InFormaMI

2. 2019 anno LXXII

Bollettino dell’OMCeOMI

360°
Plastica e
microplastica
Un problema ambientale
da risolvere, PROFESSIONE
un rischio sanitario ECM, ancora pochi mesi

da prevenire per mettersi in regola

pag. 13

pag. 5 Sanità
Migranti e l’etica della salute
pag. 36

L’intervista
Stefano Rusconi: quando
l’HIV se ne va
pag. 46
www.omceomi.it
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tel. 02.86471405 tel. 02.86471411 tel. 02.86471404
sommario

editoriale
3 Son content come on ratt

Plastica e microplastica
360° Un problema ambientale da risolvere, un rischio sanitario da prevenire
05 In mare, a terra, in aria, persino nel piatto: la minaccia è globale
08 Intrigo internazionale
10 Un mare di plastica, tutto intorno a noi
12 Il fascino indiscreto della plastica

professione

13 Ecm, verso la fine del triennio

16 Apparecchi acustici ancora poco usati
19 Dati e fatti sull’ictus: conoscerlo per curarlo meglio
21 Preoccupazione per un mondo sempre più connesso
23 Sigaretta elettronica e riscaldatori di tabacco: c’è da fidarsi?
27 Vitamina D: è davvero così importante?
29 Dosaggio del peptide natriuretico cerebrale: vantaggi e cautele

Sanità
Make Listening Safe
31 I sistemi sanitari nel mondo tra crisi e riforme
34 Prima assemblea tra tutti i professionisti della salute
36
www.who.int/pbd/deafness/activities/MLS

La salute dei migranti, l’etica della salute

38 La ricerca nei centri ospedalieri

diritto

41 Certificazione delle microlesioni: a decidere è sempre e solo il medico legale

clinicommedia ieri e oggi

43 Senza TC, come si fa?
45 Tra imaging e genetica, senza dimenticare l’esame obiettivo

l’intervista

46 HIV: quelle volte in cui se ne va

storia e storie
50 1971: un anno di dissidi tra Ordine e sindacati

53 Da vedere e ascoltare
54 Da leggere

SmartFAD
I La prevenzione cardiovascolare primaria
II Sotto pressione
V Un asterisco di troppo
VII Male non fa?
INFORMAMI
2. 2019 ANNO LXXII

Bollettino dell’OMCeOMI

360°
Plastica e In copertina:
microplastica Photograph ©Mandy Barker
Un problema ambientale opera della serie Shoal,
da risolvere,
un rischio sanitario
PROFESSIONE
ECM, ancora pochi mesi
vedi l’articolo a pag 12.
da prevenire per mettersi in regola
pag. 13

pag. 5 SANITÀ
Migranti e l’etica della salute
pag. 36

L’INTERVISTA
Stefano Rusconi: quando
l’HIV se ne va
pag. 46

Registrazione al Tribunale di Milano Dati generali relativi all’Ordine

n° 366 del 14 agosto 1948
Iscritta al Registro degli operatori Consiglio Direttivo
di comunicazione (ROC) al n. 20573 Presidente
(delibera AGCOM n. 666/08/CONS del Roberto Carlo Rossi
26 novembre 2008).
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Comitato di Redazione Ugo Giovanni Tamborini
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Redazione: Nicoletta Scarpa, Maria Siervo, Maria Teresa Zocchi
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Autori degli articoli di questo numero: Presidente

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Andrea Boutros, Maurizio Cariati, Componenti
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Elena D’Alessandro, Valeria Claudio Giovanni Pagliani,
Esposito, Ugo Garbarini, Cristina Claudio Procopio, Sandro Siervo
Gaviraghi, Angelica Giambelluca,
Stefano Menna, Luca Francesco Collegio Revisori dei conti
Morandi, Giuseppe Nucera, Andrea Presidente
Porta, Monica Quercelli, Nicoletta Danilo Renato Mazzacane
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2 InFormaMI
 Roberto Carlo Rossi
Editoriale

Son content come on ratt

L’Arcivescovo di Milano Monsignor Mario Delpini ha scritto una lettera ai medici per il 18 ottobre,
giorno dedicato a San Luca Evangelista, patrono dei medici stessi. In questa lettera e nella video-intervista
che l’accompagna (entrambe pubblicate sul nostro sito e su www.chiesadimilano.it), l’Arcivescovo manifesta
la sua vicinanza e la sua stima alla comunità dei medici e fa mostra di comprenderne l’affaticamento
professionale dovuto a molteplici fattori. Al di là delle scontate differenze di credo e di opinioni personali
all’interno della comunità medica e odontoiatrica ambrosiana, credo sia opportuno non lasciare cadere
nel vuoto questo scritto e le parole pronunciate nell’intervista. Infatti, è sicuramente la prima volta che,
in tempi recenti, viene manifestata prossimità ai problemi che affliggono la nostra professione e da una
voce così autorevole. A questo proposito, Monsignor Delpini ricorda innanzi tutto ai pazienti che i medici,
nonostante il loro impegno, non dispongono di bacchette magiche che possano togliere malattie e morte.
D’altra parte, se da un lato è più che giusto che i medici pongano in primo piano la relazione di cura con
il paziente, dall’altro, essi non dovranno mai dar corso a richieste incongrue o inappropriate. È proprio il
piano della relazione medico-paziente che, ci sembra capire dalle parole dell’Arcivescovo, il medico deve
innanzi tutto cercare di coltivare. Pertanto, ricercare una più efficiente organizzazione del sistema sanitario
è di certo importante. Inoltre, ricercare il profitto non è sbagliato. Tuttavia, questi due elementi non devono
mai prendere il sopravvento sul rapporto di cura. In altri termini, il medico deve sempre decidere come
operare per il bene del suo paziente, coinvolgendo, se del caso, anche l’entourage familiare al fine di non
considerare mai i malati come casi ma come persone. Sono parole pesanti come pietre, che andrebbero
recapitate a quei politici, agli economisti e ai tecnici che hanno sempre fatto della sanità un laboratorio
personale dove sperimentare le loro idee (più o meno bislacche) o un terreno dal quale ricavare profitti
senza mai minimamente tenere nel giusto conto la sensibilità dei pazienti e dei medici. Vi è poi un ulteriore
insegnamento che mi sembra valga la pena di ricordare. Viene infatti sottolineato che la cura del paziente è
anzitutto basata su una relazione personale e quindi
“è necessario coltivare la capacità di relazione e le
condizioni psicologiche e spirituali che la favoriscono”.
Perciò, viene suggerito di introdurre nel corso
di studi “percorsi accademici per affrontare temi
etici e per sviluppare capacità relazionali” nonché
“momenti di formazione proprio per questi aspetti più
“umanistici” della professione”.

“Son content come on ratt, mì doo foeura

de matt per la felicità”! Prendo a prestito le parole
di una vecchia canzone del cantautore milanese

Giovanni D’Anzi.

2. 2019 3
 Editoriale

Giovanni D’Anzi per affermare che, in tanti anni, è forse la prima volta che sento così ben focalizzare (ed
in maniera così competente) una serie di concetti sul mondo sanitario che non solo condivido, ma che
hanno ispirato gran parte del mio agire.

Naturalmente, la lettera contiene anche diversi passaggi dedicati ai medici cattolici e a tutti
quei medici che si richiamano ai principi cristiani. Tuttavia, la parte che più mi interessa è quella che
ho cercato di riassumere. Anche perché, nel recente scorcio d’estate, ho letto e sentito gli ennesimi
pessimi improperi sui medici, soprattutto da parte di alcuni uomini politici. Per citare le due prese di
posizione più recenti, l’Assessore alla Sanità di una regione confinante con la nostra, alcune settimane
fa, ha apostrofato i medici come “impiegati superpagati”. E che dire, poi, della “splendida” uscita di un
noto ex sottosegretario che, nel corso di un meeting di fine agosto, in quel di Rimini, ha detto che dal
medico di famiglia non ci va più nessuno perché non serve a niente? Sono state solo parole in libertà di
due persone benestanti e privilegiate ma del tutto ignoranti rispetto a quanto accade in corsia e negli
ambulatori? Oppure sono parte di un disegno che mira a depotenziare sempre di più il Servizio Sanitario
Nazionale di stampo universalistico, così come noi lo conosciamo?
Non so rispondere con certezza. Quello che so è che, invece, i concetti espressi dall’Arcivescovo di
Milano sembrano un forte incoraggiamento ad andare avanti, pur tra mille difficoltà, determinate anche
e soprattutto dal definanziamento del Sistema Sanitario Nazionale e dall’asfissiante burocratizzazione
che opprime l’atto medico. Oltre tutto, il fatto che Monsignor Delpini abbia scelto la ricorrenza di
San Luca per indirizzare la sua lettera ai medici meneghini, mi rafforza ancora di più nell’idea che
il 18 ottobre debba diventare un momento, per la comunità medica e odontoiatrica milanese, in cui
ritrovarsi. Noi quest’anno ci abbiamo provato consegnando presso la Chiesa di Santa Maria degli Angeli
i riconoscimenti del “Premio Anzalone” e del Premio “La Fucina del Futuro” ad alcuni colleghi iscritti
al nostro ordine. Ora, con questa e con molte altre iniziative, cercheremo di procedere per la strada
intrapresa con ancora più forza e determinazione.

I videomessaggi del Presidente

Chi non abbia ancora preso visione dell’ultimo videomessaggio o voglia riguardare i precedenti
può collegarsi alla playlist

4 InFormaMI
 360°

Plastica
e microplastica
Un problema ambientale da risolvere,
un rischio sanitario da prevenire

Photograph ©Mandy Barker

In mare, a terra, in aria, persino

nel piatto: la minaccia è globale
Efficienza, resistenza, longevità. Le stesse proprietà che rendono la plastica utile e funzionale
costituiscono anche il principale problema per il suo smaltimento. È diffusa ovunque, semplifica
la nostra vita, è più leggera e meno costosa rispetto ad altri materiali. Tuttavia, se non viene
smaltita o riciclata correttamente, la plastica può persistere a lungo nell’ambiente e disgregarsi
in piccole particelle, chiamate microplastica, che destano preoccupazione. Oltre che per l’impatto
ecologico, anche per i rischi – ancora poco noti – per la nostra salute

stefano menna I dati delle Nazioni Unite1 sono impressionanti: ogni anno diventano
spazzatura 300 milioni di tonnellate di plastica, una quantità equivalente al
peso dell’intera popolazione mondiale. Rifiuti che provengono dai principali
agglomerati urbani, trascinati dalle acque dei fiumi. Si stima che dagli anni
Cinquanta a oggi siano state prodotte oltre 8,3 miliardi di tonnellate di
plastica, con un’impennata negli ultimi tre decenni. Si tratta di una bomba
ecologica, con conseguenze pesanti su importanti settori economici come il
turismo, la pesca o l’acquacoltura.
Solo in Europa, vengono prodotte quasi 26 milioni di tonnellate di rifiuti
in plastica all’anno, di cui appena il 30% è avviato a raccolta e riciclo.

2. 2019 5
 360° plastica e microplastica
Tutto il resto viene bruciato
o finisce in discarica, cioè si
disperde nell’ambiente. Per questo nel 2018
la Commissione Europea ha varato una specifica
strategia (vedi articolo a pagina 8),2 che punta alla
messa in commercio di imballaggi completamente
riciclabili entro il 2030, alla lotta ai materiali monouso
e a una stretta sulle microplastiche. Secondo la
più recente letteratura scientifica, queste ultime
potrebbero infatti rappresentare un potenziale
rischio – oltre che per l’ambiente – anche per la salute
dell’uomo.3
microplastiche ovunque
Di cosa si tratta? Le microplastiche sono pezzi di
dimensioni inferiori ai cinque millimetri ottenuti dalla
degradazione degli oggetti di plastica abbandonati
nell’ambiente. Frammenti che riescono a passare con
relativa facilità attraverso i filtri delle acque reflue,
rendendo impossibile il loro recupero una volta in
mare: qui corrosione, alte temperature, onde, vento,
raggi UV e azione microbica continuano il lento
processo di degradazione. Si formano così detriti
via via sempre più piccoli, che restano in balia delle
correnti: una parte galleggia, una va sul fondo e una
finisce sulle spiagge. Circa l’80% dei rifiuti recuperati
sui litorali e nei fondali dei nostri mari è infatti
composto da plastica.4
È un problema che non riguarda più solo il mare:
anche terra e aria risultano ormai contaminati da fibre
e materiali di origine plastica. “Oltre alle acque di
superficie e alle falde acquifere, la microplastica può
essere assorbita dal suolo: è in grado di modificare
la composizione batterica del terreno, elemento che
ha un peso significativo sulla sua fertilità. Attraverso
vermi e piccoli insetti, la microplastica si apre così
una prima porta di ingresso nella catena alimentare”,5
spiega Sergio Bernasconi, professore ordinario di
Pediatria all’Università degli studi di Parma, membro
Sergio
Bernasconi. della commissione scientifica dell’associazione
Medici per l’ambiente ISDE Italia. “Ma le
microplastiche sono ormai presenti anche
nell’aria che respiriamo: materiali edili,
incenerimento dei rifiuti, polveri urbane
e abrasione degli pneumatici sono la
principale fonte di microplastiche volatili,
capaci di attaccarsi al pulviscolo e alle
particelle dello smog”.
6 InFormaMI
Rischi da valutare
Quali le conseguenze per la salute
dell’uomo? Anche se recentemente la letteratura
scientifica si è arricchita di nuove pubblicazioni,
siamo quasi all’anno zero. Quel che è dimostrato è
l’ingresso di queste sostanze nella catena alimentare
umana: ogni anno ingeriamo tra 39.000 e 52.000
particelle di microplastica.6 Incertezze e lacune su
eventuali meccanismi patogenetici non consentono
però alla comunità scientifica né alle istituzioni di
prendere decisioni consapevoli, condivise e basate su
prove certe. “La plastica è ormai arrivata sulle nostre
tavole: può essere ingerita e – anziché espulsa dalle
feci – venire assorbita da fegato e intestino. A contatto
con l’apparato gastrointestinale, queste particelle
potrebbero determinare una risposta immunitaria
anomala o facilitare la trasmissione di sostanze tossiche
o patogene.7 Come sottolinea l’Authority Europea
per la Sicurezza Alimentare (EFSA), le particelle più
piccole (nanoplastiche) sono in grado di penetrare
nelle cellule umane, con potenziali rischi per la salute.
Non solo: iniziano a emergere riscontri del potenziale
ruolo giocato dalle microplastiche sugli effetti
cancerogeni dell’inquinamento aereo.8 Servono però
ulteriori ricerche e maggiori dati per trarre conclusioni
definitive”,9 continua Bernasconi.
Un’altra delle possibili vie di accesso alimentari è
il sale marino, nel quale sono state trovate piccole
quantità di microplastica.10 Concentrazioni più elevate
si registrano inoltre in pesci, mitili e crostacei.11
Poiché le microplastiche sono presenti per lo più
nello stomaco e nell’intestino, che di solito vengono
eliminati, i consumatori non ne risultano esposti.
“Tuttavia nel caso dei crostacei e dei molluschi bivalvi,
il tratto digestivo viene consumato, per cui si può avere
una certa esposizione”, sottolinea Bernasconi. “Non
a caso, le cozze vengono utilizzate come sentinelle
per l’inquinamento marino, per rilevare il livello di
contaminazione delle acque da queste sostanze”.12
Precauzione, a partire dai più piccoli
In attesa di maggiori prove e dati più solidi,
(provenienti soprattutto da studi di popolazione)
seguire il principio di precauzione sembra quindi
una norma di buon senso. Soprattutto nei confronti
dei bambini, fisiologicamente più fragili. “Cautela
e una particolare attenzione sono raccomandabili
per il periodo fetale e i primi anni di vita: i bambini
non sono adulti in miniatura, hanno caratteristiche
proprie e vengono a contatto con l’ambiente in
modalità che li rendono potenzialmente più esposti
alle contaminazioni esterne”, precisa Bernasconi.
“Durante la vita fetale, piccole alterazioni metaboliche
possono rendere il soggetto più suscettibile e portare
a manifestazioni patologiche – come diabete di tipo 2 o
aterosclerosi – anche molti anni dopo”.
A fronte della sostanziale incertezza, la Commissione
Europea ha quindi deciso di rilanciare: contenere e
ridurre l’inquinamento da plastica è l’unica strategia
possibile per prevenire eventuali danni negli anni a
venire.13
Interventi e iniziative legislative
 all’economia circolare del terzo millennio potrebbe
Lo scorso marzo il Parlamento europeo ha così
approvato una direttiva per eliminare gli oggetti “usa e
getta” entro il 2021 e ridurre quelli pluriuso, curandone
il corretto smaltimento (vedi articolo a pagina 8,
paragrafo “La posizione dell’Europa”).
Giro di vite anche contro le microplastiche, a iniziare
da quelle aggiunte intenzionalmente ai cosmetici e ai
detersivi. Lo chiede l’Agenzia Europea per le Sostanze
Chimiche (ECHA), che ha lanciato un progetto per
eliminare 36.000 tonnellate di microplastica all’anno
a partire dal 2020.14 Un fronte sul quale l’Italia si è
mossa in anticipo, con un emendamento alla Legge
di Bilancio 2018: già dall’1 gennaio prossimo, nel
nostro Paese, sarà infatti vietata la vendita di cosmetici
da risciacquo ad azione esfoliante e di detergenti
contenenti microplastiche.
Nuove opportunità di sviluppo
 10 Karami A, et al. Scientific Reports 2017.
Oggi quasi la metà di tutta la plastica viene utilizzata
negli imballaggi e per il packaging, nella grande
distribuzione, oppure è destinata al mercato dell’usa e
Breve storia 1861/1862
della plastica Alexander Parkes brevetta il
Parkesine (xylonite), primo materiale
plastico semisintetico utilizzato per la
produzione di manici e scatole,
ma anche di manufatti flessibili come
polsini e colletti delle camicie
getta. Un paradosso, se pensiamo alla finalità con cui è
nato questo materiale: durare per sempre. Al di là delle
azioni virtuose dei singoli cittadini, è allora necessaria
una profonda revisione delle politiche industriali. “Si
tratta di rendere più sostenibile il processo produttivo,
come del resto è stato fatto recentemente con i
sacchetti biodegradabili per la spesa. Nel frattempo, la
sensibilità civile è cresciuta e rappresenta una spinta
importante per cambiare mentalità. Ma serve anche
una visione prospettica da parte delle istituzioni, per
trasformare la green economy in un’autentica molla di
sviluppo”, conclude Bernasconi.
Secondo la strategia disegnata dall’Unione Europea,
la transizione da modelli produttivi novecenteschi
favorire la creazione di 200.000 nuovi posti di lavoro,
nei prossimi dieci anni. Per il vecchio continente,
una grande opportunità di investimento in ricerca,
innovazione e competitività per sviluppare una
leadership globale nelle nuove tecnologie e nei nuovi
materiali. Senza mai dimenticare la salvaguardia di
ambiente e salute.
Bibliografia
1 Programma Ambiente Nazioni Unite. 2018.
2 Commissione Europea. 2018.
3 Gallo F, et al. Environmental Sciences Europe 2018.
4 Istituto Superiore per la Protezione e la Ricerca Ambientale
(ISPRA), per il Ministero dell’Ambiente. 2019.
5 De Souza Machado, et al. Global Change Biology 2018.
6 Cox KD, et al. Environmental Science & Technology 2019.
7 Wright SL, et al. Environmental Science & Technology 2017.
8 Prata JC, et al. Environmental Pollution 2018.
9 EFSA. 2016.
11 Carbery M, et al. Environment International 2018.
12 Norvegian Institute for Water Research. 2017.
13 SAPEA. 2019.
14 ECHA. 2019.
1870 1907
I fratelli Hyatt brevettano Leo Baekeland ottiene la prima
la formula della celluloide, che resina termoindurente di origine
sostituirà l’avorio nella produzione sintetica, che brevetta nel 1910
delle palle da biliardo con il nome di bakelite
2. 2019 7
360° plastica e microplastica

Intrigo internazionale
La plastica e il traffico di rifiuti sono anche oggetto di
tensioni diplomatiche. L’Europa si è mossa con una direttiva,
intanto i cittadini si organizzano dal basso
debora serra
Quest’anno la gestione
dei rifiuti, di quelli plastici in
particolare, è un problema che ha
travalicato i confini dei singoli Stati,
portando ad accese discussioni e
addirittura a tensioni internazionali.
Il culmine si è raggiunto il 23
maggio 2019, quando il presidente
delle Filippine ha minacciato di
rompere le relazioni diplomatiche
con il Canada se il Governo di
Ottawa non si riprenderà le 1.500
tonnellate di rifiuti esportati
nel Paese tra il 2013 e il 2014.
Traffici venuti alla luce a seguito
della decisione della Cina di
interrompere a partire dal 2017
questo tipo di importazioni,
autorizzando solo l’arrivo della
plastica più pulita e dunque più
facile da riciclare. Da quel momento
in poi, sono stati i Paesi più poveri
e più piccoli ad accogliere container
di rifiuti e occuparsi del processo
di riciclaggio, che interessa solo
il 9% del totale. Quando invece,
fino all’anno precedente, la Cina
processava almeno la metà delle
esportazioni mondiali di rifiuti di
plastica, carta e metallo.1
La plastica dei poveri
Secondo le organizzazioni
internazionali, il prezzo più alto
della decisione di Pechino è stato
pagato dalla Malesia, Paese in cui le
importazioni di rifiuti plastici sono
passate dalle 168.500 tonnellate
del 2016 alle 456.000 registrate nei
primi mesi del 2018. Il 28 maggio
2019, Yeo Bee Yin, ministro per
l’Ambiente di Kuala Lumpur, ha
annunciato l’intenzione di rispedire
indietro 3.000 tonnellate di rifiuti
plastici esportati illegalmente nel
suo Paese da Regno Unito, Stati
Uniti, Australia, Giappone, Francia
e Canada. Per porre rimedio alla
situazione, 187 Paesi hanno firmato
un accordo che limita l’esportazione
di materie plastiche difficilmente
riciclabili verso i Paesi poveri.
All’appello mancano però gli Stati
Uniti che comunque, pur non
sottoscrivendo la convenzione, non
potranno più spedire rifiuti plastici
non riciclabili verso Paesi in via di
sviluppo.2
La posizione dell’Europa
Tuttavia, se si vuole limitare la
produzione di rifiuti plastici è
necessario prima di tutto ridurne
l’uso. Va in questa direzione la
direttiva approvata in via definitiva
dal Parlamento europeo il 27
marzo scorso.3 La nuova normativa
prevede che entro il 2021 nei Paesi
europei sia vietato l’uso di piatti
e posate in plastica monouso
(forchette, coltelli, cucchiai e
bacchette), cannucce di plastica,
bastoncini cotonati fatti di plastica,
bastoncini di plastica per palloncini,
plastiche ossi-degradabili,
contenitori per alimenti e tazze in

1912 1913 1920 anni ’30 1935

Fritz Klatte scopre Jacques Edwin
il processo per Brandenberger inventa
la produzione il cellophane, materiale
del polivinilcloruro a base cellulosica prodotto
(PVC) in fogli sottilissimi
e flessibili
Hermann Staudinger Il petrolio diviene Wallace Carothers
avvia gli studi su la “materia prima” definisce per primo il nylon
struttura e proprietà per la produzione della (poliammide)
dei polimeri naturali e plastica
sintetici

8 InFormaMI
polistirolo espanso. Entro il 2025
le bottiglie di plastica dovranno
contenere almeno il 25% di
contenuto riciclato (il 30% entro
il 2030), ed entro il 2029 gli Stati
dovranno recuperare il 90% delle
bottiglie di plastica attraverso la
differenziata.
In Italia
La legge 123 del 3 agosto
2017,1 entrata in vigore il primo
gennaio 2018, ha modificato
la composizione dei sacchetti
di plastica ultraleggera con
spessore della singola parete
inferiore a 15 micron utilizzati
nei supermercati per gli alimenti
freschi sfusi, imponendo che
siano biodegradabili, compostabili
e certificati, con un contenuto
minimo di materia prima
rinnovabile non inferiore al 40%
(dovrà essere del 50% nel 2020 e
del 60% nel 2021).
1  azzetta Ufficiale. Legge 3 agosto 2017,
G
n. 123.
Life in plastic is (not) fantastic

Negli Stati Uniti, a marzo
2016, la decisione della catena
di supermercati Whole Food
Market di mettere in commercio
vaschette in plastica contenenti
mandarini spellati ha portato, nel
giro di pochi giorni, a quello che
è stato ribattezzato #orangegate,4
dall’hashtag usato nei tweet di
protesta dei consumatori. Si tratta
di un movimento che, partito
dall’indignazione di una singola
cittadina, ha portato al ritiro del
prodotto dal commercio e un
messaggio di ammenda della
stessa azienda (il loro tweet di
scuse recita: “we hear you, and
we will leave them in their natural
packaging: the peel” “vi abbiamo
ascoltato e li lasceremo nel loro
imballaggio naturale: la buccia”).5
Una storia a buon fine che
dimostra la potenza della Rete
per il successo dei movimenti di
protesta “dal basso”. Ma anche
che sono ormai lontani i tempi in
cui nelle radio di tutto il mondo
impazzavano gli Aqua, con la hit
Barbie world, e tutti cantavano
spensierati “life in plastic is
fantastic” (“la vita nella plastica
è fantastica”). Oggi, al contrario,
sempre più persone vogliono
sentirsi parte attiva nella gestione
degli ambienti naturali, soprattutto
spiagge, partecipando a movimenti
di pulizia e condividendo il proprio
lavoro attraverso i social media.
Nel 2015, a Mumbai (in India)
1.500 persone hanno seguito
l’esempio dell’attivista Afroz Shah:
in 85 settimane, sono riuscite a
rimuovere le oltre 5.000 tonnellate
di spazzatura che invadevano
Versova Beach. Il Programma
delle Nazioni Unite per l’Ambiente
(UNEP) ha definito questa iniziativa
la più grande pulizia della storia
di una spiaggia. Iniziativa che
ha consentito ad Afroz Shah di
aggiudicarsi il premio di “Earth
Champion”. Comunque niente
a confronto col ritorno delle
tartarughe in questa stessa
spiaggia, osservato nel 2018.
Bibliografia
1 McCormick, et al. The Guardian 2019.
2 Holden E. The Guardian 2019.
3 Parlamento europeo. 2019.
4 #orangegate.
5 Whole Foods Market. Tweet.

