondo dimensione (tubetti di dentifricio,
di calcio che si sono tenuti nel 2014 spazzolini da denti, tappi, accendini,
in Brasile. Il pallone quindi non solo bottiglie, sacchetti, giocattoli) – la
come singolo oggetto (e rifiuto) di macabra danza di questi scarti evoca
plastica, ma anche come linguaggio il senso di deriva e irrimediabilità
universale capace di raggiungere, e delle nostre scelte. Che non sono
sensibilizzare, chiunque. mai indolori, né gratuite.
Più di dieci anni fa,
Il contrasto tra l’immediato impatto
Mandy Barker ha iniziato a scattare Un viaggio nell’abisso dei estetico delle sue opere e il più
e collezionare fotografie dei rifiuti profondo messaggio rivolto alle
numerosi rifiuti di plastica presenti
Lavorando gomito a gomito anche coscienze provoca nell’osservatore
sulle spiagge di Hull, cittadina
con scienziati e ricercatori, Mandy un senso di straniamento totale. Ed è
inglese dello Yorkshire affacciata
Barker intende promuovere proprio grazie a questo cortocircuito
sul Mare del Nord. Il suo obiettivo che la necessità di un cambiamento
una maggiore consapevolezza
era testimoniare, e denunciare, sugli effetti dell’inquinamento si fa, davvero plasticamente, ancora
il pessimo stato in cui versavano da plastica, evidenziando i rischi più urgente.
litorali e mari dell’Inghilterra, per l’ecosistema marino e per la
invasi da immondizia. Nessuno però salute dell’uomo. La sua iniziativa
sembrava interessato o restava più recente è “Sea of Artifacts”,
particolarmente colpito dai suoi un percorso tra le sue opere più
scatti. Almeno fino a quando Mandy rilevanti allestito al Fotografiska Bibliografia
Barker non ha iniziato a lavorare Museum di Stoccolma.2 Ma l’artista
1 Mandy Barker. Penalty.
su quelle foto, assemblandole e è stata da poco anche in Italia con 2 Mandy Barker. Sea of Artifacts.
modificandole fino a trasformarle in “Soup”,3 mostra presentata lo 3 Mandy Barker. Soup.

12 InFormaMI
Nicoletta scarpa
PROFESSIONE

ECM, verso
la fine
del triennio

Entro il 31 dicembre 2019 tutti gli operatori sanitari dovranno aver maturato i crediti formativi
2017-2019. Parecchi medici sono lontani dal traguardo, ma soprattutto sono ancora tanti quelli che ignorano
le possibilità offerte dalla norma soprattutto in termini di autoformazione

Poche settimane e si conclude anche il da prendere in considerazione. Perde invece attrazione


terzo anno del terzo triennio formativo. Attualmente e passa in secondo piano l’interesse per i temi, la
sono ancora molti i medici che non hanno ancora qualità dei contenuti e del metodo formativo. Per
soddisfatto l’obbligo formativo previsto dalla fortuna questo criterio non vale per tutti, c’è ancora
norma ma “non si possono fare previsioni su come chi crede in una formazione di qualità e nel piacere
chiuderemo l’anno” spiega Sergio Bovenga presidente dell’imparare. Ma di certo l’imposizione dell’obbligo
del Consorzio Gestione Anagrafica Professioni formativo toglie fascino al desiderio di conoscere.
Sanitarie (COGEAPS). “I registri vengono aggiornati Su questo abbiamo chiesto un parere a Roberto Stella,
a conclusione degli eventi formativi e molti corsi, membro della Commissione Nazionale Educazione
soprattutto quelli di formazione a distanza (FAD), Continua in Medicina (ECM) rinominato di recente su
termineranno proprio a fine anno, periodo nel quale si indicazione di FNOMCeO: “È vero gli obblighi non
è sempre osservata una maggiore affluenza ai corsi”. piacciono a nessuno e i medici dovrebbero sentire da
Non è possibile pronunciarsi anche perché il tempo soli la necessità di aggiornarsi: la nostra professione è
rimasto è comunque sufficiente per mettersi in regola: in continua evoluzione, la ricerca medica e i continui
“Rispetto ai precedenti trienni (2011-2013 e 2014-2016) progressi tecnologici sono tali che ci impongono di
l’attuale ha una maggiore offerta formativa sia di tipo rivedere il nostro sapere con una certa regolarità e
residenziale sia a distanza e un medico può acquisire in teoria dovrebbe essere sufficiente il codice etico
tutti i crediti anche nell’ultimo anno disponibile”. per spingere gli operatori sanitari ad aggiornarsi”.
Dunque è ufficialmente iniziata la corsa al credito: Come spesso accade però la teoria è una cosa la realtà
da una parte i provider mettono in vetrina le offerte un’altra. Non tutti i medici sono così sensibili ai valori
formative più convenienti, dall’altra gli operatori deontologici. “Per questo” spiega Stella “a partire
sanitari cercano corsi con il rapporto crediti/costo più dal 1999 con la Legge Bindi si è deciso di introdurre
conveniente. La convenienza in termini di spesa e di l’obbligo formativo. Sappiamo bene che imponendo
tempo impiegato è per molti l’elemento fondamentale la formazione siamo andati a minare il piacere che

2. 2019 13
PROFESSIONE

dovrebbe essere alla base dell’imparare ma tale valutare se la formazione che stiamo impartendo
decisione era necessaria perché un medico non ha ricadute nella pratica clinica quotidiana. Ritengo
aggiornato non può essere considerato adeguato”. Si invece che questo sia un aspetto molto importante
è perfettamente consapevoli tuttavia che quanto fatto che dovrebbe essere preso in considerazione. E anche
non è sufficiente per risolvere il problema. Il rischio questo sarà uno degli obiettivi del prossimo futuro”.
è infatti quello di vedere crescere un’industria del
credito che ha come primo scopo il raggiungimento Non solo sanzioni
formale della quota di crediti ma non il miglioramento
Il recente avvenimento di cronaca che ha interessato
sostanziale della pratica professionale.
un odontoiatra valdostano, sospeso perché non
aggiornato e quindi ritenuto non idoneo a svolgere
L’importanza della qualità
la professione, porta a pensare che questa volta ci
Con l’aggiornamento professionale oltre a fornire saranno penali per chi non raggiunge quota 150. Al
nuove conoscenze si dovrebbe anche aiutare il momento però spiega Stella “Non si sa quali saranno
medico ad aprire la mente, a riflettere sul proprio le misure che la Commissione Nazionale ECM attiverà.
operato e valutare l’opportunità di cambiare le
Credo che necessariamente si arriverà alle sanzioni,
proprie abitudini. Il medico aggiornandosi dovrebbe
ma al momento è ancora tutto in fase di definizione.
acquisire gli strumenti per capire se le procedure
Inoltre ritengo che non bisognerebbe pensare solo
che conosce e che ha messo in pratica per anni sono
alle sanzioni ma anche a come premiare i medici che
ancora sostenute da prove di efficacia o se ormai
si aggiornano e che dimostrano di aver compreso
sono desuete e quindi occorre cambiare approccio.
l’importanza della formazione. Un incoraggiamento
Per far sì che il medico faccia questa analisi critica
che sproni a comprendere il reale valore della
del proprio operato occorre che i corsi abbiano
formazione”.
contenuti di qualità, siano approfonditi e coinvolgenti.
Ci si è anche interrogati sul perché molti medici non
“Attualmente tra i corsi disponibili sul mercato ce ne
acquisiscano i crediti necessari: “Personalmente
sono alcuni estremamente validi – commenta Stella –
ma ce ne sono anche numerosi scadenti, con contenuti ritengo che le ragioni siano molteplici. Non è solo un
raffazzonati. Per questo uno degli obiettivi del discorso di scarsa sensibilità all’aggiornamento o di
prossimo futuro è proprio quello di concentrarci sulla mancanza di tempo. Spesso i medici si aggiornano
qualità della formazione. A tal fine occorre lavorare leggendo la letteratura ma la loro attività di
sui provider: chi eroga corsi deve dare garanzia di formazione (o meglio l’autoformazione) non viene
qualità”. registrata perché nessuno ne fa comunicazione”. Su
questo punto è pienamente d’accordo Sergio Bovenga:
Qualità e sponsorizzazione “Dai dati COGEAPS emerge che quasi nessuno dei
L’assenza di sponsor è sicuramente un elemento medici dichiara di fare autoformazione, modalità
positivo per la garanzia della qualità ma “ritengo non prevista dalla norma per una percentuale pari al 20%
sia indispensabile. Lo sponsor non deve essere sempre (si ricorda che nel triennio precedente invece era
demonizzato, può essere anche un’opportunità. È però previsto solo il 10% di autoformazione). Sono convinto
importante che lo sponsor rispetti le regole e non che non sia un dato reale ma è così perché la maggior
interferisca con i contenuti. D’altra parte chi eroga parte dei professionisti pur leggendo quotidianamente
il corso non deve farsi condizionare e deve offrire letteratura scientifica non lo dichiara. Non sapendo
sempre contenuti obiettivi”. di doverlo fare. Analogamente molti specializzandi
Un altro aspetto da considerare è il metodo formativo. non regolarizzano la loro posizione nella pagina
La formazione dell’adulto è ben diversa da quella del personale COGEAPS così passano da medici esonerati
bambino. L’adulto ha esperienza e mette in discussione a medici inadempienti”. Spesso quindi dietro a un
quanto gli viene detto dal docente. Non è detto che basso numero di crediti non c’è scarso amore per
seguire un corso di aggiornamento sia sufficiente la professione ma c’è una scarsa informazione sulla
per cambiare i comportamenti. “Attualmente” spiega norma ECM. La formazione probabilmente dovrebbe
ancora Stella “non abbiamo alcuno strumento per iniziare da qui.

14 InFormaMI
Norma ECM: istruzioni per l’uso
Si rimanda alla III di copertina per le informazioni sullo sportello ECM di OMCEOMI

È vero che il 31 dicembre Vero L’obbligo formativo è triennale e il 31 dicembre scade il triennio 2017-2019, entro tale data
2019 ciascun professionista gli operatori sanitari devono aver acquisito 150 crediti formativi (fatte salve le decisioni della
deve acquisire 150 crediti? CNFC in materia di esoneri, esenzioni ed eventuali altre riduzioni). Si segnala però che gli
operatori sanitari in regola con il numero di crediti nel triennio precedente (2014-2016) hanno
diritto a una riduzione pari a 30 crediti se a fine 2016 ne avevano accumulati oltre 121, pari a
15 crediti se invece ne avevano accumulati da 80 a 120.

È vero che è possibile Vero I professionisti hanno la possibilità – tramite il COGEAPS – di spostare a recupero del detto
recuperare i crediti mancanti triennio i crediti maturati nel triennio 2017-2019.
nel triennio 2014-2016?

È vero che anche i medici Vero/ Quando si parla di pensionati occorre distinguere chi esercita la professione saltuariamente
pensionati hanno l’obbligo di Falso o ha smesso e chi la esercita regolarmente. L’obbligo formativo è legato all’esercizio della
acquisire crediti ECM? professione. Chi non esercita più e chi esercita saltuariamente deve fare richiesta di esenzione
dall’obbligo formativo.
L’esenzione è un diritto esercitabile esclusivamente su istanza del professionista sanitario
secondo le modalità prevista dal Manuale sulla formazione continua del professionista
sanitario.

È vero che si possono Vero Tutti i professionisti sanitari possono acquisire con l’autoformazione il 20% dei crediti per il
acquisire crediti con triennio in corso e il 10% per il triennio precedente. Per autoformazione si intende la lettura
l’autoformazione? di articoli scientifici, capitoli di libri e monografie senza l’obbligo di svolgere alcun test di
valutazione. Per acquisire tali crediti occorre registrare le attività di autoformazione nella
pagina del COGEAPS.

È vero che ciascun operatore Vero È necessario caricare i propri crediti dopo essersi registrati al sito del COGEAPS. Una
sanitario può caricare volta registrati si deve accedere alla sezione autoformazione e indicare la data (inizio, fine),
direttamente sul sito del l’obiettivo e la descrizione del materiale (autore, titolo, editore) e allegare l’autocertificazione
Cogeaps i crediti acquisiti con unitamente alla copia del documento d’identità ed eventuale altra documentazione.
l’autoformazione?

È vero che esiste un limite Falso Non ci sono vincoli sul numero di crediti che si possono acquisire con la FAD.
nel numero di crediti che si
possono acquisire con la FAD?

È vero che tutti gli operatori Falso Il dossier formativo è uno strumento che consente di programmare la formazione nel tempo
sanitari sono obbligati in funzione degli obiettivi formativi nazionali e regionali. La compilazione di tale dossier non è
a compilare il dossier obbligatoria ma consente di avere diritto ad alcune riduzioni nel numero di crediti (vedi sotto).
formativo? La compilazione del dossier formativo può essere individuale oppure di gruppo dai soggetti
abilitati così come previsto dal paragrafo 2.2.2 del Manuale sulla formazione continua del
professionista sanitario.
Il dossier formativo individuale viene costruito in autonomia dal singolo professionista,
accedendo alla propria scheda sul portale del COGEAPS. L’obiettivo del dossier formativo
è quello di assicurare che la formazione non sia realizzata in modo estemporaneo ma vada
incontro ai bisogni professionali.

È vero che chi soddisfa il Vero Secondo quanto indicato nella Delibera integrativa 25.7.2019 della precedente regolamentazione
proprio dossier formativo ha del 14.12.2017 il professionista sanitario che nel triennio 2017/2019 costruisce il suo dossier
diritto ad alcune riduzioni del formativo ha diritto a una riduzione di 30 crediti sul triennio attuale. Un ulteriore bonus di 20 crediti
numero di crediti? sarà assegnato al professionista nel triennio successivo a quello in cui si è costruito il dossier
formativo, qualora esso sia stato realizzato nel rispetto dei criteri di congruità e coerenza stabiliti.
Per definire se il dossier è stato soddisfatto è necessario che vi sia coerenza pari ad almeno il 70%
fra il dossier programmato e quello effettivamente realizzato.

2. 2019 15
PROFESSIONE Angelica Giambelluca

Apparecchi acustici
ancora poco usati
Sebbene la sordità sia L’Organizzazione Mondiale
in aumento e l’Italia sia tra della Sanità (OMS)1 lo ha detto
forte e chiaro: oltre la metà delle
i Paesi con la più alta
persone di età compresa tra i 12 e i
soddisfazione dei pazienti 35 anni, ovvero più di un miliardo
che indossano gli apparecchi di giovani, rischia danni all’udito a
acustici, oltre il 50% delle causa della prolungata esposizione
persone con problemi di udito a suoni di intensità elevata, inclusa
Make Listening Safe
non ha mai fatto un controllo la musica ascoltata in cuffia.
Secondo gli esperti, più del 5%
della popolazione mondiale – circa
www.who.int/pbd/deafness/activities/MLS

460 milioni di persone – ha una


riduzione dell’udito che incide tre anni esamina tutti gli aspetti
sulla qualità della vita e si stima del mercato audioprotesico:
In queste pagine, alcune immagini della campagna che entro il 2050 oltre 900 milioni dall’incidenza del disturbo
“Keep listening safe” promossa dall’OMS. di persone (circa 1 su 10) avranno all’adozione degli apparecchi
una compromissione dell’udito acustici, prendendo in esame il
disabilitante. La metà di tutti i casi perché si acquistano, come si
di ipoacusia può essere prevenuta acquistano e se si è soddisfatti del
attraverso misure di sanità risultato in termini di miglioramento
pubblica. della qualità della vita.
In Italia sono sette milioni le Secondo questa analisi, come
persone con compromissione di soddisfazione sull’impatto della
udito, corrispondenti all’11,7% della qualità della vita siamo secondi
popolazione. Di queste, solo il 31% solo alla Francia e ci piazziamo
ha effettuato un controllo negli a pari merito con la Svizzera,
ultimi 5 anni, mentre il 54% non mentre il Belgio ci segue. Nel 2012
l’ha mai fatto. Per quanto riguarda (anno in cui Eurotrak ha iniziato
il mercato degli apparecchi acustici, a monitorare anche il nostro
l’Italia è tra i primi Paesi in Europa Paese) in Italia la soddisfazione
in termini di soddisfazione dei era del 70%: il miglioramento di
pazienti, con l’81% delle persone 11 punti percentuali in sei anni
che indossano questi dispositivi è considerevole, se si pensa che
molto soddisfatte dei risultati. le altre nazioni sono migliorate
Get regular hearing A snocciolare queste cifre è mediamente di quattro o cinque
un’iniziativa di parte, l’ultimo punti percentuali.
check-ups!
rapporto Eurotrak,2 una ricerca nata Tra i motivi di questo “successo” si
Make Listening Safe nel 2009 su iniziativa dell’European possono annoverare l’istituzione nel
Hearing Instrument Manufacturers 2000 del corso di laurea in tecniche
Association (EHIMA) che ogni audioprotesiche e il contributo
www.who.int/pbd/deafness/activities/MLS

16 InFormaMI
Gli apparecchi acustici
Sul mercato esistono diversi tipi di apparecchi per chi soffre di ipoacusia. Possono essere
posizionati all’interno del condotto uditivo esterno e sono detti endoauricolari oppure
all’esterno e sono detti retroauricolari. Tutti gli apparecchi sono realizzati su misura, si
prende l’“impronta auricolare” e si modella il guscio dell’apparecchio per adattarlo alla
forma dell’orecchio di quel paziente o si pone all’esterno dell’orecchio.
Gli apparecchi acustici endoauricolari possono essere:

Invisibili-nel-canale si mette nella seconda curva del canale uditivo, dove


(Invisible-In-Canal IIC) è praticamente impossibile vederlo

Completamente-nel-canale si adatta al canale uditivo ed è un po’ più grande del


(Completely-In-Canal CIC) tipo IIC

Nel-canale si inserisce nel canale uditivo parzialmente ed è un


(In-The-Canal ITC) po’ più grande dell’apparecchio CIC

Gli apparecchi acustici retroauricolari possono essere:

Retroauricolari si aggancia sopra l’orecchio ed è appoggiato a


(Behind-The-Ear BTE) quest’ultimo. Tutti i componenti, compreso il
ricevitore, sono alloggiati nel dispositivo che si trova
dietro l’orecchio. Un tubo collega il dispositivo a un
auricolare

Ricevitori-nel-canale è simile all’apparecchio BTE, ad eccezione del


(Receiver-In-Canal) ricevitore o dell’altoparlante che si trova nel canale
erogato dal Servizio Sanitario uditivo. Invece di un tubo, un piccolo filo collega
Nazionale (SSN) per l’acquisto l’apparecchio acustico all’auricolare
degli apparecchi acustici. A
questo si aggiunge un modello di
L’inserimento e la programmazione degli apparecchi acustici standard sono personalizzati
acquisto degli apparecchi che non per ogni paziente. In ogni caso, è sempre l’audioprotesista, il professionista sanitario
è lasciato alla filiera commerciale abilitato a svolgere attività di prevenzione, correzione e riabilitazione dei deficit della
ma è coadiuvato e monitorato funzione uditiva, a determinare la soluzione migliore. La Legge 11/2018 ha istituito l’Ordine
dall’audioprotesista che consiglia dei Tecnici Sanitari di Radiologia Medica e delle Professioni Tecniche, della Riabilitazione
e segue in ogni fase l’acquisto e e della Prevenzione (OTSRM-PSTRP), all’interno del quale è inserito l’Albo dei Tecnici
l’utilizzo dell’apparecchio acustico. Audioprotesisti. L’iscrizione all’Albo è obbligatoria per poter esercitare la professione dal
Un aspetto che ci contraddistingue, primo luglio 2018.
per esempio dal Giappone dove,
a parità di tecnologie ma in
assenza di personale qualificato, la Quello finora utilizzato, invece, hanno problemi di udito possono
soddisfazione per l’utilizzo di questi permette la fornitura tramite il ottenere l’apparecchio acustico
apparecchi è solo del 39%. contributo del SSN erogato per tramite il SSN. Per accedere al
Tuttavia Umberto Ambrosetti, apparecchi personalizzati. Va da rimborso occorre essere stati
direttore dell’Unità Operativa sé che un apparecchio fornisce le riconosciuti dalle commissioni
Semplice Dipartimentale (UOSD) migliori performance quanto più mediche dell’azienda sanitaria locale
della Fondazione IRCCS Ca’ è personalizzato, non si può usare (ASL) in una di queste categorie:
Granda Ospedale Maggiore di lo stesso dispositivo su persone 1. invalidi civili (Legge 118/70), in età
Milano, avverte che ci sono nubi diverse se non opportunamente lavorativa per diverse patologie,
all’orizzonte di questo sistema scelto e adattato. Per cui con tra cui l’ipoacusia, con una
virtuoso: “Il nuovo modello di questo nuovo modello potrebbe percentuale di invalidità superiore
assistenza protesica prevede abbassarsi la qualità della vita a al 33%;
che l’apparecchio acustico sia meno che i pazienti non decidano 2. sordo ex sordomuto (Legge
acquistato dal SSN tramite gara di investire di tasca propria”. 381/70);
pubblica, come i dispositivi di serie. In ogni caso non tutti coloro che 3. minori di 18 anni

2. 2019 17
PROFESSIONE

indipendentemente dal grado di sicuro, chiamato WHO-ITU Global


ipoacusia; Standard.3
4. maggiori di 65 anni se è presente L’obiettivo è che governi, società
ipoacusia; civile e produttori di dispositivi
5. invalidi del lavoro ai quali i per l’ascolto audio lavorino
dispositivi vengono erogati all’unisono per creare prodotti
dall’INAIL. Keep the volume down! che salvaguardino l’udito. I
Make Listening Safe
Secondo l’indagine Eurotrak in dispositivi quindi dovrebbero
Italia una persona su sette di età essere muniti di software che tiene
pari o superiore a 18 anni è convinta
www.who.int/pbd/deafness/activities/MLS

traccia del livello e della durata


di essere portatrice di un deficit dell’esposizione al suono, avendo
dell’udito. E negli ultimi cinque è leggermente inferiore rispetto ad come riferimento una specifica
anni gli screening audiologici sono altri Paesi come Germania, Regno tolleranza sonora dell’utente: 80
cresciuti dal 31 al 38%, con un Unito, Francia e Svizzera. decibel (corrispondenti al rumore
tasso di penetrazione dei dispositivi Il 61% di chi utilizza questi causato dal traffico intenso di auto)
audioprotesici passato dal 25,2% al dispositivi impiega apparecchi per per 40 ore settimanali per gli adulti,
29,5%. A questi segnali che indicano entrambe le orecchie (trattamento 75 decibel per 40 ore settimanali
come una parte della popolazione binaurale). E il 72% di chi porta per i bambini. Sarebbe inoltre utile
sia sempre più sensibile, o apparecchi acustici ha affermato, che questi dispositivi fossero in
sensibilizzata, allo stato di salute visti gli effetti benefici, che avrebbe grado di regolare il volume in modo
reale o percepito delle proprie dovuto acquistarli prima. autonomo, sempre in base al profilo
orecchie si contrappone il fatto che dell’utente, e che permettessero il
c’è ancora molto da fare in termini Le linee guida controllo da parte dei genitori in
di cultura e di prevenzione rispetto a dell’Organizzazione Mondiale caso di minorenni.
un’altra parte della popolazione. della Sanità (OMS) Infine, ogni dispositivo audio
“In Italia – riprende Ambrosetti Una volta che si perde l’udito, dovrebbe fornire informazioni
– oltre il 50% di coloro che solo in un numero relativo di casi generali e indicazioni agli utenti per
dovrebbero portare il dispositivo questo può essere recuperato fare scelte di ascolto consapevoli.
non ha mai fatto un controllo tramite terapia chirurgica o Ciò include informazioni su pratiche
dell’udito. E si rivolge a un medico medica. Per questo motivo l’OMS, di ascolto sicure, sia attraverso
solo quando la situazione è così insieme all’Unione Internazionale dispositivi audio personali sia nel
grave da compromettere autonomia delle Telecomunicazioni (ITU) contesto di altre attività di svago, e
e relazioni sociali”. ha recentemente rilasciato un sui rischi di danni all’udito che gli
Nel nostro Paese solo il 29,5% delle toolkit che fornisce consigli pratici utenti devono affrontare quando
persone affette da sordità utilizza per utilizzare i dispositivi audio queste pratiche non vengono
apparecchi acustici. Questo valore (telefonini, tablet ecc.) in modo seguite.

