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Principi di Epidemiologia

Martino Trapani
Direzione Medica P.O. Garbagnate Milanese –ASST RHODENSE
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

Anno Accademico 2017-2018


CORSO DI IGIENE GENERALE E APPLICATA

METODOLOGIA EPIDEMIOLOGICA

Martino Trapani
Epidemiologia

L’epidemiologia è il principale strumento della


Sanità Pubblica.

EPIDEMIOLOGIA
EPI DEMOS LOGOS
SOPRA POPOLAZIONE STUDIO
«RAGIONAMENTO SULLA POPOLAZIONE»
Lo studio dei fenomeni riguardanti una popolazione
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Epidemiologia

L'epidemiologia è la disciplina della medicina che


si occupa dello studio della distribuzione e
frequenza di malattie di eventi di rilevanza
sanitaria nella popolazione, le loro cause ed i
fattori ad esse associati, con il fine di attuarne la
prevenzione.

L'epidemiologia si serve della statistica, basata a


sua volta sulla matematica e della demografia.

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Epidemiologia

L’epidemiologia come disciplina autonoma si sviluppa


inizialmente nel Regno Unito.

Il primo epidemiologo moderno viene riconosciuto nel


medico inglese John Snow il quale condusse indagini
epidemiologiche sul colera quando ancora non era
conosciuto l’agente eziologico.

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Epidemiologia

Snow aveva già assistito agli effetti del colera, giunto sulle
Isole britanniche dalle Indie Orientali con l’epidemia del
1830 che aveva fatto 60 mila vittime.

Quando la malattia si ripresento’ nell’area metropolitana di


Londra nel 1849 e nel 1854, Snow aveva già qualche idea e
con perfetto stile ipotetico deduttivo, decise di verificarla.

Lavorando su una mappa della città:


•riporto’ i numeri dell’epidemia nei diversi distretti;
•sovrappose allo schema quello degli approvvigionamenti
idrici;
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Epidemiologia -Il colera a Londra nel 1854

Tutti i casi erano


distribuiti attorno ad una
sola delle numerose
pompe erogatrici di acqua
potabile della City.

Epidemia di Colera a
Londra

Mappa dei casi e delle


pompe d’acqua

•AREE ROSSO: DECESSI;


•CERCHI BLU: POMPE ACQUA;
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Epidemiologia -Il colera a Londra nel 1854

Mappa dei casi e delle pompe d’acqua


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Epidemiologia -Il colera a Londra nel 1854

A quei tempi le forniture idriche della città erano affidate a


due compagnie, la Southwark & Vauxhall e la Lambeth.
Azienda di n. Abitazioni n. Morti per colera
distribuzione servite
acqua
Southwark & 40046 1263
Wauxhall
Lambert 26107 98
Altre 256423 1422
"General Registar Office" - dati sul numero di abitazioni servite da una o l'altra delle società dell'acqua

I suddetti dati, insieme ad altri, dimostravano che 'acqua


Southwark & Vauxhall era una causa importante della
malattia.

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Epidemiologia -Il colera a Londra nel 1854

Non c’era da sbagliarsi, dove la


Lambert forniva l’acqua potabile le
morti erano nettamente inferiori.

Ordinando la chiusura della Broad


Street pump riuscì a porre fine
all’epidemia e ad identificare l’acqua
stessa come possibile veicolo di
trasmissione.