1939 1941 anni ’50 1954

Vengono industrializzati i primi
copolimeri cloruro-acetato
di vinile, sviluppando scoperte
di inizio secolo.
Da allora il cloruro polivinile
(PVC) viene utilizzato, per
esempio, per i dischi fonografici
Rex Whinfield e James Tennant Dickson
brevettano il polietilene tereftalato (PET),
insieme al loro datore di lavoro, la Calico
Printers’ Association di Manchester.
Il suo ingresso nel mondo dell’imballaggio
alimentare avviene nel 1973, quando
Nathaniel Wyeth brevetta la bottiglia in PET
come contenitore per le bevande gasate
Scoperte le resine melammina-
formaldeide, che permettono
di produrre laminati per
l’arredamento e di stampare
stoviglie a basso prezzo
Giulio Natta scopre
il polipropilene isotattico
1957: il polipropilene viene
prodotto industrialmente
col marchio “Moplen”

2. 2019 9
 360° plastica e microplastica

Un mare di plastica, sebbene le caratteristiche fisico-

chimiche delle materie plastiche

tutto intorno a noi

ne impediscano la normale
biodegradazione (come avviene per
materiali come il legno o i metalli)
lasciandole inalterate per molto
Terzo materiale di origine antropica più diffuso, la plastica tempo, queste sostanze vanno
incontro a fotodegradazione, dando
sta invadendo mari e oceani. Con pesanti conseguenze
origine a pezzi sempre più piccoli,
sull’intero ecosistema
sino a diventare delle dimensioni
di polimeri, che possono rimanere
debora serra intatti come unità singole per
secoli (e forse millenni). Gran
parte è finita nelle discariche o parte dei detriti, quindi, non è
Con una produzione annua
dispersa negli ambienti naturali.2 immediatamente visibile a occhio
passata da 15 a 310 milioni di
nudo: tali minuscole particelle di
tonnellate in soli 50 anni, la plastica
Via col vento plastica vengono anche chiamate,
è diventata il terzo materiale umano
in modo abbastanza poetico,
più diffuso sulla Terra, dopo acciaio E sono sempre più numerosi gli
mermaid’s tears ovvero lacrime di
e cemento. Ed è talmente diffusa studi scientifici che documentano la
sirena.
che – dopo la terraferma – ha presenza di plastica e microplastica
iniziato a invadere i mari, dove si negli ambienti terrestri e marini
Isole di plastica e vortici
stima che si siano accumulati oltre del mondo, persino nel mare
oceanici
150 milioni di tonnellate di materiali Antartico3, in quello Artico4 e nella
plastici. Un dato che aumenta al fossa della Marianne5, uno dei La combinazione di vento, correnti
ritmo di 8 milioni di tonnellate luoghi più inaccessibili della terra oceaniche e rotazione terrestre dà
l’anno e che, di questo passo, entro a oltre 10.000 metri di profondità. origine ai gyre.6 In oceanografia
il 2050 porterà ad avere, in peso, La plastica in mare è in balia di il gyre è un vortice formato da una
mari con più plastica che pesci.1 
 correnti e venti, che la fanno cintura esterna, maggiormente
Per capire il perché dell’invasione fluttuare, aggregare e disgregare di influenzata dai venti, e una parte
si rimanda all’articolo di apertura continuo. In base alla loro densità, i interna, dove l’acqua scorre
a pagina 5. Come colpo d’occhio rifiuti possono galleggiare, fermarsi più veloce: si tratta di particolari
basti sapere che, secondo le stime, poco sotto il livello della superficie “zone di convergenza” in cui
di tutti i rifiuti plastici prodotti o scendere lungo le correnti raccolgono i detriti
nel 2015 solo il 9% è stato tutta la colonna accumulandoli in giganteschi
riciclato e solo il 12% d’acqua sino al ammassi che prendono il nome di
incenerito; la restante fondale. Infatti, “isole di plastica”.
Nel 1996, l’oceanografo Charles
Moore ha scoperto quella che ad
oggi è considerata l’isola di plastica
per antonomasia: il Great Pacific
Garbage Patch. Sebbene l’esistenza
anni ’60 1963 di queste isole sia stata citata
La plastica si afferma Giulio Natta vince il Premio Nobel per la chimica insieme a Karl Ziegler, per la prima volta nel 1988 in un
nella vita quotidiana, che aveva isolato il polietilene. I decenni successivi sono caratterizzati
arredando cucine da grande crescita tecnologica, grazie allo sviluppo dei “tecnopolimeri” documento della National Oceanic
e salotti. È la nuova materiali dalla resistenza termica e meccanica (peraltro ancora in parte and Atmospheric Administration
frontiera nella moda, inesplorate) che li rende spesso superiori ai metalli speciali o alla ceramica.
nel design, nell’arte Tra questi: il polimetilpentene (o TPX), i poliimmidi, le resine acetaliche, (NOAA), e il primo avvistamento sia
il polifenilene ossido, gli ionomeri, i polisolfoni, il polifenilene solfuro, avvenuto “solo” nel 1996, l’isola ha
il polibutilentereftalato e il policarbonato
iniziato a formarsi intorno agli anni

10 InFormaMI
 396.750 90.049 968
mq totali rifiuti media rifiuti ogni

93
spiagge
campionati censiti 100 m lineari

monitorate Plastica di casa nostra

Cinquanta, subito dopo l’ingresso
della plastica nel mercato
mondiale. L’11 aprile 2013, presso
la sede UNESCO di Parigi, è stata
dichiarata l’esistenza dello Stato
Federale del Garbage Patch: la
seconda nazione per estensione al
mondo, dopo la Russia.
Il Pacifico è del resto l’oceano più
grande e profondo, contiene oltre
la metà dell’acqua di tutto il pianeta
e, a causa di un effetto combinato
di correnti e venti, raccoglie anche
molta dell’immondizia presente
in mare. Oltre al Great Pacific
vetro/
ceramica 7,3
Garbage Patch, situato circa
a metà strada tra le Hawaii e la
California, qui si trova anche il
Garbage Patch, a ovest delle coste
del Cile. E nell’Oceano Atlantico
la presenza dei gyre ha portato
alla formazione di due “isole”,
una per emisfero. La particolare
conformazione dell’Oceano
Indiano (e del continente asiatico
che lo sovrasta) impedisce invece
ai rifiuti di accumularsi in un unico
punto di questo grande mare.
Negli ultimi anni anche il Mar Mediterraneo sta
diventando una “zuppa” di plastica, con livelli comparabili
a quelli dei vortici oceanici. È quanto emerge da uno
studio realizzato dall’Istituto di scienze marine del CNR di
Genova (Ismar), dall’Università Politecnica delle Marche
(Univpm) e da Greenpeace Italia.1
I campionamenti hanno permesso di identificare che
la maggior parte delle plastiche ritrovate è fatta di
polietilene, il polimero con cui vengono prodotti la
maggior parte del packaging e degli imballaggi usa e
getta.
A maggio 2019, inoltre, Legambiente ha presentato
I materiali
i risultati dell’indagine Beach Litter 20192, lo studio
dei rifiuti
sullo stato di salute dei nostri litorali, realizzato su un
campione di 93 spiagge monitorate (2 in Abruzzo, 2 in
2,3 legno
Basilicata, 6 in Calabria, 29 in Campania, 3 in Emilia-
(trattato/lavorato)
Romagna, 3 in Friuli-Venezia Giulia, 5 nel Lazio, 5 nelle
Marche, 1 in Molise, 14 in Puglia, 5 in Sardegna, 13 in
1,4 gomma Sicilia, 3 in Toscana e 2 in Veneto), per un totale di circa
400.000 metri quadri.
1,3 tessili
Il rapporto analizza anche la diversa presenza dei rifiuti
per zona di campionamento. In particolare, ogni 100 metri
carta sono state trovate 34 stoviglie (piatti, bicchieri, posate
2,8 e cannucce) e 45 bottiglie di plastica, per un totale
metallo
3,7 di oltre 10.000 bottiglie e contenitori di plastica per
bevande (inclusi tappi e anelli).
81,2% Oltre la metà (il 66%) dei rifiuti registrati sono
plastica rappresentati da sole 10 tipologie di oggetto (vedi
tabella).
1 Greenpeace. 2018.
2 Legambiente. 2019.
La top ten dei rifiuti spiaggiati
% Tot. rifiuti Tipo di rifiuto N. rifiuti/100 m
1 11,3% 10.162 Pezzi di plastica (da 2,5 cm a 50cm) 109
2 10,0% 8.964 Pezzi di polistirolo (da 2,5 cm a 50cm) 96
3 9,6% 8.607 Tappi, coperchi e anelli 93
4 8,0% 7.186 Mozziconi di sigaretta 77

Bibliografia 5 7,4% 6.672 Cotton fioc/bastoncini 72

1 World 6 4,7% 4.227 Materiale da costruzione 45
Economic Forum 2016.
2 Geyer R, et al. Science Advances 2017. 7 4,6% 4.187 Bottiglie e contenitori di plastica per bevande 45
3 Waller CL, et al. Science of The Total

Environment 2017. 8 3,5% 3.179 Posate e piatti di plastica, cannucce 34

4 Cozar A, et al. Science Advances 2017.
9 3,4% 3.027 Reti o sacchi per mitili o ostriche (calze) 33
5 Chiba S, et al. Marine Policy 2018.
6 National Ocean Service. 10 3,1% 2.774 Frammenti di vetro o ceramica 30

2. 2019 11
360° plastica e microplastica
Il fascino indiscreto della plastica
L’inquinamento globale da plastica dalla prospettiva, originale e drammatica,
dell’arte e della fotografia: le opere di Mandy Barker sono uno spunto di riflessione
sugli attuali modelli di consumo
stefano menna
Più di dieci anni fa,
Mandy Barker ha iniziato a scattare
e collezionare fotografie dei
numerosi rifiuti di plastica presenti
sulle spiagge di Hull, cittadina
inglese dello Yorkshire affacciata
sul Mare del Nord. Il suo obiettivo
era testimoniare, e denunciare,
il pessimo stato in cui versavano
litorali e mari dell’Inghilterra,
invasi da immondizia. Nessuno però
sembrava interessato o restava
particolarmente colpito dai suoi
scatti. Almeno fino a quando Mandy
Barker non ha iniziato a lavorare
su quelle foto, assemblandole e
modificandole fino a trasformarle in
12 InFormaMI
vere e proprie opere d’arte.
Quando i suoi lavori hanno iniziato
a circolare ed essere conosciuti,
molte persone hanno preso a
inviarle rifiuti in plastica da ogni
parte del mondo. Significativa in
questo senso la serie dedicata ai
palloni da calcio, emblematicamente
denominata “Penalty”:1 calcio di
rigore, ma anche punizione. Grazie
a una campagna virale lanciata
dai propri profili social, in appena
quattro mesi alla fotografa sono stati
recapitati ben 769 palloni provenienti
da 41 diversi Paesi, recuperati
su 144 spiagge di tutto il mondo.
L’installazione è stata realizzata in
occasione dei campionati del mondo
di calcio che si sono tenuti nel 2014
in Brasile. Il pallone quindi non solo
come singolo oggetto (e rifiuto) di
plastica, ma anche come linguaggio
universale capace di raggiungere, e
sensibilizzare, chiunque.
Un viaggio nell’abisso dei
rifiuti
Lavorando gomito a gomito anche
con scienziati e ricercatori, Mandy
Barker intende promuovere
una maggiore consapevolezza
sugli effetti dell’inquinamento
da plastica, evidenziando i rischi
per l’ecosistema marino e per la
salute dell’uomo. La sua iniziativa
più recente è “Sea of Artifacts”,
un percorso tra le sue opere più
rilevanti allestito al Fotografiska
Museum di Stoccolma.2 Ma l’artista
è stata da poco anche in Italia con
“Soup”,3 mostra presentata lo
scorso aprile al National Geographic
Festival delle Scienze, presso
l’Auditorium Parco della Musica di
Roma: una vera e propria zuppa
di detriti alla deriva, raccolti e
immortalati nella zona del Great
Pacific Garbage Patch – l’isola di
plastica per antonomasia.
Migliaia di immagini ricostruite
e rielaborate al computer, nelle
quali miriadi di pezzi di plastica si
stagliano e sembrano muoversi
su uno sfondo nero assoluto.
Galleggiando nel vuoto di uno
spazio cosmico buio e privo di
vita – popolato soltanto da relitti
di plastica di ogni tipo, colore e
dimensione (tubetti di dentifricio,
spazzolini da denti, tappi, accendini,
bottiglie, sacchetti, giocattoli) – la
macabra danza di questi scarti evoca
il senso di deriva e irrimediabilità
delle nostre scelte. Che non sono
mai indolori, né gratuite.
Il contrasto tra l’immediato impatto
estetico delle sue opere e il più
profondo messaggio rivolto alle
coscienze provoca nell’osservatore
un senso di straniamento totale. Ed è
proprio grazie a questo cortocircuito
che la necessità di un cambiamento
si fa, davvero plasticamente, ancora
più urgente.
Bibliografia
1 Mandy Barker. Penalty.
2 Mandy Barker. Sea of Artifacts.
3 Mandy Barker. Soup.
 Nicoletta scarpa
PROFESSIONE
ECM, verso
la fine
del triennio
Entro il 31 dicembre 2019 tutti gli operatori sanitari dovranno aver maturato i crediti formativi
2017-2019. Parecchi medici sono lontani dal traguardo, ma soprattutto sono ancora tanti quelli che ignorano
le possibilità offerte dalla norma soprattutto in termini di autoformazione
Poche settimane e si conclude anche il
terzo anno del terzo triennio formativo. Attualmente
sono ancora molti i medici che non hanno ancora
soddisfatto l’obbligo formativo previsto dalla
norma ma “non si possono fare previsioni su come
chiuderemo l’anno” spiega Sergio Bovenga presidente
del Consorzio Gestione Anagrafica Professioni
Sanitarie (COGEAPS). “I registri vengono aggiornati
a conclusione degli eventi formativi e molti corsi,
soprattutto quelli di formazione a distanza (FAD),
termineranno proprio a fine anno, periodo nel quale si
è sempre osservata una maggiore affluenza ai corsi”.
Non è possibile pronunciarsi anche perché il tempo
rimasto è comunque sufficiente per mettersi in regola:
“Rispetto ai precedenti trienni (2011-2013 e 2014-2016)
l’attuale ha una maggiore offerta formativa sia di tipo
residenziale sia a distanza e un medico può acquisire
tutti i crediti anche nell’ultimo anno disponibile”.
Dunque è ufficialmente iniziata la corsa al credito:
da una parte i provider mettono in vetrina le offerte
formative più convenienti, dall’altra gli operatori
sanitari cercano corsi con il rapporto crediti/costo più
conveniente. La convenienza in termini di spesa e di
tempo impiegato è per molti l’elemento fondamentale
da prendere in considerazione. Perde invece attrazione
e passa in secondo piano l’interesse per i temi, la
qualità dei contenuti e del metodo formativo. Per
fortuna questo criterio non vale per tutti, c’è ancora
chi crede in una formazione di qualità e nel piacere
dell’imparare. Ma di certo l’imposizione dell’obbligo
formativo toglie fascino al desiderio di conoscere.
Su questo abbiamo chiesto un parere a Roberto Stella,
membro della Commissione Nazionale Educazione
Continua in Medicina (ECM) rinominato di recente su
indicazione di FNOMCeO: “È vero gli obblighi non
piacciono a nessuno e i medici dovrebbero sentire da
soli la necessità di aggiornarsi: la nostra professione è
in continua evoluzione, la ricerca medica e i continui
progressi tecnologici sono tali che ci impongono di
rivedere il nostro sapere con una certa regolarità e
in teoria dovrebbe essere sufficiente il codice etico
per spingere gli operatori sanitari ad aggiornarsi”.
Come spesso accade però la teoria è una cosa la realtà
un’altra. Non tutti i medici sono così sensibili ai valori
deontologici. “Per questo” spiega Stella “a partire
dal 1999 con la Legge Bindi si è deciso di introdurre
l’obbligo formativo. Sappiamo bene che imponendo
la formazione siamo andati a minare il piacere che
2. 2019 13
 PROFESSIONE
dovrebbe essere alla base dell’imparare ma tale
decisione era necessaria perché un medico non
aggiornato non può essere considerato adeguato”. Si
è perfettamente consapevoli tuttavia che quanto fatto
non è sufficiente per risolvere il problema. Il rischio
è infatti quello di vedere crescere un’industria del
credito che ha come primo scopo il raggiungimento
formale della quota di crediti ma non il miglioramento
sostanziale della pratica professionale.
L’importanza della qualità
Con l’aggiornamento professionale oltre a fornire
nuove conoscenze si dovrebbe anche aiutare il
medico ad aprire la mente, a riflettere sul proprio
operato e valutare l’opportunità di cambiare le
proprie abitudini. Il medico aggiornandosi dovrebbe
acquisire gli strumenti per capire se le procedure
che conosce e che ha messo in pratica per anni sono
ancora sostenute da prove di efficacia o se ormai
sono desuete e quindi occorre cambiare approccio.
Per far sì che il medico faccia questa analisi critica
del proprio operato occorre che i corsi abbiano
contenuti di qualità, siano approfonditi e coinvolgenti.
“Attualmente tra i corsi disponibili sul mercato ce ne
sono alcuni estremamente validi – commenta Stella –
ma ce ne sono anche numerosi scadenti, con contenuti
raffazzonati. Per questo uno degli obiettivi del
prossimo futuro è proprio quello di concentrarci sulla
qualità della formazione. A tal fine occorre lavorare
sui provider: chi eroga corsi deve dare garanzia di
qualità”.
Qualità e sponsorizzazione
L’assenza di sponsor è sicuramente un elemento
positivo per la garanzia della qualità ma “ritengo non
sia indispensabile. Lo sponsor non deve essere sempre
demonizzato, può essere anche un’opportunità. È però
importante che lo sponsor rispetti le regole e non
interferisca con i contenuti. D’altra parte chi eroga
il corso non deve farsi condizionare e deve offrire
sempre contenuti obiettivi”.
Un altro aspetto da considerare è il metodo formativo.
La formazione dell’adulto è ben diversa da quella del
bambino. L’adulto ha esperienza e mette in discussione
quanto gli viene detto dal docente. Non è detto che
seguire un corso di aggiornamento sia sufficiente
per cambiare i comportamenti. “Attualmente” spiega
ancora Stella “non abbiamo alcuno strumento per
14 InFormaMI
valutare se la formazione che stiamo impartendo
ha ricadute nella pratica clinica quotidiana. Ritengo
invece che questo sia un aspetto molto importante
che dovrebbe essere preso in considerazione. E anche
questo sarà uno degli obiettivi del prossimo futuro”.
Non solo sanzioni
Il recente avvenimento di cronaca che ha interessato
un odontoiatra valdostano, sospeso perché non
aggiornato e quindi ritenuto non idoneo a svolgere
la professione, porta a pensare che questa volta ci
saranno penali per chi non raggiunge quota 150. Al
momento però spiega Stella “Non si sa quali saranno
le misure che la Commissione Nazionale ECM attiverà.
Credo che necessariamente si arriverà alle sanzioni,
ma al momento è ancora tutto in fase di definizione.
Inoltre ritengo che non bisognerebbe pensare solo
alle sanzioni ma anche a come premiare i medici che
si aggiornano e che dimostrano di aver compreso
l’importanza della formazione. Un incoraggiamento
che sproni a comprendere il reale valore della
formazione”.
Ci si è anche interrogati sul perché molti medici non
acquisiscano i crediti necessari: “Personalmente
ritengo che le ragioni siano molteplici. Non è solo un
discorso di scarsa sensibilità all’aggiornamento o di
mancanza di tempo. Spesso i medici si aggiornano
leggendo la letteratura ma la loro attività di
formazione (o meglio l’autoformazione) non viene
registrata perché nessuno ne fa comunicazione”. Su
questo punto è pienamente d’accordo Sergio Bovenga:
“Dai dati COGEAPS emerge che quasi nessuno dei
medici dichiara di fare autoformazione, modalità
prevista dalla norma per una percentuale pari al 20%
(si ricorda che nel triennio precedente invece era
previsto solo il 10% di autoformazione). Sono convinto
che non sia un dato reale ma è così perché la maggior
parte dei professionisti pur leggendo quotidianamente
letteratura scientifica non lo dichiara. Non sapendo
di doverlo fare. Analogamente molti specializzandi
non regolarizzano la loro posizione nella pagina
personale COGEAPS così passano da medici esonerati
a medici inadempienti”. Spesso quindi dietro a un
basso numero di crediti non c’è scarso amore per
la professione ma c’è una scarsa informazione sulla
norma ECM. La formazione probabilmente dovrebbe
iniziare da qui.
Norma ECM: istruzioni per l’uso
Si rimanda alla III di copertina per le informazioni sullo sportello ECM di OMCEOMI
È vero che il 31 dicembre
2019 ciascun professionista
deve acquisire 150 crediti?
È vero che è possibile
recuperare i crediti mancanti
nel triennio 2014-2016?
È vero che anche i medici
pensionati hanno l’obbligo di
acquisire crediti ECM?
È vero che si possono
acquisire crediti con
l’autoformazione?
È vero che ciascun operatore
sanitario può caricare
direttamente sul sito del
Cogeaps i crediti acquisiti con
l’autoformazione?
È vero che esiste un limite
nel numero di crediti che si
possono acquisire con la FAD?
È vero che tutti gli operatori
sanitari sono obbligati
a compilare il dossier
formativo?
È vero che chi soddisfa il
proprio dossier formativo ha
diritto ad alcune riduzioni del
numero di crediti?
Vero L’obbligo formativo è triennale e il 31 dicembre scade il triennio 2017-2019, entro tale data
gli operatori sanitari devono aver acquisito 150 crediti formativi (fatte salve le decisioni della
CNFC in materia di esoneri, esenzioni ed eventuali altre riduzioni). Si segnala però che gli
operatori sanitari in regola con il numero di crediti nel triennio precedente (2014-2016) hanno
diritto a una riduzione pari a 30 crediti se a fine 2016 ne avevano accumulati oltre 121, pari a
15 crediti se invece ne avevano accumulati da 80 a 120.
Vero I professionisti hanno la possibilità – tramite il COGEAPS – di spostare a recupero del detto
triennio i crediti maturati nel triennio 2017-2019.
Vero/ Quando si parla di pensionati occorre distinguere chi esercita la professione saltuariamente
Falso o ha smesso e chi la esercita regolarmente. L’obbligo formativo è legato all’esercizio della
professione. Chi non esercita più e chi esercita saltuariamente deve fare richiesta di esenzione
dall’obbligo formativo.
L’esenzione è un diritto esercitabile esclusivamente su istanza del professionista sanitario
secondo le modalità prevista dal Manuale sulla formazione continua del professionista
sanitario.
Vero Tutti i professionisti sanitari possono acquisire con l’autoformazione il 20% dei crediti per il
triennio in corso e il 10% per il triennio precedente. Per autoformazione si intende la lettura
di articoli scientifici, capitoli di libri e monografie senza l’obbligo di svolgere alcun test di
valutazione. Per acquisire tali crediti occorre registrare le attività di autoformazione nella
pagina del COGEAPS.
Vero È necessario caricare i propri crediti dopo essersi registrati al sito del COGEAPS. Una
volta registrati si deve accedere alla sezione autoformazione e indicare la data (inizio, fine),
l’obiettivo e la descrizione del materiale (autore, titolo, editore) e allegare l’autocertificazione
unitamente alla copia del documento d’identità ed eventuale altra documentazione.
Falso Non ci sono vincoli sul numero di crediti che si possono acquisire con la FAD.
Falso Il dossier formativo è uno strumento che consente di programmare la formazione nel tempo
in funzione degli obiettivi formativi nazionali e regionali. La compilazione di tale dossier non è
obbligatoria ma consente di avere diritto ad alcune riduzioni nel numero di crediti (vedi sotto).
La compilazione del dossier formativo può essere individuale oppure di gruppo dai soggetti
abilitati così come previsto dal paragrafo 2.2.2 del Manuale sulla formazione continua del
professionista sanitario.
Il dossier formativo individuale viene costruito in autonomia dal singolo professionista,
accedendo alla propria scheda sul portale del COGEAPS. L’obiettivo del dossier formativo
è quello di assicurare che la formazione non sia realizzata in modo estemporaneo ma vada
incontro ai bisogni professionali.
Vero Secondo quanto indicato nella Delibera integrativa 25.7.2019 della precedente regolamentazione
del 14.12.2017 il professionista sanitario che nel triennio 2017/2019 costruisce il suo dossier
formativo ha diritto a una riduzione di 30 crediti sul triennio attuale. Un ulteriore bonus di 20 crediti
sarà assegnato al professionista nel triennio successivo a quello in cui si è costruito il dossier
formativo, qualora esso sia stato realizzato nel rispetto dei criteri di congruità e coerenza stabiliti.
Per definire se il dossier è stato soddisfatto è necessario che vi sia coerenza pari ad almeno il 70%
fra il dossier programmato e quello effettivamente realizzato.
2. 2019 15
 PROFESSIONE Angelica Giambelluca
Apparecchi acustici
ancora poco usati
Sebbene la sordità sia L’Organizzazione Mondiale
in aumento e l’Italia sia tra della Sanità (OMS)1 lo ha detto
forte e chiaro: oltre la metà delle
i Paesi con la più alta
persone di età compresa tra i 12 e i
soddisfazione dei pazienti 35 anni, ovvero più di un miliardo
che indossano gli apparecchi di giovani, rischia danni all’udito a
acustici, oltre il 50% delle causa della prolungata esposizione
persone con problemi di udito a suoni di intensità elevata, inclusa
non ha mai fatto un controllo la musica ascoltata in cuffia.
Secondo gli esperti, più del 5%
della popolazione mondiale – circa
460 milioni di persone – ha una
riduzione dell’udito che incide
sulla qualità della vita e si stima
In queste pagine, alcune immagini della campagna che entro il 2050 oltre 900 milioni
“Keep listening safe” promossa dall’OMS. di persone (circa 1 su 10) avranno
una compromissione dell’udito
disabilitante. La metà di tutti i casi
di ipoacusia può essere prevenuta
attraverso misure di sanità
pubblica.
In Italia sono sette milioni le
persone con compromissione di
udito, corrispondenti all’11,7% della
popolazione. Di queste, solo il 31%
ha effettuato un controllo negli
ultimi 5 anni, mentre il 54% non
l’ha mai fatto. Per quanto riguarda
il mercato degli apparecchi acustici,
l’Italia è tra i primi Paesi in Europa
in termini di soddisfazione dei
pazienti, con l’81% delle persone
che indossano questi dispositivi
molto soddisfatte dei risultati.
Get regular hearing A snocciolare queste cifre è
un’iniziativa di parte, l’ultimo
check-ups!
rapporto Eurotrak,2 una ricerca nata
Make Listening Safe nel 2009 su iniziativa dell’European
Hearing Instrument Manufacturers
Association (EHIMA) che ogni
www.who.int/pbd/deafness/activities/MLS
16 InFormaMI
Make Listening Safe
www.who.int/pbd/deafness/activities/MLS
tre anni esamina tutti gli aspetti
del mercato audioprotesico:
dall’incidenza del disturbo
all’adozione degli apparecchi
acustici, prendendo in esame il
perché si acquistano, come si
acquistano e se si è soddisfatti del
risultato in termini di miglioramento
della qualità della vita.
Secondo questa analisi, come
soddisfazione sull’impatto della
qualità della vita siamo secondi
solo alla Francia e ci piazziamo
a pari merito con la Svizzera,
mentre il Belgio ci segue. Nel 2012
(anno in cui Eurotrak ha iniziato
a monitorare anche il nostro
Paese) in Italia la soddisfazione
era del 70%: il miglioramento di
11 punti percentuali in sei anni
è considerevole, se si pensa che
le altre nazioni sono migliorate
mediamente di quattro o cinque
punti percentuali.
Tra i motivi di questo “successo” si
possono annoverare l’istituzione nel
2000 del corso di laurea in tecniche
audioprotesiche e il contributo

erogato dal Servizio Sanitario
Nazionale (SSN) per l’acquisto
degli apparecchi acustici. A
questo si aggiunge un modello di
acquisto degli apparecchi che non
è lasciato alla filiera commerciale
ma è coadiuvato e monitorato
dall’audioprotesista che consiglia
e segue in ogni fase l’acquisto e
l’utilizzo dell’apparecchio acustico.
Un aspetto che ci contraddistingue,
per esempio dal Giappone dove,
a parità di tecnologie ma in
assenza di personale qualificato, la
soddisfazione per l’utilizzo di questi
apparecchi è solo del 39%.
Tuttavia Umberto Ambrosetti,
direttore dell’Unità Operativa
Semplice Dipartimentale (UOSD)
della Fondazione IRCCS Ca’
Granda Ospedale Maggiore di
Milano, avverte che ci sono nubi
all’orizzonte di questo sistema
virtuoso: “Il nuovo modello di
assistenza protesica prevede
che l’apparecchio acustico sia
acquistato dal SSN tramite gara
pubblica, come i dispositivi di serie.
Gli apparecchi acustici
Sul mercato esistono diversi tipi di apparecchi per chi soffre di ipoacusia. Possono essere
posizionati all’interno del condotto uditivo esterno e sono detti endoauricolari oppure
all’esterno e sono detti retroauricolari. Tutti gli apparecchi sono realizzati su misura, si
prende l’“impronta auricolare” e si modella il guscio dell’apparecchio per adattarlo alla
forma dell’orecchio di quel paziente o si pone all’esterno dell’orecchio.
Gli apparecchi acustici endoauricolari possono essere:
Invisibili-nel-canale si mette nella seconda curva del canale uditivo, dove
(Invisible-In-Canal IIC) è praticamente impossibile vederlo
Completamente-nel-canale si adatta al canale uditivo ed è un po’ più grande del
(Completely-In-Canal CIC) tipo IIC
Nel-canale si inserisce nel canale uditivo parzialmente ed è un
(In-The-Canal ITC) po’ più grande dell’apparecchio CIC
Gli apparecchi acustici retroauricolari possono essere:
Retroauricolari si aggancia sopra l’orecchio ed è appoggiato a
(Behind-The-Ear BTE) quest’ultimo. Tutti i componenti, compreso il
ricevitore, sono alloggiati nel dispositivo che si trova
dietro l’orecchio. Un tubo collega il dispositivo a un
auricolare
Ricevitori-nel-canale è simile all’apparecchio BTE, ad eccezione del
(Receiver-In-Canal) ricevitore o dell’altoparlante che si trova nel canale
uditivo. Invece di un tubo, un piccolo filo collega
l’apparecchio acustico all’auricolare
L’inserimento e la programmazione degli apparecchi acustici standard sono personalizzati
per ogni paziente. In ogni caso, è sempre l’audioprotesista, il professionista sanitario
abilitato a svolgere attività di prevenzione, correzione e riabilitazione dei deficit della
funzione uditiva, a determinare la soluzione migliore. La Legge 11/2018 ha istituito l’Ordine
dei Tecnici Sanitari di Radiologia Medica e delle Professioni Tecniche, della Riabilitazione
e della Prevenzione (OTSRM-PSTRP), all’interno del quale è inserito l’Albo dei Tecnici
Audioprotesisti. L’iscrizione all’Albo è obbligatoria per poter esercitare la professione dal
primo luglio 2018.
Quello finora utilizzato, invece, hanno problemi di udito possono
permette la fornitura tramite il ottenere l’apparecchio acustico
contributo del SSN erogato per tramite il SSN. Per accedere al
apparecchi personalizzati. Va da rimborso occorre essere stati
sé che un apparecchio fornisce le riconosciuti dalle commissioni
migliori performance quanto più mediche dell’azienda sanitaria locale
è personalizzato, non si può usare (ASL) in una di queste categorie:
lo stesso dispositivo su persone 1. invalidi civili (Legge 118/70), in età
diverse se non opportunamente lavorativa per diverse patologie,
scelto e adattato. Per cui con tra cui l’ipoacusia, con una
questo nuovo modello potrebbe percentuale di invalidità superiore
abbassarsi la qualità della vita a al 33%;
meno che i pazienti non decidano 2. sordo ex sordomuto (Legge
di investire di tasca propria”. 381/70);
In ogni caso non tutti coloro che 3. minori di 18 anni
2. 2019 17
 PROFESSIONE

indipendentemente dal grado di sicuro, chiamato WHO-ITU Global

ipoacusia; Standard.3
4. maggiori di 65 anni se è presente L’obiettivo è che governi, società
ipoacusia; civile e produttori di dispositivi
5. invalidi del lavoro ai quali i per l’ascolto audio lavorino
dispositivi vengono erogati all’unisono per creare prodotti
dall’INAIL. Keep the volume down! che salvaguardino l’udito. I
Make Listening Safe
Secondo l’indagine Eurotrak in dispositivi quindi dovrebbero
Italia una persona su sette di età essere muniti di software che tiene
pari o superiore a 18 anni è convinta
www.who.int/pbd/deafness/activities/MLS

traccia del livello e della durata

di essere portatrice di un deficit dell’esposizione al suono, avendo
dell’udito. E negli ultimi cinque è leggermente inferiore rispetto ad come riferimento una specifica
anni gli screening audiologici sono altri Paesi come Germania, Regno tolleranza sonora dell’utente: 80
cresciuti dal 31 al 38%, con un Unito, Francia e Svizzera. decibel (corrispondenti al rumore
tasso di penetrazione dei dispositivi Il 61% di chi utilizza questi causato dal traffico intenso di auto)
audioprotesici passato dal 25,2% al dispositivi impiega apparecchi per per 40 ore settimanali per gli adulti,
29,5%. A questi segnali che indicano entrambe le orecchie (trattamento 75 decibel per 40 ore settimanali
come una parte della popolazione binaurale). E il 72% di chi porta per i bambini. Sarebbe inoltre utile
sia sempre più sensibile, o apparecchi acustici ha affermato, che questi dispositivi fossero in
sensibilizzata, allo stato di salute visti gli effetti benefici, che avrebbe grado di regolare il volume in modo
reale o percepito delle proprie dovuto acquistarli prima. autonomo, sempre in base al profilo
orecchie si contrappone il fatto che dell’utente, e che permettessero il
c’è ancora molto da fare in termini Le linee guida controllo da parte dei genitori in
di cultura e di prevenzione rispetto a dell’Organizzazione Mondiale caso di minorenni.
un’altra parte della popolazione. della Sanità (OMS) Infine, ogni dispositivo audio
“In Italia – riprende Ambrosetti Una volta che si perde l’udito, dovrebbe fornire informazioni
– oltre il 50% di coloro che solo in un numero relativo di casi generali e indicazioni agli utenti per
dovrebbero portare il dispositivo questo può essere recuperato fare scelte di ascolto consapevoli.
non ha mai fatto un controllo tramite terapia chirurgica o Ciò include informazioni su pratiche
dell’udito. E si rivolge a un medico medica. Per questo motivo l’OMS, di ascolto sicure, sia attraverso
solo quando la situazione è così insieme all’Unione Internazionale dispositivi audio personali sia nel
grave da compromettere autonomia delle Telecomunicazioni (ITU) contesto di altre attività di svago, e
e relazioni sociali”. ha recentemente rilasciato un sui rischi di danni all’udito che gli
Nel nostro Paese solo il 29,5% delle toolkit che fornisce consigli pratici utenti devono affrontare quando
persone affette da sordità utilizza per utilizzare i dispositivi audio queste pratiche non vengono
apparecchi acustici. Questo valore (telefonini, tablet ecc.) in modo seguite.