Bibliografia
80 traffico nelle ore di punta

La scala decibel
100 macchinari industriali

WHO.
1 
130 martello pneumatico
20 ticchettio dell’orologio

Eurotrak.
2 
15 brusio in un bosco

90 transito di camion
10 locale ben isolato

140 motore di un jet


0 soglia dell’udibile

60 attività in ufficio

WHO. Toolkit for safe listening devices and


3 
70 transito di auto
50 conversazione
35-40 biblioteca

55 aspirapolvere

system
110 discoteca

120 clacson
25 bisbiglio

nessun possibile affaticamento danni psichici soglia danno


problema disturbo possibili neurovegetativi del dolore all’udito
del sonno danni psichici uditivi

18 InFormaMI
luca francesco morandi

Dati e fatti sull’ictus:


conoscerlo per curarlo meglio
Anche se i dati di mortalità sono in riduzione, l’ictus continua
a mietere vittime e creare invalidi. Eppure ancora troppo pochi
cittadini sanno cosa sia, come si possa prevenire o come
si possano contenere le conseguenze

In Italia l’ictus è la terza I dati della Lombardia:


causa di morte dopo le malattie incoraggianti
cardiovascolari e le neoplasie e ma migliorabili
la principale causa d’invalidità.1 Le tappe più significative
Nonostante la mortalità per malattie
cerebrovascolari sia passata tra
per la gestione dell’ictus 100.000 nuovi casi di ricoveri per
ictus in un anno (80.000
nella nostra Regione sono state eventi primari)
il 2003 e il 2014 da 13,4 a otto la realizzazione della Rete Ictus,
eventi per 10.000 residenti, ci sono
ancora ampi margini per ridurre la
l’individuazione degli indicatori 40.000 ospedalizzazioni dovute
all’ictus emorragico
per valutare l’efficienza dei
frequenza di malattia e migliorare
gli esiti.
percorsi diagnostico-terapeutici 940.000 persone sopravvissute
con disabilità dovute alla
assistenziali (PDTA), previsti dal patologia
Il “Rapporto 2018 sull’ictus in Piano cardio-cerebrovascolare
Italia” analizza per la prima volta,
su scala nazionale e regionale,
in Lombardia (2004-2007) e la 20% mortalità a 30 giorni dopo
un ictus ischemico
nascita nel 2008 dell’Agenzia
una patologia così rilevante
per la salute delle persone e le
di Emergenza-Urgenza 50% mortalità a 30 giorni dopo
un ictus emorragico
risorse del servizio sanitario (vedi
infografica). È stato pubblicato 55 centri TEV (trattamento
endovascolare) presenti
sul territorio nazionale,
dall’Osservatorio Ictus Italia,
per una copertura totale
un’iniziativa dell’Associazione per del 97% (1 ogni 1.000.000
la Lotta all’Ictus Cerebrale (ALICe abitanti)
Italia Onlus), dell’Intergruppo
Parlamentare sui problemi 40% pazienti con indicazione al
TEV effettivamente trattati
sociali dell’Ictus, dell’Italian
Stroke Organisation (ISO) e 190 centri TIV (trombolisi
intravenosa), nella
dell’European Stroke Organization maggior parte dei casi
(ESO) a cui hanno aderito
anche il Dipartimento Malattie
L’ictus in cifre in Italia corrispondono alle stroke
unit, presenti sul territorio
nazionale, per una
Cardiovascolari, Dismetaboliche copertura totale del 63%
e dell’Invecchiamento dell’Istituto (1 ogni 200.000 abitanti).
Superiore di Sanità (ISS) e la
Società Italiana di Medicina 60% pazienti con indicazione
alla TIV effettivamente
Generale e delle Cure Primarie. trattati

2. 2019 19
PROFESSIONE

Regionale (AREU) che, tra i suoi per classificare le prestazioni delle Considerando l’invecchiamento
protocolli, contempla il “codice singole Regioni. della popolazione italiana, e
ictus” per attivare l’invio del tenendo presente che l’età è un
paziente a un’équipe ospedaliera Criticità e prospettive fattore di rischio per l’ictus, il carico
con unità neurovascolare già Una prima criticità riguarda della malattia è destinato a crescere.
allertata. Va sottolineato che il l’accesso tempestivo e paritario “Il focus per gli anni futuri dovrebbe
PDTA regionale considera sia la ai trattamenti di prima linea. Se essere posto sulla prevenzione
fase acuta, sia il prosieguo delle la creazione del “codice ictus” primaria, orientata ai fattori di
cure. garantisce, una volta insorti i primi rischio. Quasi la metà degli eventi
Attualmente, grazie alla presenza sintomi, una via diretta verso cerebrovascolari potrebbe essere
sul territorio regionale di le porte del luogo di cura, resta evitata attraverso l’adozione di stili
otto centri per il trattamento il fatto che spesso una persona di vita salutari e/o un controllo
endovascolare (TEV) e di 35 centri su tre non riconosce i sintomi o farmacologico nei soggetti a elevato
per la trombolisi intravenosa (TIV) sottovaluta il problema. rischio cardiovascolare globale.
che salgono a 38 se si includono Un altro momento difficile è quello La prevenzione primaria deve
i tre centri aderenti al registro della gestione della disabilità essere svolta non solo da specialisti
internazionale SITS-ISTR (Safe che interessa il 25-50% dei delle discipline cardiologiche e
Implementation of Treatments pazienti e richiede un trattamento neurologiche, bensì, in prima linea,
in Stroke-International Stroke riabilitativo lungo, costoso e dai dai medici di medicina generale”.
Thrombolysis Register), la risultati incerti o almeno molto Il fatto che l’ictus sia ancora
Lombardia ha coperture dell’80% variabili. un grande sconosciuto per la
per il TEV e del 76% per la TIV, la “La Lombardia è una regione popolazione generale suggerisce
prima inferiore, la seconda in linea di eccellenza per il trattamento l’importanza di una comunicazione
con il dato nazionale (97,5% e 70%, dell’ictus ma si potrebbe e mirata da parte dei media o dei
rispettivamente). Nel confronto dovrebbe fare ancora di più, presidi sanitari territoriali più
con le altre Regioni si posiziona su tutti i fronti, per affrontare prossimi al cittadino, come le
nella fascia medio-alta. la situazione con un’ottica di farmacie. Tra le iniziative recenti
Circa il numero di interventi, in prevenzione e non solo di cura” su questo fronte, spicca la
Lombardia viene trattato il 41% dichiara Elio Clemente Agostoni, campagna informativa PRESTO
dei pazienti con indicazione al direttore della Stroke Unit della Regione Liguria. Si incentra
TEV e il 69,5% dei pazienti con dell’ospedale di Niguarda, nonché sul riconoscimento di quattro
indicazione alla TIV (in Italia il coordinatore regionale della Italian sintomi cardine (perdita di forza,
37,1% e il 72,9%, rispettivamente). Stroke Organization (ISO). “Noi riduzione della vista, espressione
Per entrambi i dati, la Lombardia sappiamo tutto quello che c’è da difficoltosa, sorriso incapacitato)
si colloca nella seconda fascia sapere sull’ictus, ma manca un e richiama ad agire rapidamente
delle quattro utilizzate nel report supporto organizzativo adeguato. (il tempo, in particolare le prime
Inoltre una riabilitazione pratica, quattro o cinque, ore è un fattore
organizzata, è presente solo a cruciale) e a rivolgersi alle strutture
macchia di leopardo sul territorio dedicate (ospedale). Se i risultati
regionale, e qui c’è spazio per in corso di valutazione sono
notevoli miglioramenti”. favorevoli, l’auspicio è di estendere
l’esperienza ad altre Regioni o al
Paese.
16 miliardi la spesa del SSN per l’ictus

5 miliardi la spesa delle famiglie


Bibliografia
Osservatorio Ictus Italia. Rapporto 2018
1 

sull’ictus in Italia – Una fotografia su


prevenzione, percorsi di cura e prospettive.

20 InFormaMI
Giuseppe Nucera

Preoccupazione
per un mondo L’invasività di internet e la costante

sempre
possibilità di connessione hanno portato
non solo a chiedersi che cosa sarà la

più connesso
società del futuro, ma anche se usi non
appropriati delle tecnologie digitali
possano tramutarsi in rischi per la nostra
salute e la nostra psiche

L’uso eccessivo del digitale del disturbo e i criteri diagnostici.


rientra nella categoria delle “new Alcuni elementi sono comunque già
addiction”, ossia di tutte quelle chiari. Al convegno Maurizio Fea,
nuove forme di dipendenza in cui psichiatra dell’Università di Pavia e
non è implicata alcuna sostanza responsabile della formazione della
chimica. Una condizione generale Federazione Italiana degli Operatori
in cui la dipendenza psicologica dei Dipartimenti e dei Servizi
spinge alla ricerca dell’oggetto delle Dipendenze (FeDerSeD) ha
o del comportamento, nel caso affermato che pur non essendo
specifico l’essere connesso al in presenza di sostanze chimiche,
web o ai social. Lo scorso 9 aprile le risposte neurologiche attivate
dispositivi elettronici debba essere
si è tenuto a Milano il convegno dall’uso eccessivo di tecnologie
catalogato come un nuovo disturbo
“Smartphone dipendenza”, computazionali, quindi anche
comportamentale (magari con
organizzato dal III Reparto Mobile quelli digitali, seguono le stesse
un’unica presentazione clinica).
di Milano e patrocinato dall’Ordine vie neuronali delle dipendenze da
Per il momento la dipendenza da
dei Medici e Odontoiatri di Milano sostanza “vengono attivati i circuiti
internet, definita Internet Addiction
(OMCeOMI), con lo scopo di fare della gratificazione, i circuiti della
Disorder (IAD) non compare tra le
chiarezza su questo tema. impulsività; inoltre viene attivata
nuove forme di dipendenza né nel
Diagnostic and Statistical Manual of la funzione di impoverimento
Si può parlare di dipendenza? Mental Disorders, 2012 (DSM V), né del controllo corticale sulle aree
L’Organizzazione Mondiale della nella classificazione internazionale sottocorticali, esattamente le
Sanità (OMS) si muove con la (International Classification stesse che sono alla base delle
massima cautela chiarendo che è of Diseases, 2018; ICD 11). La dipendenze da sostanze” precisa
difficile delineare il confine tra uso mancanza di prove sufficienti per l’esperto. A questo conseguirebbe
normale e anormale (inteso come giustificare l’inclusione è alla base l’indebolimento di alcune funzioni
eccessivo e patologico) di internet, di questa scelta, ma suona come un cognitive, in particolare una
in quanto fortemente legati al rinvio dal momento che gli esperti compromissione della capacità
contesto culturale. Insomma, non hanno auspicato ulteriori ricerche in argomentativa e di ragionamento
è chiaro se l’uso eccessivo dei grado di delineare le caratteristiche di fronte a uno stimolo esterno.

2. 2019 21
PROFESSIONE

famiglia e basato sulla storia di vita di dati longitudinali. Nel 2019, la


Il boom digitale di smartphone del paziente: “incontriamo prima ricercatrice della Brok University
e social network i familiari, i genitori, essendo i Taylor Heffer pubblica, sempre
pazienti minorenni, per raccogliere su Clinical Psychological Science,
La società contemporanea conta 4 miliardi e 366 informazioni sulla vita dei ragazzi. uno studio che cerca di colmare
milioni di utenti digitali, il 95% dei quali possiede
Successivamente lavoriamo questa lacuna. L’indagine vede
uno smartphone (+17% dal 2015 al 2018) e il 75% un
con i ragazzi attraverso incontri due campioni distinti: uno di 594
pc o un laptop (-14% nello stesso periodo).1,2
Ma il vero boom degli ultimi anni è meglio descritto psicoemotivi affinché loro possano adolescenti intervistati annualmente
dalle ore di navigazione individuali tramite mobile. entrare in contatto con le loro per due anni, il secondo di 1.132
Sempre secondo Global Digital, nel 2014 eravamo emozioni e cercare di dominare studenti universitari intervistati
connessi in media 6 ore e 10 minuti al giorno, solo lo strumento, piuttosto che essere annualmente per sei anni.
per il 26% via smartphone. I tempi di connessione dominati” conclude l’esperta. Lo studio ribalta completamente le
attuali hanno avuto un incremento di circa 30 conclusioni di Twenge, mostrando
minuti al giorno, ma sono rappresentati per una relazione assolutamente
quasi la metà da connessione tramite mobile (3 Smartphone, social
e depressione: un legame opposta: sarebbero i sintomi
ore e 14 minuti) e per il resto tramite computer e
ancora incerto depressivi a prevedere un uso più
tablet (3 ore e 28 minuti). Questo dato significativo
sull’aumento relativo dell’impiego dello smartphone frequente dei social media, relazione
Nel suo più celebre libro
è da affiancare alla crescita degli utenti social che, però osservata esclusivamente tra le
“Iperconnessi”, la psicologa
se quattro anni fa erano poco meno di un miliardo ragazze.3
Jean M. Twenge della San Diego
e 900 milioni, oggi sono quasi tre miliardi e mezzo. Questa situazione di ampia
Il 93% di questi accede alle piattaforme social da University è stata tra i primi
incertezza suggerisce un
tecnologia mobile. ricercatori a lanciare l’allarme sul
atteggiamento cautelativo quando
legame tra uso dei nuovi media e
si parla di depressione e di
1
 lobalWebIndex’s flagship report on device ownership
G depressione tra i giovani.1 Giunge
dipendenza da digitale. L’OMS non
& usage. a questa conclusione associando il
2 
Global digital report 2018. parla di cause ma di comorbilità,
numero di studenti proprietari degli
ossia la simultanea e indipendente
smartphone e i sintomi depressivi
coesistenza di diverse condizioni
tra i ragazzi americani che avevano
patologiche (disturbo da deficit
un’età compresa tra i 15 e i 16 anni.
di attenzione e iperattività,
Questa situazione favorirebbe, A fine 2017, in uno studio pubblicato
ADHD, o sintomi depressivi) e
inoltre, l’isolamento del soggetto. sulla rivista Clinical Psychological
comportamentali, un uso eccessivo
“La marginalità e la dipendenza Science, Twenge osserva la relazione
di internet e dei dispositivi
infatti sono fattori che spesso tra le morti per suicidio dei giovani
elettronici. Un mix che, unica
coesistono” spiega Francesca americani tra i 13 e i 18 anni, quella
certezza oggi, complica lo screening,
Maisano, psicoterapeuta della che lei stessa definisce la Igen
la diagnosi e la gestione di eventuali
ASST Fatebenefratelli. I ragazzini (generazione internet), e il tempo
disturbi con lo stretto bisogno di
rischiano di diventare dipendenti di visualizzazione sui nuovi media.
approfondimenti attraverso studi
in quanto già di per sé deboli La conclusione è la stessa: gli
prospettici di coorte e osservazioni
e il rischio più alto lo corrono adolescenti che hanno trascorso più
longitudinali.4
“soprattutto quelli più fragili che tempo sui nuovi media (compresi i
hanno alcune caratteristiche di social media e smartphone) hanno
insicurezza, di bassa autostima e maggiori probabilità di manifestare
livelli di ansia, ma tali manifestazioni problemi di salute mentale.2 Bibliografia
peggiorano in caso di chiusura Questi dati, però, non convincono Iperconessi - Jeane M. Twenge, 2017,
1 

ed emarginazione”. Insomma un tutti. Già nel 2014, l’OMS aveva Einaudi editore.
gatto che si morde la coda. È per ammonito sull’impossibilità Twenge JM, et al. Clinical Psychological
2 

Science Journal 2017.


questo che il percorso di cura punta di riscontrare relazioni causali Heffer T, et al. Clinical Psychological
3 

proprio sull’aspetto relazionale, tra uso eccessivo di internet e Science Journal 2019.
strutturato a stretto contatto con la depressione, vista la mancanza WHO 2015.
4 

22 InFormaMI
Elena D’Alessandro

Sigaretta elettronica
e riscaldatori
di tabacco:
c’è da fidarsi?

Sono percepite come più sane rispetto Il fumo di sigaretta rimane ancora uno dei
alle sigarette tradizionali ma in realtà i primi problemi di salute globale più urgenti del nostro
tempo.1 Questo ha portato Big Tobacco a cercare strade
studi mostrano che anche
alternative alle sigarette tradizionali e, quindi, alla
le sigarette elettroniche fanno male necessità di approfondire effetti complessi e dibattuti
e causano dipendenza. Il rischio è alto di tali alternative: si tratta del mondo in continua
soprattutto tra i giovani espansione delle sigaretta elettronica (e-cig). Così,
l’esperienza del fumare a volte muta nell’esperienza
dello “svapare”, e spesso le due pratiche coesistono con
effetti deleteri.

2. 2019 23
PROFESSIONE

denominati per l’aspetto molto simile alle sigarette


convenzionali) a Vape-pen (con essi aumentano
le dimensioni del dispositivo e la potenza delle
prestazioni, si raffina l’esperienza sensoriale), fino
a Pod-mod o HnB (heat not burn), soluzioni ibride
tra e-cig e sigarette tradizionali (è una versione
ulteriormente potenziata rispetto alle precedenti
che dà la possibilità di regolare e personalizzare
la quantità di energia che il dispositivo utilizza e il
consumo di e-liquid; non è presente combustione, ma
riscaldamento per generare un aerosol che contiene
Uso di sigarette convenzionali o elettroniche nicotina).
nella popolazione femminile
È VERO CHE CHI FUMA E-CIG SPESSO NON RINUNCIA
ALLA SIGARETTA CLASSICA?
È vero. Gli Ends probabilmente comportano meno
8% 14,3% rischi per la salute rispetto al fumo, il fatto è che
però molti fumatori vi fanno ricorso senza rinunciare
completamente al fumo tradizionale, ravvisando,
anzi, nella sigaretta elettronica un’ulteriore opzione di
consumo di nicotina.
donne in stato di donne non Conosciuta come “doppio uso”, questa pratica è
gravidanza gravide diffusa e compromette il contenimento dei danni per
la salute che gli Ends potrebbero offrire.
Una recente indagine neozelandese ha esplorato la
3,6% 3,3% condotta di 20 consumatori di sigarette elettroniche,
ma anche di fumo di tabacco, almeno una volta al
mese.4
Le motivazioni emerse a giustificazione dell’uso duale
sono state, innanzitutto, la necessità periodica di
sopperire alla sensazione di “inautenticità” data dallo
“svapo” rispetto alla soddisfazione percepita con il
fumo di sigaretta, alla ritualità a esso intrinseca; ha
giocato, quindi, un ruolo significativo avvertire già
Che cosa sono le e-cig? come successo la riduzione del fumo di tabacco: la
Le e-cig possono non contenere (Electronic non- diminuzione sostituisce l’obiettivo della cessazione
nicotine delivery systems, Ennds) o contenere definitiva, essendo significativo e apprezzabile, se pur
(Electronic nicotine delivery systems, Ends) nicotina solo parziale. Il contenimento dell’impegno economico
in quantità variabile, racchiusa nelle apposite cartucce e la possibilità di adeguarsi alle politiche e normative
congiuntamente a una miscela chimica composta da antifumo (soprattutto relativamente alla pratica del
acqua, glicole propilenico, glicerolo e altre sostanze fumo negli ambienti chiusi) hanno dato un’ulteriore
(aromatizzanti) che, dopo la vaporizzazione, genera spinta alla pratica combinata.
formaldeide, acetaldeide, acroleina e metalli pesanti.2
La miscela (e-liquid) è fatta vaporizzare per effetto del LE DONNE IN ETA’ FERTILE PREFERISCONO LE E-CIG?
calore (combustione/riscaldamento, nei prodotti di In seno al National Health Interview Survey (NHIS)
ultima generazione).3 è stata stimata la prevalenza dell’uso di sigarette
A partire dal 2003, si è passati dalla prima alla terza elettroniche e sigarette convenzionali nelle donne in
generazione di Ends/Ennds: da Cig-a-like (così età fertile, dal 2014 al 2017. Quest’analisi ha coinvolto

24 InFormaMI
Il punto di vista di Roberto Boffi
“Dall’introduzione delle sigarette elettroniche sul mercato ci
sono stati momenti di aspra critica da parte del mondo della
scienza. L’Istituto Nazionale dei Tumori (INT) è stato dalla parte
oltre 27.000 donne di età compresa tra 18 e 44 anni (di del principio di precauzione, sottolineando il fatto che non ci
queste circa un migliaio erano in gravidanza). sono prove sicure né sull’efficacia sullo smettere di fumare né
La prevalenza dell’uso abituale di sigarette sull’innocuità. All’INT abbiamo condotto uno studio importante
convenzionali era significativamente più basso tra le indipendente per valutare la presenza di sostanze irritanti in
donne incinte (8%) rispetto alle donne non gravide un ambiente dove si ‘svapa’. Non abbiamo trovato sostanze
(14,3%), mentre l’utilizzo di sigarette elettroniche cancerogene, il cosiddetto black carbon (ma i dispositivi di nuova
generazione contengono tabacco ed emettono anche black
non differiva in modo significativo tra i due gruppi
carbon), abbiamo trovato però metalli pesanti.
(donne incinte 3,6%, donne non gravide 3,3%).
I riscaldatori di tabacco, di ultima generazione, si avvicinano
Probabilmente la donna incinta percepisce la sigaretta di più, in termini di dipendenza e di danno, alle sigarette
elettronica come un’alternativa non pericolosa per la tradizionali, quindi, il fatto che in termini di tassazione e
salute.11 Senza considerare che il male minore non è il divieti al chiuso siano equiparati alle sigarette elettroniche e
bene. non alle sigarette tradizionali è una condotta che andrebbe
al più presto corretta. Probabilmente il superamento delle
E-cig e HnB: un aiuto per smettere o una nuova sigarette tradizionali porterà benefici ai fumatori, ma gli studi
tentazione cui cedere? sperimentali presentati e il principio di precauzione richiedono
che l’eventuale minore tossicità venga dimostrata in laboratorio
Gli autori di uno studio pubblicato sul British Medical da studi indipendenti e da studi epidemiologici di popolazione.
Journal 5 – non recentissimo (risale al 2017), ma i Perciò è necessario proteggere i cittadini da questi aerosol,
cui dati restano ancora significativi per la comunità estendendo il divieto anche alle e-cig e alle HnB almeno indoor
scientifica – condotto su un campione di 160.000 e in ambienti pubblici e lavorativi”.
americani, attestavano il fatto che i fruitori di sigarette Roberto Boffi ci presenta alcuni degli importanti progetti
elettroniche riferivano maggiori tentativi di smettere in corso all’INT come la farmacogenetica dei trattamenti
di fumare rispetto a chi non utilizzava e-cig (65% antifumo, “gli studi genetici stanno permettendo di chiarire
quali dei polimorfismi genetici a carico del recettore nicotinico
vs 40%) ed era più alta la probabilità di successo
CHRNA5, o di altri geni non ancora noti, sono associati a una
(8,2% vs 4,8%). Le e-cig sembravano avere aiutato
scarsa risposta individuale alle varie terapie farmacologiche
ad aumentare i tassi di cessazione del fumo, alcune antifumo”.12
domande, però, restano ancora senza risposta: Lo scorso 4 dicembre, Roberto Boffi presentava, al Parlamento
“certi gruppi di popolazione hanno più probabilità europeo, cinque proposte antifumo: aumento del prezzo
di successo di altri?”, “quali sono le conseguenze delle sigarette, aumento degli spazi liberi dal fumo, divieto di
sulla salute a lungo termine nelle persone che usano pubblicità delle sigarette elettroniche, sostegno ai percorsi
sigarette elettroniche?” contro il tabagismo e alla ricerca indipendente.
Se è vero che nella popolazione generale possono Per concludere, non può passare
inosservato l’obiettivo raggiunto per
aumentre il tasso di cessazione di fumo, nei giovani
l’estate che è alle porte e celebrato con
sembrano favorire la diffusione di mode pericolose.
grande plauso al World no tobacco day
Negli Stati Uniti, un’indagine nazionale ha rivelato un 2019: le spiagge senza fumo, progetto
forte aumento dello “svapo” di nicotina tra gli studenti realizzatosi in primis con Bibione e che
delle scuole superiori: più del 20% dei ragazzi tra 16 e incontra sempre più adesioni.
18 anni ha riferito di aver svapato la nicotina nel 2018.
La ragione dell’aumento del consumo di nicotina negli
adolescenti, tra il 2017 e il 2018, è stato ricondotto
a un incremento dell’abitudine all’uso di sigarette
elettroniche: l’uso di altri prodotti a base di nicotina è
diminuito.6
Nel 2011 meno del 2% degli studenti statunitensi
delle superiori dichiarava di aver fatto uso di e-cig nel
mese precedente, nel 2015 la percentuale schizzava
al 16%. Già l’anno successivo l’uso di e-cig tra
i giovani diventava un problema di salute Roberto Boffi, responsabile SSD
Pneumologia, Fondazione IRCCS
pubblica.7 Istituto Nazionale dei Tumori, Milano.