I casi erano incentrati attorno alla


pompa pubblica di Broad Street
Southwark & Wauxhall Acqua uscita Tamigi
Lambert Acqua ingresso Tamigi
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Epidemiologia

E’ un metodo filosofico-matematico, basato sul confronto


fra gruppi, per lo studio di problemi relativi alla salute che
può essere applicato ad un largo spettro di problemi:
•modalità di trasmissione di una malattia;

•individuazione agente eziologico;

•valutazione efficacia, efficienza, appropriatezza uso di un farmaco, un


vaccino, un servizio, una attività assistenziale, un provvedimento;

•individuazione gruppi a rischio;

•valutazione dei bisogni sanitari;

•individuazione delle priorità;

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Epidemiologia

In epidemiologia una popolazione viene definita da alcune


caratteristiche che tutti i suoi membri hanno in comune. Per esempio:
•Geografiche (“tutti i residenti in Italia nel 2018" oppure “tutti i residenti
nell’ATS di Milano ”, ecc. );

•Occupazionali (“tutti gli operai di una fabbrica" “tutti gli operai edili
della Lombardia”, ecc.);

•Basate su un’assistenza particolare ("pazienti di una lista di medici di


famiglia", "residenti in una residenza assistita”, ecc. );

•Diagnostiche (“tutte le persone in Milano che hanno avuto nel 2018 un


attacco epilettico ").

Per questi ampi ambiti possono anche essere specificate appropriate


restrizioni, per es. sesso, classe di età, livello di istruzione, classe
sociale…
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Epidemiologia

Scopo dell’epidemiologia non è solo quello di rispondere


alle domande: “chi ha un problema di salute?”, “quando lo
ha avuto?”, “in che luogo si è manifestato?”
ma anche
“perché si è verificato?”

Lo studio del come le malattie hanno luogo in


differenti gruppi di persone e del perché.

L’informazione epidemiologica è usata per pianificare e


valutare strategie, per prevenire malattie e come guida alla
gestione di pazienti in cui la malattia è già sviluppata.

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Statistica

Essa è uno strumento del metodo scientifico e si


avvale della matematica.
Si occupa dei modi in cui una realtà fenomenica
può essere sintetizzata e quindi compresa
(descritti attraverso formule matematiche).
Con il termine statistica, nel linguaggio di tutti i
giorni, si indicano anche semplicemente i risultati
numerici (le statistiche richiamate nei telegiornali).

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Epidemiologia - Obiettivi

Epidemiologia Osserva i fenomeni naturali e li misura con metodi


descrittiva validi e riproducibili. (Descrivere stati di salute e di malattia
nella popolazione).
Epidemiologia Sviluppa ipotesi sulle “cause” dei fenomeni osservati
analitica e saggia tali ipotesi per mezzo di tecniche analitiche.
(Individuare determinanti di salute e di malattia).
Epidemiologia Misura l’efficacia dell’intervento sulle “cause”
sperimentale sospette dei fenomeni in studio. (Valutare l’efficacia degli
interventi sanitari - preventivi o curativi).

Nella ricerca epidemiologica, data la particolare natura dei fenomeni in


studio, cioè la distribuzione e i determinanti di malattia nella
popolazione o in gruppi di popolazione, il laboratorio
dell’epidemiologo è la comunità.

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EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA

Descrive eventi sanitari come malattie, cause di morte


e la presenza di fattori di rischio come ad esempio il
fumo di tabacco.
È questa la branca che utilizza le informazioni di tipo
demografico e gli strumenti statistici detti misure di
frequenza, come:
• Incidenza;
• Tassi grezzi e specifici;
• Prevalenze;
• Rapporti;
• .Martino Trapani
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EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA

RISPONDE A TRE QUESITI:

•Chi è interessato dal fenomeno di massa?


•Quando si manifesta il fenomeno di massa?
•Dove si produce il fenomeno di massa?