Bibliografia
80 traffico nelle ore di punta

La scala decibel
100 macchinari industriali

WHO.
1 
130 martello pneumatico
20 ticchettio dell’orologio

Eurotrak.
2 
15 brusio in un bosco

90 transito di camion
10 locale ben isolato

140 motore di un jet

0 soglia dell’udibile

60 attività in ufficio

WHO. Toolkit for safe listening devices and

3 
70 transito di auto
50 conversazione
35-40 biblioteca

55 aspirapolvere

system
110 discoteca

120 clacson
25 bisbiglio

nessun possibile affaticamento danni psichici soglia danno

problema disturbo possibili neurovegetativi del dolore all’udito
del sonno danni psichici uditivi

18 InFormaMI
 luca francesco morandi
Dati e fatti sull’ictus:
conoscerlo per curarlo meglio
Anche se i dati di mortalità sono in riduzione, l’ictus continua
a mietere vittime e creare invalidi. Eppure ancora troppo pochi
cittadini sanno cosa sia, come si possa prevenire o come
si possano contenere le conseguenze
In Italia l’ictus è la terza
causa di morte dopo le malattie
cardiovascolari e le neoplasie e
la principale causa d’invalidità.1
Nonostante la mortalità per malattie
cerebrovascolari sia passata tra
il 2003 e il 2014 da 13,4 a otto
eventi per 10.000 residenti, ci sono
ancora ampi margini per ridurre la
frequenza di malattia e migliorare
gli esiti.
Il “Rapporto 2018 sull’ictus in
Italia” analizza per la prima volta,
su scala nazionale e regionale,
una patologia così rilevante
per la salute delle persone e le
risorse del servizio sanitario (vedi
infografica). È stato pubblicato
dall’Osservatorio Ictus Italia,
un’iniziativa dell’Associazione per
la Lotta all’Ictus Cerebrale (ALICe
Italia Onlus), dell’Intergruppo
Parlamentare sui problemi
sociali dell’Ictus, dell’Italian
Stroke Organisation (ISO) e
dell’European Stroke Organization
(ESO) a cui hanno aderito
anche il Dipartimento Malattie
Cardiovascolari, Dismetaboliche
e dell’Invecchiamento dell’Istituto
Superiore di Sanità (ISS) e la
Società Italiana di Medicina
Generale e delle Cure Primarie.
I dati della Lombardia:
incoraggianti
ma migliorabili
Le tappe più significative
per la gestione dell’ictus
nella nostra Regione sono state
la realizzazione della Rete Ictus,
l’individuazione degli indicatori
per valutare l’efficienza dei
percorsi diagnostico-terapeutici
assistenziali (PDTA), previsti dal
Piano cardio-cerebrovascolare
in Lombardia (2004-2007) e la
nascita nel 2008 dell’Agenzia
di Emergenza-Urgenza
L’ictus in cifre in Italia
100.000 nuovi casi di ricoveri per
ictus in un anno (80.000
eventi primari)
40.000 ospedalizzazioni dovute
all’ictus emorragico
940.000 persone sopravvissute
con disabilità dovute alla
patologia
20% mortalità a 30 giorni dopo
un ictus ischemico
50% mortalità a 30 giorni dopo
un ictus emorragico
55 centri TEV (trattamento
endovascolare) presenti
sul territorio nazionale,
per una copertura totale
del 97% (1 ogni 1.000.000
abitanti)
40% pazienti con indicazione al
TEV effettivamente trattati
190 centri TIV (trombolisi
intravenosa), nella
maggior parte dei casi
corrispondono alle stroke
unit, presenti sul territorio
nazionale, per una
copertura totale del 63%
(1 ogni 200.000 abitanti).
60% pazienti con indicazione
alla TIV effettivamente
trattati
2. 2019 19
 PROFESSIONE
Regionale (AREU) che, tra i suoi
protocolli, contempla il “codice
ictus” per attivare l’invio del
paziente a un’équipe ospedaliera
con unità neurovascolare già
allertata. Va sottolineato che il
PDTA regionale considera sia la
fase acuta, sia il prosieguo delle
cure.
Attualmente, grazie alla presenza
sul territorio regionale di
otto centri per il trattamento
endovascolare (TEV) e di 35 centri
per la trombolisi intravenosa (TIV)
che salgono a 38 se si includono
i tre centri aderenti al registro
internazionale SITS-ISTR (Safe
Implementation of Treatments
in Stroke-International Stroke
Thrombolysis Register), la
Lombardia ha coperture dell’80%
per il TEV e del 76% per la TIV, la
prima inferiore, la seconda in linea
con il dato nazionale (97,5% e 70%,
rispettivamente). Nel confronto
con le altre Regioni si posiziona
nella fascia medio-alta.
Circa il numero di interventi, in
Lombardia viene trattato il 41%
dei pazienti con indicazione al
TEV e il 69,5% dei pazienti con
indicazione alla TIV (in Italia il
37,1% e il 72,9%, rispettivamente).
Per entrambi i dati, la Lombardia
si colloca nella seconda fascia
delle quattro utilizzate nel report
16 miliardi
5 miliardi
20 InFormaMI
per classificare le prestazioni delle
singole Regioni.
Criticità e prospettive
Una prima criticità riguarda
l’accesso tempestivo e paritario
ai trattamenti di prima linea. Se
la creazione del “codice ictus”
garantisce, una volta insorti i primi
sintomi, una via diretta verso
le porte del luogo di cura, resta
il fatto che spesso una persona
su tre non riconosce i sintomi o
sottovaluta il problema.
Un altro momento difficile è quello
della gestione della disabilità
che interessa il 25-50% dei
pazienti e richiede un trattamento
riabilitativo lungo, costoso e dai
risultati incerti o almeno molto
variabili.
“La Lombardia è una regione
di eccellenza per il trattamento
dell’ictus ma si potrebbe e
dovrebbe fare ancora di più,
su tutti i fronti, per affrontare
la situazione con un’ottica di
prevenzione e non solo di cura”
dichiara Elio Clemente Agostoni,
direttore della Stroke Unit
dell’ospedale di Niguarda, nonché
coordinatore regionale della Italian
Stroke Organization (ISO). “Noi
sappiamo tutto quello che c’è da
sapere sull’ictus, ma manca un
supporto organizzativo adeguato.
Inoltre una riabilitazione pratica,
organizzata, è presente solo a
macchia di leopardo sul territorio
regionale, e qui c’è spazio per
notevoli miglioramenti”.
la spesa del SSN per l’ictus
la spesa delle famiglie
Considerando l’invecchiamento
della popolazione italiana, e
tenendo presente che l’età è un
fattore di rischio per l’ictus, il carico
della malattia è destinato a crescere.
“Il focus per gli anni futuri dovrebbe
essere posto sulla prevenzione
primaria, orientata ai fattori di
rischio. Quasi la metà degli eventi
cerebrovascolari potrebbe essere
evitata attraverso l’adozione di stili
di vita salutari e/o un controllo
farmacologico nei soggetti a elevato
rischio cardiovascolare globale.
La prevenzione primaria deve
essere svolta non solo da specialisti
delle discipline cardiologiche e
neurologiche, bensì, in prima linea,
dai medici di medicina generale”.
Il fatto che l’ictus sia ancora
un grande sconosciuto per la
popolazione generale suggerisce
l’importanza di una comunicazione
mirata da parte dei media o dei
presidi sanitari territoriali più
prossimi al cittadino, come le
farmacie. Tra le iniziative recenti
su questo fronte, spicca la
campagna informativa PRESTO
della Regione Liguria. Si incentra
sul riconoscimento di quattro
sintomi cardine (perdita di forza,
riduzione della vista, espressione
difficoltosa, sorriso incapacitato)
e richiama ad agire rapidamente
(il tempo, in particolare le prime
quattro o cinque, ore è un fattore
cruciale) e a rivolgersi alle strutture
dedicate (ospedale). Se i risultati
in corso di valutazione sono
favorevoli, l’auspicio è di estendere
l’esperienza ad altre Regioni o al
Paese.
Bibliografia
Osservatorio Ictus Italia. Rapporto 2018
1 
sull’ictus in Italia – Una fotografia su
prevenzione, percorsi di cura e prospettive.
 Giuseppe Nucera
Preoccupazione
per un mondo
sempre
più connesso
L’uso eccessivo del digitale
rientra nella categoria delle “new
addiction”, ossia di tutte quelle
nuove forme di dipendenza in cui
non è implicata alcuna sostanza
chimica. Una condizione generale
in cui la dipendenza psicologica
spinge alla ricerca dell’oggetto
o del comportamento, nel caso
specifico l’essere connesso al
web o ai social. Lo scorso 9 aprile
si è tenuto a Milano il convegno
“Smartphone dipendenza”,
organizzato dal III Reparto Mobile
di Milano e patrocinato dall’Ordine
dei Medici e Odontoiatri di Milano
(OMCeOMI), con lo scopo di fare
chiarezza su questo tema.
Si può parlare di dipendenza?
L’Organizzazione Mondiale della
Sanità (OMS) si muove con la
massima cautela chiarendo che è
difficile delineare il confine tra uso
normale e anormale (inteso come
eccessivo e patologico) di internet,
in quanto fortemente legati al
contesto culturale. Insomma, non
è chiaro se l’uso eccessivo dei
dispositivi elettronici debba essere
catalogato come un nuovo disturbo
comportamentale (magari con
un’unica presentazione clinica).
Per il momento la dipendenza da
internet, definita Internet Addiction
Disorder (IAD) non compare tra le
nuove forme di dipendenza né nel
Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 2012 (DSM V), né
nella classificazione internazionale
(International Classification
of Diseases, 2018; ICD 11). La
mancanza di prove sufficienti per
giustificare l’inclusione è alla base
di questa scelta, ma suona come un
rinvio dal momento che gli esperti
hanno auspicato ulteriori ricerche in
grado di delineare le caratteristiche
L’invasività di internet e la costante
possibilità di connessione hanno portato
non solo a chiedersi che cosa sarà la
società del futuro, ma anche se usi non
appropriati delle tecnologie digitali
possano tramutarsi in rischi per la nostra
salute e la nostra psiche
del disturbo e i criteri diagnostici.
Alcuni elementi sono comunque già
chiari. Al convegno Maurizio Fea,
psichiatra dell’Università di Pavia e
responsabile della formazione della
Federazione Italiana degli Operatori
dei Dipartimenti e dei Servizi
delle Dipendenze (FeDerSeD) ha
affermato che pur non essendo
in presenza di sostanze chimiche,
le risposte neurologiche attivate
dall’uso eccessivo di tecnologie
computazionali, quindi anche
quelli digitali, seguono le stesse
vie neuronali delle dipendenze da
sostanza “vengono attivati i circuiti
della gratificazione, i circuiti della
impulsività; inoltre viene attivata
la funzione di impoverimento
del controllo corticale sulle aree
sottocorticali, esattamente le
stesse che sono alla base delle
dipendenze da sostanze” precisa
l’esperto. A questo conseguirebbe
l’indebolimento di alcune funzioni
cognitive, in particolare una
compromissione della capacità
argomentativa e di ragionamento
di fronte a uno stimolo esterno.
2. 2019 21
 PROFESSIONE
Il boom digitale di smartphone
e social network
La società contemporanea conta 4 miliardi e 366
milioni di utenti digitali, il 95% dei quali possiede
uno smartphone (+17% dal 2015 al 2018) e il 75% un
pc o un laptop (-14% nello stesso periodo).1,2
Ma il vero boom degli ultimi anni è meglio descritto
dalle ore di navigazione individuali tramite mobile.
Sempre secondo Global Digital, nel 2014 eravamo
connessi in media 6 ore e 10 minuti al giorno, solo
per il 26% via smartphone. I tempi di connessione
attuali hanno avuto un incremento di circa 30
minuti al giorno, ma sono rappresentati per
quasi la metà da connessione tramite mobile (3
ore e 14 minuti) e per il resto tramite computer e
tablet (3 ore e 28 minuti). Questo dato significativo
sull’aumento relativo dell’impiego dello smartphone
è da affiancare alla crescita degli utenti social che,
se quattro anni fa erano poco meno di un miliardo
e 900 milioni, oggi sono quasi tre miliardi e mezzo.
Il 93% di questi accede alle piattaforme social da
tecnologia mobile.
1
 lobalWebIndex’s flagship report on device ownership
G depressione tra i giovani.1 Giunge
& usage.
2 
Global digital report 2018.
Questa situazione favorirebbe,
inoltre, l’isolamento del soggetto.
“La marginalità e la dipendenza
infatti sono fattori che spesso
coesistono” spiega Francesca
Maisano, psicoterapeuta della
ASST Fatebenefratelli. I ragazzini
rischiano di diventare dipendenti
in quanto già di per sé deboli
e il rischio più alto lo corrono
“soprattutto quelli più fragili che
hanno alcune caratteristiche di
insicurezza, di bassa autostima e
livelli di ansia, ma tali manifestazioni
peggiorano in caso di chiusura
ed emarginazione”. Insomma un
gatto che si morde la coda. È per
questo che il percorso di cura punta
proprio sull’aspetto relazionale,
strutturato a stretto contatto con la
22 InFormaMI
famiglia e basato sulla storia di vita
del paziente: “incontriamo prima
i familiari, i genitori, essendo i
pazienti minorenni, per raccogliere
informazioni sulla vita dei ragazzi.
Successivamente lavoriamo
con i ragazzi attraverso incontri
psicoemotivi affinché loro possano
entrare in contatto con le loro
emozioni e cercare di dominare
lo strumento, piuttosto che essere
dominati” conclude l’esperta.
Smartphone, social
e depressione: un legame
ancora incerto
Nel suo più celebre libro
“Iperconnessi”, la psicologa
Jean M. Twenge della San Diego
University è stata tra i primi
ricercatori a lanciare l’allarme sul
legame tra uso dei nuovi media e
a questa conclusione associando il
numero di studenti proprietari degli
smartphone e i sintomi depressivi
tra i ragazzi americani che avevano
un’età compresa tra i 15 e i 16 anni.
A fine 2017, in uno studio pubblicato
sulla rivista Clinical Psychological
Science, Twenge osserva la relazione
tra le morti per suicidio dei giovani
americani tra i 13 e i 18 anni, quella
che lei stessa definisce la Igen
(generazione internet), e il tempo
di visualizzazione sui nuovi media.
La conclusione è la stessa: gli
adolescenti che hanno trascorso più
tempo sui nuovi media (compresi i
social media e smartphone) hanno
maggiori probabilità di manifestare
problemi di salute mentale.2
Questi dati, però, non convincono
tutti. Già nel 2014, l’OMS aveva
ammonito sull’impossibilità
di riscontrare relazioni causali
tra uso eccessivo di internet e
depressione, vista la mancanza
di dati longitudinali. Nel 2019, la
ricercatrice della Brok University
Taylor Heffer pubblica, sempre
su Clinical Psychological Science,
uno studio che cerca di colmare
questa lacuna. L’indagine vede
due campioni distinti: uno di 594
adolescenti intervistati annualmente
per due anni, il secondo di 1.132
studenti universitari intervistati
annualmente per sei anni.
Lo studio ribalta completamente le
conclusioni di Twenge, mostrando
una relazione assolutamente
opposta: sarebbero i sintomi
depressivi a prevedere un uso più
frequente dei social media, relazione
però osservata esclusivamente tra le
ragazze.3
Questa situazione di ampia
incertezza suggerisce un
atteggiamento cautelativo quando
si parla di depressione e di
dipendenza da digitale. L’OMS non
parla di cause ma di comorbilità,
ossia la simultanea e indipendente
coesistenza di diverse condizioni
patologiche (disturbo da deficit
di attenzione e iperattività,
ADHD, o sintomi depressivi) e
comportamentali, un uso eccessivo
di internet e dei dispositivi
elettronici. Un mix che, unica
certezza oggi, complica lo screening,
la diagnosi e la gestione di eventuali
disturbi con lo stretto bisogno di
approfondimenti attraverso studi
prospettici di coorte e osservazioni
longitudinali.4
Bibliografia
Iperconessi - Jeane M. Twenge, 2017,
1 
Einaudi editore.
Twenge JM, et al. Clinical Psychological
2 
Science Journal 2017.
Heffer T, et al. Clinical Psychological
3 
Science Journal 2019.
WHO 2015.
4 
 Elena D’Alessandro

Sigaretta elettronica
e riscaldatori
di tabacco:
c’è da fidarsi?

Sono percepite come più sane rispetto
alle sigarette tradizionali ma in realtà i primi
studi mostrano che anche
le sigarette elettroniche fanno male
e causano dipendenza. Il rischio è alto
soprattutto tra i giovani
Il fumo di sigaretta rimane ancora uno dei
problemi di salute globale più urgenti del nostro
tempo.1 Questo ha portato Big Tobacco a cercare strade
alternative alle sigarette tradizionali e, quindi, alla
necessità di approfondire effetti complessi e dibattuti
di tali alternative: si tratta del mondo in continua
espansione delle sigaretta elettronica (e-cig). Così,
l’esperienza del fumare a volte muta nell’esperienza
dello “svapare”, e spesso le due pratiche coesistono con
effetti deleteri.

2. 2019 23
 PROFESSIONE

denominati per l’aspetto molto simile alle sigarette

Uso di sigarette convenzionali o elettroniche
nella popolazione femminile
8% 14,3%
donne in stato di donne non
gravidanza gravide
3,6% 3,3%
Che cosa sono le e-cig?
Le e-cig possono non contenere (Electronic non-
nicotine delivery systems, Ennds) o contenere
(Electronic nicotine delivery systems, Ends) nicotina
in quantità variabile, racchiusa nelle apposite cartucce
congiuntamente a una miscela chimica composta da
acqua, glicole propilenico, glicerolo e altre sostanze
(aromatizzanti) che, dopo la vaporizzazione, genera
formaldeide, acetaldeide, acroleina e metalli pesanti.2
La miscela (e-liquid) è fatta vaporizzare per effetto del
calore (combustione/riscaldamento, nei prodotti di
ultima generazione).3
A partire dal 2003, si è passati dalla prima alla terza
generazione di Ends/Ennds: da Cig-a-like (così
convenzionali) a Vape-pen (con essi aumentano
le dimensioni del dispositivo e la potenza delle
prestazioni, si raffina l’esperienza sensoriale), fino
a Pod-mod o HnB (heat not burn), soluzioni ibride
tra e-cig e sigarette tradizionali (è una versione
ulteriormente potenziata rispetto alle precedenti
che dà la possibilità di regolare e personalizzare
la quantità di energia che il dispositivo utilizza e il
consumo di e-liquid; non è presente combustione, ma
riscaldamento per generare un aerosol che contiene
nicotina).
È VERO CHE CHI FUMA E-CIG SPESSO NON RINUNCIA
ALLA SIGARETTA CLASSICA?
È vero. Gli Ends probabilmente comportano meno
rischi per la salute rispetto al fumo, il fatto è che
però molti fumatori vi fanno ricorso senza rinunciare
completamente al fumo tradizionale, ravvisando,
anzi, nella sigaretta elettronica un’ulteriore opzione di
consumo di nicotina.
Conosciuta come “doppio uso”, questa pratica è
diffusa e compromette il contenimento dei danni per
la salute che gli Ends potrebbero offrire.
Una recente indagine neozelandese ha esplorato la
condotta di 20 consumatori di sigarette elettroniche,
ma anche di fumo di tabacco, almeno una volta al
mese.4
Le motivazioni emerse a giustificazione dell’uso duale
sono state, innanzitutto, la necessità periodica di
sopperire alla sensazione di “inautenticità” data dallo
“svapo” rispetto alla soddisfazione percepita con il
fumo di sigaretta, alla ritualità a esso intrinseca; ha
giocato, quindi, un ruolo significativo avvertire già
come successo la riduzione del fumo di tabacco: la
diminuzione sostituisce l’obiettivo della cessazione
definitiva, essendo significativo e apprezzabile, se pur
solo parziale. Il contenimento dell’impegno economico
e la possibilità di adeguarsi alle politiche e normative
antifumo (soprattutto relativamente alla pratica del
fumo negli ambienti chiusi) hanno dato un’ulteriore
spinta alla pratica combinata.
LE DONNE IN ETA’ FERTILE PREFERISCONO LE E-CIG?
In seno al National Health Interview Survey (NHIS)
è stata stimata la prevalenza dell’uso di sigarette
elettroniche e sigarette convenzionali nelle donne in
età fertile, dal 2014 al 2017. Quest’analisi ha coinvolto