2. 2019 25
PROFESSIONE

I Pod-mod contengono concentrazioni di


nicotina da 2 a 10 volte maggiori di quelle
trovate nelle e-cig alla nicotina

Anche i
riscaldatori di
tabacco (HnB) causano
dipendenza?
HnB possono fornire alti livelli di nicotina
con pochi deterrenti che invece sono intrinseci ad
altri prodotti contenenti tabacco. Pod-mod usano
formulazioni di nicotina protonate derivate dai sali
di nicotina in tabacco a foglie sfuse. Tali soluzioni
contengono concentrazioni di nicotina da due a studi tossicologici indipendenti confermano che gli
dieci volte maggiori di quelle trovate nelle e-cig alla HnB rilasciano sostanze nocive e potenzialmente
nicotina a base libera. nocive, sebbene a livelli ridotti rispetto alle sigarette
Questa innovazione nella chimica della nicotina convenzionali.9
può rappresentare un punto critico in termini di Una ricerca australiana pubblicata di recente
dipendenza: HnB possono fornire una dose che crea sull’European Respiratory Journal, organo ufficiale
assuefazione senza provocare sensazioni sgradevoli; è della European Respiratory Society (ERS), dimostra
questa, probabilmente, una delle ragioni per cui l’80% per la prima volta che l’esposizione a HnB è altrettanto
dei ragazzi dai 15 ai 24 anni che si avvicina al prodotto dannosa del fumo di sigaretta e di sigaretta elettronica
continua, poi, a utilizzarlo. sulle cellule polmonari umane. Lo studio in vitro è
Secondo le National Academies of Sciences, stato condotto su cellule di epitelio bronchiale umano
Engineering, and Medicine, gli adolescenti e i giovani e cellule muscolari lisce delle vie aeree sottoposte a
adulti che usano le sigarette elettroniche hanno vapore di e-cig, ad aerosol prodotto da HnB e, infine,
maggiori probabilità rispetto ai non utilizzatori di a fumo prodotto dalla combustione di sigarette
iniziare a fumare sigarette combustibili e l’aumento tradizionali.10
delle concentrazioni di nicotina può aumentare il
rischio di tale transizione. Sia sigarette elettroniche
sia HnB possono rappresentare, quindi, una via
di accesso alla dipendenza da nicotina più che un
sostituto usato allo scopo di ridurre il danno nei Bibliografia
fumatori abituali.8
1
Trama A, et al. Tumori 2017;103:543-50.
Quali sono gli effetti generali
2
De Marco C, et al. Epidemiol Prev 2018;42:351-5.
3
WHO - Electronic Nicotine Delivery Systems and Electronic Non-
sulla salute? Nicotine Delivery Systems (ENDS/ENNDS).
Acclarato il fatto che i vapori delle sigarette 4
Robertson L, et al. Tob Control 2019;28:13-9.
elettroniche contengono alti livelli di composti
5
Zhu SH, et al. Br Med J 2017;358:j3262.
6
Miech R, et al. N Engl J Med 2019 Jan 10;380:192-3.
tossici, che influiscono negativamente sui sistemi 7
Barrington-Trimis JL, et al. N Engl J Med 2018 20;379:1099-102.
respiratorio, gastrointestinale e cardiovascolare, l’uso 8
National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Public
di HnB è relativamente nuovo e ci vorranno anni health consequences of e-cigarettes. National Academies Press
2018.
prima che siano indagati in modo esaustivo gli effetti
9
Liu X, et al. Tob Control 2019;28:113-4.
sulla salute umana. A oggi, la maggior parte dei dati 10
Sohal SS, et al. ERJ Open Research 2019;5:159-2018.
sulla sicurezza di questo nuovo prodotto proviene da 11
Liu B, et al. JAMA Pediatr 2019.
ricerche condotte dall’industria del tabacco. I pochi 12
Pintarelli G, et al. Sci Rep 2017;7:16730.

26 InFormaMI
andrea porta

Vitamina per la prevenzione delle fratture


sarebbero necessarie almeno 800
unità giornaliere di colecalciferolo”.

È davvero
Le funzioni della vitamina D
“Si calcola che circa un miliardo
di persone al mondo presenti una

così
carenza e ciò è attribuibile alla
diabete di tipo 2 e depressione.
minor esposizione solare”. Non
Un’integrazione è dunque utile a
a caso nei Paesi del nord Europa

importante?
scopo preventivo? I risultati non
il rischio di ipovitaminosi D è più
consentono di dare una risposta
elevato, anche se una normale
affermativa.
esposizione al sole alle latitudini
italiane non sarebbe comunque
A che cosa serve davvero?
sufficiente a mantenere adeguati
La supplementazione di vitamina D è “La vitamina D è una vitamina livelli di vitamina D, e ciò non solo
davvero utile? Quale rilevanza hanno gli liposolubile che agisce come a causa del necessario impiego
un ormone steroideo”, spiega di protezioni solari. Inoltre gli
stati carenziali? Dati alla mano, tentiamo
a InformaMi Federico Vignati, alimenti naturalmente ricchi di
di fare chiarezza, tenendo anche conto endocrinologo a Milano e vitamina D, come il fegato, il rosso
della “solare” situazione dell’Italia consulente presso l’Unità d’uovo e l’olio di pesce, non sono
Operativa di Malattie Endocrine frequenti nella nostra dieta: “Per
e Diabetologia dell’ospedale questi motivi è molto più comodo
Sant’Anna di Como. “Il nostro e sicuro ricorrere ai supplementi
Da tempo la vitamina D è ai corpo la produce a partire dietetici piuttosto che ricercare
vertici tra i prodotti farmaceutici dal colesterolo attraverso una affannosamente alimenti ricchi della
più prescritti e venduti in Italia. catena di reazioni catalizzate vitamina”, aggiunge Vignati.
Secondo il rapporto nazionale L’uso dall’esposizione cutanea ai raggi
dei farmaci in Italia, pubblicato UVB. Fattori come il colore della Posologia e forme
dall’Agenzia Italiana del Farmaco pelle, l’età, il tempo di esposizione farmaceutiche
(AIFA) a luglio 2018, il colecalciferolo al sole e la latitudine condizionano Diverse le modalità di assunzione
si posiziona tra i primi principi la capacità dell’organismo di della vitamina D come integratore,
attivi a brevetto scaduto in termini produrla”. Le sue funzioni sono ma diverse anche le forme
di spesa convenzionata insieme a molteplici: influenza il metabolismo farmaceutiche: “Come supplemento
pantoprazolo, atorvastatina e ad dell’osso, dell’intestino, dei sistemi dietetico esistono l’ergocalciferolo
amoxicillina in associazione cardiovascolare e immunitario, o vitamina D2 e il colecalciferolo o
con acido clavulanico. La il pancreas, i muscoli, il vitamina D3. Delle due la seconda è
crescente attenzione cervello e il controllo dei quella preferibile per la somiglianza
nei suoi confronti cicli cellulari. “Tuttavia, con la vitamina D prodotta
deriva principalmente pochi studi longitudinali dall’organismo e per la maggior
dall’osservazione di sono riusciti a dimostrare efficacia nell’indurre un incremento
quanto bassi livelli un sicuro beneficio”, dei livelli circolanti”. Dal momento
di questa vitamina dice Vignati. Questo che è liposolubile, andrebbe assunta
si associno a un dipende anche dal fatto insieme a un pasto contenente
maggior rischio di che le dosi somministrate grassi. “Ci si può aspettare un
sviluppare tumori, a scopo terapeutico incremento dei livelli circolanti di
malattie cardiovascolari sono spesso troppo 1 ng/ml in due o tre mesi ogni 100
o autoimmuni, basse: “Per esempio unità di colecalciferolo in più al

2. 2019 27
PROFESSIONE
Nota 96
Il 26 ottobre 2019 l’AIFA ha pubblicato la nota 96
che riguarda la prescrizione di farmaci contenenti
colecalciferolo, colecalciferolo/sali di calcio, calcifediolo per la prevenzione
giorno”, prosegue l’endocrinologo. e il trattamento della carenza di vitamina D. Tale prescrizione è indicata,
indipendentemente dalla determinazione di calcifediolo, per le persone
Una volta raggiunto un valore
istituzionalizzate, le donne in gravidanza o in allattamento e le persone
normale possono essere sufficienti
con osteoporosi o osteopatie accertate non candidate alla terapia con
800-1000 unità giornaliere per calcio; previa determinazione di calcifediolo, in persone con quadro
mantenerlo. clinico di ipovitaminosi, con diagnosi di iperparatiroidismo secondario a
ipovitaminosi D, con osteoporosi o osteopatie accertate in preparazione
Osteoporosi e qualità alla terapia mineralizzante. Circa la possibile efficacia in situazioni diverse
dell’osso patologiche, soprattutto extrascheletriche (cardiopatie, neoplasie, malattie
degenerative, metaboliche respiratorie, ecc.), la nota chiarisce che “i
Nei pazienti a rischio di osteoporosi,
risultati di trial clinici randomizzati (RCT) di elevata numerosità non hanno
gli effetti protettivi sull’osso sono confermato tali ipotesi e hanno delineato in oncologia e cardiologia aree di
dimostrati? Sebbene diversi documentata inefficacia della supplementazione con vitamina D”.
studi non abbiano dimostrato un
effetto certo nella prevenzione
delle fratture in questi pazienti,
le attuali linee guida prevedono nelle sue ultime linee guida, di questo caso, deludenti: uno studio
per gli anziani con osteoporosi aumentare l’assunzione giornaliera pubblicato sul New England Journal
l’impiego congiunto di calcio e di vitamina D di 400 unità”. of Medicine e condotto su quasi
vitamina D: “Il calcio alimentare 26.000 partecipanti non ha rilevato
più quello eventualmente aggiunto Insufficienza renale e una minore incidenza di eventi
come supplemento non dovrebbe metabolismo cardiovascolari rispetto a pazienti
superare i 1.200 mg al giorno per Tra le patologie in cui è più trattati con placebo, ma nemmeno
evitare un aumento del rischio frequente riscontrare un deficit di una minore incidenza di neoplasie.
cardiovascolare” prosegue Vignati. vitamina D c’è inoltre l’insufficienza “Del resto”, aggiunge Vignati, “anche
“Il colecalciferolo andrebbe renale, con iperparatiroidismo una recentissima metanalisi di 21
integrato per ottenere livelli secondario e aumentato turnover studi randomizzati coinvolgenti circa
circolanti superiori ai 30 ng/ osseo e rischio di osteoporosi, e 80.000 soggetti, condotta per valutare
ml. I risultati migliori sono stati l’obesità. “In questo caso – dice l’impatto della supplementazione
ottenuti somministrando 800 unità Vignati – la somministrazione di vitamina D nella prevenzione di
giornaliere”. del solo colecalciferolo può eventi cardiovascolari maggiori come
risultare insufficiente a ripristinare infarto fatale e non fatale e ictus, ha
L’utilità in età pediatrica normale livelli 1,25-OH vitamina dimostrato l’assenza di risultati”.
La potenziale azione positiva D. Pertanto può essere necessario
della vitamina D sull’osso ha reso trattare questi pazienti anche con Gli sviluppi futuri
l’integrazione particolarmente calcitriolo”. Allo stesso modo Premesso che un deficit va sempre
diffusa anche in età pediatrica, anche l’obesità si associa quasi corretto, l’uso preventivo è
quando è importante prevenirne la invariabilmente a deficit di vitamina controverso: resta aperto ad esempio
carenza. Secondo diversi studi D in quanto i depositi adiposi la il campo dell’immunomodulazione,
non è identificabile un chiaro sequestrano. “Le dosi necessarie che vede l’impiego di colecalciferolo
effetto positivo sulla consistenza a ripristinare normali livelli di a fianco delle terapie di
dell’osso nei bambini che vitamina D sono in questo caso mantenimento in diverse malattie
hanno ricevuto la vitamina generalmente superiori a quelle autoimmuni. “Esistono del resto
D3, o le cui madri la hanno utilizzate nei soggetti normopeso”. lavori condotti su piccole casistiche
assunta in gravidanza o durante nei quali l’integrazione con dosi di
l’allattamento, mentre un introito prevenzione cardiovascolare? vitamina D superiori a 100.000 unità
adeguato sarebbe indispensabile Molto si è scritto poi sulle al mese sembrerebbe avere un’azione
per prevenire il rachitismo: “Non potenzialità della vitamina D nella migliorativa su alcuni parametri
a caso l’Accademia dei pediatri prevenzione cardiovascolare. dell’infiammazione e metabolici”
americani ha raccomandato, Tuttavia i risultati sono stati, in conclude Vignati.

28 InFormaMI
cristina gaviraghi

Dosaggio del
peptide natriuretico cerebrale:
vantaggi e cautele
È dimostrato che nello scompenso c’è un principalmente dalle cellule atriali, Negli ultimi quarant’anni,
seguito poi dal peptide natriuretico il crescente interesse sui
aumento della concentrazione di peptide
cerebrale (BNP), isolato nel cervello biomarcatori cardiaci utilizzabili
natriuretico cerebrale (BNP). Ma il dosaggio
di suino, ma nell’uomo prodotto nella pratica clinica ha portato
del peptide non sempre viene richiesto nei cardiomiociti ventricolari, e ad approfondire anche la ricerca
in questa condizione, mentre viene talora dal peptide natriuretico atriale C sul BNP. Sintetizzato come pro-
prescritto in altre situazioni, con utilità più (CNP), caratteristico delle cellule BNP lungo 108 aminoacidi, viene
dubbia endoteliali. I PNC agiscono come poi suddiviso in un frammento
ormoni: circolano nel sangue e inattivo N-terminale (NT-proBNP)
Nei primi anni Ottanta, un interagiscono con organi a distanza e nella forma biologicamente attiva
esperimento in cui si dimostrava mediante il legame con specifici (BNP), la parte C-terminale lunga
che un’iniezione endovenosa recettori. Hanno tutti una struttura 32 aminoacidi del pro-peptide. La
di estratto atriale di ratto induceva simile, caratterizzata da un anello sua produzione è stimolata da un
effetti diuretici e natriuretici che si forma grazie a un ponte incremento della distensione delle
diede il via alle ricerche che cisteinico: è questa la porzione che camere cardiache e dall’attivazione
portarono all’identificazione dei lega il recettore, caratterizzando del sistema dei neurormoni.
peptidi natriuretici cardiaci (PNC), l’attività biologica del peptide. Svolge un’attività natriuretica,
dimostrando così la funzione Vengono tutti prodotti come (pre) diuretica e vasodilatatrice, inibisce
endocrina del cuore. Il primo a pro-peptidi, dei precursori che, dopo il rimodellamento ventricolare
essere isolato fu il peptide alcuni rimaneggiamenti proteolitici, e contrasta la disfunzione
natriuretico atriale (ANP), prodotto rilasciano il peptide attivo. endoteliale. Il fatto che in

2. 2019 29
PROFESSIONE

condizioni di scompenso cardiaco che presentano sintomi come prove sufficienti per poter
ci sia un incremento di BNP dispnea, affaticamento, edemi, utilizzare questi dosaggi per
circolante, sia della forma attiva la cui origine sia confondibile uno screening della disfunzione
sia (in misura stechiometrica) del con altre patologie di origine ventricolare sinistra in pazienti
peptide inattivo, proporzionale polmonare. In particolare, vista asintomatici né per dedurre da
alla gravità della condizione, ha l’elevata sensibilità del test, esso essi indicazioni terapeutiche per
suscitato interesse per valutarne deve soprattutto servire per pazienti scompensati”, conclude il
l’utilizzo come biomarcatore per escludere l’origine cardiaca della professore.
tale patologia. Tuttavia, è oggi suddetta sintomatologia secondo La ricerca sui PNC, però, è in
molto chiaro che un aumento del il paradigma BNP/NT-proBNP non continua evoluzione e potrebbe
BNP plasmatico (o del NT-proBNP) aumentato equivale a esclusione rivelare altre loro potenzialità
rappresenta un indicatore generale di un’origine cardiaca della diagnostiche e cliniche. Nel
della presenza di una malattia stessa”, spiega Panteghini. Nel frattempo, però, occorrerebbe
strutturale cardiaca più che uno caso in cui ci fosse un incremento una maggiore diffusione di
specifico indicatore di disfunzione del marcatore, questo dovrebbe informazioni sul loro utilizzo,
sistolica. spingere a eseguire ulteriori anche a livello di cure primarie.
Tale questione è ben sottolineata indagini, come per esempio Un’indagine del 2016, pubblicata
nel documento di consenso l’ecocardiogramma, per valutare la sul Giornale Italiano di Cardiologia
pubblicato nel 2005 sull’Italian situazione di funzionalità cardiaca. e condotta dalla Società Italiana
Heart Journal a opera di una I livelli decisionali da adottare a di Medicina Generale (SIMG)
commissione di esperti tra cui tal fine indicano uno scompenso su oltre 700 medici di medicina
Mauro Panteghini, docente di cardiaco molto improbabile con generale provenienti da tutta
biochimica clinica e biologia concentrazioni di BNP <35 ng/l o Italia, ha mostrato che il 75% di
molecolare clinica presso di NT-proBNP <125 ng/l in soggetti essi non prescriveva mai, o solo
l’Università di Milano, in cui sintomatici ambulatoriali, e di BNP occasionalmente, il dosaggio dei
vengono date, sotto forma di <80 ng/l o di NT-proBNP <450 PNC e che l’86% non rilevava di
raccomandazioni, indicazioni ng/l in soggetti con dispnea acuta abitudine il valore di PNC sulla
sul ricorso al dosaggio di BNP/ afferenti a un Pronto soccorso. lettera di dimissione dei loro
NT-proBNP nella pratica clinica. “La quantificazione plasmatica pazienti ricoverati per scompenso
Le raccomandazioni contenute di questi PNC può anche aiutare cardiaco acuto.
nel documento forniscono nella valutazione prognostica dei Per cercare di ovviare a questo
delucidazioni sull’utilità pazienti con scompenso cardiaco tipo di problemi, l’Associazione
diagnostica e clinica del dosaggio cronico al fine di definire il loro Nazionale Medici Chirurghi
di questi PNC, indicazioni che sono rischio di mortalità a breve-medio Ospedalieri (ANMCO) ha
per lo più condivise anche dalle termine”, prosegue Panteghini. predisposto un modulo che
principali società scientifiche nelle In tal caso, nonostante sia difficile dovrebbe essere indirizzato dal
loro linee guida. suggerire un singolo livello cardiologo al medico di medicina
“Il dosaggio di BNP/NT-proBNP decisionale per la valutazione del generale, da allegare alla lettera
risulta utile nella valutazione di un rischio, proprio perché questo di dimissione del paziente
sospetto scompenso cardiaco sia in aumenta in modo continuo con scompensato e scaricabile dal
acuto, sia nei pazienti ambulatoriali l’incremento delle concentrazioni sito web dell’associazione. Su tale
di BNP/NT-proBNP, a livello modulo è previsto lo spazio per
indicativo si può affermare che riportare, tra i vari dati relativi al
concentrazioni >1.000 ng/l (BNP) o paziente, tre diversi livelli di valori
>4.000 ng/l (NT-proBNP) sembrano assoluti in dimissione di BNP/
La ricerca sui PNC è in continua evoluzione avere un valore predittivo NT-proBNP, cui è associato un
e potrebbe rivelare altre loro potenzialità indipendente e indicare un rischio corrispondente livello di rischio
diagnostiche e cliniche elevato di mortalità. (alto, medio o basso) del paziente
“Non ci sono invece ancora dopo la dimissione.

30 InFormaMI
Come iscriversi
aL corso
Partecipare al corso FAD è semplice.
Una volta letto questo dossier, tutti
gli iscritti all’OMCeO Milano, medici
e odontoiatri, possono rispondere al
questionario online e acquisire i crediti
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1. se non si è già registrati, registrarsi
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2. entro 48 ore ricollegarsi alla
piattaforma e inserire ID e PIN
3. cliccare al piede della pagina sul
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4. cliccare il titolo del corso
5. cliccare sul questionario e
rispondere alle domande ECM;
si ricorda che le domande sono
randomizzate, quindi variano nei
tentativi successivi (non c’è un limite
massimo)
6. rispondere al questionario di
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7. scaricare l’attestazione dei crediti
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e quindi sulla stampantina vicino al
titolo del corso
Per qualunque dubbio o difficoltà
scrivere a:
gestione@saepe.it

2.2019
La prevenzione
cardiovascolare primaria
Poiché da almeno 15 anni le malattie cardio e cerebrovascolari sono la prima causa di morte nel mondo,
la prevenzione cardiovascolare è una priorità per la salute individuale e per la sanità pubblica.
Ma come calcolare il rischio cardiovascolare di un soggetto apparentemente sano? Quali soglie adottare
per i parametri clinici indicatori del rischio? Cosa consigliare al paziente? Quando iniziare una terapia
farmacologica? Le linee guida propongono diversi criteri non sempre concordanti che possono mettere
in difficoltà il medico, soprattutto nei soggetti a rischio basso o moderato.

