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Lezione n°32 Anatomia II

TOPOGRAFIA TORACOCARDIACA, COMPONENTI VASCOLARI E NERVOSE DEL CUORE E SISTEMA


AZYGOS

Paragrafo introduttivo: nessuna comunicazione importante da parte del docente.

Argomenti: topografia toracocardiaca, sistema di conduzione, innervazione – vascolarizzazione arteriosa e venosa - drenaggio
linfatico del cuore, ripresa del mediastino e sistema azygos.

1. TOPOGRAFIA TORACOCARDIACA
Per topografia toracocardiaca si intende la proiezione del
cuore sulla parete toracica anteriore. Il primo punto di
grande importanza che siamo in grado di individuare a
livello superficiale è quello corrispondente all’apice
cardiaco, posizionato ad 1 cm dalla linea emiclaveare di
sinistra e a 6-8 cm dalla linea mediosternale, all’altezza
del V spazio intercostale. Un altro elemento rilevante è
l’aia cardiaca, ossia quell’area quadrangolare delimitata
da quattro linee (due “orizzontali” e due oblique)
corrispondenti ai margini del cuore. Dalla parte sinistra
(margine ottuso) i vertici dell’aia cardiaca si trovano a
livello del II e del V spazio intercostale, mentre dalla
parte destra (margine acuto) a livello della III e VI
cartilagine costale. All’interno della suddetta area siamo
in grado di individuare le varie valvole cardiache:
 orifizio del tronco polmonare - a sinistra,
all’altezza del II spazio intercostale / III
cartilagine costale;
 orifizio dell’aorta - a destra, all’altezza della III /
IV cartilagine costale;
 valvola bicuspide - leggermente a sinistra
rispetto all’orifizio aortico;
 valvola tricuspide - a destra, all’altezza della VI
cartilagine costale.
Le posizioni delle valvole cardiache all’interno dell’aia
tuttavia non corrispondono esattamente ai rispettivi
focolai di auscultazione. Alcuni di questi ultimi infatti
vengono individuati ad altezze leggermente differenti:
 tronco polmonare - II spazio intercostale sinistro;
 aorta - II spazio intercostale destro;
 valvola bicuspide - V spazio intercostale sinistro;
 valvola tricuspide - V cartilagine costale destra.

2. SISTEMA DI CONDUZIONE
Il sistema di conduzione è costituito da tutte quelle strutture nervose, presenti all’interno della muscolatura del cuore,
che consentono il battito cardiaco. Alla produzione del battito concorrono sia, in primis, quella componente muscolare
definita miocardio specifico sia il più comune miocardio di lavoro, entrambi costituiti da miociti autoeccitabili (il
miocardio di lavoro infatti è in grado di supplire al primo in caso di malfunzionamento). L’autoeccitabilità dei miociti è
la caratteristica fondamentale che permette la propagazione della pulsazione in grado di far battere il cuore.

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Nel contesto del sistema di conduzione siamo in grado di individuare due nodi, il senoatriale (NSA) o pacemaker (è il
punto da cui parte l’input, l’impulso iniziale per il battito cardiaco) e l’atrioventricolare (NAV). La frequenza cardiaca
normale dovuta al lavoro del nodo senoatriale è compresa tra i 50 e i 70 battiti / min. Il segnale proveniente dai nodi
viene propagato a tutta la muscolatura mediante dei fasci: inizialmente, dal nodo senoatriale partono dei fasci
internodali (poco distinguibili dalla componente di miocardio di lavoro, fatta eccezione per quello di Bachmann) che si
distribuiscono ad entrambi gli atri e al setto interatriale, raggiungendo il nodo atrioventricolare; da quest’ultimo parte
poi il fascio di His che corre in prossimità del setto interventricolare e si divide in due branche, una destra e una
sinistra, le quali raggiungono le estremità e i margini delle cavità ventricolari. Il nodo senoatriale risulta visibile in
conformazione esterna del cuore come un piccolo rigonfiamento in prossimità dello sbocco vena cava superiore, al
limite della cresta terminale. Il nodo atrioventricolare invece deve essere individuato in conformazione interna,
delimitato dal triangolo di Koch. I limiti del triangolo di Koch sono definiti dalla valvola tricuspide (cuspidi settale e
mediale per la precisione), dalla valvola di Eustachio più il tendine di Todaro e dal seno coronario.
Il sistema di conduzione è costituito da differenti tipi di cellule, tutte quante autoeccitabili:
 cellule P o nodali - di piccole dimensioni, di forma stellata e con un nucleo in posizione centrale, così
chiamate in quanto sono le principali costituenti dei due nodi senoatriale e atrioventricolare (risultano in
stretto rapporto con la componente vascolare delle coronarie, soprattutto con la destra);
 cellule di transizione – di morfologia simile ai miociti del miocardio di lavoro, circondano le cellule dei due
nodi e compongono i fasci internodali;
 cellule di Purkinje – di grandi dimensioni e con notevoli necessità metaboliche, costituiscono le due branche.