24 InFormaMI

oltre 27.000 donne di età compresa tra 18 e 44 anni (di
queste circa un migliaio erano in gravidanza).
La prevalenza dell’uso abituale di sigarette
convenzionali era significativamente più basso tra le
donne incinte (8%) rispetto alle donne non gravide
(14,3%), mentre l’utilizzo di sigarette elettroniche
non differiva in modo significativo tra i due gruppi
(donne incinte 3,6%, donne non gravide 3,3%).
Probabilmente la donna incinta percepisce la sigaretta
elettronica come un’alternativa non pericolosa per la
salute.11 Senza considerare che il male minore non è il
bene.
E-cig e HnB: un aiuto per smettere o una nuova
tentazione cui cedere?
Gli autori di uno studio pubblicato sul British Medical
Journal 5 – non recentissimo (risale al 2017), ma i
cui dati restano ancora significativi per la comunità
scientifica – condotto su un campione di 160.000
americani, attestavano il fatto che i fruitori di sigarette
elettroniche riferivano maggiori tentativi di smettere
di fumare rispetto a chi non utilizzava e-cig (65%
vs 40%) ed era più alta la probabilità di successo
(8,2% vs 4,8%). Le e-cig sembravano avere aiutato
ad aumentare i tassi di cessazione del fumo, alcune
domande, però, restano ancora senza risposta:
“certi gruppi di popolazione hanno più probabilità
di successo di altri?”, “quali sono le conseguenze
sulla salute a lungo termine nelle persone che usano
sigarette elettroniche?”
Se è vero che nella popolazione generale possono
aumentre il tasso di cessazione di fumo, nei giovani
sembrano favorire la diffusione di mode pericolose.
Negli Stati Uniti, un’indagine nazionale ha rivelato un
forte aumento dello “svapo” di nicotina tra gli studenti
delle scuole superiori: più del 20% dei ragazzi tra 16 e
18 anni ha riferito di aver svapato la nicotina nel 2018.
La ragione dell’aumento del consumo di nicotina negli
adolescenti, tra il 2017 e il 2018, è stato ricondotto
a un incremento dell’abitudine all’uso di sigarette
elettroniche: l’uso di altri prodotti a base di nicotina è
diminuito.6
Nel 2011 meno del 2% degli studenti statunitensi
delle superiori dichiarava di aver fatto uso di e-cig nel
mese precedente, nel 2015 la percentuale schizzava
al 16%. Già l’anno successivo l’uso di e-cig tra
i giovani diventava un problema di salute
pubblica.7
Il punto di vista di Roberto Boffi
“Dall’introduzione delle sigarette elettroniche sul mercato ci
sono stati momenti di aspra critica da parte del mondo della
scienza. L’Istituto Nazionale dei Tumori (INT) è stato dalla parte
del principio di precauzione, sottolineando il fatto che non ci
sono prove sicure né sull’efficacia sullo smettere di fumare né
sull’innocuità. All’INT abbiamo condotto uno studio importante
indipendente per valutare la presenza di sostanze irritanti in
un ambiente dove si ‘svapa’. Non abbiamo trovato sostanze
cancerogene, il cosiddetto black carbon (ma i dispositivi di nuova
generazione contengono tabacco ed emettono anche black
carbon), abbiamo trovato però metalli pesanti.
I riscaldatori di tabacco, di ultima generazione, si avvicinano
di più, in termini di dipendenza e di danno, alle sigarette
tradizionali, quindi, il fatto che in termini di tassazione e
divieti al chiuso siano equiparati alle sigarette elettroniche e
non alle sigarette tradizionali è una condotta che andrebbe
al più presto corretta. Probabilmente il superamento delle
sigarette tradizionali porterà benefici ai fumatori, ma gli studi
sperimentali presentati e il principio di precauzione richiedono
che l’eventuale minore tossicità venga dimostrata in laboratorio
da studi indipendenti e da studi epidemiologici di popolazione.
Perciò è necessario proteggere i cittadini da questi aerosol,
estendendo il divieto anche alle e-cig e alle HnB almeno indoor
e in ambienti pubblici e lavorativi”.
Roberto Boffi ci presenta alcuni degli importanti progetti
in corso all’INT come la farmacogenetica dei trattamenti
antifumo, “gli studi genetici stanno permettendo di chiarire
quali dei polimorfismi genetici a carico del recettore nicotinico
CHRNA5, o di altri geni non ancora noti, sono associati a una
scarsa risposta individuale alle varie terapie farmacologiche
antifumo”.12
Lo scorso 4 dicembre, Roberto Boffi presentava, al Parlamento
europeo, cinque proposte antifumo: aumento del prezzo
delle sigarette, aumento degli spazi liberi dal fumo, divieto di
pubblicità delle sigarette elettroniche, sostegno ai percorsi
contro il tabagismo e alla ricerca indipendente.
Per concludere, non può passare
inosservato l’obiettivo raggiunto per
l’estate che è alle porte e celebrato con
grande plauso al World no tobacco day
2019: le spiagge senza fumo, progetto
realizzatosi in primis con Bibione e che
incontra sempre più adesioni.
Roberto Boffi, responsabile SSD
Pneumologia, Fondazione IRCCS
Istituto Nazionale dei Tumori, Milano.
2. 2019 25
 PROFESSIONE
Anche i
riscaldatori di
tabacco (HnB) causano
dipendenza?
HnB possono fornire alti livelli di nicotina
con pochi deterrenti che invece sono intrinseci ad
altri prodotti contenenti tabacco. Pod-mod usano
formulazioni di nicotina protonate derivate dai sali
di nicotina in tabacco a foglie sfuse. Tali soluzioni
contengono concentrazioni di nicotina da due a
dieci volte maggiori di quelle trovate nelle e-cig alla
nicotina a base libera.
Questa innovazione nella chimica della nicotina
può rappresentare un punto critico in termini di
dipendenza: HnB possono fornire una dose che crea
assuefazione senza provocare sensazioni sgradevoli; è
questa, probabilmente, una delle ragioni per cui l’80%
dei ragazzi dai 15 ai 24 anni che si avvicina al prodotto
continua, poi, a utilizzarlo.
Secondo le National Academies of Sciences,
Engineering, and Medicine, gli adolescenti e i giovani
adulti che usano le sigarette elettroniche hanno
maggiori probabilità rispetto ai non utilizzatori di
iniziare a fumare sigarette combustibili e l’aumento
delle concentrazioni di nicotina può aumentare il
rischio di tale transizione. Sia sigarette elettroniche
sia HnB possono rappresentare, quindi, una via
di accesso alla dipendenza da nicotina più che un
sostituto usato allo scopo di ridurre il danno nei
fumatori abituali.8
Quali sono gli effetti generali
sulla salute?
Acclarato il fatto che i vapori delle sigarette
elettroniche contengono alti livelli di composti
tossici, che influiscono negativamente sui sistemi
respiratorio, gastrointestinale e cardiovascolare, l’uso
di HnB è relativamente nuovo e ci vorranno anni
prima che siano indagati in modo esaustivo gli effetti
sulla salute umana. A oggi, la maggior parte dei dati
sulla sicurezza di questo nuovo prodotto proviene da
ricerche condotte dall’industria del tabacco. I pochi
26 InFormaMI
I Pod-mod contengono concentrazioni di
nicotina da 2 a 10 volte maggiori di quelle
trovate nelle e-cig alla nicotina
studi tossicologici indipendenti confermano che gli
HnB rilasciano sostanze nocive e potenzialmente
nocive, sebbene a livelli ridotti rispetto alle sigarette
convenzionali.9
Una ricerca australiana pubblicata di recente
sull’European Respiratory Journal, organo ufficiale
della European Respiratory Society (ERS), dimostra
per la prima volta che l’esposizione a HnB è altrettanto
dannosa del fumo di sigaretta e di sigaretta elettronica
sulle cellule polmonari umane. Lo studio in vitro è
stato condotto su cellule di epitelio bronchiale umano
e cellule muscolari lisce delle vie aeree sottoposte a
vapore di e-cig, ad aerosol prodotto da HnB e, infine,
a fumo prodotto dalla combustione di sigarette
tradizionali.10
Bibliografia
1
Trama A, et al. Tumori 2017;103:543-50.
2
De Marco C, et al. Epidemiol Prev 2018;42:351-5.
3
WHO - Electronic Nicotine Delivery Systems and Electronic Non-
Nicotine Delivery Systems (ENDS/ENNDS).
4
Robertson L, et al. Tob Control 2019;28:13-9.
5
Zhu SH, et al. Br Med J 2017;358:j3262.
6
Miech R, et al. N Engl J Med 2019 Jan 10;380:192-3.
7
Barrington-Trimis JL, et al. N Engl J Med 2018 20;379:1099-102.
8
National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Public
health consequences of e-cigarettes. National Academies Press
2018.
9
Liu X, et al. Tob Control 2019;28:113-4.
10
Sohal SS, et al. ERJ Open Research 2019;5:159-2018.
11
Liu B, et al. JAMA Pediatr 2019.
12
Pintarelli G, et al. Sci Rep 2017;7:16730.
 andrea porta
Vitamina
È davvero
così
importante?
La supplementazione di vitamina D è
davvero utile? Quale rilevanza hanno gli
stati carenziali? Dati alla mano, tentiamo
di fare chiarezza, tenendo anche conto
della “solare” situazione dell’Italia
Da tempo la vitamina D è ai
vertici tra i prodotti farmaceutici
più prescritti e venduti in Italia.
Secondo il rapporto nazionale L’uso
dei farmaci in Italia, pubblicato
dall’Agenzia Italiana del Farmaco
(AIFA) a luglio 2018, il colecalciferolo al sole e la latitudine condizionano
si posiziona tra i primi principi
attivi a brevetto scaduto in termini
di spesa convenzionata insieme a
pantoprazolo, atorvastatina e ad
amoxicillina in associazione
con acido clavulanico. La
crescente attenzione
nei suoi confronti
deriva principalmente
dall’osservazione di
quanto bassi livelli
di questa vitamina
si associno a un
maggior rischio di
sviluppare tumori,
malattie cardiovascolari
o autoimmuni,
diabete di tipo 2 e depressione.
Un’integrazione è dunque utile a
scopo preventivo? I risultati non
consentono di dare una risposta
affermativa.
A che cosa serve davvero?
“La vitamina D è una vitamina
liposolubile che agisce come
un ormone steroideo”, spiega
a InformaMi Federico Vignati,
endocrinologo a Milano e
consulente presso l’Unità
Operativa di Malattie Endocrine
e Diabetologia dell’ospedale
Sant’Anna di Como. “Il nostro
corpo la produce a partire
dal colesterolo attraverso una
catena di reazioni catalizzate
dall’esposizione cutanea ai raggi
UVB. Fattori come il colore della
pelle, l’età, il tempo di esposizione
la capacità dell’organismo di
produrla”. Le sue funzioni sono
molteplici: influenza il metabolismo
dell’osso, dell’intestino, dei sistemi
cardiovascolare e immunitario,
il pancreas, i muscoli, il
cervello e il controllo dei
cicli cellulari. “Tuttavia,
pochi studi longitudinali
sono riusciti a dimostrare
un sicuro beneficio”,
dice Vignati. Questo
dipende anche dal fatto
che le dosi somministrate
a scopo terapeutico
sono spesso troppo
basse: “Per esempio
per la prevenzione delle fratture
sarebbero necessarie almeno 800
unità giornaliere di colecalciferolo”.
Le funzioni della vitamina D
“Si calcola che circa un miliardo
di persone al mondo presenti una
carenza e ciò è attribuibile alla
minor esposizione solare”. Non
a caso nei Paesi del nord Europa
il rischio di ipovitaminosi D è più
elevato, anche se una normale
esposizione al sole alle latitudini
italiane non sarebbe comunque
sufficiente a mantenere adeguati
livelli di vitamina D, e ciò non solo
a causa del necessario impiego
di protezioni solari. Inoltre gli
alimenti naturalmente ricchi di
vitamina D, come il fegato, il rosso
d’uovo e l’olio di pesce, non sono
frequenti nella nostra dieta: “Per
questi motivi è molto più comodo
e sicuro ricorrere ai supplementi
dietetici piuttosto che ricercare
affannosamente alimenti ricchi della
vitamina”, aggiunge Vignati.
Posologia e forme
farmaceutiche
Diverse le modalità di assunzione
della vitamina D come integratore,
ma diverse anche le forme
farmaceutiche: “Come supplemento
dietetico esistono l’ergocalciferolo
o vitamina D2 e il colecalciferolo o
vitamina D3. Delle due la seconda è
quella preferibile per la somiglianza
con la vitamina D prodotta
dall’organismo e per la maggior
efficacia nell’indurre un incremento
dei livelli circolanti”. Dal momento
che è liposolubile, andrebbe assunta
insieme a un pasto contenente
grassi. “Ci si può aspettare un
incremento dei livelli circolanti di
1 ng/ml in due o tre mesi ogni 100
unità di colecalciferolo in più al
2. 2019 27
 PROFESSIONE
giorno”, prosegue l’endocrinologo.
Una volta raggiunto un valore
normale possono essere sufficienti
800-1000 unità giornaliere per
mantenerlo.
Osteoporosi e qualità
dell’osso
Nei pazienti a rischio di osteoporosi,
gli effetti protettivi sull’osso sono
dimostrati? Sebbene diversi
studi non abbiano dimostrato un
effetto certo nella prevenzione
delle fratture in questi pazienti,
le attuali linee guida prevedono
per gli anziani con osteoporosi
l’impiego congiunto di calcio e
vitamina D: “Il calcio alimentare
più quello eventualmente aggiunto
come supplemento non dovrebbe
superare i 1.200 mg al giorno per
evitare un aumento del rischio
cardiovascolare” prosegue Vignati.
“Il colecalciferolo andrebbe
integrato per ottenere livelli
circolanti superiori ai 30 ng/
ml. I risultati migliori sono stati
ottenuti somministrando 800 unità
giornaliere”.
L’utilità in età pediatrica
La potenziale azione positiva
della vitamina D sull’osso ha reso
l’integrazione particolarmente
diffusa anche in età pediatrica,
quando è importante prevenirne la
carenza. Secondo diversi studi
non è identificabile un chiaro
effetto positivo sulla consistenza
dell’osso nei bambini che
hanno ricevuto la vitamina
D3, o le cui madri la hanno
assunta in gravidanza o durante
l’allattamento, mentre un introito
adeguato sarebbe indispensabile
per prevenire il rachitismo: “Non
a caso l’Accademia dei pediatri
americani ha raccomandato,
28 InFormaMI
Nota 96
Il 26 ottobre 2019 l’AIFA ha pubblicato la nota 96
che riguarda la prescrizione di farmaci contenenti
colecalciferolo, colecalciferolo/sali di calcio, calcifediolo per la prevenzione
e il trattamento della carenza di vitamina D. Tale prescrizione è indicata,
indipendentemente dalla determinazione di calcifediolo, per le persone
istituzionalizzate, le donne in gravidanza o in allattamento e le persone
con osteoporosi o osteopatie accertate non candidate alla terapia con
calcio; previa determinazione di calcifediolo, in persone con quadro
clinico di ipovitaminosi, con diagnosi di iperparatiroidismo secondario a
ipovitaminosi D, con osteoporosi o osteopatie accertate in preparazione
alla terapia mineralizzante. Circa la possibile efficacia in situazioni diverse
patologiche, soprattutto extrascheletriche (cardiopatie, neoplasie, malattie
degenerative, metaboliche respiratorie, ecc.), la nota chiarisce che “i
risultati di trial clinici randomizzati (RCT) di elevata numerosità non hanno
confermato tali ipotesi e hanno delineato in oncologia e cardiologia aree di
documentata inefficacia della supplementazione con vitamina D”.
nelle sue ultime linee guida, di questo caso, deludenti: uno studio
aumentare l’assunzione giornaliera pubblicato sul New England Journal
di vitamina D di 400 unità”. of Medicine e condotto su quasi
26.000 partecipanti non ha rilevato
Insufficienza renale e una minore incidenza di eventi
metabolismo cardiovascolari rispetto a pazienti
Tra le patologie in cui è più trattati con placebo, ma nemmeno
frequente riscontrare un deficit di una minore incidenza di neoplasie.
vitamina D c’è inoltre l’insufficienza “Del resto”, aggiunge Vignati, “anche
renale, con iperparatiroidismo una recentissima metanalisi di 21
secondario e aumentato turnover studi randomizzati coinvolgenti circa
osseo e rischio di osteoporosi, e 80.000 soggetti, condotta per valutare
l’obesità. “In questo caso – dice l’impatto della supplementazione
Vignati – la somministrazione di vitamina D nella prevenzione di
del solo colecalciferolo può eventi cardiovascolari maggiori come
risultare insufficiente a ripristinare infarto fatale e non fatale e ictus, ha
normale livelli 1,25-OH vitamina dimostrato l’assenza di risultati”.
D. Pertanto può essere necessario
trattare questi pazienti anche con Gli sviluppi futuri
calcitriolo”. Allo stesso modo Premesso che un deficit va sempre
anche l’obesità si associa quasi corretto, l’uso preventivo è
invariabilmente a deficit di vitamina controverso: resta aperto ad esempio
D in quanto i depositi adiposi la il campo dell’immunomodulazione,
sequestrano. “Le dosi necessarie che vede l’impiego di colecalciferolo
a ripristinare normali livelli di a fianco delle terapie di
vitamina D sono in questo caso mantenimento in diverse malattie
generalmente superiori a quelle autoimmuni. “Esistono del resto
utilizzate nei soggetti normopeso”. lavori condotti su piccole casistiche
nei quali l’integrazione con dosi di
prevenzione cardiovascolare? vitamina D superiori a 100.000 unità
Molto si è scritto poi sulle al mese sembrerebbe avere un’azione
potenzialità della vitamina D nella migliorativa su alcuni parametri
prevenzione cardiovascolare. dell’infiammazione e metabolici”
Tuttavia i risultati sono stati, in conclude Vignati.
 cristina gaviraghi
Dosaggio del
peptide natriuretico cerebrale:
vantaggi e cautele
È dimostrato che nello scompenso c’è un
aumento della concentrazione di peptide
natriuretico cerebrale (BNP). Ma il dosaggio
del peptide non sempre viene richiesto
in questa condizione, mentre viene talora
prescritto in altre situazioni, con utilità più
dubbia
Nei primi anni Ottanta, un
esperimento in cui si dimostrava
che un’iniezione endovenosa
di estratto atriale di ratto induceva
effetti diuretici e natriuretici
diede il via alle ricerche che
portarono all’identificazione dei
peptidi natriuretici cardiaci (PNC),
dimostrando così la funzione
endocrina del cuore. Il primo a
essere isolato fu il peptide
natriuretico atriale (ANP), prodotto
principalmente dalle cellule atriali,
seguito poi dal peptide natriuretico
cerebrale (BNP), isolato nel cervello
di suino, ma nell’uomo prodotto
nei cardiomiociti ventricolari, e
dal peptide natriuretico atriale C
(CNP), caratteristico delle cellule
endoteliali. I PNC agiscono come
ormoni: circolano nel sangue e
interagiscono con organi a distanza
mediante il legame con specifici
recettori. Hanno tutti una struttura
simile, caratterizzata da un anello
che si forma grazie a un ponte
cisteinico: è questa la porzione che
lega il recettore, caratterizzando
l’attività biologica del peptide.
Vengono tutti prodotti come (pre)
pro-peptidi, dei precursori che, dopo
alcuni rimaneggiamenti proteolitici,
rilasciano il peptide attivo.
Negli ultimi quarant’anni,
il crescente interesse sui
biomarcatori cardiaci utilizzabili
nella pratica clinica ha portato
ad approfondire anche la ricerca
sul BNP. Sintetizzato come pro-
BNP lungo 108 aminoacidi, viene
poi suddiviso in un frammento
inattivo N-terminale (NT-proBNP)
e nella forma biologicamente attiva
(BNP), la parte C-terminale lunga
32 aminoacidi del pro-peptide. La
sua produzione è stimolata da un
incremento della distensione delle
camere cardiache e dall’attivazione
del sistema dei neurormoni.
Svolge un’attività natriuretica,
diuretica e vasodilatatrice, inibisce
il rimodellamento ventricolare
e contrasta la disfunzione
endoteliale. Il fatto che in
2. 2019 29
 PROFESSIONE
condizioni di scompenso cardiaco
ci sia un incremento di BNP
circolante, sia della forma attiva
sia (in misura stechiometrica) del
peptide inattivo, proporzionale
alla gravità della condizione, ha
suscitato interesse per valutarne
l’utilizzo come biomarcatore per
tale patologia. Tuttavia, è oggi
molto chiaro che un aumento del
BNP plasmatico (o del NT-proBNP)
rappresenta un indicatore generale
della presenza di una malattia
strutturale cardiaca più che uno
specifico indicatore di disfunzione
sistolica.
Tale questione è ben sottolineata
nel documento di consenso
pubblicato nel 2005 sull’Italian
Heart Journal a opera di una
commissione di esperti tra cui
Mauro Panteghini, docente di
biochimica clinica e biologia
molecolare clinica presso
l’Università di Milano, in cui
vengono date, sotto forma di
raccomandazioni, indicazioni
sul ricorso al dosaggio di BNP/
NT-proBNP nella pratica clinica.
Le raccomandazioni contenute
nel documento forniscono
delucidazioni sull’utilità
diagnostica e clinica del dosaggio
di questi PNC, indicazioni che sono
per lo più condivise anche dalle
principali società scientifiche nelle
loro linee guida.
“Il dosaggio di BNP/NT-proBNP
risulta utile nella valutazione di un
sospetto scompenso cardiaco sia in
acuto, sia nei pazienti ambulatoriali
La ricerca sui PNC è in continua evoluzione
e potrebbe rivelare altre loro potenzialità
diagnostiche e cliniche
30 InFormaMI
che presentano sintomi come
dispnea, affaticamento, edemi,
la cui origine sia confondibile
con altre patologie di origine
polmonare. In particolare, vista
l’elevata sensibilità del test, esso
deve soprattutto servire per
escludere l’origine cardiaca della
suddetta sintomatologia secondo
il paradigma BNP/NT-proBNP non
aumentato equivale a esclusione
di un’origine cardiaca della
stessa”, spiega Panteghini. Nel
caso in cui ci fosse un incremento
del marcatore, questo dovrebbe
spingere a eseguire ulteriori
indagini, come per esempio
l’ecocardiogramma, per valutare la
situazione di funzionalità cardiaca.
I livelli decisionali da adottare a
tal fine indicano uno scompenso
cardiaco molto improbabile con
concentrazioni di BNP <35 ng/l o
di NT-proBNP <125 ng/l in soggetti
sintomatici ambulatoriali, e di BNP
<80 ng/l o di NT-proBNP <450
ng/l in soggetti con dispnea acuta
afferenti a un Pronto soccorso.
“La quantificazione plasmatica
di questi PNC può anche aiutare
nella valutazione prognostica dei
pazienti con scompenso cardiaco
cronico al fine di definire il loro
rischio di mortalità a breve-medio
termine”, prosegue Panteghini.
In tal caso, nonostante sia difficile
suggerire un singolo livello
decisionale per la valutazione del
rischio, proprio perché questo
aumenta in modo continuo con
l’incremento delle concentrazioni
di BNP/NT-proBNP, a livello
indicativo si può affermare che
concentrazioni >1.000 ng/l (BNP) o
>4.000 ng/l (NT-proBNP) sembrano
avere un valore predittivo
indipendente e indicare un rischio
elevato di mortalità.
“Non ci sono invece ancora
prove sufficienti per poter
utilizzare questi dosaggi per
uno screening della disfunzione
ventricolare sinistra in pazienti
asintomatici né per dedurre da
essi indicazioni terapeutiche per
pazienti scompensati”, conclude il
professore.
La ricerca sui PNC, però, è in
continua evoluzione e potrebbe
rivelare altre loro potenzialità
diagnostiche e cliniche. Nel
frattempo, però, occorrerebbe
una maggiore diffusione di
informazioni sul loro utilizzo,
anche a livello di cure primarie.
Un’indagine del 2016, pubblicata
sul Giornale Italiano di Cardiologia
e condotta dalla Società Italiana
di Medicina Generale (SIMG)
su oltre 700 medici di medicina
generale provenienti da tutta
Italia, ha mostrato che il 75% di
essi non prescriveva mai, o solo
occasionalmente, il dosaggio dei
PNC e che l’86% non rilevava di
abitudine il valore di PNC sulla
lettera di dimissione dei loro
pazienti ricoverati per scompenso
cardiaco acuto.
Per cercare di ovviare a questo
tipo di problemi, l’Associazione
Nazionale Medici Chirurghi
Ospedalieri (ANMCO) ha
predisposto un modulo che
dovrebbe essere indirizzato dal
cardiologo al medico di medicina
generale, da allegare alla lettera
di dimissione del paziente
scompensato e scaricabile dal
sito web dell’associazione. Su tale
modulo è previsto lo spazio per
riportare, tra i vari dati relativi al
paziente, tre diversi livelli di valori
assoluti in dimissione di BNP/
NT-proBNP, cui è associato un
corrispondente livello di rischio
(alto, medio o basso) del paziente
dopo la dimissione.
 Come iscriversi
aL corso
Partecipare al corso FAD è semplice.
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Per qualunque dubbio o difficoltà
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2.2019
La prevenzione
cardiovascolare primaria
Poiché da almeno 15 anni le malattie cardio e cerebrovascolari sono la prima causa di morte nel mondo,
la prevenzione cardiovascolare è una priorità per la salute individuale e per la sanità pubblica.
Ma come calcolare il rischio cardiovascolare di un soggetto apparentemente sano? Quali soglie adottare
per i parametri clinici indicatori del rischio? Cosa consigliare al paziente? Quando iniziare una terapia
farmacologica? Le linee guida propongono diversi criteri non sempre concordanti che possono mettere
in difficoltà il medico, soprattutto nei soggetti a rischio basso o moderato.

Evento ECM n. 263926; Provider Zadig (n. 103)

Autore: Andrea Boutros
Revisore: Maria Grazia Manfredi,
consigliere OMCeOMI, medico
di medicina generale ATS Città
Metropolitana di Milano
Destinatari: medici e odontoiatri
Durata prevista: 2 ore (compresa la
lettura di questo dossier)
Durata: dal 20 maggio 2019 al 31 2 . 2019 I
dicembre 2019
Sotto pressione
la storia Giornata tranquilla oggi. Praticamente nessuno in sala d’attesa, fuori il caldo
parte I
torrido di inizio agosto. Il medico di medicina generale lascia aperta la porta del
suo ambulatorio e decide che è finalmente arrivato il momento di dare una letta
alle ultime linee guida dell’American Heart Association sul rischio cardiovascolare.
“Dunque…” dopo aver bevuto un bel sorso di acqua ghiacciata, il medico gira la prima pagina e…
come non detto. Fa capolino la signora El-Said, sua assistita di vecchia data.
“Buongiorno, dottore. Che caldo!” esclama, aggiustandosi il velo che le copre i capelli contornandole
il viso. Si asciuga le copiose gocce di sudore dalla fronte con un fazzoletto. “Fa quasi più caldo qui
che in Egitto!”
“Ah, a proposito, com’è andato giù il matrimonio?” chiede il medico, visto che da un po’ di tempo la
signora El-Said parlava del prossimo matrimonio del nipote al Cairo… “Beato lui – pensa il medico –
in questo momento sarà in una qualche spiaggia deserta del Sahel!”.
“Oh, dottore, mi sono commossa, non vedo l’ora che arrivi quel giorno anche per i miei Rami e Malek.
Penso di aver pianto più di mia sorella!”
“Per il resto come va, signora?” chiede a questo punto il medico cercando di reindirizzare la conver-
sazione.
“Ecco, dottore, per tutto questo mese, giù al Cairo c’è stata una grande manifestazione del Ministero
della Salute – tira intanto fuori dalla borsa un foglietto di carta tutto piegato – c’erano diversi medici
che visitavano e pesavano le persone, ci sono andata con mia sorella che non si faceva vedere da un
po’. Ci hanno misurato la pressione e ci hanno detto che era alta, e che dovevamo prendere una pa-
stiglia tutte le mattine”.
“Ma lei… Quanto alta?”
“150/85” risponde la donna.
“Signora, adesso la riproviamo e vediamo come va prima di decidere il da farsi” mentre parla il me-
dico allaccia il bracciale dello sfigmomanometro facendo in modo che sia all’altezza del cuore, prima
un braccio, poi l’altro. Aspetta due-tre minuti e ripete la misurazione.
“Dottore, quant’è?” incalza impaziente la donna.
“Un momento solo” dice il medico prendendo qualche secondo: “145/85”.
“E com’è?”
“Non si può dire. Una sola misurazione della pressione non basta per dire che uno ha l’ipertensione.
Bisogna prima di tutto misurarla ancora qualche volta, sia qua in ambulatorio sia a casa”.

commento

L’ipertensione arteriosa è una condizione clinica di costante eleva-

zione dei valori di pressione arteriosa a riposo. È un fattore di rischio Linee guida ESC/ESH 20181
cardiovascolare e deve essere diagnosticata correttamente. Per fare
Sistolica Diastolica
questo è necessario combinare misurazioni ripetute in ambulatorio Categoria
(mm Hg) (mm Hg)
e al domicilio del paziente. La misurazione ambulatoriale della pres-
sione presenta il vantaggio di essere più affidabile, ma soprattutto di Ottimale <120 e <80
essere sostenuta da un maggior numero di prove scientifiche sul ruo-
lo prognostico. La misurazione domiciliare, invece, ha il vantaggio di Normale 120-129 e/o 80-84
poter contare sull’ambiente familiare per evitare un possibile effetto
camice bianco, oltre alla possibilità di ottenere un maggior numero Normale-alta 130-139 e/o 85-89
di misurazioni e quindi una reale stima della variazione dei valori
pressori. La conferma della diagnosi deve avvalersi di misurazioni Ipertensione grado 1 140-159 e/o 90-99
ripetute, a domicilio e in ambulatorio. L’intervallo fra una misurazio-
ne ambulatoriale e l’altra è dettata dal valore pressorio ottenuto e dai Ipertensione grado 2 160-179 e/o 100-109
fattori di rischio del paziente: da pochi giorni ad alcune settimane.
Ipertensione grado 3 ≥180 e/o ≥110
Le soglie per definire la presenza e il grado di ipertensione variano
secondo le linee guida considerate.

II SmartFad
II InFormaMI
 La prevenzione cardiovascolare primaria

1
ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. 2018.
Linee guida ACC/AHA 20192
2
ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease.
Sistolica Diastolica 2019.
Categoria
(mmHg) (mmHg)
Ottimale <120 / <80
Elevata 120-129 / <80
Ipertensione stadio 1 130-139 / 80-89
Ipertensione stadio 2 ≥140 / ≥90

la storia Mentre il medico riflette sul da farsi rilegge l’anamnesi della signora: “Nata nel
1963, due figli, forte familiarità per malattia cardiovascolare: padre deceduto a
parte II
51 anni di infarto e madre a 55 anni di ictus. Peso 76 kg, altezza 164 cm. Attual-
mente nessuna terapia farmacologica in atto, non fuma e non beve…”.
“Signora, le faccio fare due esami di controllo. Lei mi promette che si misura la
pressione a casa? Ci rivediamo fra due settimane per fare il punto”.
La signora esce e il medico fa per rimettersi a leggere le nuove linee guida, ma la sala
d’aspetto è piena. “Come non detto” pensa tra sé.
Due settimane dopo fa sempre caldissimo e il medico in studio ha il ventilatore al massimo.
Riecco la signora El-Said che stringe nervosamente un fascicoletto di fogli che porge immediata-
mente al medico come a volersene liberare il prima possibile:
“Ecco qua, dottore, buongiorno”.
“Ha misurato la pressione come le ho detto?” chiede calmo il medico.
“È tutto lì, dottore”.
Il medico dà una letta al foglio del laboratorio di analisi, prima un’occhiata rapida a scovare eventua-
li asterischi, poi valore per valore: “colesterolo totale 202 mg/dl, HDL 53 mg/dl, trigliceridi 123 mg/
dl, LDL 124 mg/dl, glicemia a digiuno 98 mg/dl, HbA1c 5%, creatinina 0,9 mg/dl”.
In un secondo foglio staccato c’è una raccolta minuziosissima delle misurazioni della pressione effet-
tuate nelle ultime due settimane. Le misurazioni si aggirano attorno al valore misurato con la prima
visita, che si conferma anche questa volta.
“Dottore, allora sono ipertesa? Devo prendere una medicina?”

commento
Quando vengono confermati valori di pressione arteriosa borderline,
sia le linee guida europee (European Society ESC/ESH) sia quelle sta-
tunitensi (American College of Cardiology/American Heart Associa-
tion, ACC/AHA) raccomandano di valutare il rischio cardiovascolare
a dieci anni con le carte del rischio o specifici algortimi ai fini della
decisione terapeutica.
L’ESC utilizza il Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE), una
carta che valuta il rischio di eventi cardiovascolari fatali nei succes-
sivi dieci anni. Prende in considerazione sesso, età, fumo, livelli di
colesterolo totale e pressione arteriosa sistolica. Si divide in regioni
geografiche ad alto e a basso rischio. Il basso rischio cardiovascolare
è valutato come <1%; moderato 1-5%; alto 5-10%; molto alto ≥10%.
L’AHA invece si avvale dell’ASCVD Risk Estimator Plus, un calcolatore
online che valuta il rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare
aterosclerotica nei successivi dieci anni, prendendo in considerazione
sesso, età, etnia, pressione arteriosa sistolica e diastolica, valori di
colesterolo totale, HDL e LDL, storia di diabete, fumo, terapia con
acetilsalicilico, terapia antipertensiva e antidiabetica in atto. Il basso
rischio è considerato come <5%; borderline 5-7,5%; intermedio 7,5-
20%; alto ≥20%.
Il Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità offre due strumenti
di calcolo standardizzati, le carte del rischio e il punteggio indivi-
duale. Le carte del rischio cardiovascolare stimano la probabilità
di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore nei
10 anni successivi, in base alla valutazione di sei fattori di rischio:
genere, diabete, abitudine al fumo, età, pressione arteriosa sistolica
e colesterolemia. Il punteggio individuale stima il rischio utilizzando
otto fattori di rischio aggiungendo a quelli presi in considerazione
dalle carte del rischio il livello del colesterolo HDL e l’assunzione di
terapia antipertensiva.
SCORE European High Risk Chart.
ASCVD Risk Estimator Plus.
Istituto Superiore di Sanità. Progetto Cuore. Epidemiologia e prevenzione
delle malattie cerebro e cardiovascolari.