Evento ECM n. 263926; Provider Zadig (n. 103)


Autore: Andrea Boutros Destinatari: medici e odontoiatri
Revisore: Maria Grazia Manfredi, Durata prevista: 2 ore (compresa la
consigliere OMCeOMI, medico lettura di questo dossier)
di medicina generale ATS Città Durata: dal 20 maggio 2019 al 31 2 . 2019 I
Metropolitana di Milano dicembre 2019
Sotto pressione
la storia Giornata tranquilla oggi. Praticamente nessuno in sala d’attesa, fuori il caldo
parte I
torrido di inizio agosto. Il medico di medicina generale lascia aperta la porta del
suo ambulatorio e decide che è finalmente arrivato il momento di dare una letta
alle ultime linee guida dell’American Heart Association sul rischio cardiovascolare.
“Dunque…” dopo aver bevuto un bel sorso di acqua ghiacciata, il medico gira la prima pagina e…
come non detto. Fa capolino la signora El-Said, sua assistita di vecchia data.
“Buongiorno, dottore. Che caldo!” esclama, aggiustandosi il velo che le copre i capelli contornandole
il viso. Si asciuga le copiose gocce di sudore dalla fronte con un fazzoletto. “Fa quasi più caldo qui
che in Egitto!”
“Ah, a proposito, com’è andato giù il matrimonio?” chiede il medico, visto che da un po’ di tempo la
signora El-Said parlava del prossimo matrimonio del nipote al Cairo… “Beato lui – pensa il medico –
in questo momento sarà in una qualche spiaggia deserta del Sahel!”.
“Oh, dottore, mi sono commossa, non vedo l’ora che arrivi quel giorno anche per i miei Rami e Malek.
Penso di aver pianto più di mia sorella!”
“Per il resto come va, signora?” chiede a questo punto il medico cercando di reindirizzare la conver-
sazione.
“Ecco, dottore, per tutto questo mese, giù al Cairo c’è stata una grande manifestazione del Ministero
della Salute – tira intanto fuori dalla borsa un foglietto di carta tutto piegato – c’erano diversi medici
che visitavano e pesavano le persone, ci sono andata con mia sorella che non si faceva vedere da un
po’. Ci hanno misurato la pressione e ci hanno detto che era alta, e che dovevamo prendere una pa-
stiglia tutte le mattine”.
“Ma lei… Quanto alta?”
“150/85” risponde la donna.
“Signora, adesso la riproviamo e vediamo come va prima di decidere il da farsi” mentre parla il me-
dico allaccia il bracciale dello sfigmomanometro facendo in modo che sia all’altezza del cuore, prima
un braccio, poi l’altro. Aspetta due-tre minuti e ripete la misurazione.
“Dottore, quant’è?” incalza impaziente la donna.
“Un momento solo” dice il medico prendendo qualche secondo: “145/85”.
“E com’è?”
“Non si può dire. Una sola misurazione della pressione non basta per dire che uno ha l’ipertensione.
Bisogna prima di tutto misurarla ancora qualche volta, sia qua in ambulatorio sia a casa”.

commento

L’ipertensione arteriosa è una condizione clinica di costante eleva-


zione dei valori di pressione arteriosa a riposo. È un fattore di rischio Linee guida ESC/ESH 20181
cardiovascolare e deve essere diagnosticata correttamente. Per fare
Sistolica Diastolica
questo è necessario combinare misurazioni ripetute in ambulatorio Categoria
(mm Hg) (mm Hg)
e al domicilio del paziente. La misurazione ambulatoriale della pres-
sione presenta il vantaggio di essere più affidabile, ma soprattutto di Ottimale <120 e <80
essere sostenuta da un maggior numero di prove scientifiche sul ruo-
lo prognostico. La misurazione domiciliare, invece, ha il vantaggio di Normale 120-129 e/o 80-84
poter contare sull’ambiente familiare per evitare un possibile effetto
camice bianco, oltre alla possibilità di ottenere un maggior numero Normale-alta 130-139 e/o 85-89
di misurazioni e quindi una reale stima della variazione dei valori
pressori. La conferma della diagnosi deve avvalersi di misurazioni Ipertensione grado 1 140-159 e/o 90-99
ripetute, a domicilio e in ambulatorio. L’intervallo fra una misurazio-
ne ambulatoriale e l’altra è dettata dal valore pressorio ottenuto e dai Ipertensione grado 2 160-179 e/o 100-109
fattori di rischio del paziente: da pochi giorni ad alcune settimane.
Ipertensione grado 3 ≥180 e/o ≥110
Le soglie per definire la presenza e il grado di ipertensione variano
secondo le linee guida considerate.

II SmartFad
II InFormaMI
La prevenzione cardiovascolare primaria

1
ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. 2018.
Linee guida ACC/AHA 20192
2
ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease.
Sistolica Diastolica 2019.
Categoria
(mmHg) (mmHg)
Ottimale <120 / <80
Elevata 120-129 / <80
Ipertensione stadio 1 130-139 / 80-89
Ipertensione stadio 2 ≥140 / ≥90

la storia Mentre il medico riflette sul da farsi rilegge l’anamnesi della signora: “Nata nel
1963, due figli, forte familiarità per malattia cardiovascolare: padre deceduto a
parte II
51 anni di infarto e madre a 55 anni di ictus. Peso 76 kg, altezza 164 cm. Attual-
mente nessuna terapia farmacologica in atto, non fuma e non beve…”.
“Signora, le faccio fare due esami di controllo. Lei mi promette che si misura la
pressione a casa? Ci rivediamo fra due settimane per fare il punto”.
La signora esce e il medico fa per rimettersi a leggere le nuove linee guida, ma la sala
d’aspetto è piena. “Come non detto” pensa tra sé.
Due settimane dopo fa sempre caldissimo e il medico in studio ha il ventilatore al massimo.
Riecco la signora El-Said che stringe nervosamente un fascicoletto di fogli che porge immediata-
mente al medico come a volersene liberare il prima possibile:
“Ecco qua, dottore, buongiorno”.
“Ha misurato la pressione come le ho detto?” chiede calmo il medico.
“È tutto lì, dottore”.
Il medico dà una letta al foglio del laboratorio di analisi, prima un’occhiata rapida a scovare eventua-
li asterischi, poi valore per valore: “colesterolo totale 202 mg/dl, HDL 53 mg/dl, trigliceridi 123 mg/
dl, LDL 124 mg/dl, glicemia a digiuno 98 mg/dl, HbA1c 5%, creatinina 0,9 mg/dl”.
In un secondo foglio staccato c’è una raccolta minuziosissima delle misurazioni della pressione effet-
tuate nelle ultime due settimane. Le misurazioni si aggirano attorno al valore misurato con la prima
visita, che si conferma anche questa volta.
“Dottore, allora sono ipertesa? Devo prendere una medicina?”

commento
Quando vengono confermati valori di pressione arteriosa borderline, rischio è considerato come <5%; borderline 5-7,5%; intermedio 7,5-
sia le linee guida europee (European Society ESC/ESH) sia quelle sta- 20%; alto ≥20%.
tunitensi (American College of Cardiology/American Heart Associa- Il Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità offre due strumenti
tion, ACC/AHA) raccomandano di valutare il rischio cardiovascolare di calcolo standardizzati, le carte del rischio e il punteggio indivi-
a dieci anni con le carte del rischio o specifici algortimi ai fini della duale. Le carte del rischio cardiovascolare stimano la probabilità
decisione terapeutica. di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore nei
L’ESC utilizza il Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE), una 10 anni successivi, in base alla valutazione di sei fattori di rischio:
carta che valuta il rischio di eventi cardiovascolari fatali nei succes- genere, diabete, abitudine al fumo, età, pressione arteriosa sistolica
sivi dieci anni. Prende in considerazione sesso, età, fumo, livelli di e colesterolemia. Il punteggio individuale stima il rischio utilizzando
colesterolo totale e pressione arteriosa sistolica. Si divide in regioni otto fattori di rischio aggiungendo a quelli presi in considerazione
geografiche ad alto e a basso rischio. Il basso rischio cardiovascolare dalle carte del rischio il livello del colesterolo HDL e l’assunzione di
è valutato come <1%; moderato 1-5%; alto 5-10%; molto alto ≥10%. terapia antipertensiva.
L’AHA invece si avvale dell’ASCVD Risk Estimator Plus, un calcolatore
online che valuta il rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare
SCORE European High Risk Chart.
aterosclerotica nei successivi dieci anni, prendendo in considerazione
sesso, età, etnia, pressione arteriosa sistolica e diastolica, valori di ASCVD Risk Estimator Plus.
colesterolo totale, HDL e LDL, storia di diabete, fumo, terapia con Istituto Superiore di Sanità. Progetto Cuore. Epidemiologia e prevenzione
acetilsalicilico, terapia antipertensiva e antidiabetica in atto. Il basso delle malattie cerebro e cardiovascolari.

2 . 2019 III
la storia Il medico è molto combattuto. Ha valutato il rischio della paziente. Si trova in
una situazione di basso rischio sia per le carte del rischio cardiovascolare, sia
parte III
per l’ASCVD, mentre per lo SCORE è a cavallo fra il rischio basso e quello mo-
derato, sia a causa della forte familiarità per morte cardiovascolare prematura,
sia per la provenienza geografica.
Le linee guida disponibili non danno le medesime indicazioni, ma si impone una scelta:
“Signora, la sua pressione in effetti è un poco alta, però prima di prescriverle delle medicine pre-
ferirei provare con la dieta e a modificare alcune abitudini”.
“Cioè? Cosa intende, dottore?”
“Innanzitutto, si tratterebbe di perdere qualche chilo, e per fare questo dovrà muoversi di più,
fare un po’ di cyclette o un po’ di nuoto. Poi mangiare più frutta e verdura e meno grassi. Ma la
cosa più impegnativa sarà sicuramente ridurre la quantità di sale che usa in cucina signora, deve
mangiare meno saporito!”
“Va bene, dottore, se devo lo farò, anche perché non voglio che mi succeda quello che è capitato a
mia mamma e a mio papà che avevano entrambi la pressione alta” dice la donna.
“Brava, e lo dica anche a sua sorella, mi raccomando”.

commento

Il primo intervento per il trattamento dell’ipertensione arteriosa è essere intrapresa già da valori di pressione arteriosa normale-alta
la modifica dello stile di vita: calo ponderale, esercizio fisico, asten- o nell’ipertensione di grado 1 solo in presenza di un alto rischio car-
sione dal fumo, riduzione dell’introito salino. diovascolare; altrimenti si raccomanda di consigliare una modifica
Secondo le linee guida dell’ACC/AHA, con valori pressori fino a degli stili di vita e rivalutare i valori pressori a distanza di 3-6 mesi.
valori di 130/80 mmHg ci si può limitare alla modifica dello stile Il trattamento farmacologico è invece indicato fin da subito a partire
di vita e all’osservazione. Superata tale soglia, ipertensione stadio da valori di ipertensione di grado 2.
1, si rende necessaria la valutazione del rischio cardiovascolare In entrambe le linee guida, si intende per terapia farmacologica
aterosclerotico a dieci anni. Per valori ≥10% si può associare una l’associazione di due farmaci antipertensivi, fin dall’inizio. Le ecce-
terapia farmacologica. I nuovi valori soglia per l’ipertensione, più
zioni riguardano anziani fragili e soggetti con ipertensione di grado
bassi rispetto ai precedenti, hanno sollevato comunque polemiche
1 a basso rischio cardiovascolare, nei quali può essere usata una
perché trasformerebbero persone in precedenza considerate sane
monoterapia.
e senza rischio in persone malate (ipertese): nei soli Stati Uniti
dalla sera alla mattina il numero degli ipertesi sarebbe aumentato
in questo modo di 31,1 milioni. ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. 2018.
Per le linee guida della European Society of Cardiology/European ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease.
Society of Hypertension (ESC/ESH), la terapia farmacologica può 2019.

la storia Il medico stampa alla signora un prospetto con le buone condotte da mantenere per correggere lo
stile di vita e le ridà un appuntamento dopo quattro mesi.
conclusione
“Dottore, inizierò a cambiare da oggi stesso” conclude salutando.
Allo scadere del periodo concordato, puntuale come un orologio svizzero, la signora El-Said si
accomoda nello studio del medico. È entusiasta.
“Allora, signora, come va la pressione?”
“Direi bene, ma attendo il suo parere, ecco qua” risponde porgendo ben tre pagine di appunti
minuziosissimi, pieni di rilevazioni.
Il medico nota subito una bella tendenza alla discesa dei valori: “Mi sembra bene, davvero, ora
però facciamo la prova del nove!”.
Il medico gonfia e sgonfia il manicotto, prima un braccio e poi l’altro, un paio di minuti e ripete
l’operazione…
“Signora El-Said, non c’è che dire, 125/80 mmHg, meglio di così non si poteva!”.

IV SmartFad
IV InFormaMI
La prevenzione cardiovascolare primaria

Un asterisco di troppo
la storia Un uomo sulla cinquantina è fermo alla porta dell’ambulatorio del proprio me-
parte I dico, stringe la maniglia con entrambe le mani: apre, chiude, apre, chiude...
“Buongiorno, signor Vallerini!”
“Accidenti! Ora devo ricominciare”, apre, chiude, apre, chiude. Il medico nota con
apprensione che il disturbo ossessivo-compulsivo del signor Vallerini è peggiorato
in maniera considerevole.
“Signor Vallerini, c’è qualcosa che non va?” chiede il medico dopo che il paziente si è accomodato e
sembra essersi placato un momento.
“Sto per morire” afferma ansioso allacciandosi e slacciandosi compulsivamente la cerniera zip della
felpa “sto per morire. Mi verrà un ictus, come a papà” dice mentre allaccia e slaccia la zip.
Dopo quasi un minuto buono di saliscendi con la zip, il paziente si decide a estrarre dal suo zainetto
un raccoglitore blu enorme e ordinatissimo, sfoglia con precisione le pagine e finalmente arriva a
quella che cercava. Estrae una busta e porge al medico alcuni fogli del laboratorio di analisi.
“Molto bene, dia pure a me” dice il medico leggendo: colesterolo totale 213 mg/dl, HDL 47 mg/dl,
trigliceridi 165 mg/dl, LDL 133 mg/dl, glicemia a digiuno 101 mg/dl, glicata 5,8%.
“Signor Vallerini mi conforta dirle che lei non sta morendo” esordisce il medico, che lì per lì ottiene
un immediato effetto benefico: il paziente smette di colpo di strofinarsi le mani con la salviettina usa
e getta che aveva estratto dallo zainetto. Guarda il medico dicendogli: “Ci sono degli asterischi!!”.
Il medico è seriamente tentato di ribadire immediatamente che gli esami vanno bene, e che quegli
asterischi sono privi di significato, ma si trattiene dal farlo subito.

commento

La dislipidemia è un noto fattore di rischio cardiovascolare. In par- proposti sono differenti e dipendono dall’età e dal rischio cardiova-
ticolare, sono i valori di colesterolo LDL a essere stati oggetto di scolare stimato.
valutazione dei gruppi di lavoro delle principali società scientifiche
che si occupano di prevenzione del rischio cardiovascolare: l’ESC/ ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. 2016.
EAS europea e l’AHA/ACC statunitense sottolineano l’importanza di ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease.
ridurre la colesterolemia LDL, ma gli approcci e i target di LDL ideali 2019.

la storia Il medico apre il link salvato sul computer e inizia a calcolare il rischio cardio-
parte II vascolare a dieci anni del paziente: “… 54 anni, maschio, caucasico, pressione
135/70 mmHg, non diabete, mai fumato in vita sua, nessuna terapia all’infuori
del citalopram… Ecco qua: 7,3%”.
“Dottore, allora?” chiede il paziente porgendo con insistenza la mano al medico
per riottenere i suoi preziosissimi esami del sangue, da reinserire rigorosamente
all’interno del raccoglitore blu.
“Allora, noi ci conosciamo da tanto tempo, signor Vallerini” dice il medico. “Si fidi, il suo rischio
di avere un ictus è davvero basso”.
“Dottore, ma gli asterischi! Quelli sono come una condanna!”.
“Gli asterischi ci sono e dobbiamo conviverci per adesso, ma le prometto che se fa come le dico,
fra un anno non ci saranno più”.
“Che cosa devo fare?”
“Intanto mi dica un attimo che cosa mangia in una sua giornata tipo”.
“Anzitutto, la mattina ho deciso di evitare la colazione. Altrimenti poi per tutta la mattina il mio
unico pensiero fisso è se ho chiuso il gas prima di uscire…” si interrompe tirandosi giù la zip della

2 . 2019 V
felpa ancora una volta “a pranzo ho un tramezzino che compro al bar di fronte alle Poste dove
lavoro, sempre lo stesso, tonno e maionese. Poi a cena passo dal fast food che hanno aperto sotto
casa mia; è molto vicino e anche se è buio non ho paura”.
“Signor Vallerini, lei sa che questa alimentazione non fa per niente bene, vero? Non fa colazione,
non mangia frutta, ha una dieta povera e mangia tutte le sere, ripeto, tutte le sere al fast food”.
“Ma…” il paziente cerca di interrompere il medico alzando il dito e sporgendosi sempre di più sul
bordo della sedia, rischiando di cascare in avanti da un momento all’altro.
“Niente ma” lo interrompe il medico vedendo il paziente alzarsi e andare verso la porta, afferrare
la maniglia con entrambe le mani, e ricominciare con l’apri e chiudi, apri e chiudi…

commento

Il valore ideale di colesterolo LDL dipende solo ed esclusivamente range di LDL dai 71 ai 190 mg/dl. La decisione di trattare il paziente
dal grado di rischio cardiovascolare, e a ogni modo, l’unica soglia con statine dipende dalla valutazione del rischio ASCVD.
considerata sicura per tutti è 70 mg/dl, sotto la quale non è neces-
sario neanche fare una valutazione del rischio. Basso rischio (<5%)
Per qualsiasi valore compreso fra i 70 mg/dl e i 190 mg/dl è invece Non è indicata nessuna terapia farmacologica, oltre alla promozione
opportuno valutare se è necessario impostare un trattamento ipoli- di uno stile di vita salutare.
pemizzante secondo quanto indicato dalle linee guida.
Rischio borderline (5-7,5%)
Le linee guida europee pongono degli obiettivi di colesterolemia LDL
da raggiungere a seconda della fascia di rischio di appartenenza. Valutare la presenza di fattori che aumentano il rischio quali la fami-
liarità per patologia cardiovascolare aterosclerotica prematura, la
Rischio molto elevato (SCORE ≥10) malattia renale cronica, la sindrome metabolica, la presenza di uno
In questa categoria rientrano tutti i soggetti con almeno una carat- stato infiammatorio cronico (patologie infiammatorie, autoimmuni,
teristica fra le seguenti: infettive croniche o neoplastiche), livelli di trigliceridi ≥175 mg/dl.
• patologia cardiovascolare documentata Per quanto riguarda la popolazione femminile potrebbe essere utile
• diabete mellito con danno d’organo o con fattore di rischio indagare un’eventuale storia di preeclampsia o menopausa precoce.
importante (fumo, ipertensione o dislipidemia) Se è presente un ulteriore fattore di rischio, va iniziata una terapia
con statine a intensità moderata.
• insufficienza renale grave.
Target: riduzione del 30-49% del valore di LDL.
Target LDL <70 mg/dl.
Rischio intermedio (7,5-20%)
Rischio elevato (SCORE 5-9%)
Iniziare una terapia con statine a intensità moderata.
In questa categoria rientrano i soggetti con almeno una caratteri-
stica fra le seguenti: Target: riduzione del 30-49% del valore di LDL.
• un singolo fattore di rischio (per esempio dislipidemia o iper- Alto rischio (≥20%)
tensione) marcatamente elevato Iniziare una terapia con statine a elevata intensità.
• diabete mellito Target: riduzione ≥50% del valore di LDL.
Target LDL <100 mg/dl.
Rischio moderato (SCORE 1-4) ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. 2016.
Target LDL <115 mg/dl.
ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease.
Rischio basso (SCORE <1) 2019.
Target LDL <115 mg/dl. SCORE European High Risk Chart.
Le linee guida statunitensi considerano potenzialmente normale un ASCVD Risk Estimator Plus.

VI SmartFad
VI InFormaMI
La prevenzione cardiovascolare primaria

la storia Il medico si avvicina piano alla porta e con voce sicura prova a dire: “Signor
parte III
Vallerini, è tutto a posto?”
“Ho paura” risponde, riducendo gradualmente il numero di apri e chiudi.
“Si risolve tutto, con calma, torni a sedersi la prego”.
Piano piano, la conversazione torna alla scrivania. Il medico accenna un sorriso: “Visto che c’è un
asterisco, e visto che lei ha familiarità per l’ictus, penso che sia giusto iniziare a prendere una pasti-
glia per il colesterolo, oltre che cercare in qualche modo di migliorare la qualità della sua alimenta-
zione come le ho detto prima. Fra un annetto ricontrolliamo, ma sono sicuro che tornerà a posto…”.
“Questa pastiglia ha tanti effetti collaterali?”
“È una medicina ben tollerata” risponde con fare sicuro il medico “ma in alcuni casi può dare come
dei crampi muscolari e per questo, prima di iniziare, le prescriverò qualche esame di accertamento”.
“Grazie, dottore, non so come ringraziarla” risponde il paziente, visibilmente ancora ansioso, ma
imbarazzato.
Il medico stampa le richieste per emocromo, creatinfosfochinasi e transaminasi e le consegna al
signor Vallerini, che le prende e le ripone con estrema cura nel raccoglitore blu.
“Quando mi porta gli esami, parliamo ancora del discorso dell’alimentazione. La saluto”.
“Saluto dottore” risponde il paziente riallacciandosi la zip della felpa fino in fondo.
commento

Le statine inibiscono la sintesi del colesterolo bloccando l’enzima L’effetto collaterale più temibile delle statine è la rabdomiolisi, ef-
HMG-CoA reduttasi, ma differiscono fra loro in termini di dosaggio e fetto collaterale molto raro, più frequente è il rialzo delle CPK con
potenziale di riduzione del colesterolo LDL. Si possono distinguere sintomi di tipo crampiforme. Altro effetto collaterale raro è il rialzo
statine a bassa, moderata ed elevata intensità. delle transaminasi. Occorre cautela nel trattamento del paziente
Pravastatina e fluvastatina sono considerate statine a bassa intensi- con insufficienza renale.
tà (riduzione dei valori di LDL attesa minore del 30%); lovastatina e
simvastatina sono considerabili statine a moderata intensità (ridu-
zione del 30-50%, anche se l’associazione di simvastatina con ezeti- ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. 2016.
mibe ha ottenuto una riduzione maggiore del 60%); atorvastatina e
ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease.
rosuvastatina sono a elevata intensità (già a bassi dosaggi riduzione
2019.
maggiore del 50%).

la storia “Eccoci!” esclama il medico non appena rivede il signor Vallerini entrare nel suo ambulatorio. È
conclusione passato un anno dall’inizio della terapia con simvastatina.
“Allora come andiamo?” chiede sorridente, vedendolo molto meglio.
“Dottore, mi sento bene!” risponde il paziente, accingendosi a tirare fuori dal suo zainetto il fa-
moso raccoglitore blu. “Ho sempre preso la pastiglia” ribadisce, estraendo con massima cura gli
ultimi esami. È molto più tranquillo perché ha visto che non ci sono più asterischi.
L’LDL è 109 mg/dl.
“Dottore, come sono?”
“Adesso sì che sono perfetti, neanche un asterisco!”.