[n.d.r. la docente ha accennato qualche informazione sul ciclo cardiaco, composto da una fase di diastole
(riempimento) e una di sistole (svotamento)]
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3. INNERVAZIONE DEL CUORE
Il cuore è innervato, come la gran parte
dei visceri toracici, dalla componente
vagale (parasimpatica) e da quella della
catena paravertebrale (ortosimpatica,
costituita da fibre provenienti da T1 - T4),
che insieme vanno a costituire due plessi
distinti: il plesso superficiale è situato a
livello dell’arco aortico e del tronco
polmonare, mentre il plesso profondo si
trova posteriormente all’arco aortico e in
prossimità dell’angolo tracheale (dove la
trachea si suddivide nei due bronchi).
Le fibre nervose sono classificate come
viscerali, sia sensitive che effettrici. Una
particolare attenzione va posta sulle fibre sensitive dolorifiche ortosimpatiche, in quanto non permettono di
discriminare se l’input proviene dal cuore o dal tratto esofageo e prevedono un interessamento anche degli arti
superiori (normalmente il sinistro). Le fibre sensitive vagali risultano invece coinvolte nel controllo chimico e della
pressione del sangue. Per quanto riguarda le fibre effettrici, la componente vagale e quella ortosimpatica lavorano in
modo opposto sulle due coronarie: la prima ha un effetto di vasocostrizione dovuto all’azione dell’acetilcolina (con
conseguente diminuzione della forza di contrazione del cuore), mentre la seconda di vasodilatazione dovuta alla
noradrenalina (con conseguente aumento della forza di contrazione).

4. VASCOLARIZZAZIONE DEL CUORE


La vascolarizzazione arteriosa del cuore è associata alle due coronarie, destra e sinistra, che originano in prossimità dei
seni di Valsalva, piccoli rigonfiamenti visibili in conformazione esterna sul primissimo tratto di aorta in corrispondenza
delle semilune (interne). L’arteria coronaria sinistra, originata dalla rispettiva semiluna, corre posteriormente rispetto
al tronco polmonare per poi dare due rami principali: il ramo interventricolare anteriore segue appunto il solco
interventricolare anteriore e si divide ulteriormente per distribuirsi ad entrambi i ventricoli, arrivando fino all’apice del
cuore; il ramo circonflesso invece si sposta posteriormente, seguendo il solco coronario, e si ramifica per occuparsi
della vascolarizzazione del margine ottuso, del ventricolo sinistro, dell’atrio sinistro e anche di una porzione del
destro. L’arteria coronaria destra, originata dalla rispettiva semiluna, segue anch’essa il solco coronario e da dei rami
per l’atrio e il ventricolo destro, irrorando anche tutto il margine acuto del cuore (generalmente tra i suoi rami
principali è da ricordare l’arteria interventricolare posteriore, disposta lungo il solco longitudinale posteriore).
L’arteria coronaria destra risulta inoltre, statisticamente parlando, la principale responsabile della vascolarizzazione
dei due nodi senoatriale e atrioventricolare, fermo restando la possibilità non così remota di varianti anatomiche. Tra i
compiti delle due arterie coronarie ritroviamo anche l’apporto di sangue al setto interventricolare e ai diversi muscoli
papillari. In particolare la coronaria sinistra vascolarizza i 2/3 del setto anteriore, mentre la destra si occupa del terzo
posteriore; per quanto riguarda invece i muscoli papillari la situazione si complica:
 muscolo papillare anteriore del ventricolo sinistro - coronaria sinistra;
 muscolo papillare posteriore del ventricolo sinistro - entrambe le coronarie;
 muscoli papillari mediale (o settale) e posteriore del ventricolo destro - coronaria destra;
 muscolo papillare anteriore del ventricolo destro - entrambe le coronarie.
A causa della variabilità anatomica dell’arteria interventricolare posteriore, negli individui è possibile definire quale sia
la coronaria dominante. Come già detto in precedenza, nella maggioranza dei casi (50% - 70%) la coronaria dominante
risulta quella di destra in quanto l’interventricolare posteriore risulta una collaterale di questa; per i restanti casi
l’interventricolare posteriore risulta invece una collaterale del ramo circonflesso, definendo in questo modo la
coronaria di sinistra come dominante.
Un ultimo punto importante da sottolineare è la presenza di piccole anastomosi tra le due arterie coronarie, sia sulla
faccia sternocostale del cuore sia sull’opposta faccia diaframmatica; tuttavia, data la piccola dimensione di questi vasi
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anastomotici, non risulta possibile che una delle coronarie riesca a supplire l’altra in caso di problematiche o patologie
cardiache, proprio perché l’apporto sanguineo risulterebbe comunque insufficiente.
La componente di vascolarizzazione venosa del cuore segue, come distribuzione generale, lo schema di quella
arteriosa. Tutto il sangue venoso sbocca poi a livello del seno coronario, situato sulla faccia posteriore del cuore,
grazie a tre principali vasi: la vena cardiaca magna, la vena cardiaca media e la vena cardiaca parva; in particolare la
magna e la parva risultano coinvolte nel drenaggio venoso della faccia cardiaca anteriore, mentre la media raccoglie il
sangue da quella posteriore.