2 . 2019 III
 la storia Il medico è molto combattuto. Ha valutato il rischio della paziente. Si trova in
una situazione di basso rischio sia per le carte del rischio cardiovascolare, sia
parte III
per l’ASCVD, mentre per lo SCORE è a cavallo fra il rischio basso e quello mo-
derato, sia a causa della forte familiarità per morte cardiovascolare prematura,
sia per la provenienza geografica.
Le linee guida disponibili non danno le medesime indicazioni, ma si impone una scelta:
“Signora, la sua pressione in effetti è un poco alta, però prima di prescriverle delle medicine pre-
ferirei provare con la dieta e a modificare alcune abitudini”.
“Cioè? Cosa intende, dottore?”
“Innanzitutto, si tratterebbe di perdere qualche chilo, e per fare questo dovrà muoversi di più,
fare un po’ di cyclette o un po’ di nuoto. Poi mangiare più frutta e verdura e meno grassi. Ma la
cosa più impegnativa sarà sicuramente ridurre la quantità di sale che usa in cucina signora, deve
mangiare meno saporito!”
“Va bene, dottore, se devo lo farò, anche perché non voglio che mi succeda quello che è capitato a
mia mamma e a mio papà che avevano entrambi la pressione alta” dice la donna.
“Brava, e lo dica anche a sua sorella, mi raccomando”.

commento

Il primo intervento per il trattamento dell’ipertensione arteriosa è
la modifica dello stile di vita: calo ponderale, esercizio fisico, asten-
sione dal fumo, riduzione dell’introito salino.
Secondo le linee guida dell’ACC/AHA, con valori pressori fino a
valori di 130/80 mmHg ci si può limitare alla modifica dello stile
di vita e all’osservazione. Superata tale soglia, ipertensione stadio
1, si rende necessaria la valutazione del rischio cardiovascolare
aterosclerotico a dieci anni. Per valori ≥10% si può associare una
terapia farmacologica. I nuovi valori soglia per l’ipertensione, più
bassi rispetto ai precedenti, hanno sollevato comunque polemiche
perché trasformerebbero persone in precedenza considerate sane
e senza rischio in persone malate (ipertese): nei soli Stati Uniti
dalla sera alla mattina il numero degli ipertesi sarebbe aumentato
in questo modo di 31,1 milioni.
Per le linee guida della European Society of Cardiology/European
Society of Hypertension (ESC/ESH), la terapia farmacologica può
essere intrapresa già da valori di pressione arteriosa normale-alta
o nell’ipertensione di grado 1 solo in presenza di un alto rischio car-
diovascolare; altrimenti si raccomanda di consigliare una modifica
degli stili di vita e rivalutare i valori pressori a distanza di 3-6 mesi.
Il trattamento farmacologico è invece indicato fin da subito a partire
da valori di ipertensione di grado 2.
In entrambe le linee guida, si intende per terapia farmacologica
l’associazione di due farmaci antipertensivi, fin dall’inizio. Le ecce-
zioni riguardano anziani fragili e soggetti con ipertensione di grado
1 a basso rischio cardiovascolare, nei quali può essere usata una
monoterapia.
ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. 2018.
ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease.
2019.

la storia Il medico stampa alla signora un prospetto con le buone condotte da mantenere per correggere lo
stile di vita e le ridà un appuntamento dopo quattro mesi.
conclusione
“Dottore, inizierò a cambiare da oggi stesso” conclude salutando.
Allo scadere del periodo concordato, puntuale come un orologio svizzero, la signora El-Said si
accomoda nello studio del medico. È entusiasta.
“Allora, signora, come va la pressione?”
“Direi bene, ma attendo il suo parere, ecco qua” risponde porgendo ben tre pagine di appunti
minuziosissimi, pieni di rilevazioni.
Il medico nota subito una bella tendenza alla discesa dei valori: “Mi sembra bene, davvero, ora
però facciamo la prova del nove!”.
Il medico gonfia e sgonfia il manicotto, prima un braccio e poi l’altro, un paio di minuti e ripete
l’operazione…
“Signora El-Said, non c’è che dire, 125/80 mmHg, meglio di così non si poteva!”.

IV SmartFad
IV InFormaMI
 La prevenzione cardiovascolare primaria

Un asterisco di troppo
la storia Un uomo sulla cinquantina è fermo alla porta dell’ambulatorio del proprio me-
parte I dico, stringe la maniglia con entrambe le mani: apre, chiude, apre, chiude...
“Buongiorno, signor Vallerini!”
“Accidenti! Ora devo ricominciare”, apre, chiude, apre, chiude. Il medico nota con
apprensione che il disturbo ossessivo-compulsivo del signor Vallerini è peggiorato
in maniera considerevole.
“Signor Vallerini, c’è qualcosa che non va?” chiede il medico dopo che il paziente si è accomodato e
sembra essersi placato un momento.
“Sto per morire” afferma ansioso allacciandosi e slacciandosi compulsivamente la cerniera zip della
felpa “sto per morire. Mi verrà un ictus, come a papà” dice mentre allaccia e slaccia la zip.
Dopo quasi un minuto buono di saliscendi con la zip, il paziente si decide a estrarre dal suo zainetto
un raccoglitore blu enorme e ordinatissimo, sfoglia con precisione le pagine e finalmente arriva a
quella che cercava. Estrae una busta e porge al medico alcuni fogli del laboratorio di analisi.
“Molto bene, dia pure a me” dice il medico leggendo: colesterolo totale 213 mg/dl, HDL 47 mg/dl,
trigliceridi 165 mg/dl, LDL 133 mg/dl, glicemia a digiuno 101 mg/dl, glicata 5,8%.
“Signor Vallerini mi conforta dirle che lei non sta morendo” esordisce il medico, che lì per lì ottiene
un immediato effetto benefico: il paziente smette di colpo di strofinarsi le mani con la salviettina usa
e getta che aveva estratto dallo zainetto. Guarda il medico dicendogli: “Ci sono degli asterischi!!”.
Il medico è seriamente tentato di ribadire immediatamente che gli esami vanno bene, e che quegli
asterischi sono privi di significato, ma si trattiene dal farlo subito.

commento

La dislipidemia è un noto fattore di rischio cardiovascolare. In par-
ticolare, sono i valori di colesterolo LDL a essere stati oggetto di
valutazione dei gruppi di lavoro delle principali società scientifiche
che si occupano di prevenzione del rischio cardiovascolare: l’ESC/
EAS europea e l’AHA/ACC statunitense sottolineano l’importanza di
ridurre la colesterolemia LDL, ma gli approcci e i target di LDL ideali
proposti sono differenti e dipendono dall’età e dal rischio cardiova-
scolare stimato.
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. 2016.
ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease.
2019.

la storia Il medico apre il link salvato sul computer e inizia a calcolare il rischio cardio-
parte II vascolare a dieci anni del paziente: “… 54 anni, maschio, caucasico, pressione
135/70 mmHg, non diabete, mai fumato in vita sua, nessuna terapia all’infuori
del citalopram… Ecco qua: 7,3%”.
“Dottore, allora?” chiede il paziente porgendo con insistenza la mano al medico
per riottenere i suoi preziosissimi esami del sangue, da reinserire rigorosamente
all’interno del raccoglitore blu.
“Allora, noi ci conosciamo da tanto tempo, signor Vallerini” dice il medico. “Si fidi, il suo rischio
di avere un ictus è davvero basso”.
“Dottore, ma gli asterischi! Quelli sono come una condanna!”.
“Gli asterischi ci sono e dobbiamo conviverci per adesso, ma le prometto che se fa come le dico,
fra un anno non ci saranno più”.
“Che cosa devo fare?”
“Intanto mi dica un attimo che cosa mangia in una sua giornata tipo”.
“Anzitutto, la mattina ho deciso di evitare la colazione. Altrimenti poi per tutta la mattina il mio
unico pensiero fisso è se ho chiuso il gas prima di uscire…” si interrompe tirandosi giù la zip della

2 . 2019 V
 felpa ancora una volta “a pranzo ho un tramezzino che compro al bar di fronte alle Poste dove
lavoro, sempre lo stesso, tonno e maionese. Poi a cena passo dal fast food che hanno aperto sotto
casa mia; è molto vicino e anche se è buio non ho paura”.
“Signor Vallerini, lei sa che questa alimentazione non fa per niente bene, vero? Non fa colazione,
non mangia frutta, ha una dieta povera e mangia tutte le sere, ripeto, tutte le sere al fast food”.
“Ma…” il paziente cerca di interrompere il medico alzando il dito e sporgendosi sempre di più sul
bordo della sedia, rischiando di cascare in avanti da un momento all’altro.
“Niente ma” lo interrompe il medico vedendo il paziente alzarsi e andare verso la porta, afferrare
la maniglia con entrambe le mani, e ricominciare con l’apri e chiudi, apri e chiudi…

commento

Il valore ideale di colesterolo LDL dipende solo ed esclusivamente
dal grado di rischio cardiovascolare, e a ogni modo, l’unica soglia
considerata sicura per tutti è 70 mg/dl, sotto la quale non è neces-
sario neanche fare una valutazione del rischio.
Per qualsiasi valore compreso fra i 70 mg/dl e i 190 mg/dl è invece
opportuno valutare se è necessario impostare un trattamento ipoli-
pemizzante secondo quanto indicato dalle linee guida.
Le linee guida europee pongono degli obiettivi di colesterolemia LDL
da raggiungere a seconda della fascia di rischio di appartenenza.
Rischio molto elevato (SCORE ≥10)
In questa categoria rientrano tutti i soggetti con almeno una carat-
teristica fra le seguenti:
• patologia cardiovascolare documentata
• diabete mellito con danno d’organo o con fattore di rischio
importante (fumo, ipertensione o dislipidemia)
• insufficienza renale grave.
Target LDL <70 mg/dl.
Rischio elevato (SCORE 5-9%)
In questa categoria rientrano i soggetti con almeno una caratteri-
stica fra le seguenti:
• un singolo fattore di rischio (per esempio dislipidemia o iper-
tensione) marcatamente elevato
• diabete mellito
Target LDL <100 mg/dl.
Rischio moderato (SCORE 1-4)
Target LDL <115 mg/dl.
Rischio basso (SCORE <1)
Target LDL <115 mg/dl.
Le linee guida statunitensi considerano potenzialmente normale un
range di LDL dai 71 ai 190 mg/dl. La decisione di trattare il paziente
con statine dipende dalla valutazione del rischio ASCVD.
Basso rischio (<5%)
Non è indicata nessuna terapia farmacologica, oltre alla promozione
di uno stile di vita salutare.
Rischio borderline (5-7,5%)
Valutare la presenza di fattori che aumentano il rischio quali la fami-
liarità per patologia cardiovascolare aterosclerotica prematura, la
malattia renale cronica, la sindrome metabolica, la presenza di uno
stato infiammatorio cronico (patologie infiammatorie, autoimmuni,
infettive croniche o neoplastiche), livelli di trigliceridi ≥175 mg/dl.
Per quanto riguarda la popolazione femminile potrebbe essere utile
indagare un’eventuale storia di preeclampsia o menopausa precoce.
Se è presente un ulteriore fattore di rischio, va iniziata una terapia
con statine a intensità moderata.
Target: riduzione del 30-49% del valore di LDL.
Rischio intermedio (7,5-20%)
Iniziare una terapia con statine a intensità moderata.
Target: riduzione del 30-49% del valore di LDL.
Alto rischio (≥20%)
Iniziare una terapia con statine a elevata intensità.
Target: riduzione ≥50% del valore di LDL.
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. 2016.
ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease.
2019.
SCORE European High Risk Chart.
ASCVD Risk Estimator Plus.

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VI InFormaMI
 La prevenzione cardiovascolare primaria

la storia Il medico si avvicina piano alla porta e con voce sicura prova a dire: “Signor
parte III
Vallerini, è tutto a posto?”
“Ho paura” risponde, riducendo gradualmente il numero di apri e chiudi.
“Si risolve tutto, con calma, torni a sedersi la prego”.
Piano piano, la conversazione torna alla scrivania. Il medico accenna un sorriso: “Visto che c’è un
asterisco, e visto che lei ha familiarità per l’ictus, penso che sia giusto iniziare a prendere una pasti-
glia per il colesterolo, oltre che cercare in qualche modo di migliorare la qualità della sua alimenta-
zione come le ho detto prima. Fra un annetto ricontrolliamo, ma sono sicuro che tornerà a posto…”.
“Questa pastiglia ha tanti effetti collaterali?”
“È una medicina ben tollerata” risponde con fare sicuro il medico “ma in alcuni casi può dare come
dei crampi muscolari e per questo, prima di iniziare, le prescriverò qualche esame di accertamento”.
“Grazie, dottore, non so come ringraziarla” risponde il paziente, visibilmente ancora ansioso, ma
imbarazzato.
Il medico stampa le richieste per emocromo, creatinfosfochinasi e transaminasi e le consegna al
signor Vallerini, che le prende e le ripone con estrema cura nel raccoglitore blu.
“Quando mi porta gli esami, parliamo ancora del discorso dell’alimentazione. La saluto”.
“Saluto dottore” risponde il paziente riallacciandosi la zip della felpa fino in fondo.
commento

Le statine inibiscono la sintesi del colesterolo bloccando l’enzima
HMG-CoA reduttasi, ma differiscono fra loro in termini di dosaggio e
potenziale di riduzione del colesterolo LDL. Si possono distinguere
statine a bassa, moderata ed elevata intensità.
Pravastatina e fluvastatina sono considerate statine a bassa intensi-
tà (riduzione dei valori di LDL attesa minore del 30%); lovastatina e
simvastatina sono considerabili statine a moderata intensità (ridu-
zione del 30-50%, anche se l’associazione di simvastatina con ezeti-
mibe ha ottenuto una riduzione maggiore del 60%); atorvastatina e
rosuvastatina sono a elevata intensità (già a bassi dosaggi riduzione
maggiore del 50%).
L’effetto collaterale più temibile delle statine è la rabdomiolisi, ef-
fetto collaterale molto raro, più frequente è il rialzo delle CPK con
sintomi di tipo crampiforme. Altro effetto collaterale raro è il rialzo
delle transaminasi. Occorre cautela nel trattamento del paziente
con insufficienza renale.
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. 2016.
ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease.
2019.

la storia “Eccoci!” esclama il medico non appena rivede il signor Vallerini entrare nel suo ambulatorio. È
conclusione passato un anno dall’inizio della terapia con simvastatina.
“Allora come andiamo?” chiede sorridente, vedendolo molto meglio.
“Dottore, mi sento bene!” risponde il paziente, accingendosi a tirare fuori dal suo zainetto il fa-
moso raccoglitore blu. “Ho sempre preso la pastiglia” ribadisce, estraendo con massima cura gli
ultimi esami. È molto più tranquillo perché ha visto che non ci sono più asterischi.
L’LDL è 109 mg/dl.
“Dottore, come sono?”
“Adesso sì che sono perfetti, neanche un asterisco!”.

2 . 2019 VII
Male non fa?

la storia Giornata infernale di fine dicembre. L’ambulatorio non si è fermato un se-

condo, il medico non ne può più delle feste e dei vaccini antinfluenzali…:
parte I
“Avanti” esclama con un filo di voce non vedendo l’ora che la giornata finisca.
Ecco il signor Ricci che entra a passi lenti con un pacchettino dall’aria deliziosa
in mano.
“Da parte di mia moglie, dottore!”
“Siete sempre troppo gentili… Ma la signora dov’è?”.
“Mi ha lasciato qui ed è andata a fare una commissione, ma poi passa a prendermi. Vuole farle gli
auguri di persona”.
I signori Ricci hanno 63 anni lei e 65 anni lui, e sono ancora in forma. Merito loro, si intende, due
persone con la giusta attenzione alla salute.
“Tutto bene?”
“Dottore, sono venuto a fare il vaccino antinfluenzale, lo so che è un po’ tardi, mia moglie Eleonora
ci ha già pensato un mese fa”.
“Diciamo che siamo sul filo di lana, si sieda e scopra il braccio”.
Mentre il medico estrae dal frigo il vaccino adiuvato, il signor Vittorio gli chiede: “Avrei anche una
domanda”.
“Prego, mi dica”.
“Ieri sera sono venuti a cena da noi i miei cognati. Ci siamo fatti gli auguri perché poi loro fanno
un viaggio e tornano dopo Capodanno. Che voglia, la sorella di moglie ha la mia età, ma il marito
di anni ne ha compiuti 74 e non lo ferma nessuno. Ebbene, appena ci siamo seduti a tavola lui ha
preso una pastiglia di aspirinetta. Mi dice che lo fa da anni, che gliel’ha prescritta il suo dottore
quando ne aveva 50 o pochi di più perché fa bene al cuore e lo protegge dall’infarto… e anche
dall’ictus. A giudicare dallo smalto di mio cognato funziona!”.
commento

Le linee guida ACC/AHA del 20191 sulla prevenzione cardiovasco-
lare primaria stabiliscono che l’acido acetilsalicilico a bassa dose
(75-100 mg al giorno):
• può essere preso in considerazione in pazienti selezionati fra i 40 e
i 70 anni di età, con rischio cardiovascolare alto (≥10% a 10 anni),
ma non con aumento del rischio di sanguinamento
• non deve essere prescritto di routine nei pazienti sopra i 70 anni
di età
• non deve essere prescritto nei pazienti con aumento del rischio
di sanguinamento.
Queste raccomandazioni ridimensionano l’impiego dell’acido acetil-
salicilico nella prevenzione cardiovascolare primaria dopo decadi in
cui il farmaco era stato ampiamente utilizzato.
Già nel 2016 le linee guida dell’ESC2 avevano messo in discussione
questa pratica basata sul consenso e avevano segnalato che c’era
controversia sugli effetti protettivi dell’acido acetilsalicilico rispetto
a eventi cardiovascolari maggiori in soggetti, anche diabetici, senza
coronaropatia.
Il bollettino dell’OMCeOMI InFormaMi ha dedicato un articolo all’im-
piego dell’acido acetilsalicilico nella prevenzione cardiovascolare
primaria (n. 1/2019, pag 16).
1
ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular dise-
ase. 2019.
2
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice. 2016.

la storia “Ma lei i 50 anni li ha passati già da un bel po’ signor Ricci, non si offenda! A parte la battuta, so
parte II che ora dovrò smontare una convinzione che domina da lungo tempo, non solo nella testa dei
pazienti, ma anche di noi medici”.
“Non mi offendo no, dottore finché sono qui a raccontarlo… Cosa ne dice?” chiede notando l’aria
perplessa del medico: “Lei ne sa più di me, però, voglio dire, male non fa”.
“Il punto è proprio questo. Per anni si è pensato che quel farmaco, l’acido acetilsalicilico a bassa

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VIII InFormaMI
 La prevenzione cardiovascolare primaria

dose, proteggesse il cuore e il circolo dall’aterosclerosi e dal rischio di trom-

bosi anche in chi non aveva una malattia di cuore. E noi medici l’abbiamo
prescritto a partire dall’età matura. Le ultime ricerche però hanno smentito
tutto ciò”.
“In che senso?”
“Provi a immaginare una bilancia: da una parte si mettono gli effetti benefici di una medicina,
dall’altra gli effetti collaterali. Ebbene, in persone senza problemi di salute anche se avanti negli
anni come lei, l’aspirinetta può fare più male che bene”.
“Davvero?”
“Per esempio si è visto che facilita il sanguinamento, soprattutto gastrico e intestinale”.
“Accidenti, allora lasciamo perdere”.

commento

Le raccomandazioni delle linee guida ACC/AHA fanno seguito alle
conclusioni di alcuni studi che mostrano, per l’acido acetilsalicilico in
prevenzione primaria, un rapporto rischi-benefici sfavorevole. Uno
dei più recenti è lo studio ASPREE (ASPirin in Reducing Events in
the Elderly)1-3 condotto su soggetti non cardiopatici sopra i 65 anni di
età. Dopo un periodo di osservazione di 4,7 anni è risultato che l’as-
sunzione di basse dosi (100 mg) di acido acetilsalicilico si associava,
rispetto al placebo, a un aumento della mortalità generale (hazard
ratio 1,14), riconducibile soprattutto a un aumento della mortalità per
malattie oncologiche (hazard ratio 1,31) e dell’incidenza di sangui-
namenti maggiori (hazard ratio 1,38), a fronte di nessuna differenza
nell’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori (hazard ratio 0,95),
e nessuna differenza nell’esito composito di morte, demenza o disa-
bilità fisica persistente (hazard ratio 1,01).
In aggiunta, lo studio ASCEND (A Study of Cardiovascular Events iN
Diabetes)4 ha mostrato che anche nei pazienti con diabete mellito
senza malattie cardiovascolari il rapporto rischi/benefici dell’acido
acetilsalicilico è limitato. Il farmaco riduce infatti, rispetto al placebo,
il rischio di eventi cardiovascolari maggiori (rischio relativo 0,88), ma
aumenta quello di sanguinamento (rischio relativo 1,29) soprattutto a
carico dell’apparato gastrointestinale e del sistema nervoso centrale.
Infine lo studio ARRIVE (A Randomized Trial of Induction Versus
Expectant Management),5 suggerisce che nei soggetti a rischio
cardiovascolare moderato e a rischio di sanguinamento basso,
l’acido acetilsalicilico, confrontato con il placebo, non ha un effetto
protettivo sull’insorgenza di eventi acuti cardiocircolatori (hazard
ratio 0,96), mentre si associa a un’incidenza quasi doppia di sangui-
namento intestinale (hazard ratio 2,1).
1
McNeil J, et al. N Engl J Med 2018;379:1519-28.
2 
McNeil J, et al. N Engl J Med 2018;379:1499-508.
3 
McNeil J, Wolfe R, et al. N Engl J Med 2018;379:1509-18.
4
The ASCEND Study Collaborative Group. New Engl J Med 2018;379:1529-39.
5 
Gaziano JM, et al. Lancet 2018;392:1036-46.

la storia Il medico vaccina il paziente e sta per congedarsi dal signor Vittorio. Proprio
Parte III in quel momento sente bussare alla porta. Si affaccia la moglie: “Dottore, un
augurio veloce, vedo che c’è affollamento nel suo studio...”.
“Sai, Eleonora, ho imparato dal dottore che l’aspirinetta non è mica un tocca-
sana. Dobbiamo dirlo a nostro cognato!”.
“Ma, quindi, cosa dobbiamo fare per non avere un infarto com’è successo al
povero Guido?”
“Chi è Guido?” chiede il medico.
“L’altro mio cognato” risponde la signora Eleonora che ha ormai dimenticato il sano proposito di
trattenersi per poco “non mi dirà che anche per lui l’aspirina non serve!”.
commento

Si conferma l’utilità dell’acido acetilsalicilico nella prevenzione po il primo anno) dopo un infarto del miocardio o un ictus ischemico
cardiovascolare secondaria, in particolare a breve termine (entro il non cardioembolico o un attacco ischemico transitorio. A seconda
primo anno) dopo un evento coronarico acuto e a lungo termine (do- della specifica condizione clinica, il farmaco può essere impiegato

2 . 2019 IX
da solo o in associazione con altri antiaggreganti. Dato l’aumento risultate efficaci solo in pazienti di peso pari o superiore a 70 kg. È
del rischio di sanguinamento, l’indicazione al trattamento va stabi- possibile che anche per altri esiti, come la protezione oncologica, sia
lita su base individuale.1 necessario tenere conto del peso corporeo per stabilire la posologia
Peraltro la dose fissa (75-100 mg), uguale per tutti, andrebbe pure dell’acido acetilsalicilico.2
regolata su base individuale, è risultata infatti efficace nella pre-
venzione cardiovascolare nei pazienti con peso corporeo minore 1
 uropean Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
E
di 70 kg, mentre non ha determinato alcun beneficio nell’80% degli
practice. 2016.
uomini e nel 50% delle donne con peso corporeo uguale o maggiore
di 70 kg. Al contrario, dosi più elevate di acido acetilsalicilico sono 2
Rothwell PM, et al. Lancet 2018;389-99.

la storia “No, signora. Se il signor Guido ha avuto un ictus l’acido acetilsalicilico è più che indicato” spiega
conclusione il medico che cerca di congedare marito e moglie.
“Bene, dottore, ora togliamo il disturbo e la lasciamo ai suoi malati, comunque auguri di cuore a
lei e a tutta la sua famiglia”.
“Grazie signora, è stata gentilissima, auguri a tutti voi”.