2 . 2019 VII
Male non fa?

la storia Giornata infernale di fine dicembre. L’ambulatorio non si è fermato un se-


condo, il medico non ne può più delle feste e dei vaccini antinfluenzali…:
parte I
“Avanti” esclama con un filo di voce non vedendo l’ora che la giornata finisca.
Ecco il signor Ricci che entra a passi lenti con un pacchettino dall’aria deliziosa
in mano.
“Da parte di mia moglie, dottore!”
“Siete sempre troppo gentili… Ma la signora dov’è?”.
“Mi ha lasciato qui ed è andata a fare una commissione, ma poi passa a prendermi. Vuole farle gli
auguri di persona”.
I signori Ricci hanno 63 anni lei e 65 anni lui, e sono ancora in forma. Merito loro, si intende, due
persone con la giusta attenzione alla salute.
“Tutto bene?”
“Dottore, sono venuto a fare il vaccino antinfluenzale, lo so che è un po’ tardi, mia moglie Eleonora
ci ha già pensato un mese fa”.
“Diciamo che siamo sul filo di lana, si sieda e scopra il braccio”.
Mentre il medico estrae dal frigo il vaccino adiuvato, il signor Vittorio gli chiede: “Avrei anche una
domanda”.
“Prego, mi dica”.
“Ieri sera sono venuti a cena da noi i miei cognati. Ci siamo fatti gli auguri perché poi loro fanno
un viaggio e tornano dopo Capodanno. Che voglia, la sorella di moglie ha la mia età, ma il marito
di anni ne ha compiuti 74 e non lo ferma nessuno. Ebbene, appena ci siamo seduti a tavola lui ha
preso una pastiglia di aspirinetta. Mi dice che lo fa da anni, che gliel’ha prescritta il suo dottore
quando ne aveva 50 o pochi di più perché fa bene al cuore e lo protegge dall’infarto… e anche
dall’ictus. A giudicare dallo smalto di mio cognato funziona!”.
commento

Le linee guida ACC/AHA del 20191 sulla prevenzione cardiovasco- Già nel 2016 le linee guida dell’ESC2 avevano messo in discussione
lare primaria stabiliscono che l’acido acetilsalicilico a bassa dose questa pratica basata sul consenso e avevano segnalato che c’era
(75-100 mg al giorno): controversia sugli effetti protettivi dell’acido acetilsalicilico rispetto
• può essere preso in considerazione in pazienti selezionati fra i 40 e a eventi cardiovascolari maggiori in soggetti, anche diabetici, senza
i 70 anni di età, con rischio cardiovascolare alto (≥10% a 10 anni), coronaropatia.
ma non con aumento del rischio di sanguinamento Il bollettino dell’OMCeOMI InFormaMi ha dedicato un articolo all’im-
• non deve essere prescritto di routine nei pazienti sopra i 70 anni piego dell’acido acetilsalicilico nella prevenzione cardiovascolare
di età primaria (n. 1/2019, pag 16).
• non deve essere prescritto nei pazienti con aumento del rischio
di sanguinamento. 1
ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular dise-
Queste raccomandazioni ridimensionano l’impiego dell’acido acetil- ase. 2019.
salicilico nella prevenzione cardiovascolare primaria dopo decadi in 2
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
cui il farmaco era stato ampiamente utilizzato. practice. 2016.

la storia “Ma lei i 50 anni li ha passati già da un bel po’ signor Ricci, non si offenda! A parte la battuta, so
parte II che ora dovrò smontare una convinzione che domina da lungo tempo, non solo nella testa dei
pazienti, ma anche di noi medici”.
“Non mi offendo no, dottore finché sono qui a raccontarlo… Cosa ne dice?” chiede notando l’aria
perplessa del medico: “Lei ne sa più di me, però, voglio dire, male non fa”.
“Il punto è proprio questo. Per anni si è pensato che quel farmaco, l’acido acetilsalicilico a bassa

VIII SmartFad
VIII InFormaMI
La prevenzione cardiovascolare primaria

dose, proteggesse il cuore e il circolo dall’aterosclerosi e dal rischio di trom-


bosi anche in chi non aveva una malattia di cuore. E noi medici l’abbiamo
prescritto a partire dall’età matura. Le ultime ricerche però hanno smentito
tutto ciò”.
“In che senso?”
“Provi a immaginare una bilancia: da una parte si mettono gli effetti benefici di una medicina,
dall’altra gli effetti collaterali. Ebbene, in persone senza problemi di salute anche se avanti negli
anni come lei, l’aspirinetta può fare più male che bene”.
“Davvero?”
“Per esempio si è visto che facilita il sanguinamento, soprattutto gastrico e intestinale”.
“Accidenti, allora lasciamo perdere”.

commento

Le raccomandazioni delle linee guida ACC/AHA fanno seguito alle il rischio di eventi cardiovascolari maggiori (rischio relativo 0,88), ma
conclusioni di alcuni studi che mostrano, per l’acido acetilsalicilico in aumenta quello di sanguinamento (rischio relativo 1,29) soprattutto a
prevenzione primaria, un rapporto rischi-benefici sfavorevole. Uno carico dell’apparato gastrointestinale e del sistema nervoso centrale.
dei più recenti è lo studio ASPREE (ASPirin in Reducing Events in Infine lo studio ARRIVE (A Randomized Trial of Induction Versus
the Elderly)1-3 condotto su soggetti non cardiopatici sopra i 65 anni di Expectant Management),5 suggerisce che nei soggetti a rischio
età. Dopo un periodo di osservazione di 4,7 anni è risultato che l’as- cardiovascolare moderato e a rischio di sanguinamento basso,
sunzione di basse dosi (100 mg) di acido acetilsalicilico si associava, l’acido acetilsalicilico, confrontato con il placebo, non ha un effetto
rispetto al placebo, a un aumento della mortalità generale (hazard protettivo sull’insorgenza di eventi acuti cardiocircolatori (hazard
ratio 1,14), riconducibile soprattutto a un aumento della mortalità per ratio 0,96), mentre si associa a un’incidenza quasi doppia di sangui-
malattie oncologiche (hazard ratio 1,31) e dell’incidenza di sangui- namento intestinale (hazard ratio 2,1).
namenti maggiori (hazard ratio 1,38), a fronte di nessuna differenza
nell’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori (hazard ratio 0,95),
e nessuna differenza nell’esito composito di morte, demenza o disa- 1
McNeil J, et al. N Engl J Med 2018;379:1519-28.
bilità fisica persistente (hazard ratio 1,01). 2 
McNeil J, et al. N Engl J Med 2018;379:1499-508.
In aggiunta, lo studio ASCEND (A Study of Cardiovascular Events iN 3 
McNeil J, Wolfe R, et al. N Engl J Med 2018;379:1509-18.
Diabetes)4 ha mostrato che anche nei pazienti con diabete mellito
4
senza malattie cardiovascolari il rapporto rischi/benefici dell’acido The ASCEND Study Collaborative Group. New Engl J Med 2018;379:1529-39.
acetilsalicilico è limitato. Il farmaco riduce infatti, rispetto al placebo, 5 
Gaziano JM, et al. Lancet 2018;392:1036-46.

la storia Il medico vaccina il paziente e sta per congedarsi dal signor Vittorio. Proprio
Parte III in quel momento sente bussare alla porta. Si affaccia la moglie: “Dottore, un
augurio veloce, vedo che c’è affollamento nel suo studio...”.
“Sai, Eleonora, ho imparato dal dottore che l’aspirinetta non è mica un tocca-
sana. Dobbiamo dirlo a nostro cognato!”.
“Ma, quindi, cosa dobbiamo fare per non avere un infarto com’è successo al
povero Guido?”
“Chi è Guido?” chiede il medico.
“L’altro mio cognato” risponde la signora Eleonora che ha ormai dimenticato il sano proposito di
trattenersi per poco “non mi dirà che anche per lui l’aspirina non serve!”.
commento

Si conferma l’utilità dell’acido acetilsalicilico nella prevenzione po il primo anno) dopo un infarto del miocardio o un ictus ischemico
cardiovascolare secondaria, in particolare a breve termine (entro il non cardioembolico o un attacco ischemico transitorio. A seconda
primo anno) dopo un evento coronarico acuto e a lungo termine (do- della specifica condizione clinica, il farmaco può essere impiegato

2 . 2019 IX
da solo o in associazione con altri antiaggreganti. Dato l’aumento risultate efficaci solo in pazienti di peso pari o superiore a 70 kg. È
del rischio di sanguinamento, l’indicazione al trattamento va stabi- possibile che anche per altri esiti, come la protezione oncologica, sia
lita su base individuale.1 necessario tenere conto del peso corporeo per stabilire la posologia
Peraltro la dose fissa (75-100 mg), uguale per tutti, andrebbe pure dell’acido acetilsalicilico.2
regolata su base individuale, è risultata infatti efficace nella pre-
venzione cardiovascolare nei pazienti con peso corporeo minore 1
 uropean Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
E
di 70 kg, mentre non ha determinato alcun beneficio nell’80% degli
practice. 2016.
uomini e nel 50% delle donne con peso corporeo uguale o maggiore
di 70 kg. Al contrario, dosi più elevate di acido acetilsalicilico sono 2
Rothwell PM, et al. Lancet 2018;389-99.

la storia “No, signora. Se il signor Guido ha avuto un ictus l’acido acetilsalicilico è più che indicato” spiega
conclusione il medico che cerca di congedare marito e moglie.
“Bene, dottore, ora togliamo il disturbo e la lasciamo ai suoi malati, comunque auguri di cuore a
lei e a tutta la sua famiglia”.
“Grazie signora, è stata gentilissima, auguri a tutti voi”.

X SmartFad
X InFormaMI
monica quercelli
sanità

I sistemi sanitari nel mondo


tra crisi e riforme
Se ne è parlato circa un anno fa, proprio sulle pagine
di questo bollettino (vedi InFormaMI n. 2 del 2018): il
nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) avrebbe
spento a dicembre 40 candeline e ci si chiedeva
se sarebbe stato ancora sostenibile e se sarebbe
riuscito con efficienza a ottemperare a ciò che
sancisce l’art. 32 della Costituzione, che vede “la
salute come fondamentale diritto dell’individuo
e interesse della collettività…”.
Dalla sua nascita il SSN non ha avuto un
cammino sempre facile e tuttora lo scuotono
venti di crisi. In sua difesa è espresso anche
il Presidente Mattarella: “un grande motore
di giustizia e un vanto del sistema Italia… un
patrimonio da preservare e da potenziare”.
Un patrimonio che si distingue da quello degli
altri Paesi, a partire dagli Stati Uniti dove il sistema
sanitario differisce dal nostro già a partire dal
principio fondatore, fino anche a quello britannico,
cui il nostro SSN si è ispirato, ma che è cambiato nel
tempo.

Pietra miliare dei sistemi universalistici è il National


Health Service (NHS), il sistema sanitario britannico
In Europa sono principalmente tre i Paesi a cui il nostro si ispira. Negli anni ’40 nel Regno Unito
con un Servizio Sanitario universalistico: nacque il modello Beveridge: un sistema sanitario
Inghilterra, Germania e Italia. gratuito, accessibile a tutti e finanziato dalla fiscalità
generale, ma da allora molte riforme ne hanno in
Modelli diversi accomunati però da problemi
parte cambiato il volto, spingendolo verso un’estesa
e difficoltà analoghe
privatizzazione dei servizi e verso dinamiche di
mercato.
Nato come sistema universalistico e centralista, con la
riforma del governo Cameron le Primary Care Trust,
infrastrutture pubbliche simili alle nostre ASL, sono
state sostituite dai Clinical Commissioning Group (CCG),
consorzi di medici di famiglia (general practitioners –
GPs) a cui il governo dà in gestione, con responsabilità
diretta, circa l’80% delle risorse finanziarie sanitarie.

3. 2018 31
sanità

Ai CCG va il compito di affidare ai fornitori negoziando con gli ospedali (pubblici e privati) e con
l’erogazione dei servizi sanitari nella propria area gli ordini professionali. “Il sistema sanitario tedesco
geografica e, se non rispettano il budget assegnato, è costoso, con un costo pro capite doppio del nostro,
la spesa eccedente è a loro carico. Così tra i medici ma eroga molti servizi, compresa una generosa
di famiglia si è infiltrato, come non mai, il baco assistenza alle persone disabili. Non è prevista una
del business e del conflitto di interessi. Come ha figura di medico di famiglia che autorizza l’accesso
denunciato il British Medical Journal: “Metà dei GPs alle attività specialistiche o diagnostiche (gatekeeper) e
nei CCGs hanno legami finanziari con i provider un’organizzazione integrata di cure primarie e questo
privati. Il fatto che i GPs abbiano interessi esterni può porta a un alto ricorso all’ospedalizzazione” spiega
influenzare le loro decisioni nella scelta dei provider e Gavino Maciocco, docente di Igiene e Sanità Pubblica
può mettere a rischio il rapporto di fiducia con i loro presso l’Università di Firenze e coordinatore
pazienti, perché questi possono diffidare del motivo di SaluteInternazione. La riforma del 2004 ha introdotto
per cui viene consigliato un determinato trattamento”. importanti novità, soprattutto nella gestione delle
patologie croniche (German Disease Management
Passando in Germania, si incontra l’altro modello Program), contemplando la figura di un medico di
europeo di sistema sanitario: il modello Bismarck. Da fiducia del paziente con funzioni di coordinatore delle
quando il cancelliere lo introdusse a fine ’800 sono cure.
stati fatti cambiamenti, ma l’impalcatura di base resta
più o meno la stessa: il finanziamento avviene grazie Andando oltreoceano si deve abbandonare il concetto
a casse mutue cui contribuiscono, obbligatoriamente di universalismo per entrare nell’ottica in cui la
e in proporzione al reddito, in parte i datori di lavoro, tutela della salute è considerata una responsabilità
in parte i dipendenti stessi che ottengono così la individuale. Negli Stati Uniti d’America (USA) il
copertura sanitaria anche per i familiari. Oltre un certo cittadino ha la facoltà, ma non l’obbligo, di aderire
reddito si ha libera scelta di aderire alle casse mutue a un’assicurazione sanitaria, generalmente privata,
o rivolgersi ad assicurazioni private. Resta l’obbligo, così come privata è la maggior parte degli erogatori
però, di essere assicurati, ribadendo così il carattere delle prestazioni sanitarie. L’acquisto della polizza è
universalistico e solidaristico del sistema sanitario. generalmente a carico del datore di lavoro,
Lo stato centrale non compare né come finanziatore con un crescente contributo dei dipendenti. Dal 1965
né come gestore e proprietario di erogatori di esistono anche due programmi assistenziali
prestazioni sanitarie, ma stabilisce le norme che i vari pubblici: uno per gli anziani (Medicare) gestito
attori del sistema devono seguire. A livello regionale dal Governo Federale e uno per le famiglie a
poi, i Länder finanziano gli investimenti e le casse basso reddito (Medicaid) dipendente dai singoli
mutue acquistano le prestazioni per i propri assistiti, Stati, programmi che la riforma sanitaria di

270%
Aumento cumulativo dei premi familiari, contributi a carico dei lavoratori,
salari e inflazione dal 1999 al 2017
224%

180%
Contributi a carico dei lavoratori
172%
Premi familiari
Salari 111%
Inflazione 109%

64%
47%
38% 47%
29%
38% 38%
Fonte: 11%
24%
Kaiser/HRET 8%
Employer-sponsored
Health Benefits Survey 1999 2002 2007 2012 2017

32 InFormaMI
Uno, ventuno sistemi sanitari…
Le differenze regionali sono tra i maggiori problemi
del Servizio Sanitario Nazionale, oggi: l’Italia già ora è di fatto
divisa in ventuno sistemi sanitari regionali, con differenze
notevoli sia per quanto riguarda l’assistenza sia per gli esiti.
Obama del 2010 ha voluto potenziare nell’ottica di
Questo risulta in un intenso spostamento di pazienti che
ridurre l’alto numero di cittadini privi di assicurazione
viaggiano da Regione a Regione alla ricerca di migliori cure.
sanitaria. “La sanità si evolve e lo deve fare per tutti i cittadini in modo
“Il costo della sanità in USA è il triplo di quello assolutamente universalistico e uguale per tutti”, si legge nel
italiano, ma questo senza avere una ricaduta sul manifesto partorito dall’Assemblea delle professioni sanitarie
miglioramento della salute generale”, puntualizza lo scorso 23 febbraio a Roma. “E non lo farà mai più senza
Maciocco, “chi è benestante ha un’assistenza di buona di noi”. Ma il discorso è più complesso: “Da un lato siamo
qualità, ma la discrezionalità dei singoli Stati non tutti convinti che solo uniti si vince”, commenta Roberto Carlo
garantisce che Medicaid funzioni per tutti i poveri. Rossi, presidente Omceo Milano, “e rifiutiamo l’idea che
la qualità delle cure debba essere diversificata in funzione
Inoltre, i crescenti costi delle polizze assicurative (vedi
della Regione in cui viviamo. D’altro canto però le politiche
grafico) danneggiano coloro che le devono acquistare
retributive sembrano andare in senso opposto”. Rossi fa
direttamente come i lavoratori autonomi e i liberi riferimento proprio alla nostra Regione: “Oggi i medici
professionisti, che spesso sono costretti ad acquistare lombardi, sia sul territorio sia in ospedale, sono tra i meno
prodotti con copertura parziale, a causa degli alti livelli pagati d’Italia e nei reparti della Regione non si assume più”.
di franchigia e di compartecipazione alla spesa”.
Ne emerge un quadro dove nessuna ricetta sembra
essere soddisfacente, complice anche una popolazione
che invecchia e che ha un sempre più alto bisogno di il ritardo nella loro esecuzione può produrre danni
assistenza sanitaria. alla salute dei pazienti. Nel 2017 sono state rifiutate
“In realtà i sistemi universalistici pubblici sono circa 1.700 richieste di interventi di protesi d’anca
quelli che costano meno e potrebbero garantire e di ginocchio. Il presidente dell’Associazione degli
una buona assistenza a tutti in modo sostenibile”, ortopedici britannici ha osservato che alcune strutture
prosegue Maciocco, “a patto però di governare bene dei medici di famiglia (Clinical Commissioning Groups
l’erogazione delle prestazioni, di integrare il privato – CCGs) hanno imposto restrizioni “draconiane”,
con regole ben definite e facendo perno sulle cure aggiungendo che: “L’accesso all’assistenza sanitaria in
primarie e sulla prevenzione, in modo da gestire al differenti parti del paese sembra essere determinato
meglio i bisogni della popolazione”. non da fattori clinici, ma da motivazioni finanziarie”.
In Italia, lo stesso effetto deleterio non è stato
SSN vs NHS: strade diverse per andare verso determinato da riforme analoghe a quelle britanniche,
un preoccupante destino comune ma da continui tagli alla spesa sanitaria: nel periodo
È già da diversi anni, complice la crisi economica del 2010-2019 sono stati ben 37 i miliardi di euro sottratti
2008, che i principali sistemi universalistici europei, il al SSN. Risultato: blocco degli investimenti pubblici,
SSN e il NHS, vivono momenti di grande difficoltà. imposizione di nuovi ticket, liste di attesa sempre più
In Inghilterra nel 2012 è stata approvata una riforma lunghe con conseguente inaccessibilità dei servizi e
voluta dal governo conservatore di David Cameron per finire, l’ultima emergenza balzata agli onori delle
che ha iniettato all’interno del sistema sanitario cronache medici e infermieri che scarseggiano a tal
potenti dosi di mercato: estesa privatizzazione dei punto da non consentire più l’assistenza sanitaria ai
servizi, smantellamento delle infrastrutture pubbliche, cittadini. “La crisi ora sta colpendo il cuore del SSN,
più attenzione al business e ai profitti che alla salute il suo capitale umano, provocando un sovraccarico
dei pazienti. Non è estranea alla logica del profitto di lavoro, stress e fatica”, dichiara Gavino Maciocco,
la possibilità offerta ai GPs di limitare l’accesso ai “tutto questo aumenta il rischio di errori e inefficienza
servizi ospedalieri in caso di trattamenti a basso da parte del personale sanitario e lascia milioni di
valore clinico. Rientrano in questa categoria una cittadini senza risposta ai bisogni di salute cui hanno
vasta gamma di interventi chirurgici: dalle ernie alla costituzionalmente diritto”.
cataratta, a vari interventi osteoarticolari. Il Royal
College of Surgeons, la società scientifica dei chirurghi,
ha fatto notare che quelli che vengono classificati dal È già da diversi anni che i principali sistemi
governo inglese come low clinical value treatments universalistici europei vivono momenti di grande difficoltà
sono in realtà interventi di provata efficacia e che

2. 2019 33
sanità denis baldinucci

Prima Assemblea Nazionale


tra tutti i professionisti della salute

Trovare nuove strategie Quello che si è riunito CNOP (Consiglio Nazionale


lo scorso 23 febbraio a Roma è Ordini Psicologi, 110.000), FOFI
per ripensare e preservare
davvero il popolo della sanità nella (Federazione degli Ordini dei
il Servizio Sanitario
sua interezza: la prima Assemblea Farmacisti Italiani, 97.000), ONB
Nazionale. Questo l’obiettivo nazionale delle professioni (Ordine Nazionale Biologi, 50.000),
della prima Assemblea che sanitarie, svoltasi presso il teatro Cnoas (Consiglio Nazionale
ha riunito i rappresentanti Argentina, ha visto radunati infatti Ordini Assistenti sociali, 44.000),
di tutte le professioni i rappresentanti di quel milione e FNOVI (Federazione Nazionale
sanitarie mezzo di professionisti della salute degli Ordini dei Veterinari Italiani,
che operano oggi in Italia, dando 33.000), FNOPO (Federazione
così vita a un’inedita assemblea Nazionale degli Ordini della
congiunta. L’obiettivo? Una Professione di Ostetriche, 20.000)
profonda e sempre più necessaria e FNCF (Federazione Nazionale
riflessione comune sul presente Chimici e Fisici, 9.000). “Va detto
e sul futuro della sanità: “Si è però che la giornata è stata
trattato di un evento destinato a preceduta da un lungo lavoro
rimanere nella storia proprio per preparatorio”, precisa Filippo
una così larga partecipazione”, dice Anelli, presidente FNOMCeO, “che
a InformaMi Roberto Carlo Rossi, ha visto l’istituzione di un tavolo
presidente dell’OMCeO Milano. In permanente a cui hanno preso parte
uno stesso luogo si sono ritrovate anche sindacati, società scientifiche
le Federazioni Nazionali di dieci e organizzazioni giovanili oltre che
ordini in rappresentanza di trenta associazioni di cittadini”.
professioni: FNOPI (Federazione
Nazionale degli Ordini delle Dati che parlano chiaro
Professioni infermieristiche, Proprio le associazioni hanno un
450.000 operatori), FNOMCeO ruolo centrale, anche in un contesto
(Federazione Nazionale degli Ordini come quello dell’Assemblea di
dei Medici e Odontoiatri, 435.000), Roma. Quelle di pazienti e cittadini
FNOTSRM-PSTRP (Federazione sono state coinvolte da subito in
Nazionale delle 19 professioni questo percorso di ripensamento
dell’area tecnica, radiologica, del Servizio Sanitario: “Credo
riabilitativa e preventiva, 240.000), che il loro approccio alla salute

34 InFormaMI
Assemblea
Nazionale delle
professioni
sanitarie
riunitasi a
Roma lo scorso
23 febbraio.

sia oggi più equilibrato rispetto


a un tempo”, precisa Rossi, “e
aperto alla collaborazione con
la figura del medico. Pur da un
punto di vista chiaramente diverso,
pazienti e cittadini devono avere
il diritto di esprimersi su temi
delicati come quelli della salute”.
Non a caso durante la giornata di
lavori ha portato il suo contributo all’interno del sistema, ai fini professionisti. Del resto la crescita
anche Antonio Gaudioso di dell’attuazione dell’articolo 32 della spesa out of pocket, ovvero
Cittadinanzattiva che, insieme a della Costituzione che sancisce quella privata sostenuta dai cittadini
quelli riportati da Ketty Vaccaro del la tutela della salute pubblica a causa del difficile accesso alle
Censis, da Federico Spandonaro da parte dello Stato”, prosegue cure con il Servizio Sanitario, è per
del Crea Sanità, ha illustrato Anelli. Sono proprio le differenze Anelli un altro motivo di riflessione:
dati rilevanti, utili a stimolare il regionali ad apparire come uno “I dati in merito, presentati durante
dibattito sullo stato di salute del dei problemi maggiori: secondo l’Assemblea, fanno capire ancora
Servizio Sanitario Nazionale e i dati OCSE (l’Organizzazione una volta quanto i superticket non
sulle prospettive delle autonomie per la cooperazione e lo sviluppo facciano che peggiorare la situazione:
regionali. economico) presentati in assemblea, spingono alla spesa privata”.
in Italia convivono oggi 21 sistemi
Regionalismo, un ostacolo? sanitari diversificati sia per quanto Il ruolo delle istituzioni
riguarda l’assistenza sia gli esiti, con Quel che è certo è che il futuro
I lavori hanno portato alla
un elevato numero di pazienti che si del Servizio Sanitario passa dalle
formulazione di un manifesto
spostano da Regione a Regione. persone che lo compongono:
centrato su alcuni punti
programmatici e auspici per il “Sono gli operatori a consentirne
Servizio Sanitario del futuro. Tra Sanità, strumento di crescita la sopravvivenza”, dice Anelli.
questi, l’intensificazione della In che modo se ne esce? Solo “Abbiamo quindi apprezzato il fatto
collaborazione tra le professioni considerandolo strumento per il che, dopo l’Assemblea, il ministro
sanitarie e sociali, la necessità di benessere collettivo, e non come Grillo abbia preso parte ai lavori
un’analisi rischi e benefici delle voce di spesa, il Servizio Sanitario per la tavola rotonda permanente
proposte di autonomia differenziata può trasformarsi in opportunità di di confronto con le istituzioni”.
presentate dalle Regioni e l’adozione sviluppo. È ancora Anelli a farlo Per gli intervenuti all’assemblea
di iniziative per parametrare il notare: “I dati presentati mostrano la tutela e l’unitarietà del Servizio
fabbisogno regionale standard chiaramente come l’Italia sia uno Sanitario Nazionale deve diventare
così da superare le differenze tra dei Paesi in cui esiste un più elevato una priorità per il Governo da porre
i diversi sistemi scongiurando indice di qualità delle cure a parità al centro dell’agenda politica. A
il rischio che sia pregiudicato il di Prodotto interno lordo (PIL), a conclusione viene sottolineato il
carattere nazionale e universalistico dimostrazione che si può fare molto ruolo delle Regioni e sollecitato
del Servizio Sanitario stesso. anche con risorse relativamente il rispetto dell’articolo 2 della
“Proprio su questo punto occorre limitate”. Tutto ciò pone ancora una Costituzione in tema di solidarietà
che sia il medico la figura centrale, volta al centro di tutto il ruolo dei politica, economica e sociale.

