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Lezione n.

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Anatomia II

TOPOGRAFIA DEI POLMONI, INTRODUZIONE ALL’ADDOME


La lezione è stata tenuta nella prima ora dalla prof.ssa Rezzani che ha completato l’argomento del torace e nella seconda dal prof.
Rodella, il quale ha annunciato che, a causa della poca affluenza a lezione, d’ora in poi nelle sue ore l’aula B3 non è più ufficialmente
d’appoggio all’aula B1, gli studenti pertanto dovranno seguire e firmare in quest’ultima salvo diverse disposizioni.

Argoment : Morfologia dei polmoni, Limiti dei polmoni, Vascolarizzazione ed innervazione dei polmoni , Introduzione alla struttura
del parenchima, Organizzazione dell’addome, Bacino.

1 Morfologia dei polmoni


I polmoni sono due organi parenchimatosi asimmetrici
situati nel torace, di forma grosso modo “conica
rovesciata” e contenuti all’interno della cassa toracica.
Analizzando questi organi si possono individuare:
-un apice superiore, arrotondato e sporgente di 3-4 cm
sopra alla prima cartilagine costale;
-una faccia diaframmatica, ossia il margine inferiore dei
polmoni, a forma di semiluna concava per adattarsi alla
convessità della cupola diaframmatica sottostante;
-una faccia mediastinica rivolta verso il cuore
-e una faccia posteriore lungo l’arcata costale a livello
del dorso.
L’apice dei polmoni arriva a livello della loggia
sopraclavicolare nei momenti di massima inspirazione.
Esso presenta dei legamenti che stabilizzano i polmoni
nei confrontano di vertebre e coste. Rispettivamente,
legamento costo-pleurale, vertebro-pleurale e scaleno-
pleurale
Osservando il manubrio dello sterno e la prima costa si
vede ched l’apice nella loggia sopraclavicolare entra in
rapporto meccanico con strutture nervose e vascolari
che possono influenzare la respirazione, se deformate da delle patologie. Questi vasi lasciano impronte sopra la
superficie polmonare.
I polmoni sono formati da lobi identificati da fessure. Di queste ultime se ne individuano due nel polmone destro (una
principale (obliqua) e una secondaria (orizzontale)) ed una sola nel polmone sinistro (obliqua). Il polmone destro
quindi è formato da 3 lobi (superiore, medio ed inferiore), mentre il sinistro, a causa dell’ingombro del cuore spostato
verso quella direzione, da 2 (superiore ed inferiore). Entrambi però sono a loro volta divisi in 10 zone/segmenti aventi
una ventilazione e una vascolarizzazione propria e indipendente (ad esempio se l’apice polmonare è compromesso, si
può intervenire chirurgicamente su di esso senza intaccare il resto dell’organo).
Il polmone sinistro, sulla faccia mediastinica, presenta un prolungamento del suo lobo inferiore, che avvolge l’apice
del cuore ed è detto lingula. I due polmoni a livello della faccia mediastinica presentano l’Ilo polmonare, il punto dove
possiamo riconoscere l’entrata e l’uscita delle componenti vascolari e nervose e l’inizio della ramificazione dell’albero
bronchiale. Oltre all’Ilo abbiamo delle impronte, sia sul destro che sul il sinistro, causate dalle strutture circostanti. Un’
impronta cardiaca (più marcata a sinistra naturalmente), un solco per l’aorta discendente (sinistra), per la vena cava
superiore (destra), per la trachea e l’esofago e per l’arcata costale sia anteriormente che posteriormente. E’
importante sottolineare che i nervi frenici raggiungono la parte mediastinica ma non lasciano solchi, cosi come il
plesso polmonare.
I polmoni sono rivestiti dalle pleure, delle membrane sierose formate da un foglietto parietale (esterno) e uno
viscerale (interno addossato agli organi), in continuità tra loro a livello dell’ilo polmonare e delimitanti la cavità
pleurica.
Essa contiene un sottile film di liquido pleurico con funzione lubrificante, il quale può aumentare in seguito a
patologie andando così a comprimere i polmoni stessi e il cuore. E’ definita come una cavità virtuale, tranne che a
livello costo-diaframmatico e costo-mediastinico dove le cavità e gli spazi quindi sono detti reali e vengono occupati
dal parenchima durante l’inspirazione.