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X InFormaMI
 monica quercelli
sanità
I sistemi sanitari nel mondo
tra crisi e riforme
In Europa sono principalmente tre i Paesi
con un Servizio Sanitario universalistico:
Inghilterra, Germania e Italia.
Modelli diversi accomunati però da problemi
e difficoltà analoghe
Se ne è parlato circa un anno fa, proprio sulle pagine
di questo bollettino (vedi InFormaMI n. 2 del 2018): il
nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) avrebbe
spento a dicembre 40 candeline e ci si chiedeva
se sarebbe stato ancora sostenibile e se sarebbe
riuscito con efficienza a ottemperare a ciò che
sancisce l’art. 32 della Costituzione, che vede “la
salute come fondamentale diritto dell’individuo
e interesse della collettività…”.
Dalla sua nascita il SSN non ha avuto un
cammino sempre facile e tuttora lo scuotono
venti di crisi. In sua difesa è espresso anche
il Presidente Mattarella: “un grande motore
di giustizia e un vanto del sistema Italia… un
patrimonio da preservare e da potenziare”.
Un patrimonio che si distingue da quello degli
altri Paesi, a partire dagli Stati Uniti dove il sistema
sanitario differisce dal nostro già a partire dal
principio fondatore, fino anche a quello britannico,
cui il nostro SSN si è ispirato, ma che è cambiato nel
tempo.
Pietra miliare dei sistemi universalistici è il National
Health Service (NHS), il sistema sanitario britannico
a cui il nostro si ispira. Negli anni ’40 nel Regno Unito
nacque il modello Beveridge: un sistema sanitario
gratuito, accessibile a tutti e finanziato dalla fiscalità
generale, ma da allora molte riforme ne hanno in
parte cambiato il volto, spingendolo verso un’estesa
privatizzazione dei servizi e verso dinamiche di
mercato.
Nato come sistema universalistico e centralista, con la
riforma del governo Cameron le Primary Care Trust,
infrastrutture pubbliche simili alle nostre ASL, sono
state sostituite dai Clinical Commissioning Group (CCG),
consorzi di medici di famiglia (general practitioners –
GPs) a cui il governo dà in gestione, con responsabilità
diretta, circa l’80% delle risorse finanziarie sanitarie.
3. 2018 31
 sanità
Ai CCG va il compito di affidare ai fornitori
l’erogazione dei servizi sanitari nella propria area
geografica e, se non rispettano il budget assegnato,
la spesa eccedente è a loro carico. Così tra i medici
di famiglia si è infiltrato, come non mai, il baco
del business e del conflitto di interessi. Come ha
denunciato il British Medical Journal: “Metà dei GPs
nei CCGs hanno legami finanziari con i provider
privati. Il fatto che i GPs abbiano interessi esterni può
influenzare le loro decisioni nella scelta dei provider e
può mettere a rischio il rapporto di fiducia con i loro
pazienti, perché questi possono diffidare del motivo
per cui viene consigliato un determinato trattamento”.
Passando in Germania, si incontra l’altro modello
europeo di sistema sanitario: il modello Bismarck. Da
quando il cancelliere lo introdusse a fine ’800 sono
stati fatti cambiamenti, ma l’impalcatura di base resta
più o meno la stessa: il finanziamento avviene grazie
a casse mutue cui contribuiscono, obbligatoriamente
e in proporzione al reddito, in parte i datori di lavoro,
in parte i dipendenti stessi che ottengono così la
copertura sanitaria anche per i familiari. Oltre un certo
reddito si ha libera scelta di aderire alle casse mutue
o rivolgersi ad assicurazioni private. Resta l’obbligo,
però, di essere assicurati, ribadendo così il carattere
universalistico e solidaristico del sistema sanitario.
Lo stato centrale non compare né come finanziatore
né come gestore e proprietario di erogatori di
prestazioni sanitarie, ma stabilisce le norme che i vari
attori del sistema devono seguire. A livello regionale
poi, i Länder finanziano gli investimenti e le casse
mutue acquistano le prestazioni per i propri assistiti,
Aumento cumulativo dei premi familiari, contributi a carico dei lavoratori,
salari e inflazione dal 1999 al 2017
Contributi a carico dei lavoratori
Premi familiari
Salari 111%
Inflazione 109%
38%
29%
38%
Fonte: 11%
24%
Kaiser/HRET 8%
Employer-sponsored
Health Benefits Survey 1999 2002 2007
32 InFormaMI
negoziando con gli ospedali (pubblici e privati) e con
gli ordini professionali. “Il sistema sanitario tedesco
è costoso, con un costo pro capite doppio del nostro,
ma eroga molti servizi, compresa una generosa
assistenza alle persone disabili. Non è prevista una
figura di medico di famiglia che autorizza l’accesso
alle attività specialistiche o diagnostiche (gatekeeper) e
un’organizzazione integrata di cure primarie e questo
porta a un alto ricorso all’ospedalizzazione” spiega
Gavino Maciocco, docente di Igiene e Sanità Pubblica
presso l’Università di Firenze e coordinatore
di SaluteInternazione. La riforma del 2004 ha introdotto
importanti novità, soprattutto nella gestione delle
patologie croniche (German Disease Management
Program), contemplando la figura di un medico di
fiducia del paziente con funzioni di coordinatore delle
cure.
Andando oltreoceano si deve abbandonare il concetto
di universalismo per entrare nell’ottica in cui la
tutela della salute è considerata una responsabilità
individuale. Negli Stati Uniti d’America (USA) il
cittadino ha la facoltà, ma non l’obbligo, di aderire
a un’assicurazione sanitaria, generalmente privata,
così come privata è la maggior parte degli erogatori
delle prestazioni sanitarie. L’acquisto della polizza è
generalmente a carico del datore di lavoro,
con un crescente contributo dei dipendenti. Dal 1965
esistono anche due programmi assistenziali
pubblici: uno per gli anziani (Medicare) gestito
dal Governo Federale e uno per le famiglie a
basso reddito (Medicaid) dipendente dai singoli
Stati, programmi che la riforma sanitaria di
270%
224%
180%
172%
64%
47%
47%
38%
2012 2017

Obama del 2010 ha voluto potenziare nell’ottica di
ridurre l’alto numero di cittadini privi di assicurazione
sanitaria.
“Il costo della sanità in USA è il triplo di quello
italiano, ma questo senza avere una ricaduta sul
miglioramento della salute generale”, puntualizza
Maciocco, “chi è benestante ha un’assistenza di buona
qualità, ma la discrezionalità dei singoli Stati non
garantisce che Medicaid funzioni per tutti i poveri.
Inoltre, i crescenti costi delle polizze assicurative (vedi
grafico) danneggiano coloro che le devono acquistare
direttamente come i lavoratori autonomi e i liberi
professionisti, che spesso sono costretti ad acquistare
prodotti con copertura parziale, a causa degli alti livelli
di franchigia e di compartecipazione alla spesa”.
Ne emerge un quadro dove nessuna ricetta sembra
essere soddisfacente, complice anche una popolazione
che invecchia e che ha un sempre più alto bisogno di
assistenza sanitaria.
“In realtà i sistemi universalistici pubblici sono
quelli che costano meno e potrebbero garantire
una buona assistenza a tutti in modo sostenibile”,
prosegue Maciocco, “a patto però di governare bene
l’erogazione delle prestazioni, di integrare il privato
con regole ben definite e facendo perno sulle cure
primarie e sulla prevenzione, in modo da gestire al
meglio i bisogni della popolazione”.
SSN vs NHS: strade diverse per andare verso
un preoccupante destino comune
È già da diversi anni, complice la crisi economica del
2008, che i principali sistemi universalistici europei, il
SSN e il NHS, vivono momenti di grande difficoltà.
In Inghilterra nel 2012 è stata approvata una riforma
voluta dal governo conservatore di David Cameron
che ha iniettato all’interno del sistema sanitario
potenti dosi di mercato: estesa privatizzazione dei
servizi, smantellamento delle infrastrutture pubbliche,
più attenzione al business e ai profitti che alla salute
dei pazienti. Non è estranea alla logica del profitto
la possibilità offerta ai GPs di limitare l’accesso ai
servizi ospedalieri in caso di trattamenti a basso
valore clinico. Rientrano in questa categoria una
vasta gamma di interventi chirurgici: dalle ernie alla
cataratta, a vari interventi osteoarticolari. Il Royal
College of Surgeons, la società scientifica dei chirurghi,
ha fatto notare che quelli che vengono classificati dal
governo inglese come low clinical value treatments
sono in realtà interventi di provata efficacia e che
Uno, ventuno sistemi sanitari…
Le differenze regionali sono tra i maggiori problemi
del Servizio Sanitario Nazionale, oggi: l’Italia già ora è di fatto
divisa in ventuno sistemi sanitari regionali, con differenze
notevoli sia per quanto riguarda l’assistenza sia per gli esiti.
Questo risulta in un intenso spostamento di pazienti che
viaggiano da Regione a Regione alla ricerca di migliori cure.
“La sanità si evolve e lo deve fare per tutti i cittadini in modo
assolutamente universalistico e uguale per tutti”, si legge nel
manifesto partorito dall’Assemblea delle professioni sanitarie
lo scorso 23 febbraio a Roma. “E non lo farà mai più senza
di noi”. Ma il discorso è più complesso: “Da un lato siamo
tutti convinti che solo uniti si vince”, commenta Roberto Carlo
Rossi, presidente Omceo Milano, “e rifiutiamo l’idea che
la qualità delle cure debba essere diversificata in funzione
della Regione in cui viviamo. D’altro canto però le politiche
retributive sembrano andare in senso opposto”. Rossi fa
riferimento proprio alla nostra Regione: “Oggi i medici
lombardi, sia sul territorio sia in ospedale, sono tra i meno
pagati d’Italia e nei reparti della Regione non si assume più”.
il ritardo nella loro esecuzione può produrre danni
alla salute dei pazienti. Nel 2017 sono state rifiutate
circa 1.700 richieste di interventi di protesi d’anca
e di ginocchio. Il presidente dell’Associazione degli
ortopedici britannici ha osservato che alcune strutture
dei medici di famiglia (Clinical Commissioning Groups
– CCGs) hanno imposto restrizioni “draconiane”,
aggiungendo che: “L’accesso all’assistenza sanitaria in
differenti parti del paese sembra essere determinato
non da fattori clinici, ma da motivazioni finanziarie”.
In Italia, lo stesso effetto deleterio non è stato
determinato da riforme analoghe a quelle britanniche,
ma da continui tagli alla spesa sanitaria: nel periodo
2010-2019 sono stati ben 37 i miliardi di euro sottratti
al SSN. Risultato: blocco degli investimenti pubblici,
imposizione di nuovi ticket, liste di attesa sempre più
lunghe con conseguente inaccessibilità dei servizi e
per finire, l’ultima emergenza balzata agli onori delle
cronache medici e infermieri che scarseggiano a tal
punto da non consentire più l’assistenza sanitaria ai
cittadini. “La crisi ora sta colpendo il cuore del SSN,
il suo capitale umano, provocando un sovraccarico
di lavoro, stress e fatica”, dichiara Gavino Maciocco,
“tutto questo aumenta il rischio di errori e inefficienza
da parte del personale sanitario e lascia milioni di
cittadini senza risposta ai bisogni di salute cui hanno
costituzionalmente diritto”.
È già da diversi anni che i principali sistemi
universalistici europei vivono momenti di grande difficoltà
2. 2019 33
 sanità denis baldinucci
Prima Assemblea Nazionale
tra tutti i professionisti della salute
Trovare nuove strategie
per ripensare e preservare
il Servizio Sanitario
Nazionale. Questo l’obiettivo
della prima Assemblea che
ha riunito i rappresentanti
di tutte le professioni
sanitarie
34 InFormaMI
Quello che si è riunito
lo scorso 23 febbraio a Roma è
davvero il popolo della sanità nella
sua interezza: la prima Assemblea
nazionale delle professioni
sanitarie, svoltasi presso il teatro
Argentina, ha visto radunati infatti
i rappresentanti di quel milione e
mezzo di professionisti della salute
che operano oggi in Italia, dando
così vita a un’inedita assemblea
congiunta. L’obiettivo? Una
profonda e sempre più necessaria
riflessione comune sul presente
e sul futuro della sanità: “Si è
trattato di un evento destinato a
rimanere nella storia proprio per
una così larga partecipazione”, dice
a InformaMi Roberto Carlo Rossi,
presidente dell’OMCeO Milano. In
uno stesso luogo si sono ritrovate
le Federazioni Nazionali di dieci
ordini in rappresentanza di trenta
professioni: FNOPI (Federazione
Nazionale degli Ordini delle
Professioni infermieristiche,
450.000 operatori), FNOMCeO
(Federazione Nazionale degli Ordini
dei Medici e Odontoiatri, 435.000),
FNOTSRM-PSTRP (Federazione
Nazionale delle 19 professioni
dell’area tecnica, radiologica,
riabilitativa e preventiva, 240.000),
CNOP (Consiglio Nazionale
Ordini Psicologi, 110.000), FOFI
(Federazione degli Ordini dei
Farmacisti Italiani, 97.000), ONB
(Ordine Nazionale Biologi, 50.000),
Cnoas (Consiglio Nazionale
Ordini Assistenti sociali, 44.000),
FNOVI (Federazione Nazionale
degli Ordini dei Veterinari Italiani,
33.000), FNOPO (Federazione
Nazionale degli Ordini della
Professione di Ostetriche, 20.000)
e FNCF (Federazione Nazionale
Chimici e Fisici, 9.000). “Va detto
però che la giornata è stata
preceduta da un lungo lavoro
preparatorio”, precisa Filippo
Anelli, presidente FNOMCeO, “che
ha visto l’istituzione di un tavolo
permanente a cui hanno preso parte
anche sindacati, società scientifiche
e organizzazioni giovanili oltre che
associazioni di cittadini”.
Dati che parlano chiaro
Proprio le associazioni hanno un
ruolo centrale, anche in un contesto
come quello dell’Assemblea di
Roma. Quelle di pazienti e cittadini
sono state coinvolte da subito in
questo percorso di ripensamento
del Servizio Sanitario: “Credo
che il loro approccio alla salute

sia oggi più equilibrato rispetto
a un tempo”, precisa Rossi, “e
aperto alla collaborazione con
la figura del medico. Pur da un
punto di vista chiaramente diverso,
pazienti e cittadini devono avere
il diritto di esprimersi su temi
delicati come quelli della salute”.
Non a caso durante la giornata di
lavori ha portato il suo contributo
anche Antonio Gaudioso di
Cittadinanzattiva che, insieme a
quelli riportati da Ketty Vaccaro del
Censis, da Federico Spandonaro
del Crea Sanità, ha illustrato
dati rilevanti, utili a stimolare il
dibattito sullo stato di salute del
Servizio Sanitario Nazionale e
sulle prospettive delle autonomie
regionali.
Regionalismo, un ostacolo?
I lavori hanno portato alla
formulazione di un manifesto
centrato su alcuni punti
programmatici e auspici per il
Servizio Sanitario del futuro. Tra
questi, l’intensificazione della
collaborazione tra le professioni
sanitarie e sociali, la necessità di
un’analisi rischi e benefici delle
proposte di autonomia differenziata
presentate dalle Regioni e l’adozione
di iniziative per parametrare il
fabbisogno regionale standard
così da superare le differenze tra
i diversi sistemi scongiurando
il rischio che sia pregiudicato il
carattere nazionale e universalistico
del Servizio Sanitario stesso.
“Proprio su questo punto occorre
che sia il medico la figura centrale,
all’interno del sistema, ai fini
dell’attuazione dell’articolo 32
della Costituzione che sancisce
la tutela della salute pubblica
da parte dello Stato”, prosegue
Anelli. Sono proprio le differenze
regionali ad apparire come uno
dei problemi maggiori: secondo
i dati OCSE (l’Organizzazione
per la cooperazione e lo sviluppo
economico) presentati in assemblea,
in Italia convivono oggi 21 sistemi
sanitari diversificati sia per quanto
riguarda l’assistenza sia gli esiti, con
un elevato numero di pazienti che si
spostano da Regione a Regione.
Sanità, strumento di crescita
In che modo se ne esce? Solo
considerandolo strumento per il
benessere collettivo, e non come
voce di spesa, il Servizio Sanitario
può trasformarsi in opportunità di
sviluppo. È ancora Anelli a farlo
notare: “I dati presentati mostrano
chiaramente come l’Italia sia uno
dei Paesi in cui esiste un più elevato
indice di qualità delle cure a parità
di Prodotto interno lordo (PIL), a
dimostrazione che si può fare molto
anche con risorse relativamente
limitate”. Tutto ciò pone ancora una
volta al centro di tutto il ruolo dei
Assemblea
Nazionale delle
professioni
sanitarie
riunitasi a
Roma lo scorso
23 febbraio.
professionisti. Del resto la crescita
della spesa out of pocket, ovvero
quella privata sostenuta dai cittadini
a causa del difficile accesso alle
cure con il Servizio Sanitario, è per
Anelli un altro motivo di riflessione:
“I dati in merito, presentati durante
l’Assemblea, fanno capire ancora
una volta quanto i superticket non
facciano che peggiorare la situazione:
spingono alla spesa privata”.
Il ruolo delle istituzioni
Quel che è certo è che il futuro
del Servizio Sanitario passa dalle
persone che lo compongono:
“Sono gli operatori a consentirne
la sopravvivenza”, dice Anelli.
“Abbiamo quindi apprezzato il fatto
che, dopo l’Assemblea, il ministro
Grillo abbia preso parte ai lavori
per la tavola rotonda permanente
di confronto con le istituzioni”.
Per gli intervenuti all’assemblea
la tutela e l’unitarietà del Servizio
Sanitario Nazionale deve diventare
una priorità per il Governo da porre
al centro dell’agenda politica. A
conclusione viene sottolineato il
ruolo delle Regioni e sollecitato
il rispetto dell’articolo 2 della
Costituzione in tema di solidarietà
politica, economica e sociale.
2. 2019 35
 valeria confalonieri
sanità

La salute
dei migranti, l’etica
della salute
Accoglienza e integrazione significano politiche che garantiscano l’accesso ai servizi sanitari e alle cure
adeguate, tenendo in considerazione i fattori di rischio e le necessità, anche differenti del migrante
che arriva in Italia e le fragilità che lo accompagnano, che possono essere acuite dalle condizioni di vita

“Il numero degli stranieri Statistico Immigrazione 2018.1 riduzione dell’80% rispetto al 2017
che vivono in Italia è pressoché In Italia vi sono 5.144.440 immigrati (23.370 persone arrivate).3
invariato, sia nel numero, sia regolarmente residenti (8,5% del
nell’incidenza sulla popolazione totale della popolazione residente);2 Le variabili per la salute
complessiva (…). Dunque, considerando gli arrivi sulle Diversi elementi concorrono alla
contrariamente alla credenza che coste italiane, a metà giugno 2019 salute e malattia del migrante: dalle
vorrebbe il Paese assediato e invaso sono sbarcati 2.144 migranti (con condizioni nel Paese di origine,
dagli stranieri, al netto dei movimenti una riduzione dell’86% rispetto al percorso migratorio, alla vita
interni il loro numero è stabile allo stesso periodo del 2018) e nel Paese di arrivo dove possono
intorno ai cinque milioni dal 2013”. complessivamente nel 2018 sono avere un impatto sulla fragilità
Questo il messaggio del Dossier sbarcati 119.369 migranti, una anche l’accoglienza inadeguata,
l’esclusione sociale, il difficile
accesso ai servizi sanitari.2
Capire come curare e prendersi cura Il Rapporto Immigrazione Caritas e
Nell’ambito dell’obiettivo formativo nazionale “Multiculturalità e cultura Migrantes indica negli ultimi anni
dell’accoglienza nell’attività sanitaria, medicina relativa alle popolazioni una diminuzione dei casi di malattie
migranti”, la FNOMCeO ha realizzato il corso di formazione “Salute infettive, come la tubercolosi (TBC)
e migrazione: curare e prendersi cura” grazie ai materiali messi a e la sindrome da immunodeficienza
disposizione dall’Osservatorio Internazionale della Salute (Ois). Il corso,
acquisita (AIDS), aspetto che
che attribuisce 12 crediti ECM, è gratuito e disponibile fino alla fine del
ridimensiona possibili timori e nello
2019 sulla piattaforma Fadinmed (www.fadinmed.it); il materiale di studio
è composto da video, presentazioni e testi suddivisi in 4 sezioni: Popoli in stesso tempo spinge a porre in atto
movimento, La salute, Barriere invisibili, I risvolti giuridici. interventi di integrazione sociale
e per l’accesso ai servizi sanitari.2

36 InFormaMI

Proprio su quest’ultimo aspetto la
Società Italiana di Medicina della
Migrazioni (SIMM) ha avviato
un progetto di monitoraggio
con l’utilizzo di una scheda dove
segnalare i casi in cui si ravvisino
ostacoli all’accesso alla sanità
pubblica.4
Il medico riveste un ruolo
importante nell’accoglienza e
integrazione dei migranti. “Va
preparato ad affrontare situazioni
che hanno una loro peculiarità”,
afferma il presidente della
FNOMCeO, Filippo Anelli. “La
presa in cura del migrante deve
tener conto della sua provenienza,
del suo vissuto, della situazione
sociale, economica e culturale,
dei traumi subìti, e anche di
alcune possibili differenze nella
predisposizione a malattie e nella
risposta a determinati farmaci”.
Un’attenzione globale a necessità
specifiche che emerge anche dal
Report on the health of refugees
and migrants in the WHO European
Region (2018) dell’Ufficio regionale
per l’Europa dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS)5 le cui
attività di studio epidemiologico
sono state coordinate dall’Istituto
Nazionale per la promozione della
salute delle popolazioni Migranti
e per il contrasto delle malattie
della Povertà (INMP). Il documento
conferma una maggiore
vulnerabilità alle malattie infettive,
sia per la loro prevalenza nei
luoghi di origine sia per le difficoltà
di accesso e le scadenti condizioni
di vita nei luoghi di passaggio
o di arrivo, ma viene indicato
che il rischio di trasmissione alla
popolazione dei Paesi ospitanti è
molto basso. Emergono inoltre
diverse altre problematiche
(malattie non trasmissibili, salute
mentale, materno-infantile e
Un progetto europeo per una formazione innovativa
EU-VET CARE, “Strengthening capacities for better health care to refugee and migrant
children” (https://www.euvetcare.eu/), che tradotto letteralmente significa “Rafforzare
le capacità per una migliore assistenza sanitaria ai bambini rifugiati e migranti”, è un
progetto finanziato dal programma ERASMUS+ dell’Unione Europea che riunisce sei
organizzazioni da cinque Paesi (Germania, Spagna, Italia, Grecia e Cipro). L’obiettivo è la
progettazione e realizzazione di una formazione professionale innovativa sull’erogazione
di cure sanitarie adeguate per i bambini rifugiati o migranti, che rafforzi e sviluppi
competenze di alta qualità. È prevista la realizzazione
di pacchetti formativi interdisciplinari e specialistici,
una piattaforma e-learning, corsi di formazione in
presenza. I principali destinatari sono medici, psicologi,
assistenti sociali, mediatori culturali e altri operatori.
occupazionale), che spesso si migrante straniero trovano spazio
aggravano col tempo a seguito di nel documento “10 atteggiamenti
determinanti sociali negativi e che e azioni del medico in aiuto al
richiedono approfondimenti. Nelle migrante” ripreso nel corso “Salute
malattie non trasmissibili, i tassi di globale ed equità”, nonché nella
prevalenza, inizialmente più bassi realizzazione del corso di formazione
nei migranti, si avvicinano a quelli specifico “Salute e migrazione:
della popolazione che li ospita, curare e prendersi cura” (vedi box a
per esempio per l’obesità, mentre pag. 36), corsi entrambi disponibili
nell’ambito delle neoplasie il gratuitamente sulla piattaforma Fad
rischio appare più basso ma viene di FNOMCeO. “Il diritto alla salute
indicata probabile una situazione di non è solo un diritto di cittadinanza
diagnosi più tardiva. ma è un diritto di umanità, che
Una revisione sistematica spetta a qualsiasi cittadino, a
pubblicata quest’anno su Lancet qualsiasi persona”, conclude Anelli.
Global Health6 ha esplorato “Il nostro codice deontologico, e
anche l’impatto di politiche prima ancora la nostra coscienza
non strettamente sanitarie sullo e il nostro stesso essere medici,
stato di salute dei migranti. La ci impongono il dovere morale di
metanalisi di 46 studi condotti in assicurare a tutti tale diritto nella
Paesi a reddito alto, nove sulle miglior maniera possibile. La
politiche di ingresso e 37 su cultura dell’accoglienza non è un
quelle di integrazione, indica che fatto ideologico, ma una questione
politiche restrittive sono collegate deontologica, oltreché di sanità
a condizioni di salute precarie dei pubblica”.
migranti. Da ciò l’invito ad adottare
una prospettiva health in all policies Bibliografia
che includa appunto l’aspetto
Centro Studi e Ricerche IDOS in partenariato con il Centro
1
salute in ogni politica. Studi Confronti. Dossier Statistico Immigrazione 2018. Idos.
Roma, 2018.
Una questione deontologica e Caritas Italiana, Fondazione Migrantes. XXVII Rapporto
2
Immigrazione Caritas e Migrantes (RICM) 2017-2018. Un
di salute pubblica nuovo linguaggio per le migrazioni.
Questo scenario è alla base del Ministero dell’Interno. Dipartimento per le libertà civili e
3
l’immigrazione.
sempre maggiore impegno della
Società Italiana di Medicina delle Migrazioni.
4
FNOMCeO per garantire l’equità
WHO. Report on the health of refugees and migrants in the
5
nella salute con politiche mirate WHO European Region (2018).
che favoriscano l’accesso alle cure Juárez SP, et al. Effects of non-health-targeted policies
6
on migrant health: a systematic review and meta-analysis.
dei gruppi più vulnerabili.7 Le
Lancet Glob Health 2019; 7: e420–35.
indicazioni per il professionista FNOMCeO. La FNOMCeO per l’equità nella salute. Manifesto
7
che si trova ad assistere il per l’equità nella salute.
2. 2019 37
 sergio cima
sanità

La ricerca che possono promuovere la ricerca

scientifica negli ospedali di loro
competenza. Se consideriamo che

nei centri ospedalieri in Italia ci sono oltre mille ospedali

Si conosce l’importanza della ricerca
clinica, ma in Italia sono pochi i centri
ospedalieri che se ne occupano, i fondi
scarseggiano e manca
un coordinamento centrale
Secondo alcuni studi
gli ospedali in cui si fa ricerca
clinica sono in grado di offrire
una migliore assistenza ai propri
assistiti, anche a quelli non coinvolti
in trial clinici.1,2 Non è semplice però
monitorare risorse e prodotti della
ricerca ospedaliera anche perché
in Italia, al contrario di altri Paesi
Figura 1. Finanziamento medio per IRCCS
Alla riduzione del budget corrisponde un progressivo
aumento del numero di IRCCS
6,0
Milioni di euro
europei, manca un coordinamento
che mantenga il controllo sulla
direzione della ricerca, sull’entità
dei finanziamenti e, soprattutto,
sulla qualità.
Attualmente in Italia gli ospedali
in cui si conduce la maggior
parte della ricerca sono gli Istituti
di Ricovero e Cura a Carattere
Scientifico (IRCCS), sostenuti
da un programma specifico del
Ministero della Salute, seguono gli
ospedali universitari, presso i quali
il personale esercita la professione
medica e l’attività di ricerca dietro
compenso diretto dell’università.
E infine i Servizi Sanitari Regionali
60
e che di questi gli IRCCS sono solo
51 e gli ospedali universitari 27 si
capisce che l’attività di ricerca viene
confinata a una minima parte dei
centri.
Gli IRCCS
Per quanto riguarda i finanziamenti
e la gestione degli IRCCS, i centri
di ricerca più importanti, è nota
l’entità dei fondi pubblici che
annualmente il Ministero della
Salute elargisce previa verifica
degli obiettivi indicati nei loro
programmi triennali.
Nel 2018 sono stati stanziati
159 milioni di euro di ricerca
corrente in salute, ma in circa
20 anni il budget si è ridotto di
quasi 20 milioni. Alla riduzione
dell’ammontare complessivo
dei finanziamenti si aggiunge
l’incremento del numero degli
IRCCS. Tutto ciò si traduce in un
progressivo calo del finanziamento
medio per IRCCS, da 4,5 milioni
nel 2000 a poco più di 1,5 milioni

Numero di IRCSS

nel 2018 (figura 1).

4,5 45
Va detto poi che ci sono grandi
differenze tra i singoli IRCCS: si
3,0 30
va quindi da un minimo di circa
400.000 euro dell’Ospedale Sacro
1,5 15
Cuore Don Calabria di Negrar fino

0 0
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

IRCSS Ospedale San Raffaele Figura 2. Primi dieci

Fondazione Ca’ Granda - Ospedale Maggiore Policlinico IRCCS per finanziamento
Fondazione IRCSS Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori totale
Istituto Clinico Humanitas
Sul podio tre IRCCS
IEO - Istituto Europeo di Oncologia milanesi, assenti strutture
Fondazione Policlinico San Matteo del Sud Italia
Ospedale pediatrico Bambino Gesù
Fondazione Santa Lucia
Istituo Giannina gaslini
Fondazione Istituto Neurologico Carlo Besta
0 3,5 7,0 10,5 14,0 Milioni di euro

38 InFormaMI
 Tabella 1. Numero di
Ambito Pubblicazioni
pubblicazioni per ogni ambito,
nel quinquennio 2014-2018 Terapie 57.679
Analisi di sopravvivenza 14.423
Altri ambiti di ricerca 8.269
Sicurezza 7.592
ai 15 milioni del San Raffaele.
Biomarcatori 6.287
Proprio il San Raffaele, insieme
Linee guida 5.128
alla Fondazione Ca’ Granda e
Database 4.950
all’Istituto Nazionale per lo Studio
e la Cura dei Tumori, tutti milanesi, Studi osservazionali 2.893
è sul podio degli IRCCS italiani TOTALE 107.221
che ricevono i finanziamenti più
cospicui (figura 2). Da notare che
Tabella 2. Classifica Scimago degli enti italiani in ambito salute (primi 10)
tra i primi dieci figurano solo un
paio di IRCCS dell’Italia centrale e
Istituzioni Posizione Posizione
nessuno del Sud Italia.3,4 in Italia nel mondo

Valutazione della ricerca Fondazione IFOM Istituto Firc di Oncologia Molecolare 8 299

Per quanto riguarda la valutazione Ospedale San Raffaele 15 434

del prodotto della ricerca, in
termini di qualità e quantità, il
compito spetta al Ministero. Nel
quinquennio 2014-2018 gli ambiti
di ricerca con maggior numero
di pubblicazioni sono state le
terapie e le analisi di sopravvivenza
rispettivamente con oltre 57.000 e
circa 14.500 pubblicazioni
(tabella 1).
Nella classifica Scimago 2019 5
che come ogni anno ha valutato i
centri di ricerca in funzione della
performance, dell’innovazione
e dell’impatto sulla società della
ricerca sviluppata, emerge che tra i
primi 150 enti in Italia, 52 operano
nella salute. Di questi 28 sono
IRCCS mentre gli altri 24 sono
aziende ospedaliere (universitarie
e non).
Ci si potrebbe chiedere come mai,
essendo gli IRCCS la punta di
diamante della ricerca medica, non
tutti riescano a svettare. Purtroppo
a livello internazionale nessuno
degli enti italiani occupa le prime
cento posizioni. Per un confronto:
i primi cinque enti nel Regno
Unito (UK) che fanno ricerca in
salute occupano dalla 77esima alla
215esima posizione internazionale;
i primi due enti italiani in
ambito salute sono l’Istituto di
Oncologia Molecolare costituito
Istituto Europeo di Oncologia (IEO)
Istituto Nazionale Tumori Fondazione G. Pascale
I.O.V. Istituto Oncologico Veneto
Istituto Regina Elena (IFO)
Istituto S. Maria e S. Gallicano (IFO)
Istituto Clinico Humanitas
Fondazione IRCCS Istituto Nazionale per lo Studio
e la Cura dei Tumori
Istituto Dermopatico dell’Immacolata (IDI)
dalla Fondazione Italiana per la
Ricerca sul Cancro (Istituto FIRC-
IFOM) e il San Raffaele di Milano
che occupano rispettivamente la
299esima e la 434esima posizione
(tabella 2).
IL SISTEMA UNIVERSITÀ
Gli ospedali universitari, in
cui si svolgono sia la normale
assistenza pubblica sia la didattica
universitaria, beneficiano
dei finanziamenti alla ricerca
corrente attraverso il Fondo di
Finanziamento Ordinario (FFO)
del Ministero dell’Istruzione che
copre tutte le spese del sistema
universitario. In questo caso però
è difficile distinguere la quota
destinata alla ricerca da quella per
tutte le spese a sostegno del sistema
universitario.3
È possibile invece monitorare
18 451
20 468
22 473
30 504
31 505
34 514
34 514
37 518
i flussi provenienti dai bandi di
ricerca finalizzata pubblici: il bando
dell’Agenzia Italiana del Farmaco,
AIFA (discontinuo e di piccola
entità, 7 milioni di euro per il bando
2017) e il più consistente bando del
Ministero della Salute (95 milioni
di euro nel 2018). Quest’ultimo
è lo strumento con cui il sistema
sanitario tenta di indirizzare la
ricerca su ambiti strategici per la
collettività.
Per quanto riguarda il numero
di progetti finanziati dall’ultimo
bando di ricerca del Ministero della
Salute gli IRCCS la fanno ancora da
padrone, seguiti dalle università; una
piccola parte è andata agli ospedali,
agli enti di ricerca e agli ospedali
universitari (figura 3, pagina 40).
Sono solo 13 su 233 i progetti o le
borse di studio che gli ospedali a
gestione diretta sono riusciti ad