2. 2019 35
valeria confalonieri
sanità

La salute
dei migranti, l’etica
della salute
Accoglienza e integrazione significano politiche che garantiscano l’accesso ai servizi sanitari e alle cure
adeguate, tenendo in considerazione i fattori di rischio e le necessità, anche differenti del migrante
che arriva in Italia e le fragilità che lo accompagnano, che possono essere acuite dalle condizioni di vita

“Il numero degli stranieri Statistico Immigrazione 2018.1 riduzione dell’80% rispetto al 2017
che vivono in Italia è pressoché In Italia vi sono 5.144.440 immigrati (23.370 persone arrivate).3
invariato, sia nel numero, sia regolarmente residenti (8,5% del
nell’incidenza sulla popolazione totale della popolazione residente);2 Le variabili per la salute
complessiva (…). Dunque, considerando gli arrivi sulle Diversi elementi concorrono alla
contrariamente alla credenza che coste italiane, a metà giugno 2019 salute e malattia del migrante: dalle
vorrebbe il Paese assediato e invaso sono sbarcati 2.144 migranti (con condizioni nel Paese di origine,
dagli stranieri, al netto dei movimenti una riduzione dell’86% rispetto al percorso migratorio, alla vita
interni il loro numero è stabile allo stesso periodo del 2018) e nel Paese di arrivo dove possono
intorno ai cinque milioni dal 2013”. complessivamente nel 2018 sono avere un impatto sulla fragilità
Questo il messaggio del Dossier sbarcati 119.369 migranti, una anche l’accoglienza inadeguata,
l’esclusione sociale, il difficile
accesso ai servizi sanitari.2
Capire come curare e prendersi cura Il Rapporto Immigrazione Caritas e
Nell’ambito dell’obiettivo formativo nazionale “Multiculturalità e cultura Migrantes indica negli ultimi anni
dell’accoglienza nell’attività sanitaria, medicina relativa alle popolazioni una diminuzione dei casi di malattie
migranti”, la FNOMCeO ha realizzato il corso di formazione “Salute infettive, come la tubercolosi (TBC)
e migrazione: curare e prendersi cura” grazie ai materiali messi a e la sindrome da immunodeficienza
disposizione dall’Osservatorio Internazionale della Salute (Ois). Il corso,
acquisita (AIDS), aspetto che
che attribuisce 12 crediti ECM, è gratuito e disponibile fino alla fine del
ridimensiona possibili timori e nello
2019 sulla piattaforma Fadinmed (www.fadinmed.it); il materiale di studio
è composto da video, presentazioni e testi suddivisi in 4 sezioni: Popoli in stesso tempo spinge a porre in atto
movimento, La salute, Barriere invisibili, I risvolti giuridici. interventi di integrazione sociale
e per l’accesso ai servizi sanitari.2

36 InFormaMI
Un progetto europeo per una formazione innovativa
EU-VET CARE, “Strengthening capacities for better health care to refugee and migrant
children” (https://www.euvetcare.eu/), che tradotto letteralmente significa “Rafforzare
le capacità per una migliore assistenza sanitaria ai bambini rifugiati e migranti”, è un
progetto finanziato dal programma ERASMUS+ dell’Unione Europea che riunisce sei
Proprio su quest’ultimo aspetto la organizzazioni da cinque Paesi (Germania, Spagna, Italia, Grecia e Cipro). L’obiettivo è la
Società Italiana di Medicina della progettazione e realizzazione di una formazione professionale innovativa sull’erogazione
Migrazioni (SIMM) ha avviato di cure sanitarie adeguate per i bambini rifugiati o migranti, che rafforzi e sviluppi
un progetto di monitoraggio competenze di alta qualità. È prevista la realizzazione
con l’utilizzo di una scheda dove di pacchetti formativi interdisciplinari e specialistici,
segnalare i casi in cui si ravvisino una piattaforma e-learning, corsi di formazione in
presenza. I principali destinatari sono medici, psicologi,
ostacoli all’accesso alla sanità
assistenti sociali, mediatori culturali e altri operatori.
pubblica.4
Il medico riveste un ruolo
importante nell’accoglienza e occupazionale), che spesso si migrante straniero trovano spazio
integrazione dei migranti. “Va aggravano col tempo a seguito di nel documento “10 atteggiamenti
preparato ad affrontare situazioni determinanti sociali negativi e che e azioni del medico in aiuto al
che hanno una loro peculiarità”, richiedono approfondimenti. Nelle migrante” ripreso nel corso “Salute
afferma il presidente della malattie non trasmissibili, i tassi di globale ed equità”, nonché nella
FNOMCeO, Filippo Anelli. “La prevalenza, inizialmente più bassi realizzazione del corso di formazione
presa in cura del migrante deve nei migranti, si avvicinano a quelli specifico “Salute e migrazione:
tener conto della sua provenienza, della popolazione che li ospita, curare e prendersi cura” (vedi box a
del suo vissuto, della situazione per esempio per l’obesità, mentre pag. 36), corsi entrambi disponibili
sociale, economica e culturale, nell’ambito delle neoplasie il gratuitamente sulla piattaforma Fad
dei traumi subìti, e anche di rischio appare più basso ma viene di FNOMCeO. “Il diritto alla salute
alcune possibili differenze nella indicata probabile una situazione di non è solo un diritto di cittadinanza
predisposizione a malattie e nella diagnosi più tardiva. ma è un diritto di umanità, che
risposta a determinati farmaci”. Una revisione sistematica spetta a qualsiasi cittadino, a
Un’attenzione globale a necessità pubblicata quest’anno su Lancet qualsiasi persona”, conclude Anelli.
specifiche che emerge anche dal Global Health6 ha esplorato “Il nostro codice deontologico, e
Report on the health of refugees anche l’impatto di politiche prima ancora la nostra coscienza
and migrants in the WHO European non strettamente sanitarie sullo e il nostro stesso essere medici,
Region (2018) dell’Ufficio regionale stato di salute dei migranti. La ci impongono il dovere morale di
per l’Europa dell’Organizzazione metanalisi di 46 studi condotti in assicurare a tutti tale diritto nella
Mondiale della Sanità (OMS)5 le cui Paesi a reddito alto, nove sulle miglior maniera possibile. La
attività di studio epidemiologico politiche di ingresso e 37 su cultura dell’accoglienza non è un
sono state coordinate dall’Istituto quelle di integrazione, indica che fatto ideologico, ma una questione
Nazionale per la promozione della politiche restrittive sono collegate deontologica, oltreché di sanità
salute delle popolazioni Migranti a condizioni di salute precarie dei pubblica”.
e per il contrasto delle malattie migranti. Da ciò l’invito ad adottare
della Povertà (INMP). Il documento una prospettiva health in all policies Bibliografia
conferma una maggiore che includa appunto l’aspetto
Centro Studi e Ricerche IDOS in partenariato con il Centro
1
vulnerabilità alle malattie infettive, salute in ogni politica. Studi Confronti. Dossier Statistico Immigrazione 2018. Idos.
sia per la loro prevalenza nei Roma, 2018.
luoghi di origine sia per le difficoltà Una questione deontologica e Caritas Italiana, Fondazione Migrantes. XXVII Rapporto
2

Immigrazione Caritas e Migrantes (RICM) 2017-2018. Un


di accesso e le scadenti condizioni di salute pubblica nuovo linguaggio per le migrazioni.
di vita nei luoghi di passaggio Questo scenario è alla base del Ministero dell’Interno. Dipartimento per le libertà civili e
3

o di arrivo, ma viene indicato l’immigrazione.


sempre maggiore impegno della
Società Italiana di Medicina delle Migrazioni.
4
che il rischio di trasmissione alla FNOMCeO per garantire l’equità
WHO. Report on the health of refugees and migrants in the
5
popolazione dei Paesi ospitanti è nella salute con politiche mirate WHO European Region (2018).
molto basso. Emergono inoltre che favoriscano l’accesso alle cure Juárez SP, et al. Effects of non-health-targeted policies
6

diverse altre problematiche on migrant health: a systematic review and meta-analysis.


dei gruppi più vulnerabili.7 Le
Lancet Glob Health 2019; 7: e420–35.
(malattie non trasmissibili, salute indicazioni per il professionista FNOMCeO. La FNOMCeO per l’equità nella salute. Manifesto
7

mentale, materno-infantile e che si trova ad assistere il per l’equità nella salute.

2. 2019 37
sergio cima
sanità

La ricerca che possono promuovere la ricerca


scientifica negli ospedali di loro
competenza. Se consideriamo che

nei centri ospedalieri in Italia ci sono oltre mille ospedali


e che di questi gli IRCCS sono solo
51 e gli ospedali universitari 27 si
capisce che l’attività di ricerca viene
confinata a una minima parte dei
centri.
Si conosce l’importanza della ricerca europei, manca un coordinamento
che mantenga il controllo sulla Gli IRCCS
clinica, ma in Italia sono pochi i centri
direzione della ricerca, sull’entità Per quanto riguarda i finanziamenti
ospedalieri che se ne occupano, i fondi
dei finanziamenti e, soprattutto, e la gestione degli IRCCS, i centri
scarseggiano e manca sulla qualità. di ricerca più importanti, è nota
un coordinamento centrale Attualmente in Italia gli ospedali l’entità dei fondi pubblici che
in cui si conduce la maggior annualmente il Ministero della
parte della ricerca sono gli Istituti Salute elargisce previa verifica
Secondo alcuni studi di Ricovero e Cura a Carattere degli obiettivi indicati nei loro
gli ospedali in cui si fa ricerca Scientifico (IRCCS), sostenuti programmi triennali.
clinica sono in grado di offrire da un programma specifico del Nel 2018 sono stati stanziati
una migliore assistenza ai propri Ministero della Salute, seguono gli 159 milioni di euro di ricerca
assistiti, anche a quelli non coinvolti ospedali universitari, presso i quali corrente in salute, ma in circa
in trial clinici.1,2 Non è semplice però il personale esercita la professione 20 anni il budget si è ridotto di
monitorare risorse e prodotti della medica e l’attività di ricerca dietro quasi 20 milioni. Alla riduzione
ricerca ospedaliera anche perché compenso diretto dell’università. dell’ammontare complessivo
in Italia, al contrario di altri Paesi E infine i Servizi Sanitari Regionali dei finanziamenti si aggiunge
l’incremento del numero degli
IRCCS. Tutto ciò si traduce in un
Figura 1. Finanziamento medio per IRCCS
progressivo calo del finanziamento
Alla riduzione del budget corrisponde un progressivo
aumento del numero di IRCCS medio per IRCCS, da 4,5 milioni
6,0 60
nel 2000 a poco più di 1,5 milioni
Milioni di euro

Numero di IRCSS

nel 2018 (figura 1).


4,5 45
Va detto poi che ci sono grandi
differenze tra i singoli IRCCS: si
3,0 30
va quindi da un minimo di circa
400.000 euro dell’Ospedale Sacro
1,5 15
Cuore Don Calabria di Negrar fino

0 0
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

IRCSS Ospedale San Raffaele Figura 2. Primi dieci


Fondazione Ca’ Granda - Ospedale Maggiore Policlinico IRCCS per finanziamento
Fondazione IRCSS Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori totale
Istituto Clinico Humanitas
Sul podio tre IRCCS
IEO - Istituto Europeo di Oncologia milanesi, assenti strutture
Fondazione Policlinico San Matteo del Sud Italia
Ospedale pediatrico Bambino Gesù
Fondazione Santa Lucia
Istituo Giannina gaslini
Fondazione Istituto Neurologico Carlo Besta
0 3,5 7,0 10,5 14,0 Milioni di euro

38 InFormaMI
Tabella 1. Numero di
Ambito Pubblicazioni
pubblicazioni per ogni ambito,
nel quinquennio 2014-2018 Terapie 57.679
Analisi di sopravvivenza 14.423
Altri ambiti di ricerca 8.269
Sicurezza 7.592
ai 15 milioni del San Raffaele.
Biomarcatori 6.287
Proprio il San Raffaele, insieme
Linee guida 5.128
alla Fondazione Ca’ Granda e
Database 4.950
all’Istituto Nazionale per lo Studio
e la Cura dei Tumori, tutti milanesi, Studi osservazionali 2.893
è sul podio degli IRCCS italiani TOTALE 107.221
che ricevono i finanziamenti più
cospicui (figura 2). Da notare che
Tabella 2. Classifica Scimago degli enti italiani in ambito salute (primi 10)
tra i primi dieci figurano solo un
paio di IRCCS dell’Italia centrale e
Istituzioni Posizione Posizione
nessuno del Sud Italia.3,4 in Italia nel mondo

Valutazione della ricerca Fondazione IFOM Istituto Firc di Oncologia Molecolare 8 299

Per quanto riguarda la valutazione Ospedale San Raffaele 15 434


del prodotto della ricerca, in Istituto Europeo di Oncologia (IEO) 18 451
termini di qualità e quantità, il Istituto Nazionale Tumori Fondazione G. Pascale 20 468
compito spetta al Ministero. Nel I.O.V. Istituto Oncologico Veneto 22 473
quinquennio 2014-2018 gli ambiti Istituto Regina Elena (IFO) 30 504
di ricerca con maggior numero Istituto S. Maria e S. Gallicano (IFO) 31 505
di pubblicazioni sono state le Istituto Clinico Humanitas 34 514
terapie e le analisi di sopravvivenza Fondazione IRCCS Istituto Nazionale per lo Studio
34 514
rispettivamente con oltre 57.000 e e la Cura dei Tumori
circa 14.500 pubblicazioni Istituto Dermopatico dell’Immacolata (IDI) 37 518
(tabella 1).
Nella classifica Scimago 2019 5
che come ogni anno ha valutato i
centri di ricerca in funzione della dalla Fondazione Italiana per la i flussi provenienti dai bandi di
performance, dell’innovazione Ricerca sul Cancro (Istituto FIRC- ricerca finalizzata pubblici: il bando
e dell’impatto sulla società della IFOM) e il San Raffaele di Milano dell’Agenzia Italiana del Farmaco,
ricerca sviluppata, emerge che tra i che occupano rispettivamente la AIFA (discontinuo e di piccola
primi 150 enti in Italia, 52 operano 299esima e la 434esima posizione entità, 7 milioni di euro per il bando
nella salute. Di questi 28 sono (tabella 2). 2017) e il più consistente bando del
IRCCS mentre gli altri 24 sono Ministero della Salute (95 milioni
aziende ospedaliere (universitarie IL SISTEMA UNIVERSITÀ di euro nel 2018). Quest’ultimo
e non). Gli ospedali universitari, in è lo strumento con cui il sistema
Ci si potrebbe chiedere come mai, cui si svolgono sia la normale sanitario tenta di indirizzare la
essendo gli IRCCS la punta di assistenza pubblica sia la didattica ricerca su ambiti strategici per la
diamante della ricerca medica, non universitaria, beneficiano collettività.
tutti riescano a svettare. Purtroppo dei finanziamenti alla ricerca Per quanto riguarda il numero
a livello internazionale nessuno corrente attraverso il Fondo di di progetti finanziati dall’ultimo
degli enti italiani occupa le prime Finanziamento Ordinario (FFO) bando di ricerca del Ministero della
cento posizioni. Per un confronto: del Ministero dell’Istruzione che Salute gli IRCCS la fanno ancora da
i primi cinque enti nel Regno copre tutte le spese del sistema padrone, seguiti dalle università; una
Unito (UK) che fanno ricerca in universitario. In questo caso però piccola parte è andata agli ospedali,
salute occupano dalla 77esima alla è difficile distinguere la quota agli enti di ricerca e agli ospedali
215esima posizione internazionale; destinata alla ricerca da quella per universitari (figura 3, pagina 40).
i primi due enti italiani in tutte le spese a sostegno del sistema Sono solo 13 su 233 i progetti o le
ambito salute sono l’Istituto di universitario.3 borse di studio che gli ospedali a
Oncologia Molecolare costituito È possibile invece monitorare gestione diretta sono riusciti ad

2. 2019 39
sanità
Storia degli IRCSS
Fino al 1700 gli ospedali sono luoghi di cura ma non di ricerca, lontani
dalle università, alle quali offrono semplicemente la materia prima
di studio: corpi, malattie, casi clinici. Gli ospedali, pur non essendo i
protagonisti delle innovazioni del sapere medico, le diffondono facendo da
aggiudicarsi per un totale di 4 ponte tra il sapere teorico e quello pratico.
milioni di euro sui 95 stanziati.4 In seguito, a partire dalla Francia (gli ospedali italiani considerati fino
Ultima stampella della ricerca al 1500 all’avanguardia, scontano il clima culturale stagnante dei secoli
portata avanti negli ospedali di tutte successivi) e poi in maniera sempre più strutturata negli Stati Uniti,
le tipologie è il programma H2020 soprattutto dopo la fondazione della Johns Hopkins University nel 1876,
dell’Unione Europea: partito nel attività di cura, formazione e ricerca si saldano in maniera compiuta.
In Italia l’idea di un ospedale in cui il motore della pratica clinica sia la
2015, fino a oggi ha permesso a 20
ricerca in corsia risale alla prima metà del secolo scorso.
ospedali italiani (di tutte le categorie)
Nel 1938 il Regio decreto “Norme generali per l’ordinamento dei servizi
di partecipare a circa 90 progetti, e del personale sanitario degli ospedali” istituisce gli IRCCS e recita
ricevendo quasi 35 milioni di euro (articolo 1): “Gli istituti a carattere scientifico sono regolati dai propri
di contributi. Oltre al finanziamento statuti organici. Il riconoscimento di tale carattere agli istituti medesimi è
pubblico gli ospedali hanno accesso fatto dal Ministro per l’interno sentito quello per l’educazione nazionale”.
anche ai bandi di ricerca finalizzata Nei primi anni vengono riconosciuti tre ospedali oncologici: l’Istituto
degli enti no profit (che investono in Regina Elena di Roma (1939), l’Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei
ricerca biomedica circa 300 milioni Tumori di Milano (1939) e la Fondazione Pascale di Napoli (1940). Nel 1950
si aggiunge l’Istituto Gianna Gaslini di Genova e via via tutti gli altri, non più
di euro all’anno) e del privato
monospecialistici, fino ad arrivare agli attuali 51, dei quali 21 pubblici e 30
(1,4 miliardi di euro dall’industria
privati. Un’altra gamba della ricerca ospedaliera si aggiunge nel 1968 con
farmaceutica ogni anno). la legge 132 quando università e ospedali possono stringere accordi che
Questi dati illustrano una storia in permettono agli uni di esercitare la ricerca in corsia e agli altri di avvalersi
cui gli ospedali sono protagonisti di competenze avanzate e prodotti della ricerca di punta.
non abbastanza valorizzati, come
sintetizzò nel 2012 Pier Mannuccio
Mannucci, professore emerito di Silvio Garattini è recentemente non c’è alcuna programmazione.
medicina interna dell’Università entrato nel dibattito: “Non Gli stanziamenti dell’uno o due
Statale di Milano, in una riflessione abbiamo neppure un’idea precisa percento per la ricerca sono
che si riferiva agli IRCCS ma che di quanto spendiamo, perché realizzati a pioggia – sarebbe più
può essere estesa a tutte le strutture spesso si confonde la spesa giusto dire che recentemente sono
ospedaliere: “Fanno ottima ricerca, universitaria con la spesa per a goccia –, includono anche quelli
più o meno coerente con le missioni la ricerca. Non solo, ma i fondi privati, tra i più bassi d’Europa. Se
che sono state loro assegnate arrivano sempre con anni di lo Stato non supporta la ricerca,
dal Ministero. Ma senza nessuna ritardo e non si è al corrente di è difficile che i privati spendano
pianificazione centrale e senza una quando verranno versati. I bandi per usufruire della conoscenza
linea strategica comune”.6 di concorso non sono mai annuali, che ne deriva… Bisogna stabilire
una cabina di regia per la ricerca,
oggi inesistente: ogni Ministero ha
qualche briciola da spendere e non
250
Regno Unito vuol metterla in comune”.
200 Germania E, si può aggiungere, con molti
Francia meno fondi rispetto a quanto accade
150 negli altri Paesi (figura 4).7
Spagna

100 Italia
Università-AOU Bibliografia
Ente di ricerca 0 2.500 5.000 7.500 10.000
50 Ospedale Milioni di euro 1
Antonio García-Romero, et al. Research
Progetti Policy 2017; 46: 591
Università  inanziamenti privati (industria farmaceutica)
F 2
Downing A, et al. Gut 2017;66:89-96.
0 IRCCS Finanziamenti pubblici 3
Ministero della Salute. Ospedali italiani.
4
Ministero della salute. Progetti di ricerca.
Figura 3. Numero di progetti finanziati per Figura 4. Spesa in ricerca e sviluppo nell’ambito 5
Scimago institutions rankings.
tipo di ente dal bando del Ministero della della salute nel Regno Unito, Germania, Francia, 6
Pier Mannuccio Mannucci. Scienza in rete
Salute (95 milioni di euro 2018) Spagna e Italia 2012.
7
Silvio Garattini. Scienza in rete, 2019.

40 InFormaMI
redazione
diritto

Medico legale, figura chiave


nella certificazione
delle microlesioni
Le ultime sentenze della Cassazione danno ragione ai medici ed escludono l’esame
strumentale come conditio sine qua non per accedere al risarcimento

Esame strumentale obbligatorio, sì o no? Se Cosa dice la legge n. 27/2012


Amleto vivesse ai nostri giorni e facesse l’assicuratore, Questa conclusione si basa su un ragionamento diverso
si struggerebbe anche su questo dubbio, la cui rispetto al dettato della Legge n. 27/2012 che all’articolo
soluzione non sembra così chiara. 32 (commi 3 ter e 3 quater) dispone che “… le lesioni di
La Legge n. 27/2012, voluta per arginare le lieve entità, che non siano suscettibili di accertamento
speculazioni sulle microlesioni e limitare i costi dei clinico strumentale obiettivo, non potranno dar luogo a
risarcimenti, ha definito il perimetro della risarcibilità risarcimento per danno biologico permanente”.
delle lesioni di lieve entità. Ma dal 2012 a oggi le Un’affermazione che ha dato luogo a troppe
interpretazioni sono state numerose e solo le recenti interpretazioni: restrittive da parte delle assicurazioni,
sentenze della Cassazione, tra cui la n. 5820/19, pare che non liquidavano i risarcimenti in mancanza di
abbiano messo un punto fermo sulla questione: esami strumentali, allargate da parte di molti medici
l’esame strumentale non è obbligatorio ai fini del legali che in questa disposizione vedono un limite
riconoscimento dell’invalidità (e il conseguente all’azione e alla discrezione del medico, il quale può
accesso al risarcimento). accertare la presenza di una lesione di lieve entità
(per esempio il classico colpo di frusta) senza dover
obbligatoriamente prescrivere un esame radiologico.
In questi anni, quindi, la maggior parte delle
compagnie di assicurazione ha interpretato il tutto, in
un primo tempo, vincolando la risarcibilità all’esistenza
di radiogrammi patologici e, in un secondo momento,
negando anche tale possibilità, ritenendo (in presenza
di “presunte” anomalie del referto) non probante
neppure il radiogramma stesso.