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5. DRENAGGIO LINFATICO DEL CUORE
Nel drenaggio linfatico del cuore risultano coinvolti numerosi linfonodi, tutti quanti però ascrivibili a due sole tipologie
in base alla loro posizione:
 linfonodi tracheobronchiali - posizionati appunto in prossimità della trachea e dei due bronchi polmonari;
 linfonodi mediastinici - profondamente associati al mediastino.
La linfa proveniente da questi linfonodi confluisce a livello dei tronchi broncomediastinici, dalla parte destra e sinistra.

6. RIPRESA DEL MEDIASTINO E SISTEMA AZYGOS


Come già descritto durante le lezioni precedenti, il
mediastino può essere suddiviso in superiore e inferiore,
quest’ultimo a sua volta suddivisibile in anteriore, medio e
posteriore. Nel mediastino inferiore anteriore l’unica
struttura di una certa rilevanza presente è il timo, un
organo linfoide, almeno fino a quando non va in
degenerazione / involuzione. Nel mediastino superiore
(dunque al di sopra dell’angolo sternale) troviamo invece
numerose strutture; in direzione antero-posteriore si
individua:
1) il tronco polmonare;
2) l’aorta ascendente, l’arco aortico (il quale si porta
posteriormente) e tutti i suoi rami;
3) la vena cava superiore, con annesse le vene
brachiocefaliche;
4) la trachea;
5) l’esofago (la prima porzione del tratto toracico);
6) nervo vago e nervi laringei;
7) il sistema azygos.
Il sistema azygos, un sistema di vene associate alle
vertebre, fa parte sia del mediastino superiore sia di quello
inferiore posteriore. Parte dalle vene lombari dell’addome
che oltrepassano il diaframma per raggiungere il torace (in
comunicazione con la vena cava inferiore), e arriva
direttamente fino alla vena cava superiore (alcune varianti
anatomiche presentano invece come punto di arrivo le
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vene brachiocefaliche). Il sistema azygos mette in evidenza lo stretto rapporto “collaborativo” tra la vascolarizzazione
venosa del torace e quella addominale. In quanto sistema, è composto da un insieme di più vasi:
 vena azygos principale - di calibro maggiore, corre dalla parte destra e si anastomizza con la mammaria
interna e le vene intercostali;
 vena emiazygos - di calibro inferiore, parte dalle vene lombari o dalle ultime intercostali posteriori per
immettersi nella vena azygos a livello di T8 – T9 o di T4 – T5 percorrendo la parte sinistra;
 vena emiazygos accessoria - sempre di calibro inferiore, drena la rimanente parte sinistra non interessata
dalla emiazygos (superiormente quindi a T8 – T9 o T4 – T5 in base alla variante anatomica) per immettersi
infine nell’azygos.
Le due vene emiazygos possono essere in anastomosi anche tra di loro, con relativo scambio di sangue venoso.