VANTAGGI SVANTAGGI

Dati già raccolti, facilmente accessibili e Dati individuali quasi mai disponibili
spesso già elaborati
In paesi con validi sistemi di raccolta Dati spesso disponibili in ritardo
centrali sono molto attendibili (ricoveri
ospedalieri e soprattutto i dati di
mortalità)
L’uso di classificazioni standard facilita i Uso di classificazioni standard spesso
confronti anche a livello internazionale superate o troppo grossolane

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EPIDEMIOLOGIA ANALITICA

Indaga e cerca relazioni causa-effetto tra fattori di


rischio e malattie.
Es: l'epidemiologia analitica cerca il nesso tra il fattore
di rischio "fumo di sigaretta" e l'eventuale insorgenza
di patologie legata ad esso (come cancro al polmone,
enfisema, etc.)
Si pone, quindi, come obiettivo quello di rispondere a
domande come:
"chi si è ammalato?",
"fa parte di una qualche categoria a rischio?",
"dove?", "quando?", "perché?"
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EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE

Valuta l'efficacia degli interventi sanitari adottati in


seguito a indagini epidemiologiche.
Gli studi in epidemiologia sperimentale si possono
effettuare:
• a singolo cieco: solo i volontari non sanno di stare nel
gruppo dei controlli o degli sperimentali;
• a doppio cieco: anche il ricercatore non sa chi
appartenga ad un gruppo e chi ad un altro (lo sa solo
il supervisore);
• triplo cieco: ci si affida ad un ricercatore esterno.

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EPIDEMIOLOGIA – Ambiti di Applicazione

Il quadro globale della distribuzione delle malattie e di


problemi della sanità riconosce due modelli differenti:
PAESI VIA DI SVILUPPO PAESI SVILUPPATI
VITA MEDIA 60 ANNI VITA MEDIA 80 ANNI
MORTALITA’ INFANTILE MORTALITA’ INFANTILE BASSA
ALTA
MALATTIE INFETTIVE MALATTIE INFETTIVE (Epatite tipo B e AIDS) in
FREQUENTI evoluzione per via del fenomeno migratorio
MALATTIE CRONICO DEGENERATIVE (Tumori e
Cardiovascolari)
L’epidemiologia non è rimasta indifferente a questo cambiamento della
medicina moderna e accanto agli studi sulle forme infettive, si è dedicata
ad indagini sui determinanti delle malattie croniche, sui sistemi di
diagnosi precoce, sugli interventi preventivi atti ad arginare altri tipi di
epidemie (malattie cardio-vascolari, tumori).
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Bibliografia:
Testi:

•Barbuti, Fara, Giammamco et al. “IGIENE”, Monduzzi Editore

•Carlo Signorelli “Igiene Epidemiologia Sanità Pubblica”, Società Editrice Universo

•F. Auxilia, M. Pontello “Igiene e Sanità Pubblica”, Piccin

Risorse online:

www.who.int; www.cdc.org; www.istat.it; www.epicentro.iss.it

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Direzione Medica P.O. Garbagnate Milanese –ASST RHODENSE
GRAZIE

Martino Trapani MAIL: mtrapani@asst-rhodense.it


trapanimartino@yahoo.it
WEB: https://trapanimartino.wordpress.com
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Tipi di Studi Epidemiologici

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FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

Anno Accademico 2017-2018


CORSO DI IGIENE GENERALE E APPLICATA

METODOLOGIA EPIDEMIOLOGICA

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METODO EPIDEMIOLOGICO

Il metodo epidemiologico consiste nel :

1.Porre un’ipotesi.

2.Verificarla per mezzo di una ricerca


specifica.

3.Utilizzare le conclusioni per porre nuove


ipotesi.

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METODO EPIDEMIOLOGICO

La realizzazione di questo metodo si avvale


dell’utilizzo, in successione di tre tipi di
indagine di complessità ed efficacia
gradualmente crescenti:

•DESCRITTIVE

•ANALITICHE

•SPERIMENTALI
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METODO EPIDEMIOLOGICO

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FATTORI CAUSUALE DI MALATTIA

E’ un evento, una condizione, una caratteristica o


una combinazione di tutti quei fattori che
svolgono un ruolo importante nel produrre
malattia.

•Fattori predisponenti: età, sesso, suscettibilità.

•Fattori attivanti: malnutrizione, povertà.

•Fattori precipitanti: esposizione ad agente patogeno.