2 Limiti dei polmoni


Parlando di topografia toraco-polmonare dobbiamo discriminare i limiti della loggia/pleura da quelli del parenchima
vero e proprio, come quelli del polmone destro da quello sinistro.
Il parenchima del polmone destro scende in modo rettilineo dai margini sovraclaveari, lungo lo sterno fino alla 6°
costa, da qui si sposta prima lateralmente fino all’ 8° e poi posteriormente raggiungendo la cassa toracica a livello
della 10° costola.
Il parenchima del sinistro è fortemente influenzato dall’impronta cardiaca, esso scende a livello costo mediastinico
fino alla 4° costa, qui si sposta secondo l’angolo ottuso del cuore per riconciliarsi però con la sua linea originale a
livello della 6° costola (lingula). A questo punto, come nel suo corrispettivo si sposta lateralmente (8°) e
posteriormente (10°). (in sostanza cambia solo la faccia mediastinica).
Se considero le pleure, le proiezioni dei due polmoni sono uguali: il margine mediastinico scende però fino alla 7°-8°
costa, si sposta lateralmente arrivando alla 10° e posteriormente fino alla 12°.
Lo spazio tra le due proiezioni analizzate è a tutti gli effetti la cavità pleurica reale.
Il rene nel suo polo superiore è a stretto contatto con la parte caudo-posteriore della cavità costo diaframmatica.

3 Vascolarizzazione e innervazione polmonare:


I polmoni hanno una vascolarizzazione propria (simile a quella delle coronarie per il cuore, finalizzata a nutrire i
tessuti) e una vascolarizzazione polmonare (componente della piccola circolazione). I linfonodi di questa zona arrivano
al tronco bronco mediastinico e sono associati alla trachea ai bronchi e ai bronchioli.

3.1 Vascolarizzazione propria.

La circolazione propria è costituita dalle arterie e dalle vene bronchiali. Le arterie bronchiali di destra e di sinistra,
nascono dall’aorta toracica e perciò hanno una pressione sanguinea pari a quella del grande circolo. Le vene
raggiungono a destra la v. azigos e a sinistra la v. emiazigos accessoria.

Entrambe (vene e arterie) sono soggette a varianti anatomiche. Le arterie hanno tra loro origini diverse: quelle di
sinistra, di solito sono due, e dipartono dall’aorta toracica all’altezza della vertebra T4. Quella di destra è unica, e può
originare dal terzo ramo dell’arteria intercostale posteriore o dall’aorta toracica. Le vene bronchiali possono entrare in
anastomosi con le vene polmonari creando mescolanza di sangue ossigenato e deossigenato.

3.2 Vascolarizzazione polmonare.

È gestita dalle arterie e dalle vene polmonari. I collaterali delle arterie polmonari entrano nel parenchima (in una
delle 10 aree) e solo qui i si diramano in setti minori, mentre le vene si diramano al di fuori del parenchima e solo
successivamente vi penetrano. Questa particolarità comporta due benefici: facilita lo scambio del sangue (arterie-
vene) e evita che il parenchima abbia un ingombro eccessivo.

3.3 Drenaggio linfatico

Il deflusso linfatico proveniente da polmoni e bronchi avviene tramite due reti separate di vasi linfatici. La rete peri
bronchiale, che segue la diramazione dell’albero bronchiale e la rete sottopleurica che invia la linfa ai linfonodi della
parete toracica. Entrambe le reti si rifanno però all’ilo polmonare e trasmettono la linfa nei linfonodi tracheo
bronchiali, da qui ai tronchi bronco mediastinici.

3.4 Innervazione

Le pleure sono innervate dai nervi frenici, mentre il parenchima dal plesso polmonare anteriore e posteriore in
anastomosi. I plessi fanno parte del sistema nervoso autonomo, quindi contengono una componente ortosimpatica e
una parasimpatica e sono situati in prossimità dell’ilo.
Sistema ortosimpatico e parasimpatico effettuano un controllo sulle medesime strutture (componente vascolare,
ghiandolare e muscolare delle pareti dell’albero bronchiale) e spesso inducono stimoli opposti:
 A livello vascolare la componente vagale (parasimpatico) provoca vasodilatazione, mentre il sistema
ortosimpatico vasocostrizione.
 Di conseguenza, aumentando o diminuendo l’apporto nutritizio alle ghiandole esocrine del distretto
polmonare, il parasimpatico aiuta la secrezione di muco mentre l’ortosimpatico ha il ruolo opposto.
 Per la muscolatura della parete branchiale allo stesso modo il parasimpatico provoca bronco costrizione e
l’ortosimpatico broncodilatazione.