2. 2019 39
 sanità
aggiudicarsi per un totale di 4
milioni di euro sui 95 stanziati.4
Ultima stampella della ricerca
portata avanti negli ospedali di tutte
le tipologie è il programma H2020
dell’Unione Europea: partito nel
2015, fino a oggi ha permesso a 20
ospedali italiani (di tutte le categorie)
di partecipare a circa 90 progetti,
ricevendo quasi 35 milioni di euro
di contributi. Oltre al finanziamento
pubblico gli ospedali hanno accesso
anche ai bandi di ricerca finalizzata
degli enti no profit (che investono in
ricerca biomedica circa 300 milioni
di euro all’anno) e del privato
(1,4 miliardi di euro dall’industria
farmaceutica ogni anno).
Questi dati illustrano una storia in
cui gli ospedali sono protagonisti
non abbastanza valorizzati, come
sintetizzò nel 2012 Pier Mannuccio
Mannucci, professore emerito di
medicina interna dell’Università
Statale di Milano, in una riflessione
che si riferiva agli IRCCS ma che
può essere estesa a tutte le strutture
ospedaliere: “Fanno ottima ricerca,
più o meno coerente con le missioni
che sono state loro assegnate
dal Ministero. Ma senza nessuna
pianificazione centrale e senza una
linea strategica comune”.6
250
Regno Unito
200 Germania
Francia
150
Spagna
100 Italia
Università-AOU
Ente di ricerca
50 Ospedale
Progetti
Università
0 IRCCS
Figura 3. Numero di progetti finanziati per Figura 4. Spesa in ricerca e sviluppo nell’ambito
tipo di ente dal bando del Ministero della della salute nel Regno Unito, Germania, Francia,
Salute (95 milioni di euro 2018) Spagna e Italia
40 InFormaMI
Storia degli IRCSS
Fino al 1700 gli ospedali sono luoghi di cura ma non di ricerca, lontani
dalle università, alle quali offrono semplicemente la materia prima
di studio: corpi, malattie, casi clinici. Gli ospedali, pur non essendo i
protagonisti delle innovazioni del sapere medico, le diffondono facendo da
ponte tra il sapere teorico e quello pratico.
In seguito, a partire dalla Francia (gli ospedali italiani considerati fino
al 1500 all’avanguardia, scontano il clima culturale stagnante dei secoli
successivi) e poi in maniera sempre più strutturata negli Stati Uniti,
soprattutto dopo la fondazione della Johns Hopkins University nel 1876,
attività di cura, formazione e ricerca si saldano in maniera compiuta.
In Italia l’idea di un ospedale in cui il motore della pratica clinica sia la
ricerca in corsia risale alla prima metà del secolo scorso.
Nel 1938 il Regio decreto “Norme generali per l’ordinamento dei servizi
e del personale sanitario degli ospedali” istituisce gli IRCCS e recita
(articolo 1): “Gli istituti a carattere scientifico sono regolati dai propri
statuti organici. Il riconoscimento di tale carattere agli istituti medesimi è
fatto dal Ministro per l’interno sentito quello per l’educazione nazionale”.
Nei primi anni vengono riconosciuti tre ospedali oncologici: l’Istituto
Regina Elena di Roma (1939), l’Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei
Tumori di Milano (1939) e la Fondazione Pascale di Napoli (1940). Nel 1950
si aggiunge l’Istituto Gianna Gaslini di Genova e via via tutti gli altri, non più
monospecialistici, fino ad arrivare agli attuali 51, dei quali 21 pubblici e 30
privati. Un’altra gamba della ricerca ospedaliera si aggiunge nel 1968 con
la legge 132 quando università e ospedali possono stringere accordi che
permettono agli uni di esercitare la ricerca in corsia e agli altri di avvalersi
di competenze avanzate e prodotti della ricerca di punta.
Silvio Garattini è recentemente non c’è alcuna programmazione.
entrato nel dibattito: “Non Gli stanziamenti dell’uno o due
abbiamo neppure un’idea precisa percento per la ricerca sono
di quanto spendiamo, perché realizzati a pioggia – sarebbe più
spesso si confonde la spesa giusto dire che recentemente sono
universitaria con la spesa per a goccia –, includono anche quelli
la ricerca. Non solo, ma i fondi privati, tra i più bassi d’Europa. Se
arrivano sempre con anni di lo Stato non supporta la ricerca,
ritardo e non si è al corrente di è difficile che i privati spendano
quando verranno versati. I bandi per usufruire della conoscenza
di concorso non sono mai annuali, che ne deriva… Bisogna stabilire
una cabina di regia per la ricerca,
oggi inesistente: ogni Ministero ha
qualche briciola da spendere e non
vuol metterla in comune”.
E, si può aggiungere, con molti
meno fondi rispetto a quanto accade
negli altri Paesi (figura 4).7
Bibliografia
0 2.500 5.000 7.500 10.000
Milioni di euro 1
Antonio García-Romero, et al. Research
Policy 2017; 46: 591
 inanziamenti privati (industria farmaceutica)
F 2
Downing A, et al. Gut 2017;66:89-96.
Finanziamenti pubblici 3
Ministero della Salute. Ospedali italiani.
4
Ministero della salute. Progetti di ricerca.
5
Scimago institutions rankings.
6
Pier Mannuccio Mannucci. Scienza in rete
2012.
7
Silvio Garattini. Scienza in rete, 2019.
 redazione
diritto
Medico legale, figura chiave
nella certificazione
delle microlesioni
Le ultime sentenze della Cassazione danno ragione ai medici ed escludono l’esame
strumentale come conditio sine qua non per accedere al risarcimento
Esame strumentale obbligatorio, sì o no? Se
Amleto vivesse ai nostri giorni e facesse l’assicuratore,
si struggerebbe anche su questo dubbio, la cui
soluzione non sembra così chiara.
La Legge n. 27/2012, voluta per arginare le
speculazioni sulle microlesioni e limitare i costi dei
risarcimenti, ha definito il perimetro della risarcibilità
delle lesioni di lieve entità. Ma dal 2012 a oggi le
interpretazioni sono state numerose e solo le recenti
sentenze della Cassazione, tra cui la n. 5820/19, pare
abbiano messo un punto fermo sulla questione:
l’esame strumentale non è obbligatorio ai fini del
riconoscimento dell’invalidità (e il conseguente
accesso al risarcimento).
Cosa dice la legge n. 27/2012
Questa conclusione si basa su un ragionamento diverso
rispetto al dettato della Legge n. 27/2012 che all’articolo
32 (commi 3 ter e 3 quater) dispone che “… le lesioni di
lieve entità, che non siano suscettibili di accertamento
clinico strumentale obiettivo, non potranno dar luogo a
risarcimento per danno biologico permanente”.
Un’affermazione che ha dato luogo a troppe
interpretazioni: restrittive da parte delle assicurazioni,
che non liquidavano i risarcimenti in mancanza di
esami strumentali, allargate da parte di molti medici
legali che in questa disposizione vedono un limite
all’azione e alla discrezione del medico, il quale può
accertare la presenza di una lesione di lieve entità
(per esempio il classico colpo di frusta) senza dover
obbligatoriamente prescrivere un esame radiologico.
In questi anni, quindi, la maggior parte delle
compagnie di assicurazione ha interpretato il tutto, in
un primo tempo, vincolando la risarcibilità all’esistenza
di radiogrammi patologici e, in un secondo momento,
negando anche tale possibilità, ritenendo (in presenza
di “presunte” anomalie del referto) non probante
neppure il radiogramma stesso.
La posizione degli Ordini professionali
Già qualche anno fa l’Ordine dei medici di Milano
(OMCeOMI) e la Federazione Nazionale degli Ordini dei
Medici e Odontoiatri (FNOMCeO) avevano sottolineato
l’ambiguità della norma, respingendo interpretazioni
che potessero minare l’autonomia del medico legale
nella valutazione del nesso di causalità tra evento lesivo e
conseguenze biologiche e funzionali. Questa posizione è
stata convalidata da pronunce della Corte di Cassazione
2. 2019 41
 diritto
(n. 18773/16, n. 1272/18, n. 22066/18) tutte convergenti
su questo ragionamento: “La sussistenza dell’invalidità
permanente non può essere esclusa per il solo fatto
che non sia documentata da un referto strumentale per
immagini, sulla base di un automatismo che vincoli,
sempre e comunque, il riconoscimento dell’invalidità
permanente a una verifica di tipo strumentale”.
L’ultima sentenza in ordine di tempo, la n. 5820/19
chiarisce ancora meglio la questione, specificando che
i riferimenti legislativi della Legge n. 27/12 riguardo
all’accertamento clinico strumentale obiettivo hanno un
semplice valore esortativo, non obbligatorio.
Allo stesso modo sarebbe scorretto pensare che un
esame strumentale sia esaustivo della diagnosi di
microlesione. La semplice alterazione fisiologica della
lordosi non rileva necessariamente la presenza di una
lesione con postumi permanenti: il referto radiologico
da solo non ha valore predittivo del futuro andamento
di questa patologia traumatica, sia verso la guarigione
sia verso eventuali complicazioni.
Come ha commentato Riccardo Zoja, medico legale
e presidente della Società Italiana Medicina Legale e
delle Assicurazioni (SIMLA): “Si tratta di un tema molto
delicato poiché la Legge n. 27 del 2012 ha escluso non
tanto la sussistenza di un danno alla persona bensì la
sua risarcibilità. Per giungere a questa affermazione
la norma ha coinvolto temi che sono propriamente
medico legali e che riguardano aspetti clinici che
attengono motivi dell’esame obiettivo medico e della
rilevazione medica di segni e sintomi. Se, da un lato,
si è trattato di un’occasione per rianalizzare in modo
approfondito tutto quanto noto in tema di evidenze
scientifiche su lesioni e menomazioni di entità non
grave, dall’altra si è trattato di un’indubbia incursione
in settori sicuramente non passibili di disposizioni
rigide e che esulano dall’apprezzamento medico nel suo
significato più nobile. L’analisi della Corte ha affermato
concetti che pongono al centro della questione la
verifica, la ricognizione, la constatazione e l’esame
medico legale nonché la sua corretta e specialistica
ponderazione per l’espressione di un giudizio. E
questo, prima di tutto, è un importante richiamo alla
responsabilità scientifica, giuridica e deontologica
L’alterazione fisiologica della lordosi non rileva necessariamente
la presenza di una lesione con postumi permanenti:
il referto radiologico da solo non ha valore predittivo.
42 InFormaMI
che implica che ci si assume di fronte a ogni atto con
risvolti medico legali”.
Il medico legale è il punto di riferimento
Secondo la Cassazione, quindi, il medico legale è l’unica
figura che legalmente può accertare il danno biologico,
stabilire la sussistenza o meno delle lesioni, applicando
la corretta metodologia specialistica.
“Con questa decisione – commenta Giuseppe Deleo,
medico legale e consigliere dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e Odontoiatri di Milano – la più chiara e
articolata tra quelle già emesse, la Suprema Corte sposa
definitivamente la tesi più allargata dell’interpretazione
legislativa nell’ambito della valutazione del danno
biologico da ‘micro-permanenti’. Finisce così la
stagione della ‘rettificazione’ della lordosi cervicale
rinvenuta o meno in ambito radiologico, utilizzata
come criterio di prova sia della lesione ‘colpo di frusta’,
sia della menomazione da ricondursi a questa, come
già stabilito da studi scientifici non contestabili che
ritenevano del tutto ininfluente la presenza di tale
reperto nella determinazione di postumi”.
I rappresentanti di ANIA (Associazione Nazionale fra
le Imprese Assicuratrici),1 contattati per commentare
queste sentenze della Cassazione, non hanno voluto
rilasciare dichiarazioni. Secondo l’ultimo report
“L’Assicurazione Italiana 2017-2018”, i sinistri con
danni lievi per le microlesioni sono diminuiti dal 2012
a oggi. Come si legge nel rapporto ANIA: “Si è oramai
esaurito l’effetto della Legge n. 27 del 24 marzo 2012
introdotto con l’obiettivo di contrastare le speculazioni
sulle microlesioni e, in particolare sui cosiddetti ‘colpi
di frusta’ e che aveva modificato i presupposti per
ottenere il risarcimento del danno da microlesione.
Negli anni 2012 e 2013 il calo di tale indicatore era stato
del 27%, quando nello stesso periodo la frequenza dei
danni a cose si era ridotta di circa il 10%.
Dal 2014 al 2016 la frequenza dei sinistri con danni lievi
alla persona è ulteriormente diminuita, anche se con
tassi progressivamente decrescenti. Il costo medio dei
sinistri per le lesioni lievi è costantemente diminuito dal
2011 al 2017 e si è ridotto di oltre il 12% passando da
oltre 6.000 euro a circa 5.400 euro”.
Bibliografia
1
ANIA
 ieri
TEMPO MEDICO
clinicommedia 81
giugno 1973

Senza TC, come si fa?

2. 2019 43
 clinicommedia ieri

Rileggere casi clinici di alcuni decenni fa pubblicati sulla rivista Tempo Medico (Edizioni Edra, www.edizioniedra.it), illustrati
dalla mano di Crepax, e vederli con gli occhi di oggi. Leggete “Clinicommedia ieri” poi voltate pagina e vivetela oggi

44 InFormaMI
 clinicommedia oggi
Tra imaging e genetica,
senza dimenticare l’esame obiettivo
Le moderne tecniche di imaging consentono di definire con precisione il tipo di tumore
e la stadiazione, ciò ha comportato cambiamenti radicali anche nella terapia
Quando è stata pubblicata
questa Clinicommedia io ero
ancora troppo giovane, anche solo
per auscultare un torace e ogni
metodica di imaging moderna,
come noi la conosciamo oggi,
non esisteva. Abbiamo letto
una descrizione estremamente
dettagliata di come si arrivasse alla
corretta diagnosi a partire da un
esame obiettivo accurato, associato
a una semplice radiografia del
torace.
La tomografia computerizzata
(TC), oggi imprescindibile per la
valutazione del torace, nel 1973
non esisteva. Il primo tomografo
assiale era sì del 1971 (EMI
scanner), ma era caratterizzato da
un gantry piccolo, adatto soltanto
per lo studio dell’encefalo; le
prime indagini mirate al corpo
risalgono al 1975. La broncoscopia
era invece già in uso da molti
anni – il broncoscopio rigido dalla
prima decade del 1900, il flessibile
dal 1966 – ed è verosimile che la
diagnosi di occlusione del bronco
principale da lesione neoplastica,
riportata nelle conclusioni del
caso, sia stata confermata dalla
broncoscopia.
Oggi il nostro approccio
alla patologia polmonare è
completamente differente.
Certo ogni medico, anche oggi,
deve sapere che la descrizione
clinica, ben dettagliata, come
quella che abbiamo letto, ci orienta
verso una patologia polmonare,
commento a cura di
Maurizio Cariati
Direttore Dipartimento Tecnologie Avanzate Diagnostico-Terapeutiche
ASST Santi Paolo e Carlo - Milano
così come ogni radiologo
deve saper interpretare i segni
radiologici alla radiografia indicativi
di un’occlusione del bronco
principale.
Ma non possiamo negare che nel
2019, anche se la prima indagine
radiologica di fronte a una
sintomatologia polmonare resta
la radiografia digitale del torace
in due proiezioni, il successivo
iter diagnostico e terapeutico è
completamente diverso. Oggi infatti
il gold standard per lo studio del
torace è la MSCT (Multi Slice TC),
prima e dopo somministrazione di
mezzo di contrasto, che evidenzia,
senza particolari difficoltà
le caratteristiche della lesione e
gli eventuali reperti associati e
orienta il necessario esame bioptico
microistologico: percutaneo
TC-guidato, in tecnica fluoro-TC,
ovvero C-Arm Cone-beam CT-
guided biopsy in sala angiografica.
O ancora, se la lesione ha sviluppo
endobronchiale (o è raggiungibile
per via endobronchiale), mediante
broncoscopia operativa. La diagnosi
istologica per la tipizzazione della
neoplasia è infatti oggi il punto di
partenza indispensabile per pensare
al piano terapeutico.
Si pensi poi alla stadiazione: oggi
sarebbe impensabile avviare il
paziente all’intervento chirurgico
prima dell’imaging di stadiazione
(TC total body e indagini di
medicina nucleare).
Nel 1973 non vi erano reali
possibilità diagnostiche per
valutare la presenza di lesioni
metastatiche e non esistevano
opzioni terapeutiche come la
videochirurgia mininvasiva, la
radiochirurgia stereotassica o le
tecniche ablative percutanee TC
o la TC computerizzata a fascio
conico con braccio C (C-Arm Cone-
beam CT-guided; radiofrequenza,
microonde), che consentono, con
precise indicazioni, il trattamento
di lesioni polmonari.
È radicalmente cambiata
anche tutta la strategia terapeutica
successiva all’intervento, che parte
anche dalle indagini di biologia
molecolare, per la ricerca della
mutazione dei geni EGFR, ALK,
ROS1, nonché l’espressione di
membrana del recettore PDL1.
L’applicazione clinica di queste
metodiche è assai successiva
al 1973 perché si è dovuta
aspettare l’alba del secolo che
stiamo vivendo per poter fare
uso di queste informazioni nella
valutazione e nelle decisioni sulla
malattia.
La prognosi, le prospettive
terapeutiche e il follow up erano
assai limitati; oggi le tecniche di
diagnostica, sia non invasiva, sia
mininvasiva e le nuove opzioni
terapeutiche hanno radicalmente
modificato l’approccio alle
neoplasie polmonari – dalla
gestione del paziente alla pratica
clinica e radiologica – e hanno
migliorato la qualità e l’aspettativa
di vita.
2. 2019 45
 Roberta villA
L’intervista

Photo Credit: C. Goldsmith. Content Providers: CDC/ C. Goldsmith, P. Feorino, E. L. Palmer, W. R. McManus

Quelle volte in cui se ne va

Intervista a Stefano Rusconi,
DIBIC “Luigi Sacco”,
Università degli Studi di Milano - AIDS
HIV
Si parla sempre meno di AIDS e HIV. Grazie alla terapia antivirale sembra
sotto controllo e grazie alla messa a punto di un vaccino sembra essere
scesa di posto nell’ordine delle priorità tra gli obiettivi da raggiungere da
parte della scienza biomedica nel mondo. Eppure il virus è tutt’altro che
scomparso, e la ricerca non ha smesso di occuparsene. Il recente caso
di un secondo paziente in cui l’infezione è stata del tutto eliminata dopo
trapianto di cellule staminali emopoietiche ha riportato il tema all’attenzione
del pubblico. Al professor Stefano Rusconi, del Dipartimento di Scienze
Biomediche e Cliniche (DIBIC) “Luigi Sacco”, Università degli Studi di
Milano, abbiamo quindi chiesto di aiutarci a fare il punto sulle ultime novità
in termini di trattamento, prevenzione ed epidemiologia dell’infezione.

46 InFormaMI
A sinistra, immagine in microscopia elettronica a scansione (colorata a partire dall’originale in bianco e nero) della gemmazione di virus HIV-1
(in verde) da linfociti in coltura. I multipli rigonfiamenti di forma circolare sulla superficie delle cellule rappresentano la sede di assemblaggio
e gemmazione dei virioni.
Professor Rusconi, alla Conferenza
annuale sui retrovirus e le infezioni
opportunistiche (CROI) che si è
tenuta qualche mese fa a Seattle,
è stata descritta la completa
eliminazione di HIV dall’organismo
di un paziente. Il fenomeno è
seguito a un trapianto di cellule
staminali emopoietiche, come già
era stato descritto alcuni anni fa in
Timothy Ray Brown, l’americano
che, per la città in cui ebbe luogo
il trattamento, prese il nome di
“paziente di Berlino”: i due casi
sono sovrapponibili?
I due casi hanno in comune il fatto
che entrambi i pazienti avevano
un’infezione da HIV, erano stati
trattati in maniera efficace con
terapia antiretrovirale per un
numero consistente di anni e
contemporaneamente erano affetti
da una malattia linfoproliferativa:
una leucemia mieloide acuta l’uno,
un linfoma di Hodgkin al quarto
stadio il secondo. In entrambi, la
chemio e la radioterapia non erano
riuscite a controllare la malattia
ematologica, per cui per tutti e
due si è reso necessario ricorrere
a un trapianto di cellule staminali
emopoietiche.
Sapendo che esiste una rara
condizione che rende il 5% della
popolazione mondiale, soprattutto
tra i nord-europei, resistente
all’infezione da HIV, i
medici che avevano
in cura prima l’uno
e poi l’altro paziente
hanno cercato un
donatore che, oltre
a essere compatibile
per il trapianto, avesse questa
caratteristica genetica. Si tratta
di una delezione nel gene che
codifica per il corecettore CCR5
(recettore C-C per le chemochine
di tipo 5), una molecola che
per il virus serve come una
“porta d’entrata” all’interno
delle cellule mononucleate del
sangue periferico e che affianca
il recettore principale per l’HIV, il
più noto CD4, insieme a un altro
corecettore, chiamato CXCR4.
Sia il donatore del cosiddetto
“paziente di Berlino”, sia quello del
nuovo caso, ribattezzato “paziente
di Londra”, erano omozigoti per
la delezione CCR5∆32, per cui le
cellule mononucleate del sangue
prodotte dalle loro staminali
erano resistenti all’infezione.
Quando il trapianto ha attecchito
al 100%, quindi, tutte le cellule
mononucleate del sangue che
si liberavano dal nuovo midollo
erano prive del corecettore. Anche
le poche particelle virali ancora
in circolo nonostante la terapia
antiretrovirale non avevano
pertanto modo di entrare nelle
cellule e riprodursi. La cura per la
malattia ematologica si è quindi
tradotta in una eradicazione
dell’infezione da HIV.
Esistono anche differenze
significative tra i due casi?
Sì. Le differenze tra i due
casi aiutano a gettare luce e
fugare i principali dubbi sul
meccanismo con cui questo
risultato è stato ottenuto. Il
paziente di Berlino infatti era
naturalmente eterozigote per
la mutazione, per cui si ipotizzava
che potesse essere in qualche
modo predisposto a un risultato
favorevole. Nel secondo caso no.
Brown inoltre era stato sottoposto
a due trapianti e a un’irradiazione
totale prima di ricevere le cellule
staminali del donatore, per cui
qualcuno sosteneva che forse anche
questo trattamento potesse aver
contribuito, se non determinato, la
scomparsa di HIV. Il nuovo paziente
ha invece richiesto un trattamento
molto meno aggressivo, eppure il
fenomeno si è verificato lo stesso.
Questi elementi confermano che
è stata proprio la sostituzione del
midollo con cellule omozigoti per
la delezione CCR5∆32 ad aver
determinato la scomparsa del virus
dall’organismo.
Possiamo quindi parlare di una cura
definitiva per l’infezione da HIV?
Occorre prudenza per esprimersi
così e bisogna stare attenti a non
essere fraintesi. Diversamente da
Timothy Ray Brown, per cui sono
passati ormai moltissimi anni dal
trattamento, il caso del paziente
di Londra è stato presentato al
CROI e su Nature dopo solo 18
mesi dalla sospensione della
terapia antiretrovirale. Sebbene
in questo periodo il virus non si
sia ripresentato, è un po’ presto
per poter escludere che, come è
accaduto in alcune altre occasioni,
l’infezione non possa tornare a
manifestarsi a distanza di tempo.
Inoltre, come hanno precisato gli
stessi medici che hanno ottenuto
questo risultato, non si deve
pensare che un trattamento di
2. 2019 47
 L’intervista
questo tipo possa essere adottato
su larga scala per eradicare l’HIV,
qualora non vi sia un’indicazione
di altro tipo, come una grave
neoplasia ematologica: anche
senza l’irradiazione totale utilizzata
per il paziente di Berlino – che
fu addirittura tenuto in coma
farmacologico per un mese ai
tempi del trattamento. Il trapianto
di cellule staminali emopoietiche
comporta rischi inaccettabili
nel momento in cui disponiamo
di una terapia farmacologica
sicura in grado di controllare la
riproduzione del virus. Ciò per
non parlare dei suoi altissimi
costi e della difficoltà di ottenere
donatori compatibili, che allo
stesso tempo siano omozigoti per
la mutazione. Non dimentichiamo
che entrambi i pazienti sono anche
andati incontro a una reazione del
trapianto verso l’ospite (GVHD),
sebbene per il paziente di Londra
questa non sia stata grave.
Se non si potrà utilizzare questo
approccio nella pratica clinica
generale, che significato hanno
i risultati ottenuti su questi due
pazienti?
Aprono comunque interessanti
linee di ricerca. Per il secondo
paziente, per esempio, il donatore
è stato trovato attraverso un
registro europeo chiamato ICI
Stem, che raccoglie soggetti
sieropositivi con malattia
neoplastiche ematologiche
candidati al trapianto e 22.000
potenziali donatori portatori della
A parte i portatori della mutazione CCR5, ci sono
altri soggetti sieropositivi che controllano naturalmente
l’infezione (controller)
48 InFormaMI
mutazione. Questa operazione
ha permesso di trovare donatori
adatti anche per altri pazienti
che dopo l’intervento sembrano
aver eliminato il virus, ma per cui
non è ancora passato abbastanza
tempo per poter cantare vittoria.
All’interno del network, inoltre,
non si cerca solo il donatore
giusto per il ricevente giusto, ma
si conducono ricerche dal punto
di vista genetico, immunologico e
virologico per capire quali sono gli
elementi che possono proteggere
l’individuo dall’infezione. A
parte i portatori della mutazione
CCR5, ci sono infatti altri soggetti
sieropositivi che controllano
naturalmente l’infezione
(controller): questi vengono
infettati dall’HIV, diventano
sieropositivi perché producono
anticorpi, ma il virus non si replica
e resta sempre sotto le 50 copie per
millilitro nel sangue. Tutte queste
situazioni continuano a essere
oggetto di intenso studio.
Della stessa mutazione si è tornati
a parlare quando He Jiankui,
dell’Università meridionale di
Scienza e Tecnologia di Shenzhen,
in Cina, ha annunciato di aver usato
la tecnica CRISPR-Cas9 per indurre
la delezione del gene per CCR5 dal
genoma di alcuni embrioni, da cui
poi sono nate due bambine. Saranno
protette dall’infezione?
Sì, saranno probabilmente protette
dall’infezione dall’HIV, ma non è
detto che ciò rappresenti per loro
un vantaggio: la stessa mutazione
espone a forme particolarmente
gravi di infezione da virus
West Nile, con interessamento
cerebrale. Inoltre non sappiamo
se l’intervento produrrà altri
effetti. Si parla di un possibile
potenziamento delle capacità
mentali, ma nessuno può escludere
che l’intervento genetico non
abbia prodotto anche conseguenze
indesiderate che renderanno
difficile, dolorosa o più breve la
vita di queste bambine.
Al di là delle enormi questioni
etiche che l’esperimento pone,
certamente non è questa una forma
auspicabile, né in pratica fattibile
su ampia scala, per prevenire il
contagio ed evitare la diffusione
del virus.
Oltre ai consigli comportamentali,
a che punto siamo con l’uso dei
farmaci antiretrovirali a scopo
preventivo?
I risultati dello studio PARTNER
hanno confermato lo slogan
U=U (“Undetectable equals
Untransmittable”): in altre parole
quando, grazie alla terapia
antiretrovirale, un individuo
positivo per HIV ottiene il controllo
della replicazione del virus, il
partner non rischia il contagio
nemmeno dopo molti anni di
rapporti non protetti, che siano
etero od omosessuali. Nei rari
casi in cui il partner sieronegativo
si è positivizzato nel corso del
follow up, l’analisi filogenetica
ha dimostrato che l’infezione era
avvenuta per rapporti avvenuti
fuori dalla coppia, con soggetti che
quindi non avevano un adeguato
controllo della replicazione virale.
Altra cosa è la profilassi pre
esposizione, in sigla PrEP, cioè
l’assunzione di antivirali da parte