La posizione degli Ordini professionali


Già qualche anno fa l’Ordine dei medici di Milano
(OMCeOMI) e la Federazione Nazionale degli Ordini dei
Medici e Odontoiatri (FNOMCeO) avevano sottolineato
l’ambiguità della norma, respingendo interpretazioni
che potessero minare l’autonomia del medico legale
nella valutazione del nesso di causalità tra evento lesivo e
conseguenze biologiche e funzionali. Questa posizione è
stata convalidata da pronunce della Corte di Cassazione

2. 2019 41
diritto

(n. 18773/16, n. 1272/18, n. 22066/18) tutte convergenti che implica che ci si assume di fronte a ogni atto con
su questo ragionamento: “La sussistenza dell’invalidità risvolti medico legali”.
permanente non può essere esclusa per il solo fatto
che non sia documentata da un referto strumentale per Il medico legale è il punto di riferimento
immagini, sulla base di un automatismo che vincoli, Secondo la Cassazione, quindi, il medico legale è l’unica
sempre e comunque, il riconoscimento dell’invalidità figura che legalmente può accertare il danno biologico,
permanente a una verifica di tipo strumentale”. stabilire la sussistenza o meno delle lesioni, applicando
L’ultima sentenza in ordine di tempo, la n. 5820/19 la corretta metodologia specialistica.
chiarisce ancora meglio la questione, specificando che “Con questa decisione – commenta Giuseppe Deleo,
i riferimenti legislativi della Legge n. 27/12 riguardo medico legale e consigliere dell’Ordine dei Medici
all’accertamento clinico strumentale obiettivo hanno un Chirurghi e Odontoiatri di Milano – la più chiara e
semplice valore esortativo, non obbligatorio. articolata tra quelle già emesse, la Suprema Corte sposa
Allo stesso modo sarebbe scorretto pensare che un definitivamente la tesi più allargata dell’interpretazione
esame strumentale sia esaustivo della diagnosi di legislativa nell’ambito della valutazione del danno
microlesione. La semplice alterazione fisiologica della biologico da ‘micro-permanenti’. Finisce così la
lordosi non rileva necessariamente la presenza di una stagione della ‘rettificazione’ della lordosi cervicale
lesione con postumi permanenti: il referto radiologico rinvenuta o meno in ambito radiologico, utilizzata
da solo non ha valore predittivo del futuro andamento come criterio di prova sia della lesione ‘colpo di frusta’,
di questa patologia traumatica, sia verso la guarigione sia della menomazione da ricondursi a questa, come
sia verso eventuali complicazioni. già stabilito da studi scientifici non contestabili che
Come ha commentato Riccardo Zoja, medico legale ritenevano del tutto ininfluente la presenza di tale
e presidente della Società Italiana Medicina Legale e reperto nella determinazione di postumi”.
delle Assicurazioni (SIMLA): “Si tratta di un tema molto I rappresentanti di ANIA (Associazione Nazionale fra
delicato poiché la Legge n. 27 del 2012 ha escluso non le Imprese Assicuratrici),1 contattati per commentare
tanto la sussistenza di un danno alla persona bensì la queste sentenze della Cassazione, non hanno voluto
sua risarcibilità. Per giungere a questa affermazione rilasciare dichiarazioni. Secondo l’ultimo report
la norma ha coinvolto temi che sono propriamente “L’Assicurazione Italiana 2017-2018”, i sinistri con
medico legali e che riguardano aspetti clinici che danni lievi per le microlesioni sono diminuiti dal 2012
attengono motivi dell’esame obiettivo medico e della a oggi. Come si legge nel rapporto ANIA: “Si è oramai
rilevazione medica di segni e sintomi. Se, da un lato, esaurito l’effetto della Legge n. 27 del 24 marzo 2012
si è trattato di un’occasione per rianalizzare in modo introdotto con l’obiettivo di contrastare le speculazioni
approfondito tutto quanto noto in tema di evidenze sulle microlesioni e, in particolare sui cosiddetti ‘colpi
scientifiche su lesioni e menomazioni di entità non di frusta’ e che aveva modificato i presupposti per
grave, dall’altra si è trattato di un’indubbia incursione ottenere il risarcimento del danno da microlesione.
in settori sicuramente non passibili di disposizioni Negli anni 2012 e 2013 il calo di tale indicatore era stato
rigide e che esulano dall’apprezzamento medico nel suo del 27%, quando nello stesso periodo la frequenza dei
significato più nobile. L’analisi della Corte ha affermato danni a cose si era ridotta di circa il 10%.
concetti che pongono al centro della questione la Dal 2014 al 2016 la frequenza dei sinistri con danni lievi
verifica, la ricognizione, la constatazione e l’esame alla persona è ulteriormente diminuita, anche se con
medico legale nonché la sua corretta e specialistica tassi progressivamente decrescenti. Il costo medio dei
ponderazione per l’espressione di un giudizio. E sinistri per le lesioni lievi è costantemente diminuito dal
questo, prima di tutto, è un importante richiamo alla 2011 al 2017 e si è ridotto di oltre il 12% passando da
responsabilità scientifica, giuridica e deontologica oltre 6.000 euro a circa 5.400 euro”.

L’alterazione fisiologica della lordosi non rileva necessariamente


la presenza di una lesione con postumi permanenti: Bibliografia
il referto radiologico da solo non ha valore predittivo.
1
ANIA

42 InFormaMI
ieri
TEMPO MEDICO
clinicommedia 81
giugno 1973

Senza TC, come si fa?

2. 2019 43
clinicommedia ieri

Rileggere casi clinici di alcuni decenni fa pubblicati sulla rivista Tempo Medico (Edizioni Edra, www.edizioniedra.it), illustrati
dalla mano di Crepax, e vederli con gli occhi di oggi. Leggete “Clinicommedia ieri” poi voltate pagina e vivetela oggi

44 InFormaMI
clinicommedia oggi commento a cura di
Maurizio Cariati

Direttore Dipartimento Tecnologie Avanzate Diagnostico-Terapeutiche


ASST Santi Paolo e Carlo - Milano

Tra imaging e genetica,


senza dimenticare l’esame obiettivo
Le moderne tecniche di imaging consentono di definire con precisione il tipo di tumore
e la stadiazione, ciò ha comportato cambiamenti radicali anche nella terapia

Quando è stata pubblicata così come ogni radiologo valutare la presenza di lesioni
questa Clinicommedia io ero deve saper interpretare i segni metastatiche e non esistevano
ancora troppo giovane, anche solo radiologici alla radiografia indicativi opzioni terapeutiche come la
per auscultare un torace e ogni di un’occlusione del bronco videochirurgia mininvasiva, la
metodica di imaging moderna, principale. radiochirurgia stereotassica o le
come noi la conosciamo oggi, Ma non possiamo negare che nel tecniche ablative percutanee TC
non esisteva. Abbiamo letto 2019, anche se la prima indagine o la TC computerizzata a fascio
una descrizione estremamente radiologica di fronte a una conico con braccio C (C-Arm Cone-
dettagliata di come si arrivasse alla sintomatologia polmonare resta beam CT-guided; radiofrequenza,
corretta diagnosi a partire da un la radiografia digitale del torace microonde), che consentono, con
esame obiettivo accurato, associato in due proiezioni, il successivo precise indicazioni, il trattamento
a una semplice radiografia del iter diagnostico e terapeutico è di lesioni polmonari.
torace. completamente diverso. Oggi infatti
È radicalmente cambiata
La tomografia computerizzata il gold standard per lo studio del
anche tutta la strategia terapeutica
(TC), oggi imprescindibile per la torace è la MSCT (Multi Slice TC),
successiva all’intervento, che parte
valutazione del torace, nel 1973 prima e dopo somministrazione di
anche dalle indagini di biologia
non esisteva. Il primo tomografo mezzo di contrasto, che evidenzia,
molecolare, per la ricerca della
assiale era sì del 1971 (EMI senza particolari difficoltà
mutazione dei geni EGFR, ALK,
scanner), ma era caratterizzato da le caratteristiche della lesione e
ROS1, nonché l’espressione di
un gantry piccolo, adatto soltanto gli eventuali reperti associati e
membrana del recettore PDL1.
per lo studio dell’encefalo; le orienta il necessario esame bioptico
L’applicazione clinica di queste
prime indagini mirate al corpo microistologico: percutaneo
metodiche è assai successiva
risalgono al 1975. La broncoscopia TC-guidato, in tecnica fluoro-TC,
al 1973 perché si è dovuta
era invece già in uso da molti ovvero C-Arm Cone-beam CT-
aspettare l’alba del secolo che
anni – il broncoscopio rigido dalla guided biopsy in sala angiografica.
stiamo vivendo per poter fare
prima decade del 1900, il flessibile O ancora, se la lesione ha sviluppo
uso di queste informazioni nella
dal 1966 – ed è verosimile che la endobronchiale (o è raggiungibile
valutazione e nelle decisioni sulla
diagnosi di occlusione del bronco per via endobronchiale), mediante
malattia.
principale da lesione neoplastica, broncoscopia operativa. La diagnosi
riportata nelle conclusioni del istologica per la tipizzazione della La prognosi, le prospettive
caso, sia stata confermata dalla neoplasia è infatti oggi il punto di terapeutiche e il follow up erano
broncoscopia. partenza indispensabile per pensare assai limitati; oggi le tecniche di
al piano terapeutico. diagnostica, sia non invasiva, sia
Oggi il nostro approccio Si pensi poi alla stadiazione: oggi mininvasiva e le nuove opzioni
alla patologia polmonare è sarebbe impensabile avviare il terapeutiche hanno radicalmente
completamente differente. paziente all’intervento chirurgico modificato l’approccio alle
Certo ogni medico, anche oggi, prima dell’imaging di stadiazione neoplasie polmonari – dalla
deve sapere che la descrizione (TC total body e indagini di gestione del paziente alla pratica
clinica, ben dettagliata, come medicina nucleare). clinica e radiologica – e hanno
quella che abbiamo letto, ci orienta Nel 1973 non vi erano reali migliorato la qualità e l’aspettativa
verso una patologia polmonare, possibilità diagnostiche per di vita.

2. 2019 45
Roberta villA
L’intervista

Photo Credit: C. Goldsmith. Content Providers: CDC/ C. Goldsmith, P. Feorino, E. L. Palmer, W. R. McManus

Quelle volte in cui se ne va


HIV
Intervista a Stefano Rusconi, Si parla sempre meno di AIDS e HIV. Grazie alla terapia antivirale sembra
DIBIC “Luigi Sacco”, sotto controllo e grazie alla messa a punto di un vaccino sembra essere
scesa di posto nell’ordine delle priorità tra gli obiettivi da raggiungere da
Università degli Studi di Milano - AIDS
parte della scienza biomedica nel mondo. Eppure il virus è tutt’altro che
scomparso, e la ricerca non ha smesso di occuparsene. Il recente caso
di un secondo paziente in cui l’infezione è stata del tutto eliminata dopo
trapianto di cellule staminali emopoietiche ha riportato il tema all’attenzione
del pubblico. Al professor Stefano Rusconi, del Dipartimento di Scienze
Biomediche e Cliniche (DIBIC) “Luigi Sacco”, Università degli Studi di
Milano, abbiamo quindi chiesto di aiutarci a fare il punto sulle ultime novità
in termini di trattamento, prevenzione ed epidemiologia dell’infezione.

46 InFormaMI
A sinistra, immagine in microscopia elettronica a scansione (colorata a partire dall’originale in bianco e nero) della gemmazione di virus HIV-1
(in verde) da linfociti in coltura. I multipli rigonfiamenti di forma circolare sulla superficie delle cellule rappresentano la sede di assemblaggio
e gemmazione dei virioni.

Professor Rusconi, alla Conferenza per il trapianto, avesse questa la mutazione, per cui si ipotizzava
annuale sui retrovirus e le infezioni caratteristica genetica. Si tratta che potesse essere in qualche
opportunistiche (CROI) che si è di una delezione nel gene che modo predisposto a un risultato
tenuta qualche mese fa a Seattle, codifica per il corecettore CCR5 favorevole. Nel secondo caso no.
è stata descritta la completa (recettore C-C per le chemochine Brown inoltre era stato sottoposto
eliminazione di HIV dall’organismo di tipo 5), una molecola che a due trapianti e a un’irradiazione
di un paziente. Il fenomeno è per il virus serve come una totale prima di ricevere le cellule
seguito a un trapianto di cellule “porta d’entrata” all’interno staminali del donatore, per cui
staminali emopoietiche, come già delle cellule mononucleate del qualcuno sosteneva che forse anche
era stato descritto alcuni anni fa in sangue periferico e che affianca questo trattamento potesse aver
Timothy Ray Brown, l’americano il recettore principale per l’HIV, il contribuito, se non determinato, la
che, per la città in cui ebbe luogo più noto CD4, insieme a un altro scomparsa di HIV. Il nuovo paziente
il trattamento, prese il nome di corecettore, chiamato CXCR4. ha invece richiesto un trattamento
“paziente di Berlino”: i due casi Sia il donatore del cosiddetto molto meno aggressivo, eppure il
sono sovrapponibili? “paziente di Berlino”, sia quello del fenomeno si è verificato lo stesso.
nuovo caso, ribattezzato “paziente Questi elementi confermano che
I due casi hanno in comune il fatto di Londra”, erano omozigoti per è stata proprio la sostituzione del
che entrambi i pazienti avevano la delezione CCR5∆32, per cui le midollo con cellule omozigoti per
un’infezione da HIV, erano stati cellule mononucleate del sangue la delezione CCR5∆32 ad aver
trattati in maniera efficace con prodotte dalle loro staminali determinato la scomparsa del virus
terapia antiretrovirale per un erano resistenti all’infezione. dall’organismo.
numero consistente di anni e Quando il trapianto ha attecchito
contemporaneamente erano affetti al 100%, quindi, tutte le cellule Possiamo quindi parlare di una cura
da una malattia linfoproliferativa: mononucleate del sangue che definitiva per l’infezione da HIV?
una leucemia mieloide acuta l’uno, si liberavano dal nuovo midollo Occorre prudenza per esprimersi
un linfoma di Hodgkin al quarto erano prive del corecettore. Anche così e bisogna stare attenti a non
stadio il secondo. In entrambi, la le poche particelle virali ancora essere fraintesi. Diversamente da
chemio e la radioterapia non erano in circolo nonostante la terapia Timothy Ray Brown, per cui sono
riuscite a controllare la malattia antiretrovirale non avevano passati ormai moltissimi anni dal
ematologica, per cui per tutti e pertanto modo di entrare nelle trattamento, il caso del paziente
due si è reso necessario ricorrere cellule e riprodursi. La cura per la di Londra è stato presentato al
a un trapianto di cellule staminali malattia ematologica si è quindi CROI e su Nature dopo solo 18
emopoietiche. tradotta in una eradicazione mesi dalla sospensione della
Sapendo che esiste una rara dell’infezione da HIV. terapia antiretrovirale. Sebbene
condizione che rende il 5% della in questo periodo il virus non si
popolazione mondiale, soprattutto Esistono anche differenze sia ripresentato, è un po’ presto
tra i nord-europei, resistente significative tra i due casi? per poter escludere che, come è
all’infezione da HIV, i Sì. Le differenze tra i due accaduto in alcune altre occasioni,
medici che avevano casi aiutano a gettare luce e l’infezione non possa tornare a
in cura prima l’uno fugare i principali dubbi sul manifestarsi a distanza di tempo.
e poi l’altro paziente meccanismo con cui questo Inoltre, come hanno precisato gli
hanno cercato un risultato è stato ottenuto. Il stessi medici che hanno ottenuto
donatore che, oltre paziente di Berlino infatti era questo risultato, non si deve
a essere compatibile naturalmente eterozigote per pensare che un trattamento di

2. 2019 47
L’intervista

questo tipo possa essere adottato mutazione. Questa operazione espone a forme particolarmente
su larga scala per eradicare l’HIV, ha permesso di trovare donatori gravi di infezione da virus
qualora non vi sia un’indicazione adatti anche per altri pazienti West Nile, con interessamento
di altro tipo, come una grave che dopo l’intervento sembrano cerebrale. Inoltre non sappiamo
neoplasia ematologica: anche aver eliminato il virus, ma per cui se l’intervento produrrà altri
senza l’irradiazione totale utilizzata non è ancora passato abbastanza effetti. Si parla di un possibile
per il paziente di Berlino – che tempo per poter cantare vittoria. potenziamento delle capacità
fu addirittura tenuto in coma All’interno del network, inoltre, mentali, ma nessuno può escludere
farmacologico per un mese ai non si cerca solo il donatore che l’intervento genetico non
tempi del trattamento. Il trapianto giusto per il ricevente giusto, ma abbia prodotto anche conseguenze
di cellule staminali emopoietiche si conducono ricerche dal punto indesiderate che renderanno
comporta rischi inaccettabili di vista genetico, immunologico e difficile, dolorosa o più breve la
nel momento in cui disponiamo virologico per capire quali sono gli vita di queste bambine.
di una terapia farmacologica elementi che possono proteggere Al di là delle enormi questioni
sicura in grado di controllare la l’individuo dall’infezione. A etiche che l’esperimento pone,
riproduzione del virus. Ciò per parte i portatori della mutazione certamente non è questa una forma
non parlare dei suoi altissimi CCR5, ci sono infatti altri soggetti auspicabile, né in pratica fattibile
costi e della difficoltà di ottenere sieropositivi che controllano su ampia scala, per prevenire il
donatori compatibili, che allo naturalmente l’infezione contagio ed evitare la diffusione
stesso tempo siano omozigoti per (controller): questi vengono del virus.
la mutazione. Non dimentichiamo infettati dall’HIV, diventano
che entrambi i pazienti sono anche sieropositivi perché producono Oltre ai consigli comportamentali,
andati incontro a una reazione del anticorpi, ma il virus non si replica a che punto siamo con l’uso dei
trapianto verso l’ospite (GVHD), e resta sempre sotto le 50 copie per farmaci antiretrovirali a scopo
sebbene per il paziente di Londra millilitro nel sangue. Tutte queste preventivo?
questa non sia stata grave. situazioni continuano a essere I risultati dello studio PARTNER
oggetto di intenso studio. hanno confermato lo slogan
Se non si potrà utilizzare questo U=U (“Undetectable equals
approccio nella pratica clinica Della stessa mutazione si è tornati Untransmittable”): in altre parole
generale, che significato hanno a parlare quando He Jiankui, quando, grazie alla terapia
i risultati ottenuti su questi due dell’Università meridionale di antiretrovirale, un individuo
pazienti? Scienza e Tecnologia di Shenzhen, positivo per HIV ottiene il controllo
Aprono comunque interessanti in Cina, ha annunciato di aver usato della replicazione del virus, il
linee di ricerca. Per il secondo la tecnica CRISPR-Cas9 per indurre partner non rischia il contagio
paziente, per esempio, il donatore la delezione del gene per CCR5 dal nemmeno dopo molti anni di
è stato trovato attraverso un genoma di alcuni embrioni, da cui rapporti non protetti, che siano
registro europeo chiamato ICI poi sono nate due bambine. Saranno etero od omosessuali. Nei rari
Stem, che raccoglie soggetti protette dall’infezione? casi in cui il partner sieronegativo
sieropositivi con malattia Sì, saranno probabilmente protette si è positivizzato nel corso del
neoplastiche ematologiche dall’infezione dall’HIV, ma non è follow up, l’analisi filogenetica
candidati al trapianto e 22.000 detto che ciò rappresenti per loro ha dimostrato che l’infezione era
potenziali donatori portatori della un vantaggio: la stessa mutazione avvenuta per rapporti avvenuti
fuori dalla coppia, con soggetti che
quindi non avevano un adeguato
A parte i portatori della mutazione CCR5, ci sono controllo della replicazione virale.
altri soggetti sieropositivi che controllano naturalmente Altra cosa è la profilassi pre
l’infezione (controller) esposizione, in sigla PrEP, cioè
l’assunzione di antivirali da parte

48 InFormaMI
Dario Vergassola e Giulia Michelini
testimonial della campagna 2017-2018
del Ministero della Salute per l’uso
del profilattico.

di soggetti sieronegativi allo


scopo di non infettarsi, nonostante
comportamenti a rischio. Molti la
assumono per tre-quattro giorni, a
cavallo del fine settimana, quando
possono avere anche molteplici
rapporti sessuali con sconosciuti.
La Regione Lombardia ne autorizza
la prescrizione, anche se non
la rimborsa, così come sono a
carico del paziente gli esami di È uno scenario totalmente diverso alimentata dal contagio per via
controllo che occorre eseguire da quello del paziente di Berlino sessuale, attraverso rapporti
per monitorare eventuali effetti in cui si può parlare di guarigione, non protetti, eterosessuali od
indesiderati. La cura infatti, con la totale sospensione della omosessuali maschili. Purtroppo
a medio-lungo termine, può terapia. Niente a che vedere poi si segnalano sempre nuovi casi,
danneggiare ossa e reni. È vero con la definizione tradizionale soprattutto tramite questa via, ma
che l’individuo sceglie liberamente di “vaccino”, che è un prodotto non c’è, almeno in Italia, la grande
di esporsi al rischio dell’infezione capace di prevenire, non di curare emergenza che si temeva.
come alle conseguenze dei la malattia. Un vero e proprio Esistono però delle situazioni a
farmaci, ma è importante che sia vaccino preventivo, diretto verso rischio altissimo, come il boschetto
informato del fatto che può per componenti proteiche del virus, di Rogoredo, alla periferia
esempio sviluppare un’osteoporosi sta per uscire sul mercato, ma è di Milano, dove il fenomeno
importante anche in giovane età. raccomandato solo per individui dell’eroina sta tornando a galla in
maniera inattesa e preoccupante.
sieronegativi a rischio alto di
È una bomba innescata, di cui
E la ricerca su un possibile vaccino acquisire l’infezione, e sempre
ancora non sappiamo nulla. Per il
contro l’HIV è ancora viva, oppure all’interno di un processo di
momento si sta affrontando solo
ormai è passata in secondo piano, counselling.
in termini di sicurezza, non di
vista l’efficacia della terapia
salute. Nessuno conosce il tasso
antivirale? Qual è la situazione epidemiologica
di infezione che ci può essere tra i
No, la ricerca continua, per quanto in Italia? Qual è la modalità di
ragazzi che vivono in quella realtà.
sommessamente. Al CROI di contagio più frequente?
Anche se non possiamo per ora
Seattle non sono state presentate Secondo i dati del sistema di parlare di un nuovo allarme, non
grandi novità in questo campo. sorveglianza dell’Istituto Superiore bisogna abbassare la guardia.
Anche nel caso del recente studio di Sanità, nel 2017 sarebbero state Le campagne che facciamo nelle
pubblicato a febbraio da parte accertate meno di 3.500 nuove scuole superiori, gli incontri
del gruppo di Barbara Ensoli diagnosi di infezione da HIV, con che teniamo con gli studenti,
dell’Istituto Superiore di Sanità, a un’incidenza più elevata in Lazio, sono fondamentali ai fini della
cui anche noi abbiamo partecipato, Liguria e Toscana, tra i maschi prevenzione. Per ora la situazione
l’uso della parola “vaccino” non e in una fascia di età giovane è abbastanza sotto controllo, ma
è proprio appropriata. Si tratta adulta. In Italia, attualmente, ritornare indietro è un attimo. Ed
piuttosto di un’immunoterapia che più che dalle droghe iniettabili, è qualcosa che dobbiamo evitare a
potenzia l’efficacia degli antivirali. la trasmissione dell’infezione è ogni costo.

2. 2019 49
Ugo garbarini
storia e storie

L’agitazione domina tutto


l’anno: scioperi generali
per questioni fiscali, scontri
tra chi lavora intramoenia a
tempo pieno e chi “solo a ore”,
discussioni sull’utilità dei
concorsi, fratture profonde tra
sindacati e Ordine.
In questo clima le dimissioni
di Benedetto Rossi e la nomina
dei nuovi membri dell'Ordine

Il Teatro Lirico dopo il restauro di Antonio


Cassi Rammelli nel 1938.
Nel dopoguerra il teatro ha un importante
ruolo culturale ed è sede di assemblee
e manifestazioni politiche.