4 Introduzione alla struttura del parenchima


La prof.ssa Rezzani ha ricordato che lo studio più approfondito della struttura interna del polmone avverrà nel modulo di anatomia
microscopica.
La trachea si divide nei due bronchi principali a livello dell’ilo
polmonare. Essi si diramano dentro la struttura del polmone
formando dei bronchi secondari. I bronchi secondari sono uno per
ogni lobo polmonare; tre a destra (superiore medio ed inferiore) e
due a sinistra (superiore ed inferiore), dove diramandosi
ulteriormente penetrano nel parenchima di ciascuna delle 10 zone
polmonari. Via via che i bronchi si diramano il loro calibro
diminuisce, come la loro tonaca muscolare che si assottiglia fino a
scomparire.

5 Organizzazione generale dell’addome.


L’addome si estende in visione esterna dalla linea toraco-addominale (12° costa) alla linea addomino-pelvica (tracciata
dalle pieghe inguinale e dalle linee delle sinfisi pubiche). Se consideriamo invece i limiti interni, abbiamo una parete
anteriore e posteriore che comprendono, oltre a segmenti addominali e lombari, parte della gabbia toracica (10°,11° e
12° costola), superiormente, il diaframma vero e proprio (a separare le cavità splancniche) e inferiormente i muscoli
del diaframma pelvico. Attraverso gli orifizi del diaframma c’è continuità di organi, di vasi e di connettivo lasso
(tessuto adiposo), cosi come per il diaframma pelvico. Ciò prova come soprattutto il connettivo sia in continuità lungo
tutto il corpo.
A supporto di ciò che è stato detto, vediamo come esistano dei visceri addominali in stretto rapporto con la cassa
toracica, ad esempio il fegato, quasi completamente al di sotto dell’arcata costale destra.
Quando parliamo di parete addominale ci riferiamo anche allo strato di fascia profonda/muscoli addominali/fascia
endo-addominale presente sotto alle coste ma già al di sotto del diaframma.
Più in profondità rispetto alla fascia endo-addominale c’è il peritoneo addominale diviso in parietale e viscerale, una
sierosa delimitante uno spazio virtuale. Tra fascia endo-addominale e peritoneo parietale, sia anteriormente che
posteriormente, c’è uno strato di adipe che prende nome, rispetto alla localizzazione, di:
 Pre-peritoneale posizionato anteriormente (il più sottile).
 Retro-peritoneale posizionato dorsalmente (il più spesso).
 Sotto-peritoneale più caudale rispetto al retro-peritoneale.
A questo punto il prof ha spiegato come si possa intendere per “sotto” sia una direzione topografica che la sintesi di “appena sotto”
o “dietro a” e come questo possa generare spesso confusione. In sintesi gli organi retro peritoneali veri e propri sono i reni e tratti
del tubo digerente, mentre quelli sotto peritoneali sono ad esempio la vescica, la prostata e parte del retto.
Tutti gli organi situati solo per tratti nel retro peritoneale sono detti retro-peritoneali finti, poiché hanno un’origine
embrionale intraperitoneale e solo dopo il quarto mese sono stati accorpati al retro.
Nella cavità addominale abbiamo grossi tronchi neuro-vascolari. Tutti i grossi vasi sono retro peritoneali, tranne la
vena porta che ha origine intraperitoneale. I nervi sono rappresentati dalla catena paravertebrale, formata da gangli in
comunicazione tra loro, è in questi gangli che si ha la sinapsi pre-postgangliare del sistema nervoso autonomo.
Vi sono 12 gangli nel torace per servire cinque organi e 5- 7 nel tratto lombare per molti più organi tra cui l’intestino.
Questa disparità è dovuta ad un fatto di ingombro, il grosso dell’innervazione proviene dalla zona meno
congestionata, poiché numerosi visceri dell’addome si appoggiano funzionalmente a dei gangli toracici ( ad esempio il
duodeno è controllato dal ganglio T5). I rami grigi in uscita dai gangli, da T6 in poi, confluiscono nei nervi splancnici che
passano il diaframma ed innervano i visceri addominali appunto.
6 Bacino

Il cinto pelvico delimita il limite


inferiore dell’addome, è formato
dalle due ossa delle anche, dal osso
sacro e dalla sinfisi pubica. Sulla
faccia interna delle anche si ha
l’inserzione di alcuni dei muscoli del
diaframma pelvico.
Le anche sono suddivise in tre parti
(pube, ileo e ischio), che si
incontrano a livello dell’acetabolo,
una concavità in rapporto con la
testa del femore.
L’anca inoltre è suddivisa in un
pilastro posteriore (lungo corpo
dell’ileo, spina ischiata, corpo
dell’ischio e tuberosità ischiata) e
uno anteriore più lungo (lungo
cresta iliaca, spina iliaca, linea
arcuata, ramo superiore del pube,
tubercolo pubico ecc.) che
rappresentano le linee di forza del
bacino.