•Fattori rinforzanti: esposizione ripetuta, stress.

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CLASSIFICAZIONE DEGLI STUDI
EPIDEMIOLOGICI

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STUDI EPIDEMIOLOGICI

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STUDI DESCRITTIVI

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STUDI EPIDEMIOLOGICI - OSSERVAZIONALI

SELEZIONE DELLA POPOLAZIONE IN


STUDIO
in base a in base a
MALATTIA o EFFETTO ESPOSIZIONE

VALUTAZIONE ESPOSIZIONE INDIVIDUAZIONE NUOVI CASI

AL MOMENTO PRECEDENTE
DELLO STUDIO L’INIZIO DELLO
STUDIO

STUDIO STUDIO
TRASVERSALE STUDIO COORTE
CASO-CONTROLLO

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STUDI EPIDEMIOLOGICI OSSERVAZIONALI

Direzionalità dei tre studi osservazionali


Exp

TRASVERSALI

Mal

CASO-CONTROLLO COORTE
Exp Mal Exp Mal

TEMPO

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SCHEMA GENERALE STUDI EPIDEMIOLOGICI -
OSSERVAZIONALI

esposti non esposti

malati
malati

non esposti
esposti

sani sani

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STUDI EPIDEMIOLOGICI -OSSERVAZIONALI

Applicazioni di diversi disegni di studio osservazionale


Descrittivo Trasversale Caso-controllo Di coorte

Indagine di malattia rara ++++ – +++++ –

Indagine di causa rara ++ – – +++++

Valutazione degli effetti + ++ – +++++


multipli di una causa

Studio di esposizioni e di
++ ++ ++++ +++
determinanti multipli

Misure della relazione ++ – + +++++


temporale

+ indica il grado di appropriatezza;


– non appropriato;

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STUDI DESCRITTIVI

Rivelano la frequenza e distribuzione spaziale di eventi sanitari in


popolazioni o gruppi di individui ( mortalità, morbosità, natalità, ecc. ).
OBIETTIVI PRINCIPALI
• Fornire un quadro della distribuzione delle malattie in esame in zone
geografiche o in diverse categorie di popolazione;
• Dare indicazioni sull’andamento nel tempo delle malattie in esame.

VANTAGGI SVANTAGGI
Uso dati rilevati di routine, per lo più Di solito mancanza di ipotesi
disponibili; specifiche;
Buona completezza della rilevazione Dati individuali non disponibili;
per dati mortalità e ricoveri ospedalieri;
Uso di classificazioni standard, con Talora mancanza di denominatori (es.
facilità di confronti internazionali; immigrati);
Forniscono informazioni essenziali per Dati disponibili in ritardo;
la programmazione delle strutture
sanitarie

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STUDI TRASVERSALI O PREVALENZA
(Analitici)
Gli studi trasversali (o di prevalenza) sono
studi che si basano sull'osservazione di un
fenomeno o di un evento clinico in un
determinato periodo di tempo.
Negli studi di questo tipo non si fa altro che
prendere dei campioni di popolazione e
rilevare la prevalenza di una determinata
malattia.
Lo studio trasversale è dunque uno studio in
cui la dimensione tempo è assente.
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STUDI TRASVERSALI O PREVALENZA
(Analitici)

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STUDI TRASVERSALI O PREVALENZA
(Analitici)
OBIETTIVI PRINCIPALI:

• Descrivere il carico di malattie in una comunità, a scopo di


pianificazione sanitaria;

• Ottenere informazioni sugli atteggiamenti della popolazione nei


confronti dei servizi sanitari, sui bisogni di assistenza percepiti,
sull’utilizzo dei servizi sanitari stessi;

• Descrivere la distribuzione di una variabile fisiologica in una


comunità;

• Analizzare l’associazione di un fattore con una malattia (spesso


prima fase di uno studio longitudinale);