1971: un anno di dissidi


tra Ordine e sindacati
Il presidente è sempre Benedetto Rossi. Emilio Scontro tra tempo pieno e tempo definito
Zuccardi Merli sostituisce Francesco Parenti alla Parte il tempo pieno ospedaliero a richiesta. Potrebbe
direzione del Bollettino. Il fronte sindacale nel 1971 è sembrare come l’inizio della fine della medicina
letteralmente frantumato in una congerie di gruppi e ospedaliera. Si apre una frattura sempre più
gruppuscoli in difesa di particolarissimi interessi. profonda tra i medici a tempo pieno e quelli a tempo
Presidente della Federazione Nazionale degli Ordini dei definito. Si lanciano accuse tra i due campi ormai
Medici (FNOOMM) è Ferruccio De Lorenzo. “avversari”: si contesta una presunta disonestà ai
Su “Iniziativa Sanitaria” compare un attacco all’Ordine tempopienisti che, pur acquisendo i vantaggi della
di Milano che aveva destinato a data da determinarsi scelta, continuano a lavorare fuori ospedale dopo,
un procedimento aperto contro un medico che s’intende, avere sacrificato (forse) qualche decina
aveva venduto fiale contraffatte di un farmaco, già in di mutuati (dicono che al Sud alcuni tempopienisti
commercio, ma “di sua invenzione” a un suo paziente. rimangono anche mutuomassimalisti!); i tempi definiti
Risposta indignata ma deboluccia dell’Ordine per un si autopromuovono come i professionisti migliori che
fatto di tale gravità. Neppure risulta sia stato aperto un possono affrontare e sostenere la libera professione.
procedimento disciplinare… Sostengono, oltretutto, con non poca spocchia, che gli
In febbraio, assemblea al Lirico con una mozione di assistiti li preferiscono per la loro maggior esperienza
sciopero generale per questioni fiscali. Il Consiglio, acquisita quotidianamente sul campo ospedaliero.
posto che quell’assemblea comprendeva, oltre ai medici, I tempopienisti sono definiti fannulloni da chi deve
i rappresentanti di altre professioni, sentiti i sindacati fare lo stesso lavoro e gli stessi turni. Li accusano che
recepisce il loro diniego all’azione proposta e indice uno la loro attività prevalente è quella di “fare le ore”. La
sciopero generale per soli due giorni. guerra avrà fine, anni dopo, quando un inquietante

50 InFormaMI
Ministro della Sanità (la Bindi come definita dai camici concorsi debbono essere mantenuti, aboliamo semmai
bianchi familiarmente e con non poco rispetto essendo quelli riservati. La stessa associazione è quella che molti,
peraltro abbondantemente ricambiati) toglierà la molti anni dopo, avrà tanto bronzo in faccia da affermare
medicina generale convenzionata a chi vuol rimanere in che la riforma sanitaria è fallita perché lungi dal cooptare
ospedale. Si realizzerà un’ulteriore separazione tra chi i medici nella gestione ha generato direttori generali
fugge per mantenere la convenzione e chi si chiude per monocratici e che gli ospedali non li governano né i
qualche lira in più nelle mura, anzi moenia, ospedaliere. medici né il merito ma i manager e la politica. Ciò detto,
Il latinorum è sempre utile per la somministrazione di continua la folle manovra di distruzione degli ospedali da
fregature: ipse dixit, tertium non datur deinde silentium parte della suddetta associazione che tutto ha distrutto
et ora et labora. salvando se stessa.
Iniziano anche i dissidi in seno alla FROML, sigla che,
Attenzione al budget, meno alla cultura pur ricordando quella di un caseificio, è l’acronimo
Poi il tempo pieno obbligatorio con i bizantinismi dell’inutile Federazione Regionale degli Ordini dei
dell’intramoenia o dell’attività extramuraria. Il Medici della Lombardia: Cremona e Pavia vogliono un
risultato è quello di un duplice livellamento al basso rapporto d’impiego per tutti i medici. Benedetto Rossi
tra chi si chiude in convento e chi ne rimane fuori. ed Enrico Scotti preannunciano le loro dimissioni,
Per non parlare poi del peggioramento culturale prendendo le distanze da questa iniziativa.
globale, soprattutto di chi deve dirigere una divisione È indetto un referendum tra i medici milanesi. I risultati,
ospedaliera. Si rimpiangono i vecchi primari con i loro appena duemila risposte, spingono l’Ordine a non
fantastici e didattici giri in corsia. Ora sono dirigenti considerarlo valido e ad accettare la nuova normativa
di secondo livello, responsabili di Unità Operative INAM (Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro
Complesse (UOC), occhiuti controllori del budget le Malattie) con la previsione che questa sarebbe
di spesa. Addio ai mitici concorsi nazionali tutt’altro stata integrata da accordi milanesi, anche se la
che facili per acquisire l’idoneità primariale. Oggi, un maggioranza dei votanti aveva risposto negativamente
direttore generale, su cui è meglio non sprecare parole, sull’accettazione dell’accordo integrativo provinciale.
scelto dal partito politico al potere, sceglie a sua volta Il notaio in funzione di segretario del referendum era
il direttore della divisione, anzi dell’Unità Operativa un certo Francesco Paolo Pipitone che, anni dopo, si
Complessa. E l’aiuto o il viceprimario come la suorina renderà famoso come proprietario della Clinica Santa
di Garbagnate soleva chiamarmi? Dirigente, sempre Rita, clinica degli orrori come sarà definita dalla stampa.
di primo livello, ma responsabile, dell’Unità Operativa Il 20 maggio, si svolge l’Assemblea Ordinaria presso
Semplice (UOS) quando gli va bene. Molti anni il salone della Farmitalia. L’esecutivo è lo stesso salvo
dopo, la Legge Balduzzi avrebbe dovuto ovviare alla Gianluigi Giandoso che fa il tesoriere.
vergognosa situazione, rivedendo il meccanismo che, Gli iscritti sono 7.748.
da direttore generale arriva alla figura di assistente, ma Il presidente lamenta che gli Ordini dei Medici siano
sarà necessario vederne la sua applicazione. Rimane mantenuti fuori dall’istituenda Riforma Sanitaria. Al
comunque un meccanismo complesso, non sicuro e termine, gli interventi che chiudono un’epoca e ne
inaffidabile quanto all’introduzione della meritocrazia. aprono un’altra.
Ma siamo ancora nel 1971 e il viaggio nel tempo è Gianluigi Passaretti appare ormai come il leader di
ancora lungo. un nuovo movimento sindacale della generica. In
questa veste, propone un ordine del giorno, votato a
Dissidi, proteste e… follie maggioranza, fortemente polemico con la presidenza per
Proseguono invece le follie nel settore ospedaliero. cui Benedetto Rossi si dimetterà.
Partono le proteste per le proposte tipo soviet
dell’Associazione Nazionale Aiuti Assistenti Ospedalieri I membri del nuovo Ordine
(ANAAO): via i concorsi a eccezione forse di quello Si amplia la frattura tra i sindacati della generica e
d’ingresso e istituzione del medico unico. L’ANAAO l’Ordine per cui questo decide di astenersi per il futuro
vuole le carriere per votazione. No dicono i primari, i dal partecipare alle trattative, intervenendo solo per la

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storia e storie

fase conclusiva di queste, limitandosi alla sigla delle Chirurgia d’Urgenza del Fatebenefratelli, ricordo
convenzioni. la sua grande perizia chirurgica e la sua simpatia
Nell’assemblea emergono i futuri componenti unita alla sua disponibilità dimostrata, molti anni
del nuovo Ordine: con gli interventi di Vincenzo dopo, nell’offrire la sua opera nella Commissione per
Caserta, Guido Caprio, Roberto Anzalone, Gian Luigi l’accertamento dello stato d’invalidità dei colleghi.
Passaretti, Sergio Robba, Giampiero Magnaghi, Nel dicembre 1971 vengono fissate le elezioni per
Raffaele Zoni, Alvise Mosetti e Giorgio Pirovano, oltre l’eligendo consiglio per il biennio 1971-1972 e nel
a quelli di Angelo Zavanone, Enzo Santilli, Sergio Bollettino di novembre-dicembre si dà notizia del
Gozzoli. Alcuni degli intervenuti, li ricordo e me li loro risultato: presidente Gian Luigi Passaretti, vice
vedo innanzi agli occhi: Angelo Zavanone, il cui finale Sergio Robba, tesoriere Guido Caprio, segretario
“one”, oltre che alla voce, era ben dimostrativo della Roberto Anzalone. Entrano con la lista di Riscatto
sua massiccia corporatura con un volto incorniciato Medico, Enrico Bergonzini, Fiorenzo Besozzi, Renato
da vigorosi mustacchi alla Peppone; Vincenzo Caserta Bossi, Vincenzo Caserta, Bruno Conti, quindi Gian
dal fine argomentare, talora un poco prolisso; Guido Luigi Giandoso, Giampiero Magnaghi, Marchetti,
Caprio, nato a Milano, ma vivace nell’esposizione Alvise Mosetti, Giorgio Pirovano, Raffaele Zoni, Guido
delle sue idee in cui ci metteva tutta la sua atavica Pasquinucci, Amedeo Pavone, Sozzi, Vigevani. La
napoletanità; Roberto Anzalone, tanto più efficace musica cambia.
quanto più arrabbiato e di rabbia ne aveva tanta in Interessanti le cariche: oltre a quelle previste dalla
corpo; Alvise Mosetti, un vero moschettiere con il Legge, Vincenzo Caserta è l’addetto alla presidenza,
suo pizzo, un gentiluomo, rigorosamente di destra, di Raffaele Zoni vicesegretario, Enrico Bergonzini
grande moralità e onestà: da studente lo ricordo nelle segretario alla presidenza, direttore del Bollettino
corsie del Fatebenefratelli ove vicariava il Primario Bruno Conti. Ce n’è per tutti.
(credo Carlo Vallardi) che era andato in pensione. Grande successo hanno i mutui edilizi ENPAM con
Di Carlo Vallardi si diceva che fosse finito a Belsen- interesse indicizzato che, anni dopo, scateneranno ira
Mauthausen dopo una soffiata di un collega ancora e indignazione nei colleghi che ne hanno usufruito e
attivo e ancora primario nel dopoguerra, nello stesso che si troveranno a pagare cifre considerevoli. Anche
nosocomio. Vero o falso non lo sapremo mai. per questi medici si forma un’associazione i cui soci si
Gian Luigi Passaretti, dall’oratoria entusiasmante, nel impegnano a non pagare più il mutuo e l’ENPAM ne
1974, venne a trovarmi al Fatebenefratelli ove lavoravo, cesserà l’erogazione.
proponendomi l’ingresso nel Consiglio alla prossima
tornata elettorale. Gli chiesi ingenuamente se la carica Verso il 1974
fosse impegnativa: avevo un fantastico ma esigente Il testo della riforma sanitaria è stato presentato
primario e il tempo libero lo impiegavo nello studio al Consiglio dei Ministri: siamo nel 1971, il ’74 si
della musica. Sergio Gozzoli dall’oratoria mussoliniana, avvicina…
che in seguito dovrà fuggire in Sud Africa, bersaglio di Nel Bollettino, sempre di faticosa e a volte di difficile
certa parte politica perché di Mussolini non aveva solo lettura per la sfasatura temporale tra i verbali dei
l’oratoria ma anche le idee. Consigli e i fatti, le rubriche più deserte sono quelle
In giugno, come risultato delle proteste assembleari, si “Opinioni, Lettere in redazione, Notizie liete”. Tra
dimettono, oltre al presidente, Ernesto Bergamaschini quest’ultime, finalmente la comunità medica esulta
e Adriano Landi, quindi Zocchi. Il Consiglio si per la novella della nascita del figlio di un Collega
trova nell’impossibilità di funzionare: ridotto a 11 (che apre la deserta rubrica delle notizie liete e che
consiglieri, in tre sedute non si ha il numero legale. deserta rimarrà). La più affollata è quella dei necrologi:
Si rafforza il contrasto tra sindacati, politici e Ordine memento mori…
che è commissariato. Nel numero di luglio-agosto si È sempre miserello ed è sempre l’organo della
comunicano i nominativi dei commissari professori fantasmatica Federazione Lombarda: Pavia e Cremona
Fulvio Falcone, Giancarlo Pelosi e Nicola D’Onghia. sono sempre dell’avviso che tutti i medici siano messi
Di Falcone, profugo giuliano, futuro primario della a rapporto di impiego.

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Da vedere e ascoltare

DA vedere DA ascoltare

Il minore ha il diritto o no Una preghiera e un


di rifiutare una cura? disco per non annegare
A chi è rivolto Al grande pubblico. Titolo Head above water
Il regista e il cast Richard Eyre, regista inglese che ricevette A chi è rivolto Agli ascoltatori di musica pop e a chi è curioso
quattro candidature agli Oscar nel 2007 per Diario di di scoprire l’evoluzione di un’artista tra le più acclamate dai
uno scandalo, si confronta questa volta con il romanzo giovani degli anni 2000.
La ballata di Adam Henry di Ian McEwan (sceneggiatore L’autore Era il 2002 quando usciva Complicated, il singolo
del film), adattandolo per il grande schermo. A ricoprire con cui Avril Lavigne ha raggiunto il successo mondiale. Era
il complesso ruolo del severo giudice Fiona Maye, una appena diciottenne, vestiva gli abiti del pop-punk e dava inizio
magistrale Emma Thompson. a una lunga carriera che l’avrebbe portata a essere un vero
In breve Fiona Maye è un’eminente giudice dell’Alta Corte e proprio idolo per i teenager di quegli anni. Di tempo da
britannica, impeccabile sul lavoro ma con un matrimonio allora ne è passato e Avril è cresciuta, a livello sia artistico sia
in crisi da gestire. È a lei che viene affidato lo spinoso caso personale.
del diciassettenne Adam, il quale, malato di leucemia, In breve Il nuovo disco è uscito a febbraio 2019, a distanza di
rifiuta la trasfusione di sangue che potrebbe salvarlo cinque anni dal precedente. Una pausa lunga, ma necessaria,
perché testimone di Geova. Il verdetto avrà conseguenze cui la cantante è stata costretta a causa della sindrome di
inevitabili sulla vita del ragazzo e su quella della donna. Lyme. Head above water è la title track ed è anche la prima
Commento Il film si interroga su una questione traccia dell’album, nonché il primo singolo. Scritto durante
deontologicamente e umanamente molto complessa: la malattia, è uno dei brani che tratta in modo più sincero
quanto conta il consenso di un paziente di minore età a ed esplicito la sofferenza provata dall’autrice. Seguono
un trattamento sanitario? La vicenda ricalca il caso reale altre undici canzoni che sembrano fare quasi da diario,
del quindicenne canadese Joshua Walker che nel 1994 attraversando i sentimenti intimi di Avril nel periodo più
rifiutò le cure per la medesima malattia di Adam. In quella fragile della sua vita. I temi principali sono quelli della vita
circostanza, la Corte d’Appello diede ragione al ragazzo, e della morte, della fede in Dio e degli amori finiti (l’artista,
ritenendo il minore maturo per decidere se acconsentire o oltre alla malattia, ha dovuto affrontare anche il divorzio dal
rifiutare le terapie. Nel film, nonostante il confronto acceso secondo marito Chad Kroeger).
tra le due parti, la protagonista si dimostra implacabile di Commento Le chitarre elettriche e l’attitudine da ragazza
fronte all’applicazione della legge di Stato che sovrasta ribelle hanno lasciato spazio a una maggiore maturità fatta
il libero arbitrio del minore. Per il regista è evidente di testi autobiografici profondi e a sonorità più melodiche.
però che la partita per la vita si gioca oltre il tribunale. È Si tratta di un album pop, ma non è stato prodotto con
soprattutto lo scontro tra le fragilità personali del giudice l’obiettivo primario di raggiungere le vette delle classifiche:
e del giovane a portare lo spettatore a sospendere ogni Avril Lavigne è già stata idolo delle folle, ora le interessa
giudizio definitivo sul diritto alla vita, con un esito finale concentrarsi su se stessa e questo album è il frutto di una
poco scontato. genuina rinascita personale. A parte Dumb Blonde, unico
Il film in una scena Il giudice pezzo che strizza l’occhio alle classifiche, con la partecipazione
Maye, in misura eccezionale, Nicki Minaj, il disco è soprattutto una confessione dei
decide di incontrare sentimenti dell’artista.
personalmente Adam in L’album in un brano Head above water è la prima canzone
ospedale per sentire le sue che Avril ha scritto dal letto. Come ha detto lei stessa, in quel
ragioni e per sapere se è pronto momento credeva di morire, si sentiva annegare. Pregava
ad affrontare le conseguenze “Dio! Tieni la mia testa fuori dall’acqua”. Da quella preghiera
della sua scelta. ha deciso di iniziare a raccontare la sua storia e con la
pubblicazione di questo disco ci è riuscita.

Titolo Head above water


Autore Avril Lavigne
Titolo Il verdetto (titolo originale: The Children Act)
Etichetta BMG
Regista Richard Eyre
Avril Lavigne, Stephan Moccio, Chris Baseford, Johan
Sceneggiatore Ian McEwan Produzione Carlsson, Lauren Christy, Ryan Cabrera, Travis Clark,
Toledo Productions, BBC Films, FilmNation Bonnie McKee, J.R. Rotem, Mitch Allan
Produzione
Entertainment Pubblicazione 15 febbraio 2019
Anno 2018 Album, durata 11 tracce, 42 minuti
Durata 105 minuti Singoli Head above water, Tell me it’s over, Dumb Blonde

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Da leggere

DA leggere DA leggere

Il segreto per una linea È sempre utile dire la verità


“incredibile”: mangia bene ai pazienti?
e muoviti
A chi è rivolto Ai medici, agli operatori sanitari e al personale
A chi è rivolto A tutti, dall’atleta che vuole migliorare paramedico.
le prestazioni, a chi si avvicina allo sport per la prima L’autrice Marco Annoni è assegnista di ricerca in bioetica
volta. presso l’Istituto di Tecnologie Biomediche del CNR, membro
Gli autori Mattia Cappelletti, medico chirurgo, esperto della Segreteria Scientifica della Commissione del CNR
di nutrizione applicata e preparazione atletica. Autore per l’Etica della Ricerca e la Bioetica e responsabile della
di numerose pubblicazioni scientifiche; Michela Carola supervisione etica della Fondazione Umberto Veronesi.
Speciani, medico chirurgo, esperta di nutrizione In breve Il medico deve dire sempre la verità a qualunque
applicata, autrice di diverse pubblicazioni scientifiche. costo? Il dilemma di fronte cui ci pone Annoni non è di
Entrambi sono membri della European Academy facile risoluzione. Il dovere di verità dei medici in certi casi
of Allergy and Clinical Immunology e della Surfing può fare la differenza tra la vita e la morte? O forse stiamo
Medicine International. dando troppa importanza al “mentire per proteggere”
In breve Dai concetti di massa magra e grassa, quando in fondo, se i pazienti sapessero come stanno le
passando per la spiegazione rigorosa dei principali cose, anche nei casi peggiori, reagirebbero in modo più
macronutrienti (proteine, grassi, carboidrati) fino controllato di ciò che ci attendiamo? Riportando esempi
all’allenamento utile per bruciare il grasso lasciando concreti di medici e paramedici che hanno scelto di dire la
intatta la muscolatura. Questo volume è un’autentica verità o di mentire a seconda dei contesti, l’autore spiega
guida scientifica per mangiare e allenarsi in modo quanto la visione secondo la quale la verità è un dovere
consapevole, semplice ed efficace. Ricco di aiuta i medici a riconoscere quando il mentire è concesso a
illustrazioni e consigli anche per sgarrare (come fin di “non maleficenza”. In questo caso prendersi cura del
e quando), nell’ultima parte del volume gli paziente significa avere a cuore il suo bene, anche in deroga
autori si soffermano sul tipo di allenamento alle regole e ai doveri formali di veridicità. Secondo Annoni
da scegliere (se si è in gravidanza, adolescenti, esistono fondate ragioni per ritenere che ancora oggi i
bambini, etc.) e danno consigli su come fare medici omettono e distorcono la verità ai pazienti assai più
attività fisica in casa. di quanto sia eticamente giustificabile.
Commento L’alimentazione corretta e la vita Commento Per Annoni il medico, quando decide di mentire,
attiva sono fondamentali per ottenere ottimi deve seguire un processo di deliberazione morale adeguato.
risultati con il minor sforzo possibile: lo si dice da Ma leggendo il saggio ci si domanda come faccia il medico
sempre, ma in questo libro si utilizzano le prove a valutare in modo oggettivo. Quando ci si affida al proprio
scientifiche a supporto. Gli autori propongono schema di valori, non è facile incasellare che cosa sia
un percorso per mettersi in forma che coniuga universalmente accettabile come “moralmente adeguato”.
mangiare e muoversi, due attività sinergiche, Il volume offre molti spunti di riflessione, ma affida al
riproposte in questa guida con una costante singolo medico e al caso specifico la scelta di sincerità, senza
attenzione alle più recenti ricerche scientifiche: tutte offrire (e probabilmente non era questo lo scopo) un’unica
le indicazioni sono infatti accompagnate da aggiornate soluzione al dilemma.
bibliografie, rendendo questo volume adatto anche ai Il libro in una frase: In quel momento ho deciso di fare
medici, sportivi e nutrizionisti. qualcosa di diverso, di dire la verità. Ho deciso di dirgli
Il libro in una frase: Prese singolarmente, sia l’attività che stava per morire e non c’era niente che io potessi fare
fisica sia variazioni sane nella propria nutrizione per lui. Ancora oggi la sua reazione mi stupisce. Non era in
apportano un miglioramento, ma la corsa verso il preda al terrore come pensavo. Giaceva semplicemente lì, e
benessere e la desiderata forma fisica inevitabilmente si guardandolo negli occhi, ho visto solo pace interiore. Da quel
interrompe se queste due realtà non vengono prese in momento ho capito che non era mio dovere confortare con
considerazione insieme. delle bugie chi si trova in punto di morte.

Titolo Incredibilmente in forma Verità e cura - Dalla diagnosi al placebo, l’etica


Titolo
dell’inganno in medicina
Autori Mattia Cappelletti e Michela Carola Specian
Autore Marco Annoni
Editore LSWR
Editore ETS
Formato Cartaceo, 224 pagine; Ebook
Formato Cartaceo, 224 pagine
Anno 2018
Anno 2019
Prezzo Cartaceo 19,99 euro; Ebook 13,99 euro Prezzo 22,00 euro

54 InFormaMI
di poter recuperare tutti i crediti mancanti
trasferendoli da quelli acquisiti nel triennio in
corso”.
Medici e odontoiatri sono invitati ad
ottemperare al proprio debito formativo
onde evitare di incorrere in possibili
accertamenti di tipo amministrativo
da parte degli enti di appartenenza,
dal momento che l’aggiornamento
e la formazione continua sono
requisito fondamentale e
indispensabile per l’esercizio della
professione medica e odontoiatrica
(come disposto dal D.lgs. 502/92, art.
16-quater e dall’art. 19 del nostro Codice di
Deontologia Medica).  
Si ricorda che per conoscere la propria
posizione in merito ai crediti ECM acquisiti

Attivazione
occorre registrarsi alla piattaforma del
Cogeaps, attraverso la quale il professionista

sportello ecm
può registrare anche eventuali posizioni che
danno diritto, se comunicate, ad esoneri
(laurea specialistica, corso di formazione
specifica in medicina generale, ecc) o
Con l’intento di fornire un utile servizio per esenzioni (congedo maternità e paternità,
gli iscritti, OMCeOMI istituisce uno sportello adozione e affidamento preadottivo, ecc).
informativo riguardante l’Educazione
Continua in Medicina (ECM).
Lo Sportello ECM segue il seguente
La nascita di questo nuovo servizio dedicato
calendario settimanale: 
è dettata dalla volontà di orientare gli iscritti
nella fase finale del triennio formativo martedì dalle 9 alle 14
2017/2019: infatti fino al 31 dicembre giovedì dalle 14 alle 16
2019, come sottolineato dalla FROMCeO venerdì dalle 9 alle 13
 
(Federazione Regionale degli degli Ordini
dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri), Per fruire del servizio, occorrerà fissare
un appuntamento, telefonico o in sede,
“per chi non avesse soddisfatto nel triennio
prenotando al numero 02 86471, interno
2014-2016 l’obbligo formativo (al netto delle
416 oppure 418
esenzioni e degli esoneri) esiste la possibilità
SmartFAD
Su www.saepe.it trovi online l’ultimo corso FAD gratuito su diagnosi e gestione della tosse acuta.
Leggi il dossier costruito sui casi nelle pagine centrali della rivista
e cimentati con il questionario ECM direttamente sulla piattaforma.
Ricordati che sono ancora disponibili i corsi sulla prevenzione cardiovascolare primaria,
sulle vaccinazioni in gravidanza, sulla multiantibiotico resistenza.

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