di soggetti sieronegativi allo
scopo di non infettarsi, nonostante
comportamenti a rischio. Molti la
assumono per tre-quattro giorni, a
cavallo del fine settimana, quando
possono avere anche molteplici
rapporti sessuali con sconosciuti.
La Regione Lombardia ne autorizza
la prescrizione, anche se non
la rimborsa, così come sono a
carico del paziente gli esami di
controllo che occorre eseguire
per monitorare eventuali effetti
indesiderati. La cura infatti,
a medio-lungo termine, può
danneggiare ossa e reni. È vero
che l’individuo sceglie liberamente
di esporsi al rischio dell’infezione
come alle conseguenze dei
farmaci, ma è importante che sia
informato del fatto che può per
esempio sviluppare un’osteoporosi
importante anche in giovane età.
E la ricerca su un possibile vaccino
contro l’HIV è ancora viva, oppure
ormai è passata in secondo piano,
vista l’efficacia della terapia
antivirale?
No, la ricerca continua, per quanto
sommessamente. Al CROI di
Seattle non sono state presentate
grandi novità in questo campo.
Anche nel caso del recente studio
pubblicato a febbraio da parte
del gruppo di Barbara Ensoli
dell’Istituto Superiore di Sanità, a
cui anche noi abbiamo partecipato,
l’uso della parola “vaccino” non
è proprio appropriata. Si tratta
piuttosto di un’immunoterapia che
potenzia l’efficacia degli antivirali.
È uno scenario totalmente diverso
da quello del paziente di Berlino
in cui si può parlare di guarigione,
con la totale sospensione della
terapia. Niente a che vedere poi
con la definizione tradizionale
di “vaccino”, che è un prodotto
capace di prevenire, non di curare
la malattia. Un vero e proprio
vaccino preventivo, diretto verso
componenti proteiche del virus,
sta per uscire sul mercato, ma è
raccomandato solo per individui
sieronegativi a rischio alto di
acquisire l’infezione, e sempre
all’interno di un processo di
counselling.
Qual è la situazione epidemiologica
in Italia? Qual è la modalità di
contagio più frequente?
Secondo i dati del sistema di
sorveglianza dell’Istituto Superiore
di Sanità, nel 2017 sarebbero state
accertate meno di 3.500 nuove
diagnosi di infezione da HIV, con
un’incidenza più elevata in Lazio,
Liguria e Toscana, tra i maschi
e in una fascia di età giovane
adulta. In Italia, attualmente,
più che dalle droghe iniettabili,
la trasmissione dell’infezione è
Dario Vergassola e Giulia Michelini
testimonial della campagna 2017-2018
del Ministero della Salute per l’uso
del profilattico.
alimentata dal contagio per via
sessuale, attraverso rapporti
non protetti, eterosessuali od
omosessuali maschili. Purtroppo
si segnalano sempre nuovi casi,
soprattutto tramite questa via, ma
non c’è, almeno in Italia, la grande
emergenza che si temeva.
Esistono però delle situazioni a
rischio altissimo, come il boschetto
di Rogoredo, alla periferia
di Milano, dove il fenomeno
dell’eroina sta tornando a galla in
maniera inattesa e preoccupante.
È una bomba innescata, di cui
ancora non sappiamo nulla. Per il
momento si sta affrontando solo
in termini di sicurezza, non di
salute. Nessuno conosce il tasso
di infezione che ci può essere tra i
ragazzi che vivono in quella realtà.
Anche se non possiamo per ora
parlare di un nuovo allarme, non
bisogna abbassare la guardia.
Le campagne che facciamo nelle
scuole superiori, gli incontri
che teniamo con gli studenti,
sono fondamentali ai fini della
prevenzione. Per ora la situazione
è abbastanza sotto controllo, ma
ritornare indietro è un attimo. Ed
è qualcosa che dobbiamo evitare a
ogni costo.
2. 2019 49
 Ugo garbarini
storia e storie
1971: un anno di dissidi
tra Ordine e sindacati
Il presidente è sempre Benedetto Rossi. Emilio
Zuccardi Merli sostituisce Francesco Parenti alla
direzione del Bollettino. Il fronte sindacale nel 1971 è
letteralmente frantumato in una congerie di gruppi e
gruppuscoli in difesa di particolarissimi interessi.
Presidente della Federazione Nazionale degli Ordini dei
Medici (FNOOMM) è Ferruccio De Lorenzo.
Su “Iniziativa Sanitaria” compare un attacco all’Ordine
di Milano che aveva destinato a data da determinarsi
un procedimento aperto contro un medico che
aveva venduto fiale contraffatte di un farmaco, già in
commercio, ma “di sua invenzione” a un suo paziente.
Risposta indignata ma deboluccia dell’Ordine per un
fatto di tale gravità. Neppure risulta sia stato aperto un
procedimento disciplinare…
In febbraio, assemblea al Lirico con una mozione di
sciopero generale per questioni fiscali. Il Consiglio,
posto che quell’assemblea comprendeva, oltre ai medici,
i rappresentanti di altre professioni, sentiti i sindacati
recepisce il loro diniego all’azione proposta e indice uno
sciopero generale per soli due giorni.
50 InFormaMI
L’agitazione domina tutto
l’anno: scioperi generali
per questioni fiscali, scontri
tra chi lavora intramoenia a
tempo pieno e chi “solo a ore”,
discussioni sull’utilità dei
concorsi, fratture profonde tra
sindacati e Ordine.
In questo clima le dimissioni
di Benedetto Rossi e la nomina
dei nuovi membri dell'Ordine
Il Teatro Lirico dopo il restauro di Antonio
Cassi Rammelli nel 1938.
Nel dopoguerra il teatro ha un importante
ruolo culturale ed è sede di assemblee
e manifestazioni politiche.
Scontro tra tempo pieno e tempo definito
Parte il tempo pieno ospedaliero a richiesta. Potrebbe
sembrare come l’inizio della fine della medicina
ospedaliera. Si apre una frattura sempre più
profonda tra i medici a tempo pieno e quelli a tempo
definito. Si lanciano accuse tra i due campi ormai
“avversari”: si contesta una presunta disonestà ai
tempopienisti che, pur acquisendo i vantaggi della
scelta, continuano a lavorare fuori ospedale dopo,
s’intende, avere sacrificato (forse) qualche decina
di mutuati (dicono che al Sud alcuni tempopienisti
rimangono anche mutuomassimalisti!); i tempi definiti
si autopromuovono come i professionisti migliori che
possono affrontare e sostenere la libera professione.
Sostengono, oltretutto, con non poca spocchia, che gli
assistiti li preferiscono per la loro maggior esperienza
acquisita quotidianamente sul campo ospedaliero.
I tempopienisti sono definiti fannulloni da chi deve
fare lo stesso lavoro e gli stessi turni. Li accusano che
la loro attività prevalente è quella di “fare le ore”. La
guerra avrà fine, anni dopo, quando un inquietante
Ministro della Sanità (la Bindi come definita dai camici
bianchi familiarmente e con non poco rispetto essendo
peraltro abbondantemente ricambiati) toglierà la
medicina generale convenzionata a chi vuol rimanere in
ospedale. Si realizzerà un’ulteriore separazione tra chi
fugge per mantenere la convenzione e chi si chiude per
qualche lira in più nelle mura, anzi moenia, ospedaliere.
Il latinorum è sempre utile per la somministrazione di
fregature: ipse dixit, tertium non datur deinde silentium
et ora et labora.
Attenzione al budget, meno alla cultura
Poi il tempo pieno obbligatorio con i bizantinismi
dell’intramoenia o dell’attività extramuraria. Il
risultato è quello di un duplice livellamento al basso
tra chi si chiude in convento e chi ne rimane fuori.
Per non parlare poi del peggioramento culturale
globale, soprattutto di chi deve dirigere una divisione
ospedaliera. Si rimpiangono i vecchi primari con i loro
fantastici e didattici giri in corsia. Ora sono dirigenti
di secondo livello, responsabili di Unità Operative
Complesse (UOC), occhiuti controllori del budget
di spesa. Addio ai mitici concorsi nazionali tutt’altro
che facili per acquisire l’idoneità primariale. Oggi, un
direttore generale, su cui è meglio non sprecare parole,
scelto dal partito politico al potere, sceglie a sua volta
il direttore della divisione, anzi dell’Unità Operativa
Complessa. E l’aiuto o il viceprimario come la suorina
di Garbagnate soleva chiamarmi? Dirigente, sempre
di primo livello, ma responsabile, dell’Unità Operativa
Semplice (UOS) quando gli va bene. Molti anni
dopo, la Legge Balduzzi avrebbe dovuto ovviare alla
vergognosa situazione, rivedendo il meccanismo che,
da direttore generale arriva alla figura di assistente, ma
sarà necessario vederne la sua applicazione. Rimane
comunque un meccanismo complesso, non sicuro e
inaffidabile quanto all’introduzione della meritocrazia.
Ma siamo ancora nel 1971 e il viaggio nel tempo è
ancora lungo.
Dissidi, proteste e… follie
Proseguono invece le follie nel settore ospedaliero.
Partono le proteste per le proposte tipo soviet
dell’Associazione Nazionale Aiuti Assistenti Ospedalieri
(ANAAO): via i concorsi a eccezione forse di quello
d’ingresso e istituzione del medico unico. L’ANAAO
vuole le carriere per votazione. No dicono i primari, i
concorsi debbono essere mantenuti, aboliamo semmai
quelli riservati. La stessa associazione è quella che molti,
molti anni dopo, avrà tanto bronzo in faccia da affermare
che la riforma sanitaria è fallita perché lungi dal cooptare
i medici nella gestione ha generato direttori generali
monocratici e che gli ospedali non li governano né i
medici né il merito ma i manager e la politica. Ciò detto,
continua la folle manovra di distruzione degli ospedali da
parte della suddetta associazione che tutto ha distrutto
salvando se stessa.
Iniziano anche i dissidi in seno alla FROML, sigla che,
pur ricordando quella di un caseificio, è l’acronimo
dell’inutile Federazione Regionale degli Ordini dei
Medici della Lombardia: Cremona e Pavia vogliono un
rapporto d’impiego per tutti i medici. Benedetto Rossi
ed Enrico Scotti preannunciano le loro dimissioni,
prendendo le distanze da questa iniziativa.
È indetto un referendum tra i medici milanesi. I risultati,
appena duemila risposte, spingono l’Ordine a non
considerarlo valido e ad accettare la nuova normativa
INAM (Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro
le Malattie) con la previsione che questa sarebbe
stata integrata da accordi milanesi, anche se la
maggioranza dei votanti aveva risposto negativamente
sull’accettazione dell’accordo integrativo provinciale.
Il notaio in funzione di segretario del referendum era
un certo Francesco Paolo Pipitone che, anni dopo, si
renderà famoso come proprietario della Clinica Santa
Rita, clinica degli orrori come sarà definita dalla stampa.
Il 20 maggio, si svolge l’Assemblea Ordinaria presso
il salone della Farmitalia. L’esecutivo è lo stesso salvo
Gianluigi Giandoso che fa il tesoriere.
Gli iscritti sono 7.748.
Il presidente lamenta che gli Ordini dei Medici siano
mantenuti fuori dall’istituenda Riforma Sanitaria. Al
termine, gli interventi che chiudono un’epoca e ne
aprono un’altra.
Gianluigi Passaretti appare ormai come il leader di
un nuovo movimento sindacale della generica. In
questa veste, propone un ordine del giorno, votato a
maggioranza, fortemente polemico con la presidenza per
cui Benedetto Rossi si dimetterà.
I membri del nuovo Ordine
Si amplia la frattura tra i sindacati della generica e
l’Ordine per cui questo decide di astenersi per il futuro
dal partecipare alle trattative, intervenendo solo per la
2. 2019 51
 storia e storie
fase conclusiva di queste, limitandosi alla sigla delle
convenzioni.
Nell’assemblea emergono i futuri componenti
del nuovo Ordine: con gli interventi di Vincenzo
Caserta, Guido Caprio, Roberto Anzalone, Gian Luigi
Passaretti, Sergio Robba, Giampiero Magnaghi,
Raffaele Zoni, Alvise Mosetti e Giorgio Pirovano, oltre
a quelli di Angelo Zavanone, Enzo Santilli, Sergio
Gozzoli. Alcuni degli intervenuti, li ricordo e me li
vedo innanzi agli occhi: Angelo Zavanone, il cui finale
“one”, oltre che alla voce, era ben dimostrativo della
sua massiccia corporatura con un volto incorniciato
da vigorosi mustacchi alla Peppone; Vincenzo Caserta
dal fine argomentare, talora un poco prolisso; Guido
Caprio, nato a Milano, ma vivace nell’esposizione
delle sue idee in cui ci metteva tutta la sua atavica
napoletanità; Roberto Anzalone, tanto più efficace
quanto più arrabbiato e di rabbia ne aveva tanta in
corpo; Alvise Mosetti, un vero moschettiere con il
suo pizzo, un gentiluomo, rigorosamente di destra, di
grande moralità e onestà: da studente lo ricordo nelle
corsie del Fatebenefratelli ove vicariava il Primario
(credo Carlo Vallardi) che era andato in pensione.
Di Carlo Vallardi si diceva che fosse finito a Belsen-
Mauthausen dopo una soffiata di un collega ancora
attivo e ancora primario nel dopoguerra, nello stesso
nosocomio. Vero o falso non lo sapremo mai.
Gian Luigi Passaretti, dall’oratoria entusiasmante, nel
1974, venne a trovarmi al Fatebenefratelli ove lavoravo,
proponendomi l’ingresso nel Consiglio alla prossima
tornata elettorale. Gli chiesi ingenuamente se la carica
fosse impegnativa: avevo un fantastico ma esigente
primario e il tempo libero lo impiegavo nello studio
della musica. Sergio Gozzoli dall’oratoria mussoliniana,
che in seguito dovrà fuggire in Sud Africa, bersaglio di
certa parte politica perché di Mussolini non aveva solo
l’oratoria ma anche le idee.
In giugno, come risultato delle proteste assembleari, si
dimettono, oltre al presidente, Ernesto Bergamaschini
e Adriano Landi, quindi Zocchi. Il Consiglio si
trova nell’impossibilità di funzionare: ridotto a 11
consiglieri, in tre sedute non si ha il numero legale.
Si rafforza il contrasto tra sindacati, politici e Ordine
che è commissariato. Nel numero di luglio-agosto si
comunicano i nominativi dei commissari professori
Fulvio Falcone, Giancarlo Pelosi e Nicola D’Onghia.
Di Falcone, profugo giuliano, futuro primario della
52 InFormaMI
Chirurgia d’Urgenza del Fatebenefratelli, ricordo
la sua grande perizia chirurgica e la sua simpatia
unita alla sua disponibilità dimostrata, molti anni
dopo, nell’offrire la sua opera nella Commissione per
l’accertamento dello stato d’invalidità dei colleghi.
Nel dicembre 1971 vengono fissate le elezioni per
l’eligendo consiglio per il biennio 1971-1972 e nel
Bollettino di novembre-dicembre si dà notizia del
loro risultato: presidente Gian Luigi Passaretti, vice
Sergio Robba, tesoriere Guido Caprio, segretario
Roberto Anzalone. Entrano con la lista di Riscatto
Medico, Enrico Bergonzini, Fiorenzo Besozzi, Renato
Bossi, Vincenzo Caserta, Bruno Conti, quindi Gian
Luigi Giandoso, Giampiero Magnaghi, Marchetti,
Alvise Mosetti, Giorgio Pirovano, Raffaele Zoni, Guido
Pasquinucci, Amedeo Pavone, Sozzi, Vigevani. La
musica cambia.
Interessanti le cariche: oltre a quelle previste dalla
Legge, Vincenzo Caserta è l’addetto alla presidenza,
Raffaele Zoni vicesegretario, Enrico Bergonzini
segretario alla presidenza, direttore del Bollettino
Bruno Conti. Ce n’è per tutti.
Grande successo hanno i mutui edilizi ENPAM con
interesse indicizzato che, anni dopo, scateneranno ira
e indignazione nei colleghi che ne hanno usufruito e
che si troveranno a pagare cifre considerevoli. Anche
per questi medici si forma un’associazione i cui soci si
impegnano a non pagare più il mutuo e l’ENPAM ne
cesserà l’erogazione.
Verso il 1974
Il testo della riforma sanitaria è stato presentato
al Consiglio dei Ministri: siamo nel 1971, il ’74 si
avvicina…
Nel Bollettino, sempre di faticosa e a volte di difficile
lettura per la sfasatura temporale tra i verbali dei
Consigli e i fatti, le rubriche più deserte sono quelle
“Opinioni, Lettere in redazione, Notizie liete”. Tra
quest’ultime, finalmente la comunità medica esulta
per la novella della nascita del figlio di un Collega
(che apre la deserta rubrica delle notizie liete e che
deserta rimarrà). La più affollata è quella dei necrologi:
memento mori…
È sempre miserello ed è sempre l’organo della
fantasmatica Federazione Lombarda: Pavia e Cremona
sono sempre dell’avviso che tutti i medici siano messi
a rapporto di impiego.
 Da vedere e ascoltare
DA vedere
Il minore ha il diritto o no
di rifiutare una cura?
A chi è rivolto Al grande pubblico.
Il regista e il cast Richard Eyre, regista inglese che ricevette
quattro candidature agli Oscar nel 2007 per Diario di
uno scandalo, si confronta questa volta con il romanzo
La ballata di Adam Henry di Ian McEwan (sceneggiatore
del film), adattandolo per il grande schermo. A ricoprire
il complesso ruolo del severo giudice Fiona Maye, una
magistrale Emma Thompson.
In breve Fiona Maye è un’eminente giudice dell’Alta Corte
britannica, impeccabile sul lavoro ma con un matrimonio
in crisi da gestire. È a lei che viene affidato lo spinoso caso
del diciassettenne Adam, il quale, malato di leucemia,
rifiuta la trasfusione di sangue che potrebbe salvarlo
perché testimone di Geova. Il verdetto avrà conseguenze
inevitabili sulla vita del ragazzo e su quella della donna.
Commento Il film si interroga su una questione
deontologicamente e umanamente molto complessa:
quanto conta il consenso di un paziente di minore età a
un trattamento sanitario? La vicenda ricalca il caso reale
del quindicenne canadese Joshua Walker che nel 1994
rifiutò le cure per la medesima malattia di Adam. In quella
circostanza, la Corte d’Appello diede ragione al ragazzo,
ritenendo il minore maturo per decidere se acconsentire o
rifiutare le terapie. Nel film, nonostante il confronto acceso
tra le due parti, la protagonista si dimostra implacabile di
fronte all’applicazione della legge di Stato che sovrasta
il libero arbitrio del minore. Per il regista è evidente
però che la partita per la vita si gioca oltre il tribunale. È
soprattutto lo scontro tra le fragilità personali del giudice
e del giovane a portare lo spettatore a sospendere ogni
giudizio definitivo sul diritto alla vita, con un esito finale
poco scontato.
Il film in una scena Il giudice
Maye, in misura eccezionale,
decide di incontrare
personalmente Adam in
ospedale per sentire le sue
ragioni e per sapere se è pronto
ad affrontare le conseguenze
della sua scelta.
Titolo Il verdetto (titolo originale: The Children Act)
Regista Richard Eyre
Sceneggiatore Ian McEwan
Toledo Productions, BBC Films, FilmNation
Produzione
Entertainment
Anno 2018
Durata 105 minuti
DA ascoltare
Una preghiera e un
disco per non annegare
Titolo Head above water
A chi è rivolto Agli ascoltatori di musica pop e a chi è curioso
di scoprire l’evoluzione di un’artista tra le più acclamate dai
giovani degli anni 2000.
L’autore Era il 2002 quando usciva Complicated, il singolo
con cui Avril Lavigne ha raggiunto il successo mondiale. Era
appena diciottenne, vestiva gli abiti del pop-punk e dava inizio
a una lunga carriera che l’avrebbe portata a essere un vero
e proprio idolo per i teenager di quegli anni. Di tempo da
allora ne è passato e Avril è cresciuta, a livello sia artistico sia
personale.
In breve Il nuovo disco è uscito a febbraio 2019, a distanza di
cinque anni dal precedente. Una pausa lunga, ma necessaria,
cui la cantante è stata costretta a causa della sindrome di
Lyme. Head above water è la title track ed è anche la prima
traccia dell’album, nonché il primo singolo. Scritto durante
la malattia, è uno dei brani che tratta in modo più sincero
ed esplicito la sofferenza provata dall’autrice. Seguono
altre undici canzoni che sembrano fare quasi da diario,
attraversando i sentimenti intimi di Avril nel periodo più
fragile della sua vita. I temi principali sono quelli della vita
e della morte, della fede in Dio e degli amori finiti (l’artista,
oltre alla malattia, ha dovuto affrontare anche il divorzio dal
secondo marito Chad Kroeger).
Commento Le chitarre elettriche e l’attitudine da ragazza
ribelle hanno lasciato spazio a una maggiore maturità fatta
di testi autobiografici profondi e a sonorità più melodiche.
Si tratta di un album pop, ma non è stato prodotto con
l’obiettivo primario di raggiungere le vette delle classifiche:
Avril Lavigne è già stata idolo delle folle, ora le interessa
concentrarsi su se stessa e questo album è il frutto di una
genuina rinascita personale. A parte Dumb Blonde, unico
pezzo che strizza l’occhio alle classifiche, con la partecipazione
Nicki Minaj, il disco è soprattutto una confessione dei
sentimenti dell’artista.
L’album in un brano Head above water è la prima canzone
che Avril ha scritto dal letto. Come ha detto lei stessa, in quel
momento credeva di morire, si sentiva annegare. Pregava
“Dio! Tieni la mia testa fuori dall’acqua”. Da quella preghiera
ha deciso di iniziare a raccontare la sua storia e con la
pubblicazione di questo disco ci è riuscita.
Titolo Head above water
Autore Avril Lavigne
Etichetta BMG
Avril Lavigne, Stephan Moccio, Chris Baseford, Johan
Produzione Carlsson, Lauren Christy, Ryan Cabrera, Travis Clark,
Bonnie McKee, J.R. Rotem, Mitch Allan
Pubblicazione 15 febbraio 2019
Album, durata 11 tracce, 42 minuti
Singoli Head above water, Tell me it’s over, Dumb Blonde
2. 2019 53
Da leggere
DA leggere
Il segreto per una linea
“incredibile”: mangia bene
e muoviti
A chi è rivolto A tutti, dall’atleta che vuole migliorare
le prestazioni, a chi si avvicina allo sport per la prima
volta.
Gli autori Mattia Cappelletti, medico chirurgo, esperto
di nutrizione applicata e preparazione atletica. Autore
di numerose pubblicazioni scientifiche; Michela Carola
Speciani, medico chirurgo, esperta di nutrizione
applicata, autrice di diverse pubblicazioni scientifiche.
Entrambi sono membri della European Academy
of Allergy and Clinical Immunology e della Surfing
Medicine International.
In breve Dai concetti di massa magra e grassa,
passando per la spiegazione rigorosa dei principali
macronutrienti (proteine, grassi, carboidrati) fino
all’allenamento utile per bruciare il grasso lasciando
intatta la muscolatura. Questo volume è un’autentica
guida scientifica per mangiare e allenarsi in modo
consapevole, semplice ed efficace. Ricco di
illustrazioni e consigli anche per sgarrare (come
e quando), nell’ultima parte del volume gli
autori si soffermano sul tipo di allenamento
da scegliere (se si è in gravidanza, adolescenti,
bambini, etc.) e danno consigli su come fare
attività fisica in casa.
Commento L’alimentazione corretta e la vita
attiva sono fondamentali per ottenere ottimi
risultati con il minor sforzo possibile: lo si dice da
sempre, ma in questo libro si utilizzano le prove
scientifiche a supporto. Gli autori propongono
un percorso per mettersi in forma che coniuga
mangiare e muoversi, due attività sinergiche,
riproposte in questa guida con una costante
attenzione alle più recenti ricerche scientifiche: tutte
le indicazioni sono infatti accompagnate da aggiornate
bibliografie, rendendo questo volume adatto anche ai
medici, sportivi e nutrizionisti.
Il libro in una frase: Prese singolarmente, sia l’attività
fisica sia variazioni sane nella propria nutrizione
apportano un miglioramento, ma la corsa verso il
benessere e la desiderata forma fisica inevitabilmente si
interrompe se queste due realtà non vengono prese in
considerazione insieme.
Titolo Incredibilmente in forma
Autori Mattia Cappelletti e Michela Carola Specian
Editore LSWR
Formato Cartaceo, 224 pagine; Ebook
Anno 2018
Prezzo Cartaceo 19,99 euro; Ebook 13,99 euro
54 InFormaMI
DA leggere
È sempre utile dire la verità
ai pazienti?
A chi è rivolto Ai medici, agli operatori sanitari e al personale
paramedico.
L’autrice Marco Annoni è assegnista di ricerca in bioetica
presso l’Istituto di Tecnologie Biomediche del CNR, membro
della Segreteria Scientifica della Commissione del CNR
per l’Etica della Ricerca e la Bioetica e responsabile della
supervisione etica della Fondazione Umberto Veronesi.
In breve Il medico deve dire sempre la verità a qualunque
costo? Il dilemma di fronte cui ci pone Annoni non è di
facile risoluzione. Il dovere di verità dei medici in certi casi
può fare la differenza tra la vita e la morte? O forse stiamo
dando troppa importanza al “mentire per proteggere”
quando in fondo, se i pazienti sapessero come stanno le
cose, anche nei casi peggiori, reagirebbero in modo più
controllato di ciò che ci attendiamo? Riportando esempi
concreti di medici e paramedici che hanno scelto di dire la
verità o di mentire a seconda dei contesti, l’autore spiega
quanto la visione secondo la quale la verità è un dovere
aiuta i medici a riconoscere quando il mentire è concesso a
fin di “non maleficenza”. In questo caso prendersi cura del
paziente significa avere a cuore il suo bene, anche in deroga
alle regole e ai doveri formali di veridicità. Secondo Annoni
esistono fondate ragioni per ritenere che ancora oggi i
medici omettono e distorcono la verità ai pazienti assai più
di quanto sia eticamente giustificabile.
Commento Per Annoni il medico, quando decide di mentire,
deve seguire un processo di deliberazione morale adeguato.
Ma leggendo il saggio ci si domanda come faccia il medico
a valutare in modo oggettivo. Quando ci si affida al proprio
schema di valori, non è facile incasellare che cosa sia
universalmente accettabile come “moralmente adeguato”.
Il volume offre molti spunti di riflessione, ma affida al
singolo medico e al caso specifico la scelta di sincerità, senza
offrire (e probabilmente non era questo lo scopo) un’unica
soluzione al dilemma.
Il libro in una frase: In quel momento ho deciso di fare
qualcosa di diverso, di dire la verità. Ho deciso di dirgli
che stava per morire e non c’era niente che io potessi fare
per lui. Ancora oggi la sua reazione mi stupisce. Non era in
preda al terrore come pensavo. Giaceva semplicemente lì, e
guardandolo negli occhi, ho visto solo pace interiore. Da quel
momento ho capito che non era mio dovere confortare con
delle bugie chi si trova in punto di morte.
Verità e cura - Dalla diagnosi al placebo, l’etica
Titolo
dell’inganno in medicina
Autore Marco Annoni
Editore ETS
Formato Cartaceo, 224 pagine
Anno 2019
Prezzo 22,00 euro

Attivazione
sportello ecm
Con l’intento di fornire un utile servizio per
gli iscritti, OMCeOMI istituisce uno sportello
informativo riguardante l’Educazione
Continua in Medicina (ECM).
La nascita di questo nuovo servizio dedicato
è dettata dalla volontà di orientare gli iscritti
nella fase finale del triennio formativo
2017/2019: infatti fino al 31 dicembre
2019, come sottolineato dalla FROMCeO
(Federazione Regionale degli degli Ordini
dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri),
“per chi non avesse soddisfatto nel triennio
2014-2016 l’obbligo formativo (al netto delle
esenzioni e degli esoneri) esiste la possibilità
di poter recuperare tutti i crediti mancanti
trasferendoli da quelli acquisiti nel triennio in
corso”.
Medici e odontoiatri sono invitati ad
ottemperare al proprio debito formativo
onde evitare di incorrere in possibili
accertamenti di tipo amministrativo
da parte degli enti di appartenenza,
dal momento che l’aggiornamento
e la formazione continua sono
requisito fondamentale e
indispensabile per l’esercizio della
professione medica e odontoiatrica
(come disposto dal D.lgs. 502/92, art.
16-quater e dall’art. 19 del nostro Codice di
Deontologia Medica).  
Si ricorda che per conoscere la propria
posizione in merito ai crediti ECM acquisiti
occorre registrarsi alla piattaforma del
Cogeaps, attraverso la quale il professionista
può registrare anche eventuali posizioni che
danno diritto, se comunicate, ad esoneri
(laurea specialistica, corso di formazione
specifica in medicina generale, ecc) o
esenzioni (congedo maternità e paternità,
adozione e affidamento preadottivo, ecc).
Lo Sportello ECM segue il seguente
calendario settimanale: 
martedì dalle 9 alle 14
giovedì dalle 14 alle 16
venerdì dalle 9 alle 13
Per fruire del servizio, occorrerà fissare
un appuntamento, telefonico o in sede,
prenotando al numero 02 86471, interno
416 oppure 418
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