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STUDI TRASVERSALI O PREVALENZA
(Analitici)
VANTAGGI SVANTAGGI

Possibilità di scelta della Non adatto per condizioni molto rare o di


popolazione, dei metodi di corta durata
rilevazione, dei criteri
diagnostici
Relativamente poco costosi e di Proporzione di non partecipazione talora
breve durata elevata
Se il campionamento è corretto, Se uso di sola intervista, dati sulle diagnosi
i risultati sono generalizzabili a poco attendibili
tutta la popolazione
offrono risultati immediati Non fornisce indicazioni sull’incidenza ma
solo sulla prevalenza per cui se la malattia è
di breve durata o porta all’allontanamento dal
gruppo esaminato o ha lungo periodo di
latenza può dar luogo a conclusioni erronee

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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)
Gli studi caso-controllo hanno lo scopo di confermare il
sospetto che un determinato fattore di rischio possa
essere associato ad una determinata patologia.

Valutazione dell’esposizione a uno o più fattori di rischio in


due gruppi:

•quelli malati (i casi);


•quelli non malati (i controlli);

La misura è l’Odds ratio (OR)

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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)
Nello studio caso-controllo si considerano sempre
due gruppi di soggetti:
1. Malati o affetti dalla particolare condizione in
studio (CASI);

2. Soggetti aventi le stesse caratteristiche dei


primi, dai quali differiscono solo per non essere
stati affetti dalla malattia (CONTROLLI);
L’attendibilità dei risultati dipende principalmente
dalla corretta selezione dei casi e dei controlli

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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)
Rilevazione prospettica di dati da due gruppi paragonabili, di cui uno
con una certa malattia o esito, ed uno senza
OBIETTIVI
Esplorazione iniziale di possibili fattori di rischio, in particolare per
condizioni patologiche rare
VANTAGGI SVANTAGGI
Organizzazione semplice, rapidi, poco Non permettono di calcolare i rischi assoluti
costosi ma solo quelli relativi
Permettono di indagare Grande facilità di distorsione
contemporaneamente su più fattori
possibili
Permettono di saggiare rapidamente
nuove ipotesi
Possono essere utilizzati per malattie
rare
E’ facile mantenere nel tempo le modalità
di rilevazione

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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)
• unisce i vantaggi dello studio di prevalenza con
quello di uno studio a coorte.

• permette di ottenere informazioni sia riguardo


alla prevalenza che, attraverso il confronto tra
primo e secondo campionamento, all’incidenza
della malattia;

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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)

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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)

La seguente tabella si riferisce a uno studio caso controllo


condotto al fine di valutare l'associazione tra fumo di
sigaretta e tumore al polmone.

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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)
FREQUENZA DI ESPOSIZIONE AL FATTORE DI RISCHIO

Gruppo A Gruppo B
(Casi) (Controlli)

2018

2017

2016

2015

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STUDIO DI COORTE o Prospettivi

Gruppi di esposti e non esposti a uno o più fattori di rischio


vengono seguiti nel tempo per valutare l’incidenza di
malattia o di mortalità di una o più malattie

(misura=RR)

Il gruppo delle persone da studiare (coorte) sono selezionate


in funzione delle caratteristiche presenti prima della
comparsa della malattia in studio (esposizione);

La coorte viene osservata per un periodo di tempo al fine di


determinare la frequenza della malattia in studio;

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STUDIO DI COORTE o Prospettivi

Una coorte è un gruppo di persone che vivono un’esperienza


comune nell’arco di un tempo definito;
Il punto di partenza sono gruppi di individui classificati come
esposti e non esposti;

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STUDIO PROSPETTIVO O DI COORTE
(Osservazionali Analitici)

2018

2017

2016

2015

Gruppo A esposto Gruppo B


al fattore di rischio controllo

INCIDENZA DELLA PATOLOGIA


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STUDIO PROSPETTIVO O DI COORTE
(Osservazionali Analitici)

• Gli studi prospettivi sono superiori a quelli retrospettivi


perché meno soggetti ad «errori sistematici», in quanto
essi non dipendono da dati raccolti in precedenza.

• il ricercatore è in grado di valutare personalmente la


qualità dei dati raccolti, soprattutto per quanto riguarda
l'esposizione, cosa che invece è sempre un po' aleatoria
negli studi retrospettivi.

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STUDIO PROSPETTIVO O DI COORTE
(Osservazionali Analitici)
Obiettivi:
• calcolare i tassi di incidenza nei gruppi esposti.

• analisi differenziale per livelli e durata delle esposizioni


VANTAGGI SVANTAGGI
Valutazione attendibile dei casi di nuova Costosi
malattia;
possibilità di ottenere stime sugli richiedono notevole organizzazione e
eventuali aumenti del rischio e standardizzazione nella realizzazione
calcolare l’incidenza del progetto
per la riduzione delle fonti di di lunga durata
distorsione;
possibilità di descrivere in modo difficile mantenere costanti nel tempo le
completo ciò che accade in modalità di rilevazione
conseguenza dell’esposizione
Non utilizzabili per malattie rare
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Esempio STUDIO PROSPETTIVO O DI
COORTE

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STUDI SPERIMENTALI

Lo studio sperimentale è un’indagine, che può essere


condotta sia in campo che in laboratorio, e permette di
confrontare 2 o più gruppi di individui riguardo all’esito di
trattamenti diversi.

Obiettivi:

•si valuta l’efficacia di due studi o più trattamenti sperimentali su


malati - clinical trial;

•si valuta l’efficacia di un intervento di prevenzione o di rimozione di


fattori di rischio su un gruppo di popolazione sana - field trial;

•si valuta l’efficacia di un intervento di prevenzione o di rimozione di


fattori di rischio su intere popolazioni - community trial;

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Principali tipi di STUDI SPERIMENTALI

Tipi di Area di
Oggetto Esempi
sperimentazione interesse

Terapeutica Malato Clinica Protocolli di


chemioterapia del
cancro

Soggetto in Prevenzione Terapia anti-


fase preclinica secondaria e ipertensiva per la
primaria prevenzione
Soggetto con dell’ictus,
Preventiva vaccinazione
fattori di
rischio

Soggetto sano

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STUDI SPERIMENTALI

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STUDI SPERIMENTALI

VANTAGGI SVANTAGGI

è lo studio per eccellenza, applicazioni limitate sull’uomo per


metodologicamente corretto sia per la problemi etici
distribuzione casuale dei fattori non
noti, che per la possibilità di condurlo
in cieco;

viene eliminato il condizionamento di non semplice organizzazione e


psicologico di paziente e costosi
sperimentatore

si può applicare il concetto di


inferenza statistica

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SPERIMENTAZIONE DI UN FARMACO

Fasi di una sperimentazione di un farmaco o di un nuovo


trattamento

FASE I (volontari sani)

FASE II (volontari malati)

FASE III (Sperimentazione cliniche controllate)

FASE IV (Sorveglianza postregistrazione)

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CAMPIONE

Rappresentativo della popolazione

Omogeneo: le unità statistiche devono essere il più


omogenee tra loro (campionamento stratificato: sesso,
età, professione, ecc.)

Sufficientemente numeroso: più è alto il grado di


variabilità, più deve essere numeroso

Scelto a caso

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Bibliografia:
Testi:

•Barbuti, Fara, Giammamco et al. “IGIENE”, Monduzzi Editore

•Carlo Signorelli “Igiene Epidemiologia Sanità Pubblica”, Società Editrice Universo

•F. Auxilia, M. Pontello “Igiene e Sanità Pubblica”, Piccin

Risorse online:

www.who.int; www.cdc.org; www.istat.it; www.epicentro.iss.it

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GRAZIE

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